Expositions prothétiques vaginales après chirurgie du prolapsus. Étude descriptive sur 43 cas : épidémiologie et prise en charge thérapeutique

25 décembre 2015

Auteurs : E. Quiboeuf, S. Nidecker, P. Ballanger, C. Hocké
Référence : Prog Urol, 2015, 17, 25, 1232-1240
Objectif

Décrire la prévalence et les délais d’apparition des expositions vaginales après cure de prolapsus en fonction de la voie d’abord chirurgicale initiale. Décrire leur prise en charge thérapeutique.

Matériel

Étude rétrospective descriptive sur 43patientes prises en charge pour exposition vaginale après cure de prolapsus diagnostiquée à l’occasion d’une consultation de suivi ou motivée par une symptomatologie. La chirurgie initiale était réalisée par voie abdominale ou vaginale. La prise en charge thérapeutique s’est effectuée par traitement médical et/ou chirurgical (résection prothétique partielle ou complète).

Résultats

La prévalence des expositions vaginales était de 7,3 % par voie basse et de 2,8 % par voie haute (p =0,02). Les expositions sont apparues plus précocement en cas de chirurgie initiale par voie basse par rapport à la voie haute (14,9mois vs 45,2mois). Après chirurgie initiale par voie basse, les expositions vaginales sont apparues pour un tiers dans les 6mois postopératoires (9/29). Le taux de succès du traitement médical était de 21,4 %. Au total, 31 % des femmes opérées initialement par voie basse et 64,9 % des femmes opérées initialement par voie abdominale ont nécessité au moins 2interventions chirurgicales pour obtenir une guérison.

Conclusion

Les expositions vaginales peuvent se révéler à distance de la chirurgie initiale, en particulier dans notre série quand l’abord chirurgical initial était abdominal. Le traitement médical des expositions vaginales a des résultats médiocres. Le taux de guérison globale dans notre expérience a été bon mais au prix d’une morbidité importante puisque 42 % des patientes a nécessité 2interventions chirurgicales ou plus.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La plainte fonctionnelle en raison d'un prolapsus génital est un motif croissant de consultation du fait notamment du vieillissement de la population [1]. Son traitement chirurgical fait largement appel à l'utilisation de prothèses synthétiques de renfort. Ces matériaux non résorbables peuvent être responsables de complications décriées par la Food and Drugs Administration en juillet 2011 [1]. Au premier rang de celles-ci, l'exposition vaginale est définie par une extériorisation de matériau prothétique à travers le vagin. Sa prévalence est estimée de 2 à 12 % selon la voie d'abord de la chirurgie initiale [2, 3]. Cette complication peut rester asymptomatique ou être la cause de symptômes (métrorragies, leucorrhées, dyspareunies, douleurs) responsable d'une altération de la qualité de vie des patientes. La prise en charge thérapeutique peut être médicale (traitement local associant antiseptique et Å“strogènes locaux) ou chirurgicale (exérèse prothétique partielle ou totale) [4]. Nous rapportons notre expérience dans la prise en charge des patientes présentant une exposition vaginale.


Matériel et méthodes


Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive portant sur l'ensemble des patientes prises en charge pour une exposition vaginale dans notre service de gynécologie chirurgicale du CHU de Bordeaux au décours d'une cure de prolapsus. Les caractéristiques de ces patientes, connues pour être des facteurs de risque d'expositions, ont été recueillies : âge, indice de masse corporelle, consommation tabagique, diabète, statut hormonal et prise de traitement hormonal substitutif, prise d'un traitement immunosuppresseur, antécédents d'hystérectomie. Certaines de ces patientes avaient initialement été traitées dans un autre établissement. Dans ce cas, le compte rendu opératoire a été obtenu. La chirurgie initiale était une promontofixation ou une chirurgie par voie vaginale. L'étude des comptes rendus opératoires s'est appliquée à recueillir les facteurs de risque peropératoires d'expositions : type de prothèse, type d'incision (incision en T notamment), gestes associés (hystérectomie notamment). Toutes les interventions ont été effectuées par un chirurgien senior. Il n'a pas été prescrit d'Å“strogénothérapie locale en pré- ou en postopératoire.


