Extraction du rein par voie iliaque après néphrectomie laparoscopique

02 avril 2005

Mots clés : laparoscopie, Néphrectomie, extraction, Incision, iliaque.
Auteurs : MALLET R., VAESSEN C., GAME X., MOUZIN M., BERROGAIN N., SARRAMON J.P., MALAVAUD N., RISCHMANN P
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 103-107
Introduction: Au cours de la néphrectomie laparoscopique, la voie d'extraction de la pièce opératoire varie selon les équipes. Les points importants sont le respect des règles carcinologiques, le cas échéant, et le minimum de délabrement pariétal. Le but de notre étude a été d'évaluer de façon prospective la voie iliaque basse. Matériel et méthodes: Suivi de 23 néphrectomies laparoscopiques (17 tumeurs et 6 prélèvements donneur vivant) ayant bénéficié d'une extraction de la pièce opératoire par une voie iliaque basse de 5 à 7 cm.
Résultats : Le temps opératoire moyen a été de 188 ± 50 min avec un saignement moyen de 112 ± 126 ml. La durée moyenne de la voie d'abord a été de 10 minutes. En cas de pathologie tumorale, le poids moyen de la pièce opératoire était de 571 ± 127 g et la taille de la masse a été de 5,7 ± 1,9 cm en moyenne. Tous les reins greffés sont normalement fonctionnels.
Aucune conversion chirurgicale n'a été nécessaire. Le recul moyen a été de 9,6 ± 1,2 mois. Aucune complication post-opératoire tardive n'a été notée. Conclusions: La néphrectomie élargie ou le prélèvement donneur vivant sont réalisables en laparoscopie avec extraction de la pièce opératoire par une incision de type iliaque basse.
Cette voie d'abord assure une extraction de pièces volumineuses avec conservation des bénéfices esthétiques et fonctionnels de la coelioscopie sans risque carcinologique.
Elle est de réalisation simple et facilement reproductible tant par voie trans que rétro-péritonéale.
L'absence de section musculaire permet une bonne préservation pariétale. Aucune éventration post-opératoire n'a été notée.



Lorsque la néphrectomie est réalisée par voie laparoscopique, la voie d'extraction est variable en fonction des techniques et des opérateurs.

La néphrectomie simple pour pathologie bénigne concerne le plus souvent de petits reins dont l 'extraction est facilement réalisée en utilisant un orifice de trocart.

En revanche, la néphrectomie élargie pour cancer pose le problème de la voie d'extraction de la pièce opératoire, en général volumineuse, dans des conditions carcinologiques fiables, et, avec un minimum de délabrement dans le contexte d'une laparoscopie.

L'extraction du rein peut-être faite en élargissant un orifice de trocart [2, 4], par l'orifice de l'open-coelio [2, 4], par technique "hand-assisted" [15], par incision rejoignant deux orifices [2, 4, 5], par une incision transverse sus-pubienne de type Pfannestiel [18] voire par morcellation [10]. Certaines de ces voies se sont avérées êtres délabrantes et/ou à risque carcinologique.

Le but de notre étude a été d'évaluer de façon prospective la voie iliaque basse, lors d'un abord laparoscopique trans ou rétro-péritonéal, pour l'extraction du rein au décours d'une néphrectomie.

Matériel et méthode

Population

Entre octobre 2002 et décembre 2003, sur 56 néphrectomies laparoscopiques, 23 consécutives ont été réalisées avec extraction du rein selon la technique décrite. Ces interventions ont été pratiquées par trois opérateurs différents comportant un junior (chef de clinique MM) et deux séniors (PR+CV). Il s'agissait de 8 reins droits et de 15 reins gauches.

Parmi les 23 néphrectomies, 15 concernaient des tumeurs du reins, 2 des lésions bénignes et 6 des prélèvements donneurs vivants (Tableau I).

La moyenne d'âge des patients était de 57 ± 10 ans et la population était composée de 10 femmes et 13 hommes. L'IMC moyen (index de masse corporelle) était de 24,1 ± 1,7.

