Expérience de l’abord scrotal unique dans les abaissements testiculaires après chirurgie inguinale ou échec d’orchidopexie préalable

25 février 2017

Auteurs : J.-B. Marret, P. Ravasse, K. Guleryuz, A. Haffreingue, J. Rod
Référence : Prog Urol, 2017, 2, 27, 93-97
Objectif

Rapporter notre expérience de la voie scrotale seule dans les reprises chirurgicales d’orchidopexie après chirurgie inguinale ou chirurgie de testicules non descendus.

Matériels et méthodes

Trente-six patients opérés de janvier 2003 à septembre 2015 dans notre service de chirurgie pour abaissement testiculaire après orchidopexie ou chirurgie inguinale préalable ont été inclus. L’intervention de reprise était conduite par un abord scrotal premier de type Bianchi. En cas de difficulté par cette voie un abord inguinal reprenant la cicatrice précédente était réalisé. Les patients ont été répartis en deux groupes : un groupe 1 de 10 enfants opérés d’une hernie inguinale et présentant un testicule ascensionné ; et un groupe 2 de 26 enfants présentant un testicule ascencionné après une orchidopexie première. A été considéré bon résultat un testicule en position scrotale sans atrophie ou hypotrophie au contrôle postopératoire.

Résultats

La voie scrotale seule a permis de traiter tous les patients du groupe 1. Dans le groupe 2, une incision inguinale complémentaire a été réalisée pour 7 patients (19 %). Un patient opéré par voie scrotale seule a présenté un hématome postopératoire qui a mené à une atrophie testiculaire secondaire. Un bon résultat était obtenu pour 35/36 patients (97 %).

Conclusion

L’incision scrotale unique est efficace et facile à réaliser pour une chirurgie d’orchidopexie secondaire à une cure de hernie inguinale. Après une orchidopexie préalable pour testicule non descendu, l’abaissement du testicule par voie scrotale seule ne peut pas être une approche unique, la combinaison avec une voie inguinale classique peut être nécessaire.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


L'abaissement testiculaire chez un patient ayant subi une intervention chirurgicale inguinale préalable pour fermeture du canal péritonéovaginal (CPV) ou testicule non descendu est une intervention souvent difficile. Outre le risque de lésion des éléments du cordon spermatique, il peut être difficile de réussir à abaisser le testicule dans le scrotum. Ces reprises chirurgicales étaient traditionnellement conduites par une voie inguinale reprenant la cicatrice de l'intervention précédente. En 1989, Squire et Bianchi [1] décrivent la technique de l'abord scrotal unique pour réaliser des abaissements testiculaires en première intention. Caruso et al. [2] en 2000, reprennent cette technique pour traiter les reprises d'abaissements testiculaires. Depuis 2003, nous avons introduit dans notre pratique la technique de l'abord scrotal unique pour la majorité de ces reprises d'abaissement testiculaire. Les données récentes de la littérature rapportent déjà de bons résultats de cette approche chirurgicale pour des testicules localisés au delà de l'orifice inguinal externe [3, 4]. Le but de notre travail était d'évaluer les résultats de cette technique dans notre activité depuis 2003, et d'en déduire les bonnes indications dans la chirurgie de reprise d'abaissement testiculaire.


Matériel et méthodes


Nous avons revu rétrospectivement avec l'autorisation du comité régional d'éthique les dossiers de 36 enfants opérés pour abaissement testiculaire après chirurgie inguinale préalable ou orchidopexie de janvier 2003 à septembre 2015. Les enfants ont été divisés en 2 groupes (Figure 1) : le groupe 1, patients présentant des testicules ascensionnés secondairement après une fermeture de CPV au cours de laquelle l'opérateur n'avait pas relevé d'anomalie de position du testicule et le groupe 2, patients présentant des testicules réascensionnés après une orchidopexie par voie inguino-scrotale pour testicule non descendu. Pour ce qui concerne la technique, le choix de l'abord scrotal est fait lorsque l'examen clinique sous anesthésie générale montre qu'il est possible de faire monter le scrotum vers le testicule. La chirurgie par voie scrotale est réalisée selon le même principe que dans les cas où nous la réalisons de première intention.


Figure 1
Figure 1. 

Répartition des patients dans les 2 groupes.




L'incision cutanée est faite à la partie haute de la bourse, le testicule est ensuite progressivement libéré de toute la fibrose qui l'entoure. La découverte du cordon spermatique se fait ensuite avec un très bon contrôle visuel sur toute sa circonférence. Les vaisseaux spermatiques et le canal déférent sont libérés le plus haut possible et le testicule est positionné dans un décollement sous-cutané du scrotum sans fixation. Si par cette voie scrotale il n'est pas possible d'obtenir un allongement suffisant du cordon spermatique ou s'il existe des difficultés de dissection d'un CPV persistant, l'intervention est complétée par voie inguinale. L'étude des dossiers a porté sur les antécédents chirurgicaux de la région inguinale, l'âge des patients lors de la reprise pour orchidopexie secondaire, le type d'intervention réalisée pour la reprise et les complications postopératoires. L'évaluation des résultats a porté sur les complications postopératoires et la position du testicule par l'examen clinique de l'opérateur avec un recul minimal de 3 mois. Nous avons considéré comme bon résultat un testicule dans le scrotum sans atrophie.