Les expositions vaginales ont été diagnostiquées soit à l'occasion d'une consultation motivée par une symptomatologie jugée gênante par la patiente, soit à l'occasion d'une visite de suivi systématique. Compte tenu de la difficulté diagnostique d'une exposition vaginale, un examen gynécologique complet et minutieux a été réalisé utilisant spéculum et valves vaginales. Les données descriptives de ces expositions ont été recueillies : localisation, taille (grand axe), délai d'apparition, symptomatologie.


Ces expositions ont été prises en charge, selon le choix du chirurgien, par traitement médical, associant Å“strogénothérapie et antiseptique local (1comprimé vaginale par jour de Colposeptine® chlorquinaldol+promestriène pendant 3mois) et/ou par traitement chirurgical (exérèse partielle et/ou totale du matériel par voie basse en cas de chirurgie initiale par voie basse, exérèse partielle par voie basse et/ou totale par voie cÅ“lioscopique en cas de chirurgie initiale par voie haute). La guérison a été considérée comme acquise à l'issue d'une période minimale d'un an.


Résultats


Description de la population


Entre janvier 2002 et décembre 2012, nous avons pris en charge 43patientes présentant une exposition vaginale suite à une cure de prolapsus. Vingt-neuf d'entre elles avaient bénéficié d'une intervention par voie basse (dont 9 dans un autre établissement), 14 d'une promontofixation (dont 8 dans un autre établissement). Les caractéristiques démographiques et médicales de ces patientes sont répertoriées dans le Tableau 1.


Les types de prothèses utilisées et la technique opératoire pour la chirurgie initiale sont précisés dans le Tableau 2. La totalité des prothèses insérées par voie vaginale et 2/3 des prothèses insérées par voie haute était composée de polypropylène. Nous retrouvons un taux d'hystérectomie associée important (55,6 % des interventions par voie vaginale). Toutes les interventions initiales ont précédé les RPC publiées en 2011 recommandant de ne pas systématiquement réaliser une hystérectomie.


Caractéristiques des expositions vaginales


Sur la période de recueil, nous avons recensé dans notre service 273cures de prolapsus par voie basse et 214promontofixations (Tableau 3). La prévalence des expositions vaginales dans notre série était de 7,3 % par voie basse (20/273) et de 2,8 % par voie haute (6/214) (p =0,02). La localisation, la symptomatologie, la taille, le délai d'apparition, de guérison de ces expositions et le nombre d'interventions nécessaire pour obtenir cette guérison sont détaillés dans le Tableau 3. Toutes les femmes opérées initialement par voie haute présentaient une exposition symptomatique. Les expositions vaginales après chirurgie initiale par voie basse sont apparues plus précocement que celles après chirurgie par voie haute (14,9mois vs 45,2mois). Lorsque la cure de prolapsus a été réalisée par voie basse, les expositions vaginales sont apparues pour un tiers dans les 6mois suivants la chirurgie initiale (9patientes sur 29) et nous observons un pic d'incidence aux alentours de 12mois (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Délai postopératoire d'apparition des expositions prothétiques vaginales.




Caractéristiques de la prise en charge thérapeutique


La prise en charge thérapeutique des expositions des femmes dont la cure de prolapsus a été effectuée par voie basse est détaillée dans la Figure 2. Le taux de succès réel du traitement médical était de 20,0 %. Le taux de guérison global des femmes initialement opérées par voie basse étaient de 82,7 % (24/29) (Tableau 3). Parmi les 5 femmes dont la guérison n'a pas été obtenue, 4 sont devenues asymptomatiques et ont choisi d'être surveillées, une femme présente un pertuis persistant responsable de pertes rosées légères malgré l'ablation totale de la prothèse.


Figure 2
Figure 2. 

Diagramme de flux de la prise en charge thérapeutique des expositions vaginales des patientes initialement opérées par voie vaginale.




La prise en charge thérapeutique des expositions des femmes dont la cure de prolapsus a été effectuée par voie abdominale est détaillée dans la Figure 3. Le taux de guérison global des femmes initialement opérées par voie abdominale était de 85,7 % (12/14) (Tableau 3). Parmi les 2femmes non guéries avec un recul d'un minimum d'un an, l'une est asymptomatique et surveillée, l'autre présente un défaut de cicatrisation persistant responsable de pertes rosées malgré l'ablation totale de la prothèse. Ces patientes avaient une prothèse composée de polypropylène.