Evaluation pré-opératoire

Tous les patients ont bénéficié en pré-opératoire d'un bilan par tomodensitométrie thoraco-abdo-pelvienne avec injection de produit de contraste afin d'évaluer la taille tumorale, la présence de ganglions rétro-péritonéaux, la recherche de métastases à distance et de permettre l'étude du pédicule vasculaire rénal.

Technique opératoire

La voie d'abord a été une rétropéritonéoscopie dans 10 cas et une voie trans-péritonéale dans 13 cas. Le prélèvement donneur vivant a été réalisé par voie rétro-péritonéale dans 1 cas et par voie trans-péritonéale dans 5 cas.

Le patient était installé (Figure 1) en décubitus latéral sur billot avec une cassure d'environ 30 degrés en cas de rétropéritonéoscopie. Le malade était maintenu par une bande adhésive passant au niveau du grand trochanter. Le pubis doit-être exposé dans le champ opératoire.

Figure 1 : Installation du patient en vue d'une néphrectomie droite par voie trans-péritonéale.

La position des trocarts en rétropéritonéoscopie a été standardisée: un trocart pour l'optique de 10 mm sous la pointe de la douzième côte, un trocart de 12 mm à l'angle de la douzième côte et de la masse para-vertébrale, un de 5 mm au niveau de la ligne axillaire postérieure et enfin, un trocart, si nécessaire, de 5 mm sur la ligne axillaire postérieure en regard de la pointe de la onzième côte après refoulement du péritoine.

Par voie trans-péritonéale, la position a varié en fonction du côté opératoire. Du côté gauche, le premier trocart, de 10 mm, était situé au dessus et en dehors de l'ombilic en para-rectam (distance à adapter à la morphologie des patients). Un trocart de 5 mm était positionné en sous costal et un de 12 mm dans la fosse iliaque selon le respect de la règle de triangulation. Enfin, un trocart de 5 mm était localisé sur la ligne axillaire antérieure au même niveau que l'optique. Du côté droit, le trocart d'open laparoscopie était placé en dehors de l'ombilic. Un premier trocart de 12 mm était mis en place en sous costal et un second de 5 mm en fosse iliaque droite. Un quatrième trocart de 5 mm était mis sous la pointe de la 12ème côte sur la ligne axillaire médiane. Enfin, un trocart de 5 mm était mis en place au niveau de la xyphoide afin d'écarter le foie.

Après avoir réalisé la néphrectomie selon les règles habituelles, la pièce opératoire était placée dans un sac endoscopique (Endocatch, France, Taille 15).

Une incision cutané iliaque basse oblique de 5 à 7 cm (longueur dépendant de la taille de la pièce opératoire) a été réalisée, en para-rectal (Figure 2), en regard de la ligne blanche externe et se prolongeant le plus souvent au niveau du pli abdominal inférieur. Une incision aponévrotique était effectuée verticalement le long de la ligne blanche externe. Le pédicule épigastrique était repéré et écarté. Aucune incision musculaire n'a été pratiquée. Si la néphrectomie était réalisée par rétropéritonéoscopie, le péritoine était refoulé en dedans, après contact digital avec l'axe vasculaire iliaque. En cas de voie trans-péritonéale, le péritoine était d'emblée ouvert. Les deux gestes ont été facilités par la présence du gaz, soit en rétro ou en trans, refoulant le péritoine toujours du bon côté.

Figure 2 : Tracé de l'incision (entre crête iliaque et ligne médiane).

Une fois le rein extrait, la fermeture a été réalisée en un plan de vicryl 1. Un dernier contrôle laparoscopique permettait le contrôle de l'hémostase et la mise en place du redon.

En cas de prélèvement donneur vivant, cette incision a été obturée au moyen d'un lap-disk(Ethicon Endo-surgery) permettant l'étanchéité lors de l'introduction du sac endoscopique d'extraction (endo-bag). Le sac endoscopique permet une présentation aisée du pédicule rénal, une fois le rein totalement disséqué, celui-ci étant placé dedans de manière non traumatique. Une extraction rapide du rein est ensuite possible après section du pédicule.

Criteres d'evaluation

De façon prospective, nous avons étudié les paramètres suivants : la durée opératoire, la consommation d'antalgiques, la perte sanguine, le poids et la taille de la pièce opératoire, de la tumeur, ainsi que les complications per et post-opératoires. La durée opératoire a été définie par le temps compris entre la première incision cutanée et la pose de la dernière agrafe.