Résultats


Les 36 patients se répartissent en 10 patients dans le groupe 1 (28 %) et 26 patients dans le groupe 2 (72 %) (Figure 1). La moyenne d'âge lors de la chirurgie de reprise était de 6,8 ans (1,7 ans à 16 ans). Le délai entre l'intervention initiale et la reprise était toujours supérieur à un an. L'incision scrotale haute première a été utilisée chez tous les patients. La voie scrotale seule était toujours suffisante pour les patients du groupe 1. Pour 7 patients du groupe 2 (27 %), une incision inguinale complémentaire a dû être réalisée afin d'obtenir une longueur de cordon adéquat. Dans un cas il s'agissait d'un large CPV persistant, dans 6 autres cas de difficultés d'allongement du pédicule spermatique nécessitant une libération étendue que la voie scrotale seule ne permettait pas.


La difficulté de l'abaissement du testicule lors de la première intervention est une donnée que nous n'avions pas dans la majorité des dossiers du fait de patients souvent opérés en dehors de notre centre initialement. Le recul moyen était de 93 mois (médiane de suivi de 6 mois à 192 mois). Un patient du groupe 2, opéré par voie scrotale, s'est compliqué d'un volumineux hématome intrascrotal, traité de façon conservatoire, ce qui a mené vers une atrophie du testicule. En dehors de ce cas lors de la dernière consultation de contrôle tous les testicules étaient en position satisfaisante intrascrotale sans atrophie.


Discussion


Les réascensions testiculaires semblent plus rares dans la littérature après une cure chirurgicale du CPV (2 % d'après Imthurn et al. [5]) qu'après orchidopexie (10 à 13 % pour Dudley et al. [3]). Les origines en sont diverses. Après orchidopexie, elles s'observent assez souvent après abaissement d'un testicule qui semblait avoir été facile à positionner dans le scrotum ce qui évoque avant tout un défaut de fixation. Dans d'autres cas, il peut s'agir d'un testicule initialement haut situé dont l'abaissement n'avait pas été « idéal » en raison d'un pédicule vasculaire spermatique court. Après chirurgie inguinale sans abaissement testiculaire, c'est habituellement le terme d'ectopie iatrogène qui est évoqué, lié à un mauvais repositionnement du testicule à la fin de l'intervention. Pour notre part, nous pensons qu'il s'agit plutôt, du développement d'une forme acquise de testicule non descendu ou de la méconnaissance d'une discrète anomalie de migration du testicule lors de la chirurgie inguinale. La plupart de nos patients ayant été opérés initialement en dehors de notre centre, il nous a été difficile d'analyser précisément les causes de la malposition testiculaire initiale. Concernant la technique chirurgicale, jusqu'en 2003 nous pratiquions toutes ces reprises à travers la voie d'abord inguinale qui avait été faite lors de la première intervention comme cela était classiquement recommandé. Par la voie inguinale la dissection du cordon spermatique était souvent difficile et à risque de complication (blessure déferentielle, vasculaire) ce qui d'ailleurs avait conduit Cartwright et al. en 1993 à proposer une libération en bloc du cordon et du plan aponévrotique [6]. La libération du testicule par voie inguinale était également difficile, celui ci n'étant plus mobilisable car fixé dans une fibrose cicatricielle souvent à distance de l'incision cutanée. D'autres techniques depuis ont été proposées confirmant que toutes les réascensions testiculaires ne peuvent rentrer dans un seul cadre. Elles correspondent bien à des causes et des caractéristiques anatomiques variables ne pouvant pas être traitées par une technique unique.