Figure 3
Figure 3. 

Diagramme de flux de la prise ne charge thérapeutique des expositions vaginales des patientes initialement opérées par voie abdominale.




Dans notre travail, 86 % des femmes présentant une exposition vaginale (37/43) ont nécessité une prise en charge sous anesthésie générale, complication de grade IIIb selon la classification des complications chirurgicales proposée par Clavien [5]. Une exérèse partielle a été effectuée sous anesthésie locale.


Au total, 31 % des femmes opérées initialement par voie basse et 64,9 % des femmes opérées initialement par voie abdominale ont nécessité au moins 2interventions pour obtenir une guérison (Tableau 3).


Discussion


Les expositions vaginales sont une complication redoutée des cures de prolapsus avec utilisation de matériel prothétique. Leur prévalence varie en fonction de la voie d'abord. Dans notre série, nous avons observé une prévalence de 7,3 % après chirurgie initiale par voie vaginale. Cependant l'exposition vaginale n'est pas l'apanage des cures de prolapsus par voie vaginale. Notre série retrouve une prévalence de 2,8 % après chirurgie initiale par voie haute. La revue de la littérature de Deffieux et al. [2] rapporte une prévalence moyenne d'expositions vaginales après mise en place d'une prothèse de polypropylène par voie vaginale de 12 %, tandis qu'elle est, en moyenne, de 2 % après promontofixation cÅ“lioscopique. Maher et al. [6] constatent une différence entre les voies d'abord chirurgicales avec 13 % d'expositions après une chirurgie par voie vaginale et 2 % après promontofixation cÅ“lioscopique. Dans cet essai cette différence reste non significative (p =0,07). Nos données mettent en évidence une prévalence d'expositions vaginales significativement plus basse en cas de chirurgie initiale par voie haute (p =0,02). Cependant, ce résultat est très critiquable du fait des différences entre la population opérée par voie vaginale et celle opérée par promontofixation. Dans notre service le choix de la voie d'abord est proposé à la patiente en fonction de ses caractéristiques propres qui peuvent biaiser nos résultats. En effet, la méta-analyse de Maher met en évidence que la promontofixation a un taux de succès chirurgical plus important et moins de dyspareunies postopératoires [6]. Nous proposons donc de manière privilégiée une promontofixation aux patientes jeunes et/ou ayant une activité sexuelle. La voie vaginale est proposée préférentiellement aux patientes plus âgées, obèses, ayant une contre-indication à l'anesthésie générale ou un pelvis adhérentiel. Certaines de ces caractéristiques préopératoires sont des facteurs influant sur la survenue d'une exposition prothétique. L'obésité est un facteur de risque d'expositions après mise en place d'une prothèse par voie vaginale [2], notre prévalence d'expositions après chirurgie initiale par voie basse peut donc être surévaluée par une proportion plus importante de patientes obèses. L'existence d'une activité sexuelle semble également être un facteur de risque d'expositions [2]. Notre prévalence d'expositions vaginales après chirurgie initiale par voie haute peut être surévaluée par une proportion plus importante de patientes ayant une activité sexuelle. Nos résultats en termes de prévalence comportant des biais de sélection, leur interprétation doit être réservée. Seul un essai randomisé tel que Prospere [7] pourra nous éclairer sur la réalité de cette différence.


Dans notre étude, chez les patientes dont la mise en place de la prothèse s'est effectuée par voie vaginale, les expositions vaginales sont apparues pour un tiers dans les 6mois suivants la chirurgie initiale (9patientes sur 29). Ce type de complications peut être classé selon Debodinance [8] comme une exposition vaginale vraie de prothèse, soit complication de type 1, qui correspond à un défaut de cicatrisation probablement d'origine vasculaire. L'hystérectomie associée en est un facteur de risque [9] puisque comme Debodinance [8] le signale la ligature des vaisseaux cervicovaginaux est responsable d'une altération de vascularisation de la cicatrice vaginale. L'hystérectomie associée n'est donc pas recommandée depuis 2011. Dans notre étude, 55,6 % des chirurgies initiales par voie basse étaient associés à une hystérectomie, ce chiffre important, qui a pu favoriser la survenue des érosions, correspond à des interventions précédant les recommandations actuelles (recueil entre 2002 et 2012). Le matériel utilisé est également un facteur de risque d'exposition. Dans notre série, la totalité des prothèses insérées par voie vaginale était composée de polypropylène conformément aux recommandations. Cependant un faible grammage diminue le risque et la durée de la réaction inflammatoire [10]. Or dans notre série, le grammage était supérieur à celui des prothèses actuellement sur le marché.