La durée d'hospitalisation a été le temps entre le jour de l'intervention et le jour de la sortie.

Tous les patients ont été revus à 2 mois post-opératoire par leur chirurgien afin d'apprécier l'état de la cicatrice et d'évaluer la récupération physique post-opératoire ainsi que la douleur.

Résultats

Le temps opératoire moyen a été de 188 ± 50 min avec un saignement moyen de 112 ± 126 ml. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 6 ± 1 ,6 jours.

La durée moyenne de réalisation de la voie d'abord a été de 10 minutes. La reprise du transit a été constatée en moyenne au bout de 39 heures ± 18 permettant une reprise alimentaire à la 43 ± 17èmeheure.

La pièce opératoire était de 571 ± 127 g en cas de chirurgie carcinologique. En cas de pathologie tumorale, la taille de la masse était de 5,7 ± 1,9 cm en moyenne.

En cas de néphrectomie pour don d'organe le temps moyen d'extraction du greffon (ischémie chaude) a été de 5 ± 1 minutes.

Aucune conversion chirugicale n'a été nécessaire.

Nous n 'avons pas noté de complication per-opératoire. En revanche, un patient donneur vivant a présenté une hémorragie dans une loge de néphrectomie nécessitant un décaillotage.

La consommation d'antalgique a comporté deux niveaux différents:

- niveau 1 : paracétamol par voie intra-veineuse (1gx4/24h) pendant 61 heures ± 23 en post-opératoire associé à du nefopam au pousse seringue électrique par voie intra-veineuse à raison de 2cc/heure pendant 40 heures ± 22.

- niveau 3 : 33 ± 25 heures pour les morphiniques administrés à l'aide d'une pompe d'analgésie contrôlée par le patient;

Aucun patient ne nécessitait la prise régulière d'antalgiques (prise "à la demande").

A la consultation post-opératoire à 2 mois, 1 patient présentait une déhiscence pariétale, sans éventration, non symptomatique ayant spontanément disparu à 6 mois.

Aucune complication tardive n'a été notée.

Le recul moyen a été de 9,6 ± 1,2 mois.

Du point de vue carcinologique, aucune récidive sur site de trocart n'a été observée. Un patient est décédé d'un infarctus du myocarde au 8ème mois post-opératoire.

Discussion

Depuis 1991, date à laquelle Ferry [6] et Clayman [3]ont réalisé les premières néphrectomies coelioscopiques transpéritonéales, cette chirurgie s'est largement développée. En 1993, Gaur [8] réalisa la première néphrectomie en rétro-péritonéoscopie.

Ainsi, la chirurgie rénale laparoscopique tend à devenir un standard aussi bien pour la réalisation de néphrectomies simples que pour celle des néphrectomies élargies. La néphrectomie laparoscopique pour carcinome urothélial reste en évaluation au plan carcinologique.

Il a été montré que la voie d'abord laparoscopique permet une diminution de la consommation d'antalgiques, une diminution des pertes sanguines, une récupération plus précoce de l'activité physique, un bénéfice esthétique et une durée d'hospitalisation plus courte [13, 14].

La voie d'abord laparoscopique s'accompagne d'une diminution de la morbidité post-opératoire avec une diminution du taux de pneumopathies et de phlébites ( 24% en cas de chirurgie conventionnelle contre 8% en cas de rétropéritonéoscopie) [1].

Du point de vue carcinologique, lorsque les règles de dissection et d'extraction sont respectées, la laparoscopie pour adénocarcinome ne présente pas de risque spécifique et ne met pas en jeu le pronostic ultérieur [16].

Pour l'extraction de la pièce opératoire, il existe de nombreuses techniques. La plupart des équipes réalisent un agrandissement du trocart de 12mm avec une section musculaire.

Chez les femmes, certains, sortent le rein par voie vaginale afin de limiter au maximum le nombre et la longueur des incisions cutanées [9].

