Evolution métastatique inhabituelle après néphrectomie élargie par lomboscopie convertie : histoire naturelle de la tumeur ou responsabilité de la coelioscopie?

10 décembre 2005

Mots clés : cancer du rein, laparoscopie, Métastases, Néphrectomie élargie, récidive tumorale.
Auteurs : HETET J.F., RIGAUD J., MULLER B., LEAUTE F., RENAUDIN K., BOUCHOT O., KARAM G
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 718-721
Une néphrectomie totale élargie par voie laparoscopique, qu'elle soit effectuée par une approche transpéritonéale ou rétropéritonéale (lomboscopie), est actuellement proposée par un nombre croissant d'urologues comme une alternative à la chirurgie ouverte classique, pour traiter les tumeurs du parenchyme rénal.
Nous rapportons un cas d'évolution métastatique sur des sites inhabituels (colon sigmoide, intestin grêle, racine du nez) après une néphrectomie élargie par laparoscopie rétropéritonéale convertie pour une tumeur rénale T3, qui pose le problème de la responsabilité possible de la voie d'abord laparoscopique dans l'évolution métastatique troublante de la maladie.



La néphrectomie totale élargie (NTE), traitement de référence des tumeurs du parenchyme rénal, comprend l'exérèse en bloc du rein tumoral, de la graisse péri-rénale et du fascia de Gérota, de la glande surrénale, de la partie proximale de l'uretère et de l'ensemble des ganglions hilaires. Elle est classiquement réalisée par lombotomie ou par voie antérieure transpéritonéale, selon les conditions locales et les habitudes chirurgicales. Les techniques laparoscopiques se sont développées en urologie depuis 1990 : la première néphrectomie par laparoscopie transpéritonéale a été réalisée par Clayman en 1990 [4] et Gaur a décrit en 1993 la première néphrectomie par laparoscopie rétropéritonéale [10].

Les règles de la chirurgie carcinologique rénale sont respectées quelle que soit l'approche laparoscopique, trans ou rétropéritonéale [3]. Les bénéfices escomptés de cet abord laparoscopique sont une réduction de la taille de l'incision, des pertes sanguines, des douleurs post-opératoires, de la durée d'hospitalisation, de la durée de convalescence et du coût global de l'intervention [11, 15, 18]. Ces avantages ne peuvent avoir de signification que si le résultat carcinologique est identique à celui observé en chirurgie ouverte.

L'évolution multi-métastatique sur des sites inhabituels (colon sigmoide, intestin grêle, racine du nez) 13 mois après une NTE par laparoscopie rétropéritonéale pour un adénocarcinome rénal de 80 mm, pT3a N0 M0 Fuhrman 3, à marges saines, pose le problème de la responsabilité de la voie d'abord laparoscopique dans la dissémination métastatique troublante de la maladie.

Observation

En mai 1999, une NTE a été réalisée chez un patient âgé de 67 ans, pour une tumeur rénale droite (Figure 1) découverte à l'occasion d'un bilan de polyglobulie (Hémoglobine : 21,8 g/dl, Hématocrite : 61,7%). Les antécédents du patient étaient marqués par une tuberculose pulmonaire à l'âge de 20 ans et une HTA traitée. Le bilan d'extension (scintigraphie osseuse et tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne) n'a retrouvé aucune lésion secondaire, notant uniquement un nodule hypodense de 10 mm du segment V du foie très évocateur d'un kyste biliaire (Figure 2).

Figure 1 : TDM abdominale injectée pré-opératoire. Processus tissulaire, hétérogène, à centre partiellement nécrotique du tiers moyen du rein droit, mesurant 75 x 70 mm, refoulant les cavités en avant, se développant jusqu'au contact de la région pariétale postérieure, avec un doute quant à une infiltration de la graisse péri-rénale.
Figure 2 : TDM abdominale injectée pré-opératoire. Nodule hépatique hypodense du segment V très évocateur d'un kyste biliaire (flèche) et extrémité supérieure de la tumeur rénale droite (nécrose centrale hypodense).

La NTE a été réalisée par laparoscopie rétropéritonéale avec abord premier du pédicule rénal. L'artère a été clippée puis sectionnée sans difficulté, mais une conversion par lombotomie centrée sur la 11ème côte a été nécessaire pour une plaie de la veine cave inférieure lors de la dissection de la veine rénale, plaie jugée non contrôlable par laparoscopie. Lors de cette conversion a été réalisée une exérèse large du péritoine qui adhérait fortement à la graisse péri-rénale en regard du pôle supérieur du rein. Un simple curage ganglionnaire hilaire a été réalisé. La durée totale de l'intervention a été de 145 minutes. Les pertes sanguines ont été évaluées à 150 ml. Les suites opératoires ont été simples autorisant la sortie du patient pour un retour à domicile à J7, avec une diminution de la polyglobulie (Hémoglobine : 16,8 g/dl, Hématocrite : 52,2%).