Parmi les patientes opérées initialement par promontofixation présentant une exposition, nous n'avons observé qu'une seule patiente ayant une exposition vaginale vraie de prothèse dans les 6mois postopératoires. Comme nous l'avons dit plus tôt, les expositions vaginales ne sont pas spécifiques des cures de prolapsus par voie vaginale [11, 12]. Cependant les expositions vaginales de prothèse sont plus fréquemment observées en cas de chirurgie initiale par voie vaginale [2]. L'abord vaginal comporte une cicatrice vaginale plus enclin à des défauts de cicatrisation [13]. L'exposition précoce dans le cadre d'une chirurgie initiale par voie abdominale observée dans notre série correspond certainement à une plaie peropératoire accidentelle non objectivée au moment de l'intervention. La plupart des expositions observées après chirurgie initiale abdominale dans notre étude correspondent plus volontiers à des complications de type 4 selon Debodinance [8], des érosions par l'implant par frottement ou compression de la prothèse. Le type de matériel utilisé est les complications de type 4 peuvent intervenir des années après l'intervention. Ainsi, dans notre travail, nous n'avons pas observé de pic d'incidence en cas de chirurgie initiale par voie abdominale. Ces érosions étaient diagnostiquées avec une médiane de 3ans avec une limite extrême de 13ans dans notre série. Cette constatation devrait alerter le chirurgien mais également le gynécologue sur la nécessité d'examiner avec soin, et ce à long terme, les patientes ayant un renfort prothétique. Le chirurgien doit informer ses patientes sur ces expositions vaginales qui peuvent être découvertes précocement après l'intervention mais également longtemps après celle-ci. Elles doivent être prévenues qu'au moindre symptôme évocateur (leucorrhées sales, métrorragies, dyspareunies, etc), elles doivent s'orienter vers leur chirurgien. Ces expositions sont de diagnostic difficile. Dans notre travail, un peu moins de 50 % des expositions étaient de taille inférieure ou égale à 5mm en cas de chirurgie initiale par voie abdominale. Afin de diagnostiquer dans les replis vaginaux une exposition de taille millimétrique, le chirurgien doit pratiquer un examen attentif avec, comme le soulignent Lapouge et al. [14], l'utilisation de valves vaginales et d'un bon éclairage. Cet examen minutieux doit également être pratiqué à chaque examen systématique du gynécologue dont la patiente a un antécédent de cure de prolapsus avec mise en place d'implant prothétique. En effet, ces expositions vaginales peuvent parfois rester asymptomatiques. Dans une étude de 277femmes prises en charge chirurgicalement pour un prolapsus génital, Belot et al. [15] diagnostiquent 34érosions vaginales soit à l'occasion de symptômes soit lors de la consultation postopératoire. Dans notre étude, la majorité des patientes présentaient des leucorrhées mais 21,4 % des femmes opérées initialement par voie basse étaient asymptomatiques.