La morcellation de la pièce opératoire est une autre solution, pour une extraction de reins, volumineux sans générer de dégât pariétal. Hernandez [10] a comparé le statut post-opératoire de patients ayant subi une néphrectomie avec extraction de la pièce soit avec morcellation, soit par une incision médiane sous-ombilicale. Les résultats esthétiques sont en faveur de la morcellation. En revanche, aucune différence n'a été mise en évidence en ce qui concerne la qualité de la récupération post-opératoire. Or, la morcellation présente des risques carcinologiques au moins théoriques. Elle gène considérablement la lecture anatomo-pathologique ce qui est un facteur limitant pour une pathologie où la stadification carcinologique est importante. L'utilisation de la morcellation reste donc réservée, pour notre équipe, à la néphrectomie réalisée dans le cadre de reins polykystiques [7].

La technique "Hand-assisted" comporte une contre incision qui nécessairement est beaucoup plus haute au niveau de l'abdomen et qui présente un coût plus important généré par l'utilisation nécessaire d'un système d'étanchéité pour toutes les interventions. De plus, l'assistance manuelle à la laparoscopie est un choix stratégique discutable pour certains, car la preuve de l'amélioration du confort opératoire n'a pas été établie. Seule la courbe d'apprentissage est plus courte avec une assistance manuelle [15].

La voie iliaque assure une bonne protection pariétale comme en atteste l'absence d'éventration post-opératoire.

Or, les différentes autres options d'extraction sont associées à une incidence d'éventration allant selon les séries de 6,3 à17% [5, 12, 17].

Les facteurs de risque de survenue de cette complication sont essentiellement représentés par l'obésité, la présence d'une insuffisance rénale (polykystose rénale) ainsi que par la survenue de complications pulmonaires post-opératoires ou la présence d'un cancer métastatique [5]. L'extraction de la pièce opératoire avait été réalisée par une incision transverse du flanc, au niveau d'un trocart, de 10 cm de longueur en moyenne.

Le but de notre travail a été d'évaluer une voie d'abord facilement reproductible permettant l'extraction de la pièce opératoire de façon peu invasive, sans section musculaire, tout en limitant les manipulations. Cette voie d'extraction est peu morbide, non délabrante, ne rallonge pas la durée opératoire et n'a pas comporté de complications spécifiques, notamment du point de vue pariétal, dans notre série. Dans notre série de 23 cas, aucune complication pariétale n'a été observée avec 9,6 mois de recul. Il est cependant nécessaire qu'un recul plus long confirme l'absence de complications tardives. Par comparaison aux autres séries de la littérature, la durée opératoire totale n'a pas été allongée (Tableau II).

Cette voie présente une distensibilité à l'extraction importante avec un rapport élevé entre la taille de la pièce opératoire et la taille de l'incision. Elle permet l'extraction de pièces opératoires volumineuses comme en témoignent les résultats avec un poids moyen de 571 grammes, ce qui est supérieur au poids moyen obtenu par Gill et Surena [18] (407 grammes) (Tableau II). Elle est donc bien adaptée en cas de néphrectomie élargie assurant une extraction respectant les règles carcinologiques et permettant de conserver les bénéfices aussi bien esthétiques que fonctionnels de la laparoscopie.

Cette voie est inspirée des travaux de Gill, celui-ci ayant initié cette option de contre-incision. Cependant, il réalise une incision cutanée de type Pfannestiel standard, parfois décalée du côté de la néphrectomie suivi d'une incision aponévrotique verticale para-rectale [18].

L'incision cutanée, dans notre équipe, est iliaque basse ce qui permet selon notre expérience une extraction plus confortable avec une incision aponévrotique possiblement plus haute et donc une traction cutanéo-aponévrotique moindre.

Conclusion

La néphrectomie élargie ou le prélèvement donneur vivant sont réalisables par voie laparoscopique avec extraction de la pièce opératoire par une incision de type iliaque basse.

Cette voie d'abord assure une extraction de pièces volumineuses avec conservation des bénéfices esthétiques et fonctionnels de la laparoscopique sans risque carcinologique.

L'absence de section musculaire permet une bonne préservation pariétale. Ainsi, aucune éventration post-opératoire n'a été notée. Un recul à plus long terme reste cependant nécessaire.

Références

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