L'histologie de la pièce opératoire, qui pesait 650 g, a conclu a un adénocarcinome médio-rénal à cellules claires Fuhrman 3, mesurant 80 x 70 x 40 mm, avec un dépassement capsulaire focal et envahissement de la graisse péri-rénale, mais sans envahissement du péritoine et des limites d'exérèse saines, classé donc pT3a N0 M0 R0. Après discussion du dossier en Unité de Concertation Pluridisciplinaire en Oncologie (UCPO), une simple surveillance a été décidée.

Une disparition de la polyglobulie a été observée dès le 2ème mois post-opératoire (Hémoglobine : 13,5 g/dl, Hématocrite : 40,5%). Le patient a ensuite été revu à 3 mois et à 12 mois post-opératoires avec une TDM thoraco-abdominale qui n'a retrouvé aucun signe de récidive loco-régionale ou métastatique, notant juste un aspect inchangé du kyste biliaire (Figure 3).

Figure 3 : TDM abdominale injectée à 3 mois post-opératoires. Aucun signe de récidive locale (le colon occupant la loge de néphrectomie). Aspect inchangé du kyste biliaire du segment V (flèche).

En juin 2000, soit 13 mois après la NTE, le patient a été hospitalisé pour rectorragies isolées, sans troubles du transit ni douleur abdominale ou altération de l'état général. Une réapparition de la polyglobulie a été retrouvée (Hémoglobine : 18,5 g/dl, Hématocrite : 54,5%). Une lésion bourgeonnante non sténosante sigmoidienne de 30 mm de diamètre a été mise en évidence à la coloscopie, les biopsies étant en faveur d'une métastase de l'adénocarcinome rénal précédemment diagnostiqué. Il n'existait aucune masse individualisable abdomino-pelvienne ou nodule hépatique suspect sur une échographie abdominale réalisée lors de l'hospitalisation. Compte tenu du caractère hémorragique de cette métastase sigmoidienne à priori unique, une chirurgie d'exérèse a été décidée en réunion d'UCPO.

Une laparotomie a été réalisée fin juin 2000. L'exploration de la cavité abdominale a retrouvé la lésion du sommet de la boucle sigmoidienne et deux lésions intra-luminales de l'intestin grêle, siégeant à 1,50 et 2,50 m de la valvule de Bauhin. La palpation hépatique a retrouvé le kyste biliaire du segment V et un nodule très suspect du segment VIII, qui a été biopsié. Il n'existait pas de carcinose péritonéale. Une double résection-anastomose du grêle et une colectomie segmentaire sigmoidienne avec rétablissement immédiat de la continuité ont été réalisées. Les suites opératoires ont été simples. L'analyse histologique des pièces prélevées a conclu à des métastases de l'adénocarcinome rénal précédemment diagnostiqué au niveau du sigmoide et du grêle, ainsi qu'au niveau hépatique. Une TDM cérébrale et thoraco-abdomino-pelvienne d'extension demandée lors de cette hospitalisation a confirmé l'existence d'un nodule hépatique unique du segment VIII, sans récidive locale ni métastase cérébrale ou pulmonaire (Figure 4). Un traitement par radiofréquence de cette métastase hépatique unique et une immunothérapie par Interféron a ont été envisagés en réunion d'UCPO.

Figure 4 : TDM abdominale injectée à 14 mois post-opératoires. Prise de contraste nodulaire mal limitée sous forme d'une hypodensité mesurant 15 à 20 mm située au niveau du dôme hépatique (segment VIII), concordant avec les constations opératoires et témoignant d'une localisation métastatique hépatique (flèche).

En septembre 2000, soit 16 mois après la NTE initiale, le patient a été hospitalisé afin de débuter la radiofréquence. Une scintigraphie osseuse, demandée devant des douleurs du pied gauche, a mis en évidence de multiples foyers d'hyperfixation (tarse gauche, omoplate droit, fémur droit et partie basse du rachis dorsal). Par ailleurs, le traitement par radiofréquence s'avèrera impossible devant la découverte de multiples nodules hépatiques sur l'échographie abdominale précédant la radiofréquence (Figure 5). Il a alors été décidé d'effectuer une irradiation à visée antalgique de la métastase osseuse du pied gauche et de débuter l'immunothérapie.

Figure 5 : Echographie abdominale montrant 2 nodules tissulaires hépatiques.