La prise en charge thérapeutique de ces expositions est un sujet préoccupant, empreinte d'une grande morbidité décriée par la FDA [1], pour lequel aucune standardisation n'est encore établie. Elle peut se baser sur un traitement médical et/ou une reprise chirurgicale (exérèse prothétique partielle ou complète). Dans notre travail, 1patiente a nécessité une prise en charge sous anesthésie locale et 86 % des femmes présentant une exposition (37/43) ont nécessité une prise en charge sous anesthésie générale (complication de grade IIIb selon la classification de Clavien et al. [5]). Dans une étude rétrospective multicentrique portant les complications postopératoires de prothèse après cure de prolapsus, Abbott et al. [16] rapportent respectivement 7,4 % et 73,6 % de complications de type IIIa et IIIb chez 25patientes opérées initialement par voie haute, et respectivement de 16 % et de 81 % chez 148patientes opérées initialement par voie basse. La prise en charge sous anesthésie locale nous semble très limitée par la difficulté d'exposition, ce qui explique le recours plus fréquent à l'anesthésie générale dans notre série. La prise en charge apparaît dès lors plus lourde. La morbidité du traitement des expositions vaginales s'exprime non seulement en termes de sévérité d'intervention mais également en nombre d'intervention et en durée de traitement. Dans l'étude de Abbott et al., 60 % des femmes ont dû subir au moins 2interventions chirurgicales pour obtenir une cicatrisation complète. Notre travail retrouvait des résultats similaires puisque 64,3 % des patientes traitées initialement par voie haute ont nécessité 2interventions ou plus pour la guérison de leur érosion. Cette constatation était différente lorsque l'on considère les patientes initialement opérées par voie vaginale : en effet, seul 31 % d'entre elles ont dû subir 2interventions ou plus pour être guéries. Ceci pourrait être le fait d'un mécanisme physiopathologique de l'exposition différent. Il est envisageable que les expositions vaginales de prothèses précédemment décrites soient de traitement plus aisé, en particulier si l'exposition précoce correspond à une plaie peropératoire non identifiée au moment de l'intervention. Dans notre étude, nous avons constaté une médiane de délai d'apparition de 10mois pour les complications qui ont pu être traités par un traitement médical ou une seule intervention chirurgicale. Alors que celle-ci était de 24mois pour les complications prothétiques qui ont nécessité au moins 2interventions ou plus. Cette constatation appuie le fait que les expositions vaginales vraies de prothèse [8] qui interviennent précocement seraient des complications plus simples à traiter. Alors que les érosions vaginales par l'implant [8], observables à distance quelle que soit la voie d'abord initiale, nécessite un traitement long et difficile. Pour les complications de type 1, il serait possible d'opter pour un traitement médical. Nous avons tenté un traitement médical chez 10patientes, notre taux de succès du traitement médical était de 20,0 %. Ce faible pourcentage de succès du traitement médical est décrit dans la littérature. Dans une série rétrospective sur 34cas d'expositions, Deffieux et al. [17] retrouvait seulement 22 % de succès de l'association estrogènes et antiseptiques locaux. Dans une étude rétrospective de 34femmes présentant une érosion vaginale après cure de prolapsus par voie vaginale, Collinet et al. [13] mettait en évidence 26,5 % de cicatrisation complète sous traitement médical seul (9/34). Compte tenu de ce faible taux de réussite, Deffieux et al. [17] conseillait de réserver le traitement médical aux patientes asymptomatiques ou ayant une exposition prothétique de taille limitée. Dans notre travail, le délai médian d'apparition de l'exposition lorsque le traitement médical a été un succès était de 4mois alors qu'il était de 16mois lorsque le traitement local a été un échec. Réserver le traitement médical aux expositions vaginales de prothèses d'apparition postopératoire précoce uniquement dans notre série aurait peut-être pu améliorer les chances de succès. Malgré le caractère invalidant et sévère de la prise en charge, le taux de guérison apparaît néanmoins bon. En effet, dans notre travail, le taux de guérison global était de 83,7 %. Parmi les 7femmes non guéries, seules 2 sont restées symptomatiques. Il est regrettable, comme pour l'ensemble des études sur le sujet [18], que nous n'ayons pas pu évaluer l'altération de la qualité de vie de nos patientes pour évaluer les conséquences réelles de la prise en charge des expositions vaginales.


