Expérience initiale de 225 premiers cas d’urétéroscopie souple laser dans un centre hospitalier périphérique

25 mai 2015

Auteurs : E. Barbier, M. Statoua, A. Mazdar, D. Hollard, F. Houndete, J. Hubert
Référence : Prog Urol, 2015, 6, 25, 336-341
Introduction

Au cours de la dernière décennie, l’apparition de l’urétéroscopie souple associée à la fragmentation laser (URSS-L) a révolutionné la prise en charge des calculs du haut appareil urinaire. Notre centre est un hôpital périphérique qui s’est doté en janvier 2011 de cette technologie. Nous rapportons ici notre expérience initiale basée sur les 225 premiers cas.

Matériel et méthode

Cette étude est une analyse descriptive, rétrospective, monocentrique. Les dossiers des 225 premiers patients opérés de manière consécutive sur 26 mois par 3 chirurgiens urologues ont été analysés. Les données épidémiologiques, opératoires, les résultats et enfin les complications ont été recueillis puis analysés. Nous avons utilisé 2 urétéroscopes souples (1 numérique et 1 optique fibré). La source laser était un laser Holmium (Stonelight) à une puissance de 5watts.

Résultats

L’âge moyen était de 53ans (±10,2) et la taille moyenne des calculs de 11 mm (±2,3). Dans 49 % des cas, l’URSS-L a été choisie en première intention, sans aucun autre traitement préalable. Dans 51 % des cas, elle était utilisée après échec des autres traitements (LEC dans 70 % des cas). Les durées opératoires et d’hospitalisation moyennes étaient respectivement de 72minutes (±16,6) et de 2,6jours (±0,8). Dans 93 % des cas, la première séance d’urétéroscopie a permis l’élimination du calcul sans fragment résiduel significatif à 1mois. La fréquence des complications postopératoires a été estimée à 8 %, et toutes les complications étaient mineures (Clavien I et II).

Conclusion

L’URSS-L nous est apparue comme une technique sûre et efficace, permettant le traitement de la totalité des calculs du haut appareil urinaire, notamment en cas d’échec des autres techniques. De ce fait, sa place en première intention s’est progressivement répandue dans notre pratique, surtout chez les patients obèses, sous anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire, ou ayant un calcul du calice inférieur.

Niveau de preuve

Niveau 5.




 




Abréviations


ASP : abdomen sans préparation
CHU : centre hospitalier universitaire
ECBU : examen cytobactériologique des urines
LEC : lithotritie extracorporelle
NLPC : néphrolithotomie percutanée
Sfar : Société française d'anesthésie-réanimation
TDM : tomodensitométrie
URS : urétéroscopie semi-rigide
URSS : urétéroscopie souple
URSS-L : urétéroscopie souple avec fragmentation laser


Introduction


Depuis qu'Hampton [1], au début du siècle dernier, a réalisé accidentellement la première « urétéroscopie » lors d'une cystoscopie, l'approche endoscopique du haut appareil urinaire n'a cessé de progresser grâce à la miniaturisation des urétéroscopes.


Au cours de la dernière décennie, le développement et la diffusion des urétéroscopes souples, associés à la fragmentation laser de calculs, ont révolutionné la prise en charge de la lithiase du haut appareil urinaire. Cette technologie est actuellement en pleine expansion et sa diffusion ne cesse de croître en France [2].


Notre centre hospitalier s'en est équipé en janvier 2011 et nous rapportons dans cet article notre expérience initiale.


Le but de cette étude était d'évaluer rétrospectivement nos pratiques pour décrire nos résultats et analyser nos complications.


Matériel et méthode


Méthode


Notre service est un service d'urologie d'un centre hospitalier périphérique, qui collabore étroitement avec le CHU de Nancy, notamment par le biais d'un assistant spécialiste à temps partagé et d'un praticien attaché (exerçant sur les 2 sites). De plus, notre centre a été pionnier en Lorraine dans l'acquisition de l'URSS. Toutes ces données expliquent notre recrutement dans ce domaine.


Notre étude est descriptive, rétrospective et monocentrique.


Trois opérateurs ont participé à la constitution de cette cohorte.


Nous avons étudié les dossiers des 225 premiers patients opérés de manière consécutive sur 26 mois (entre janvier 2011 et février 2013).


Les données épidémiologiques préopératoires, les données opératoires, les complications postopératoires et enfin les résultats ont étés recueillis et analysés.


