Extension périrénale d'une lymphocèle pelvienne après prostatectomie radicale

16 juillet 2004

Mots clés : prostatectomie radicale, Lymphocèle, marsupialisation.
Auteurs : BEN MOUELLI S., FONTAINE E., THOMAS L., QUENNEVILLE V., BEURTON D
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 230-231
La lymphocèle est une complication symptômatique rare du curage ganglionnaire iliopelvien lors de la prostatectomie radicale. Nous rapportons un cas de lymphocèle pelvien avec extension périrénale découvert 6 mois après l'intervention et traité avec succès par marsupialisation laparoscopique.
Toute symptomatologie clinique abdomino-pelvienne survenant après curage ganglionnaire iliopelvien, même plusieurs mois après l'intervention, doit faire évoquer une lymphocèle. En l'absence d'infection, la marsupialisation par voie laparoscopique représente le traitement de choix.



La lymphocèle est une complication rare du curage ganglionnaire iliopelvien lors de la prostatectomie radicale [2]. La majorité de ces lymphocèles apparaissent dans la semaine suivant la prostatectomie radicale. Cependant, la plupart sont asymptomatiques et disparaissent spontanément [1, 2]. L'incidence d'une lymphocèle symptomatique est de 2,1% [3]. Parmi ces lymphocèles symptomatiques, plus de 80% sont diagnostiquées entre le 2ème et le 12ème mois postopératoire et rarement après la première année de la prostatectomie radicale [2]. Nous rapportons le cas d'une volumineuse lymphocèle symptomatique découvert 6 mois après un curage ganglionnaire iliopelvien réalisé lors d'une prostatectomie radicale.

Observation

Nous rapportons l'observation d'un patient âgé de 65 ans ayant eu une prostatectomie radicale rétropubienne avec curage ganglionnaire iliopelvien pour un adénocarcinome prostatique. Les suites opératoires immédiates ont été simples. Les redons ont été retirés au 3ème et au 4ème jours postopératoires. La cystographie rétrograde faite au 7ème jour postopératoire a montré une anastomose vésicouréthrale étanche. Une radiothérapie adjuvante à la dose de 60 Gys a été réalisée à 3 mois en raison de marge positive. L'échographie abdominopelvienne faite au 2ème mois postopératoire était considérée comme normale.

Au 6ème mois postopératoire, le patient a consulté pour des douleurs intenses de l'hypochondre droit. Les examens radiologiques (échographie et tomodensitométrie abdominopelvienne ont montré une importante collection pelvienne droite communicant avec une autre collection de la partie supérieure du rétropéritoine, refoulant le foie et le rein droit (Figure 1), ce dernier n'étant pas dilaté (Figure 2). Le drainage percutané de la collection périrénale a ramené un liquide jaune citrin dont le taux de créatinine était de 106 µmol/l, confirmant ainsi le diagnostic de lymphocèle.

Figure 1 : Scanner : collection pelvienne droite et collection de la partie supérieure du rétro-péritoine refoulant le foie et le rein droit.
Figure 2 : Scanner : importante collection refoulant le rein droit, sans dilatation des cavités pyélo-calicielles.

En raison de la persistance des douleurs et de la collection abdominopelvienne sur le scanner de contrôle réalisé 8 jours après le drainage percutané, une marsupialisation par laparoscopie a été réalisée avec création d'une fenêtre péritonéale à la partie saillante de la collection pelvienne droite. A 2 mois de cette intervention, le patient était asymptomatique. Le scanner abdominopelvien montrait une collection résiduelle de 24x15 mm (Figure 3). A 6 mois, l'échographie ne retrouvait aucune collection.

Figure 3 : Scanner deux mois après Marsupialisation.

Discussion

Nous rapportons l'observation d'une lymphocèle pelvienne symptomatique après prostatectomie radicale, avec une extension à l'espace périrénal à travers le rétropéritoine diagnostiqué au 6ème mois postopératoire. Les lymphocèles symptomatiques sont rares. La localisation est pelvienne. Un seul cas d'extension jusqu'au foie via le rétropéritoine d'une lymphocèle pelvienne a été décrite [1]. Il s'agissait d'une lymphocèle infectée survenue dans la période post-opératoire immédiate. Dans le cas qui est présenté, La lymphocèle s'est a priori développée progressivement, et n'est devenue symptomatique qu'après plusieurs mois d'évolution.

L'échographie et la tomodensitométrie abdominales permettent de faire le diagnostic. Le diagnostic différentiel d'une lymphocèle est l'urinome par défaut d'étanchéité de l'anastomose vésicouréthrale. On est parfois amené à faire le dosage de la créatinine dans le liquide de ponction percutanée pour avoir un diagnostic de certitude.

Habituellement, la décision de traiter une lymphocèle dépend du caractère symptomatique de cette collection [2]. Les lymphocèles pelviennes asymptomatiques qui ne compriment pas les organes de voisinage sont à respecter et régressent spontanément [1, 2].

Les lymphocèles symptomatiques peuvent être traitées par simple ponction ou par ponction drainage avec ou sans sclérothérapie par de la polyvidone iodée ou de la tétracycline [1]. En cas d'échec et en l'absence d'infection, une marsupialisation de la lymphocèle dans la cavité péritonéale doit être réalisée soit à ciel ouvert soit par laparoscopie [1], celle-ci pouvant être actuellement préconisée de première intention.

Conclusion

La lymphocèle après curage ganglionnaire iliopelvien lors de la prostatectomie radicale est rarement symptômatique. Son extension dans l'espace rétropéritonéal est exceptionnel. Cette observation souligne la nécessité de rechercher une lymphocèle devant toute symptomatologie abdominopelvienne survenant dans les mois qui suivent un curage gangionnaire iliopelvien par voie sous péritonéale ainsi que l'efficacité de la marsupialisation laparoscopique.

Références

1. BAUER J.J., MCLEOD D.G. : Hepatic subcapsular extension of pelvic lymphocele after radical retropubic prostatectomy. Urology, 1998 ; 51 : 846.

2. CARBONE J.M., NADLER R.B., BULLOCK A.D. : Delayed infection of pelvic lymphocele following pelvic lymphadenectomy. Urology, 1996 ; 47 : 140.

3. DILLIOGLUGIL O., LEIBMAN B.D., LEIBMAN N.S. : Risk factors for complication and morbidity after radical retropubic prostatectomy. J. Urol., 1997 ; 157 : 1760.