Conclusion


Les expositions vaginales sont des complications préoccupantes de la cure de prolapsus avec utilisation de matériel prothétique. Elles ne sont pas l'apanage de la voie basse et peuvent se révéler à distance de la chirurgie initiale, en particulier dans notre série quand l'abord chirurgical initial était abdominal. Leur traitement médical a eu des résultats médiocres et semblerait avoir de meilleures chances de réussite dans la prise en charge des expositions vaginales post-chirurgicales précoces. Une étude de plus grande envergure serait nécessaire pour appuyer ce résultat. Le taux de guérison globale après prise en charge médicale et/ou chirurgicale dans notre expérience a été bon (83,7 %) mais au prix d'une morbidité importante puisque 42 % des patientes ont nécessité 2interventions chirurgicales ou plus.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques générales et antécédents de la population.
Caractéristiques générales  Voie basse 
Voie haute 
Total 
DM 
  Moy  Moy    Moy   
Âge  29  59,8    14  50,5      43  56,7   
IMC  25  24,8    14  25,0      39  24,9   
Tabac    11,5    25,0    16,2   
Ménopause  18    75,0    46,1    24  64,9   
THS    28,6    66,7    44,4    15 
Diabète    13,8    0,0    9,6   
ATCD chirurgie pelvienne  17    45,0    43,0    19  46,3   
ATCD hystérectomie    28,6    42,9    14  33,3   
Classification Baden et Walker préopératoire                       
Cystocèle≥ 20    90,9  10    83,3    30    88,2 
Hystérocèle/dôme vaginal≥ 10    45,5    50,0    16    47,1 
Rectocèle≥ 11    50,0    58,3    18    52,9 



Légende :
N : effectif ; DM : données manquantes ; Moy : moyenne ; IMC : indice de masse corporelle ; THS : traitement hormonal substitutif ; ATCD : antécédents.



Tableau 2 - Techniques opératoires et type de prothèses utilisées lors de la chirurgie initiale.
  DM 
Cure de prolapsus par voie vaginale     29   
Localisation de la prothèse     
Antérieure    29,6 
Postérieure    3,7 
Totale    18  66,7 
Incision vaginale     
Colpotomie unique circonférentielle    16  64,0 
Incision en T de Crossen    24,0 
Incision postérieure losangique    12,0 
Type de chirurgie     
Sans kit    29,6 
Kit Avaulta    33,4 
Kit Prolift    29,6 
Kit Avaulta+Prolift    7,4 
Matériau de la prothèse     
Polypropylène    16  59,3 
Association biosynthétique polypropylène    11  40,7 
Gestes associés       
Hystérectomie    15  55,6 
Colpectomie    7,4 
Sacrospinofixation    11,1 
Myorraphie des releveurs    7,4 
Cure d'entérocèle ou d'élytrocèle    3,7 
Plicature du fascia de Halban    3,7 
Bandelette sous-urétrale    11  40,7 
 
Cure de prolapsus par voie haute     14   
Localisation de la prothèse     
Antérieure    15,4 
Postérieure    7,7 
Antérieure+postérieure    10  76,9 
Gestes associés       
Hystérectomie subtotale    35,7 
Douglassectomie    21,4 
Annexectomie bilatérale    14,3 
Myorraphie des releveurs    7,1 
Burch    14,3 
Bandelette sous-urétrale    42,8 
Matériau de la prothèse     
Polypropylène    69,2 
Polyatex    15,4 
Polyester    7,7 
Isopatch    7,7 



Légende :
N : effectif ; DM : données manquantes.



Tableau 3 - Caractéristiques et prise en charge thérapeutique des expositions prothétiques vaginales.
  VB 
VH 
Échantillon total 
  Moy  Moy  Moy 
Localisation                    
Antérieure  12    44,4    23,1  15     
Postérieure    27,6    35,7  13     
Fond vaginal    25,9    38,5  12     
Symptômes                    
Métrorragies    28,6    42,9  14     
Leucorrhées  13    46,4    57,1  21     
Dyspareunies    10,7    14,3     
Infection urinaire    10,3    7,7     
Asymptomatique    21,4    0,0     
Taille érosion (mm)   20  12,8    13  10,2    33  11,9   
Délai d'apparition (mois)   29  14,9    14  45,2    43  24,8   
Délai de guérison (mois)   23  10,7    25,9    33  15   
Guérison   24    82,8  12    85,7  36    83,7 
Nombre d'interventions nécessaire pour obtenir une guérison                    
< 20    69,0    35,7  25    58,1 
≥   31,0    64,3  18    41,9 



Légende :
VB : voie basse ; VH : voie haute ; N : effectif ; Moy : moyenne.


Références



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