Les variables quantitatives ont été décrites par leur moyenne et leur écart-type et les variables qualitatives par leur effectif et leur pourcentage.


Le but de notre étude était d'effectuer une évaluation objective de nos pratiques en urétéroscopie souple, afin d'en évaluer l'efficacité et les complications.


Matériel


Nous disposions de 2 urétéroscopes souples de marque Olympus : un numérique (WA 267 80 A) et un optique fibré (WA 267 730 A).


Notre source laser était le laser Holmium Stonelight (AMS), utilisé à une puissance de 5W (énergie de 1Joule et fréquence de 5Hz).


Nous avons utilisé des fibres laser à usage unique de 273microns (Surflex Fiber AMS).


Nous avons travaillé avec la pompe d'irrigation Endoflow (SOCOMED), permettant une bonne visibilité tout au long de l'intervention.


Nous avons utilisé une gaine d'accès urétérale Flexor (COOK MEDICAL), le plus souvent en charrière 12/14 et longueur 35mm (mais possibilité d'adaptation à la morphologie du patient).


Technique


Le bilan préopératoire comprenait systématiquement :

une consultation d'anesthésie ;
un bilan biologique avec étude de la coagulation ;
un ECBU ;
un ASP de référence ;
un scanner sans injection afin de déterminer la taille, la position, et la densité des calculs et de s'assurer de l'absence d'atteinte du côté controlatéral.


La technique chirurgicale était codifiée, reproductible et différait peu d'un opérateur à l'autre.


Toutes les interventions ont eu lieu sous anesthésie générale.


Conformément aux recommandations en vigueur [3] (Sfar), l'intervention était réalisée après vérification de la stérilité des urines par ECBU et sous antibioprophylaxie par Céfazoline 2g.


Un fil-guide était monté en cystoscopie jusqu'aux cavités pyélocalicielles afin de mettre en place un cathéter double lumière, permettant de mettre un deuxième guide en sécurité.


Une gaine d'accès urétérale était montée sur un des guides. Toutes nos interventions étaient donc réalisées avec un guide de sécurité et avec une gaine d'accès urétérale. L'utilisation de la gaine d'accès nous a toujours paru utile afin d'améliorer l'irrigation, de favoriser le retour du liquide d'irrigation et donc de diminuer la pression dans les cavités urinaires, et enfin favoriser les allers-retours de l'urétéroscope souple notamment chez l'homme.


À noter qu'au cours de notre expérience notre technique s'est progressivement simplifiée : utilisation d'un seul fil-guide avec la gaine Retrace (COLOPLAST), permettant de réduire les coûts et les temps opératoires.


Nous avons toujours travaillé sous pompe d'irrigation à une pression constante de 90cm d'eau, associée à une pompe manuelle permettant d'améliorer l'irrigation.


Nous introduisions ensuite l'urétéroscope et réalisions une urétéro-rénoscopie complète. La rénoscopie était réalisée sous contrôle à la fois visuel et radioscopique.


Dans le cas de calculs en position calicielle inférieure, ceux-ci étaient ré-axés idéalement dans le calice supérieur à l'aide d'un pince-panier ou d'une pince tripode afin de pouvoir les fragmenter dans l'axe et d'éviter toute altération du matériel.


En fin d'intervention, nous réalisions une opacification par urétéro-pyélographie rétrograde afin de s'assurer de l'absence d'effraction des cavités excrétrices, de l'absence de fragment résiduel, et de s'assurer que toutes les branches calicielles avaient été visitées.


Un drainage était toujours laissé en postopératoire : suivant les cas, soit une sonde urétérale, soit une sonde double J. Cette dernière était préférentiellement laissée lorsqu'on avait fragmenté de volumineuses pièces avec un risque de fragments résiduels longs à s'éliminer.


Un ASP postopératoire était réalisé afin de s'assurer de l'absence de fragment résiduel et de la bonne position de la sonde de drainage.


Sauf complication, la sonde urétérale était retirée le lendemain matin, le patient sortant l'après-midi même. Si le drainage était réalisé par sonde double J, elle était retirée lors du contrôle postopératoire.


Tous les patients étaient revus en consultation de contrôle à 15jours postopératoires avec une imagerie de contrôle. En l'absence de doute sur le caractère stone-free (petit calcul unique retiré à la pince, calcul de taille limitée totalement fragmenté en une séance), nous contrôlions uniquement par un ASP postopératoire avant ablation du drainage postopératoire.