Lorsque la malposition testiculaire complique un abaissement testiculaire initialement difficile il semble logique de refaire une dissection haute du cordon spermatique. C'est possible par la voie inguinale habituelle qui peut permettre une dissection rétropéritonéale suffisante mais deux publications récentes [7, 8] rapportent des techniques également possibles chez ces patients. Sfoungaris et Mouravas [7] rapportent sur une série de 8 patients une approche inguinale haute avec une dissection prépéritonéale première des vaisseaux spermatiques et du canal déférent avant leurs confluences pour traiter les reprises d'orchidopexies avec de bons résultats (87,5 %) à 1 mois. Riqueleme et al. [8] proposent la laparoscopie pour une libération haute du pédicule spermatique ce qu'il a réalisé chez 9 patients avec un taux de réussite de 90 % (1 patient converti). Si à l'opposé l'ascension du testicule survient après un abaissement plutôt facile ou a fortiori après une chirurgie du CPV sans anomalie notable de position du testicule au moment de la chirurgie une approche chirurgicale distale par abord premier du testicule semble logique pour la reprise. C'est ainsi qu'après avoir acquis une bonne expérience de la voie scrotale [1] dans l'abaissement testiculaire de première intention nous avons décidé en 2003 d'étendre les indications de cette voie d'abord aux reprises d'abaissement testiculaire ou aux abaissements testiculaires après chirurgie inguinale préalable. Comme relevé par Karaman et al. [4] et Dudley et al. [3] la voie d'abord scrotale permet une visualisation de toutes les faces du testicule et du cordon spermatique, leur libération étant ainsi beaucoup moins aveugle que par voie inguinale. Elle a toujours été suffisante dans notre expérience pour abaisser les testicules dans les cas (10 patients) où le scrotum n'avait pas été abordé préalablement. Par contre, dans les cas de reprise après abaissement testiculaire nous avons dû compléter l'intervention par une voie inguinale secondairement à l'abord premier par voie scrotale dans 27 % des cas. La voie d'abord lors de la chirurgie de reprise doit donc être bien choisie sur les données de l'examen clinique et si possible sur les données du rapport de l'intervention précédente pour diminuer ce taux de « conversion ». Néanmoins, nous ne considérons pas ce recours secondaire à la voie inguinale comme un échec mais comme une adaptation logique à une difficulté opératoire : cordon court, éventuel CPV résiduel.


Nous déplorons la perte d'un testicule chez un patient opéré par voie scrotale seule, alors qu'aucune difficulté particulière de dissection ou d'abaissement n'était rapportée pendant l'intervention. Un important hématome scrotal remontant dans la région inguinale était apparu dans les 6 premières heures postopératoires, traité « conservativement » sans réintervention. L'atrophie testiculaire était évidente 6 mois plus tard. C'est peut être un risque de la technique de Bianchi, Lais et Ferro [9] rapportant une incidence de 6 % d'hématome après incision scrotale seule. Une limite de notre étude est son effectif qui est faible (36) mais il s'agit d'une pathologie rare dont la littérature ne rapporte que des petites séries [7, 8]. Un autre point critique est une évaluation du résultat purement clinique, sans mesure du volume testiculaire par échographie. Nous ne l'avions pas envisagé car ces patients n'avaient pas eu de mesure échographique du volume testiculaire en préopératoire.


Conclusion


La voie d'abord scrotale est un abord très intéressant dans les abaissements testiculaires après chirurgie inguinale préalable. Elle permet d'abaisser le testicule dans 80 % des cas avec un bon résultat dans notre série. Son succès dépend essentiellement d'une bonne sélection des patients. La voie inguinale classique ou une approche haute du pédicule spermatique sont à privilégier en cas de testicule non abaissable en bourse haute ou de difficulté de dissection par l'abord scrotal.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



Bianchi A., Squire B.R. Trans-scrotal orchidopexy: orchidopexy revised Pediatr Surg Int 1989 ;  4 : 189
Caruso A.P., Walsh R.A., Wolach J.W., et al. Single scrotal incision orchiopexy for the palpable undescended testicle J Urol 2000 ;  164 : 156-159 [cross-ref]
Dudley A.G., Sweeney D.D., Docimo S.G. Orchiopexy after prior inguinal surgery: a distal approach J Urol 2011 ;  185 (6) : 2340-2343
Karaman I., Karaman A., ErdoÄŸan D., ÇavuÅŸoÄŸlu Y.H. The trans-scrotal approach for recurrent and iatrogenic undescended testes Eur J Pediatr Surg 2010 ;  20 (4) : 267-269 [cross-ref]
Imthurn T., Hadziselimović F., Herzog B. Impaired germ cells in secondary cryptorchid testis after herniotomy. Source: Department of Pediatric Surgery, University Children's Hospital of Basel, Switzerland J Urol 1995 ;  153 (3 Pt 1) : 780-781 [cross-ref]
Cartwright P.C., Velagapudi S., Snyder H.M., Keating M.A. A surgical approach to reoperative orchiopexy J Urol 1993 ;  149 (4) : 817-818
Sfoungaris D., Mouravas V. A combined preperitoneal and inguinal approach for redo orchiopexy J Pediatr Urol 2016 ;  12 (1) : 43.e1-43.e6
Riqueleme M., Aranda A., Rodarte-Shade M., et al. Totally laparoscopic approach for failed conventional orchiopexy J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012 ;  22 (5) : 514-51710.1089/lap.2012.0038[Epub 2012 Apr 27].
Lais A., Ferro F. Trans-scrotal approach for surgical correction of cryptorchidism and congenital anomalies of the processus vaginalis Eur Urol 1996 ;  29 : 235-238






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