Examen clinique d'une dyschésie

25 décembre 2009

Auteurs : M. Prudhomme
Référence : Prog Urol, 2009, 13, 19, 944-946

Une dyschésie est une gêne à la défécation avec la nécessité de poussées excessives. Elle est le plus souvent consécutive à une rectocèle ou à une procidence interne. La défécation est facilitée par des manœuvres digitales soient vaginales dans la rectocèle soient périnéales dans la procidence interne. L’examen clinique sera réalisé au repos et surtout en poussée, le déroulement de la rectocèle sera alors plus facilement visualisé. La mise en place de valves vaginales permettra de différencier une colpocèle antérieure d’une rectocèle. La rectocèle sera recherchée au toucher rectal en accentuant la hernie rectale antérieure. L’examen clinique sera souvent peu contributif pour révéler une procidence interne. Un score Obstructed Defecation Syndrome (ODS) sera coté au cours de cet examen afin d’évaluer la sévérité de la dyschésie et d’apprécier les résultats thérapeutiques en comparant les scores avant et après traitement.

   
 
 

 

Une dyschésie appelée encore constipation terminale est une difficulté à l'évacuation des selles. On la différencie de la constipation de transit qui est un trouble de la progression des selles dans le côlon, entraînant des selles rares. Ces deux types de constipation sont parfois associés.

L'Obstructive Defecation Syndrome (ODS), plus couramment décrit par les auteurs anglo-saxons, associe une évacuation incomplète du rectum, la nécessité de poussée excessive, l'utilisation de manœuvres externes (telles que des lavements, des suppositoires, des manœuvres digitales ou positionnelles), des douleurs anales et des saignements.

Une dyschésie est le plus souvent le symptôme révélateur d'une « rectocèle » correspondant à une hernie de la paroi du rectum à travers le septum rectovaginal (colpocèle postérieure) ou d'une « procidence interne » qui est définie comme une invagination de la paroi rectale. La procidence est différenciée selon l'importance de sa descente dans le canal anal. On distingue les procidences rectorectales des procidences recto-anales.

 

La symptomatologie

Classiquement, les symptômes d'une rectocèle et ceux d'une procidence rectale sont différents. Mais ces deux pathologies étant fréquemment associées, ces symptômes sont souvent intriqués.

Lors d'une rectocèle, une tuméfaction vulvaire pouvant se prolaber à la vulve, exprimée comme une « boule », est souvent ressentie par la patiente, associée à une sensation de séquestration de selles. La patiente consultera alors de préférence un gynécologue. Parfois, la difficulté d'évacuation sera au premier plan et la patiente consultera un proctologue.

La dyschésie est décrite comme une exonération difficile avec des efforts de poussée aboutissant à des selles fractionnées. De tels efforts conduisent à des rectorragies et s'accompagnent de douleurs anorectales. L'exonération est facilitée par des manœuvres digitales de contre-appui pour réduire la rectocèle. Ces manœuvres, qu'il faudra retrouver par un interrogatoire précautionneux et délicat, peuvent s'exercer au niveau de la paroi vaginale postérieure ou au niveau périnéal notamment lors d'une association avec un périnée descendu.

Une dyspareunie est souvent associée. De même, d'autres signes fonctionnels de troubles de la statique pelvienne seront retrouvés comme ceux d'une cystocèle ou d'un prolapsus génital.

L'interrogatoire est parfois rendu délicat par la description fréquente d'autres symptômes digestifs associés et anciens, difficiles à différentier d'une pathologie fonctionnelle.

Les procidences rectales, ou prolapsus internes, sont également responsables de dyschésie bien que leur caractère pathologique reste discutable [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La symptomatologie est faite d'efforts de poussée importants et répétés avec impression de blocage lors de la défécation. Les manœuvres digitales usitées sont plutôt endo-anales. Des douleurs pelviennes mal systématisées sont également décrites.

 

L'examen clinique

La salle d'examen doit être adaptée à des examens pelviens : salle isolée, insonorisée, la table d'examen doit permettre un examen gynécologique, spéculum et anuscope doivent être à disposition. L'examen devra permettre de reproduire les anomalies pelvipérinéales lors des efforts de poussée.

L'inspection permettra de révéler une rectocèle affleurant à la vulve. Elle notera la trophicité vulvovaginale et l'existence de cicatrice. La mobilité du plancher périnéal sera appréciée lors d'un effort de poussée. Un bombement périnéal ou le déroulement d'une rectocèle pourront être observés. Mais seule la mise en place d'une valve pourra différentier colpocèle antérieure et postérieure. Une valve sera positionnée sur la paroi postérieure du vagin, réduisant ainsi une rectocèle. L'étage antérieur et moyen sera examiné, en poussée, à la recherche d'une cystocèle ou d'une élytrocèle. La même manœuvre sera réalisée sur la paroi antérieure permettant de visualiser le déroulement de la rectocèle. Le toucher vaginal, après palpation de la vessie, de l'utérus et des annexes, permettra d'apprécier la contraction des releveurs et de reproduire les manœuvres des valves.

Le toucher rectal recherchera un fécalome ou un résidu de matière intrarectal. Il appréciera l'intégrité de l'anneau sphinctérien et son tonus au repos et en contraction ainsi que la qualité du centre tendineux. La rectocèle sera recherchée par la palpation de la paroi antérieure du rectum en accentuant la hernie antérieure. Une procidence rectale sera rarement palpée au doigt lors d'efforts de poussée.

La palpation bidigitale démasquera une élytrocèle évoquée devant l'écartement des deux doigts lors de la poussée avec parfois la perception d'anses digestives.

Une anuscopie permettra de visualiser une procidence interne lors du retrait de l'instrument.

En conclusion, l'examen clinique permet le plus souvent de faire le diagnostic d'une rectocèle dont la sémiologie est riche. En revanche, il ne permet que rarement d'évoquer une procidence interne. Le plus souvent, cette procidence ne sera révélée que par la défécographie. La fréquence élevée de cette invagination lors de cet examen radiologique confronté à un examen clinique peu contributif est à l'origine de nombreuses discussions quant à son caractère pathologique et donc son traitement.

 

Le score ODS

Un score de dyschésie pourra être coté permettant d'évaluer la sévérité de l'atteinte mais également de pouvoir évaluer les résultats thérapeutiques par une cotation pré- et postopératoire [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce score évalue le temps moyen passé aux toilettes, les efforts défécatoires, le nombre de besoins défécatoires par jour, la réalisation de manœuvres digitales, l'utilisation de laxatifs et/ou de lavements, l'existence d'une fragmentation des selles ainsi que la consistance des selles.

   

 

 
 
 

Références

 

Shorvon P.J., McHugh S., Diamant N.E., Somers S., Stevenson G.W. Defecography in normal volunteers: results and implications Gut 1989 ;  30 : 1737-1749 [cross-ref]
 
Altomare D.F., Spazzafumo L., Rinaldi M., Dodi G., Ghiselli R., Piloni V. Set up and statistical validation of new scoring system for obstructed defaecation Colorectal Dis 2007 ;  10 : 84-88
 
   
 
 
   

 

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