Si le traitement avait été complexe (gros calcul, séances multiples, fragments résiduels de taille non négligeable), nous réalisions systématiquement un scanner sans injection avant ablation de la sonde double J.


Résultats


Les données épidémiologiques figurent dans le Tableau 1.


Un patient sur deux a eu un traitement préalable à l'URSS-L : le Tableau 2 en décrit la répartition.


Parmi les 110 patients qui ont eu une URSS-L de première intention, 21 (19 %) étaient en surpoids ou obèses (IMC>25kg/m2), 24 (22 %) étaient sous anti-agrégant plaquettaire et 9 (8 %) sous traitement anti-vitamine K. Enfin, 43 (39 %) avaient un calcul du calice inférieur.


Nous n'avons pas réalisé de préparation systématique par sonde double J : dans notre série, seuls 162 patients (72 %) en ont eu une.


Les données opératoires sont rassemblées dans le Tableau 3.


Seize patients ont eu à l'issue de la première séance d'URSS-L des fragments résiduels significatifs (taille>3mm), nécessitant une seconde séance, concluante celle-ci dans 100 % des cas. Le taux de succès, lors de la première séance d'URSS-L, était de 93 %.


Nous avons noté un échec, secondaire à une hématurie macroscopique suite à la mise en place de la gaine d'accès, qui a nécessité une nouvelle urétéroscopie à distance.


Les complications postopératoires sont rapportées dans le Tableau 4.


Discussion


Efficacité de l'urétéroscopie souple


Sur 225 patients, nous avons eu un taux de succès de 93 %. Ce taux élevé a prouvé l'efficacité de cette technique et a été confirmé par plusieurs études. Pour des tailles de calculs similaires (la plupart de nos calculs étaient inférieurs à 20mm), El-Nahas et al. [4] avaient un taux de succès de 86,5 % sur 37 cas et Miernik et al. [5] un taux de patients sans fragment résiduel de 96,7 % sur 153 cas.


Néanmoins, l'efficacité de l'URSS-L ne s'est pas limitée aux calculs de moins de 20 mm. Les quelques interventions pour lithiase de plus de 20mm que nous avons effectuées ont été également efficaces. Ceci avait déjà été décrit dans une méta-analyse récente faite par Aboumarzouk et al. [6] qui avaient un taux de succès de 93,7 % sur 445 patients ayant des calculs de plus de 20mm.


Dans les publications comparant l'efficacité de la LEC par rapport à l'URSS-L, il apparaissait que l'urétéroscopie donnait des taux plus élevés de succès en première intention que la LEC, pour des calculs de 10 à 20mm [4]. De même, concernant le comparatif avec la NLPC, Akman et al. [7] ont mis en évidence que dans le traitement des calculs de 20 à 40mm, l'URSS-L pouvait être une alternative tout à fait envisageable à la NLPC, mais au prix de plusieurs sessions (néanmoins, dans leur étude, le groupe « URSS-L » avait moins de complications que le groupe « NLPC », avec une durée d'hospitalisation plus courte). Knoll et al. [8] ont comparé l'urétéroscopie souple à la mini-NLPC pour les calculs de moins de 30mm et arrivaient à des conclusions identiques : les 2 techniques conféraient de très bons résultats ; même si l'urétéroscopie souple, certes moins invasive, nécessitait cependant plusieurs sessions afin d'obtenir la même efficacité que la NLPC.


Vingt-deux pour cent des patients que nous avons traités en première intention par urétéroscopie souple étaient en surpoids. Il a été mis en évidence que la lithotritie est souvent peu efficace chez les patients obèses [9]. De même, la NPLC peut s'avérer de réalisation délicate (notamment la ponction calicielle). Pour nous, l'obésité était une très bonne indication d'urétéroscopie souple en première intention. Cette attitude a été confirmée par Delorme et al. [10], qui ont rapporté d'excellents résultats de l'URSS chez les patients obèses : dans leur étude, le taux de succès était identique à la population de poids normal et la morbidité n'était pas plus importante. Chew et al. [11] ont confirmé ces données en mettant en évidence que, sur une population de 292 patients, les taux de succès et de complications ne différaient pas entre patients obèses et de poids normal (contrairement à la LEC).


Sécurité de l'URSS


L'URSS-L a été classiquement décrite comme une technique peu morbide. En effet, nous n'avons déploré que 8 % de complications postopératoires, et toujours mineures (Clavien I et II). Les plus fréquentes étaient les sepsis urinaires et les lombalgies postopératoires. Miernik et al. [5] avaient un taux de complications de l'ordre de 9,1 % et de type identique aux nôtres.


Dans les traitements des calculs de moins de 20mm, il n'a pas été mis en évidence des taux de complications plus importants en URSS-L qu'en LEC [4] ou en NLPC [8].


Lors du traitement de patients sous anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire, nous n'avons pas noté plus de complications hémorragiques. L'URSS-L paraissait être une technique intéressante pour ces patients, ce d'autant plus qu'ils sont classiquement contre-indiqués à la LEC ou la NLPC. Une méta-analyse récente [12] a mis en évidence chez les patients sous traitement anticoagulant ou anti-agrégant un taux de succès de 87,7 % au prix d'un taux de complications de 11 %, c'est-à-dire identique à la population générale.


Au vu de notre expérience et des données de la littérature, il nous a semblé que l'URSS-L était une technique à la fois sûre et efficace, permettant d'obtenir un taux de succès supérieur à la LEC et au moins identique à la NLPC (même si, pour les calculs les plus volumineux, il était souvent nécessaire d'effectuer plusieurs séances, ce dont doit être prévenu le patient en préopératoire), avec un taux de complications qui n'a pas été plus élevé, mais surtout avec une approche moins invasive. Ceci était particulièrement vrai dans 3 indications : l'obèse (chez qui la LEC est souvent peu efficace et la NLPC difficile), les patients sous traitement anticoagulant où la LEC est contre-indiquée et la NLPC dangereuse, et enfin les calculs du calice inférieur où même si la LEC peut être efficace, l'élimination des fragments est souvent problématique.


Conclusion


Notre expérience en URSS-L nous a fait envisager cette technique comme étant à la fois sûre, efficace et permettant dans la quasi totalité des cas de traiter les lithiases du haut appareil urinaire, notamment en cas d'échec des autres techniques habituelles.


Du fait de ces constatations, au fil de notre expérience, nous l'avons de plus en plus choisie en première intention, notamment chez les patients sous anticoagulant, anti-agrégant plaquettaire ou obèses (qui tous trois représentent une part croissante de notre patientèle). Nous avons également noté l'intérêt de l'URSS-L dans la prise en charge des calculs du calice inférieur, localisation qui est devenue progressivement pour nous une indication de première intention.


Bien évidemment, cette approche n'a pas présenté que des avantages : se sont posés notamment les problèmes de son coût [14, 13] (acquisition du matériel, consommables, fragilité des urétéroscopes), et du temps nécessaire à sa pratique (technique chronophage, surtout en début d'expérience ou en cas de lithiase volumineuse).


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Données épidémiologiques.
Nombre   225 
Âge (ans)   53 (± 10,2) 
Sexe    
Hommes  117 (52 %) 
Femmes  108 (48 %) 
Côté    
Gauches  129 
Droits  96 
Taille du calcul (mm)   11 (± 2,3) 
Densité    
Radio-opaque  164 (73 %) 
Radio-transparent  61 (27 %) 
Localisation    
Calice inférieur  90 (40 %) 
Pyélique  61 (27 %) 
Calice moyen  45 (20 %) 
Calice supérieur  29 (13 %) 
Calculs bilatéraux   21 (9 %) 
Calculs multiples   16 (7 %) 





Tableau 2 - Traitement préalable.
Non   110 (49 %) 
Oui   115 (51 %) 
Type de traitement préalable    
LEC  80 (70 %) 
URS  26 (22 %) 
NLPC  9 (8 %) 



Légende :
LEC : lithotritie extracorporelle ; URS : urétéroscopie semi-rigide ; NLPC : néphrolithotomie percutanée.



Tableau 3 - Données opératoires.
Durée opératoire (minutes)   72 (± 16,6) 
Durée d'hospitalisation (jours)   2,6 (± 0,8) 
Drainage postopératoire : 100 %    
Double J  99 (44 %) 
Sonde urétérale  126 (56 %) 





Tableau 4 - Complications postopératoires.
Clavien    
Sepsis urinaire : 9 
Hématurie : 3 
Embolie pulmonaire : 1 
Douleurs postopératoires, lombalgies : 5 
 
Total   18/225 : 8 %
Toutes complications<3=mineures 




Références



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