En octobre 2000, est apparue une métastase cutanée de 10 mm de la racine du nez qui a été traitée par irradiation. En novembre 2000, une somnolence et un déficit neurologique des membres supérieur droit et inférieur gauche ont été rapportés à des métastases cérébrales. Il n'existait aucun signe de récidive locale ou de métastase pulmonaire sur le bilan TDM réalisé à cette occasion. Il n'existait aucune greffe tumorale sur les orifices de trocarts et la cicatrice lombaire. Une radiothérapie cérébrale a été débutée, mais sans amélioration neurologique, le patient décédant en cours de traitement 18,5 mois après la NTE.

Discussion

Lors du diagnostic, 40% des tumeurs rénales sont localisées, 20% sont de gros volume ou associées à des atteintes ganglionnaires ou veineuses, 15 à 30% des patients présentent d'emblée une diffusion métastatique avec des localisations multiples dans la majorité des cas [5]. Les patients qui ont une tumeur localisée auront dans 20 à 30% des cas une récidive locale ou à distance après NTE. L'incidence des récidives locales est de 5 à 7% et l'incidence des métastases pulmonaires est de 50% [17]. Le délai moyen de récidive locale ou à distance après NTE est de 15 à 18 mois, 85% des récidives apparaissant dans les 3 ans. Dans 70% des cas, les sites métastatiques sont regroupés au sein d'un même organe. Le poumon est l'organe le plus fréquemment intéressé, dans 50 à 60% des cas. Le siège des autres métastases viscérales est le suivant : foie (28%), os (14%), surrénale (14%), tissus mous et cutanés (7%), cerveau (6%) et plus rarement le tube digestif (4%) [9]. Le pronostic spontané de ces patients métastatiques est sombre avec 10% de survie à 1 an, 2 à 5% à 5 ans, la survie moyenne étant de 10 mois [5].

Dans une étude récente, rapportant les résultats de 230 NTE à ciel ouvert, la taille de la tumeur, le stade tumoral TNM, le grade nucléaire de Führman, le type histologique du cancer et l'existence de symptômes ou de signes révélateurs étaient corrélés au taux de survie sans récidive [19]. Ainsi, les taux de survie sans récidive à 5 ans et 10 ans étaient, tous stades et types histologiques confondus, respectivement de 88,4% et 67,2%, de 75,5% et 28,3% pour les tumeurs de taille supérieure ou égale à 7 cm, de 54% et 50,6% pour les tumeurs pT3a et de 48,5% et 34,3% pour les tumeurs de haut grade nucléaire (3-4). Dans cette série, la présence d'une polyglobulie n'était pas corrélée au pronostic. Kim a étudié, chez 1046 patients traités pour cancer du rein, l'impact pronostique de différents syndromes paranéoplasiques [13]. Une polyglobulie, retrouvée dans 3,7% des cas, était synonyme de métastases dans plus de la moitié des cas et était associée à un risque relatif de décès multiplié par 1,4. Cependant, elle n'apparaissait pas comme un facteur de risque indépendant en analyse multivariée. Pour Ljunberg, la présence d'une polyglobulie témoignait d'une tumeur évoluée (38% de métastases), mais n'était pas non plus un facteur pronostique indépendant [14]. Au total, la polyglobulie est considérée par de nombreux auteurs comme un facteur de mauvais pronostic car est souvent associée à un cancer métastatique et/ou de haut grade, mais ne semble pas constituer en soi un facteur péjoratif [6].

La NTE laparoscopique, effectuée par une approche trans-péritonéale ou rétro-péritonéale, respecte parfaitement les principes carcinologiques de la NTE à ciel ouvert : contrôle premier du pédicule rénal avant toute mobilisation du rein, exérèse complète de la tumeur entourée de la graisse péri-rénale (pièce opératoire extraite intacte dans un sac étanche), absence de dissection au contact direct de la tumeur et curage ganglionnaire hilaire. La laparoscopie est ainsi devenue une alternative pour les tumeurs rénales T1 ou T2 N0, avec des résultats équivalents à court terme à la chirurgie conventionnelle [19].

Sur une série de 50 NTE par laparoscopie rétropéritonéale, Cicco rapporte une récidive locale, apparue 9 mois après l'intervention pour une tumeur de 90 mm classée pT3 G2 à marges négatives [3]. Une conversion avait été nécessaire et la récidive locale était associée à des métastases hépatiques. Il ne précise pas s'il y a eu une brèche péritonéale lors de la procédure laparoscopique ou lors de la conversion. Il est difficile de savoir si la récidive était en rapport avec l'histoire naturelle de ces tumeurs qui envahissent la graisse péri-rénale (pT3) ou si l'abord laparoscopique pouvait directement en être tenu pour responsable. Les tumeurs pT3 ont donc un pronostic médiocre, avec un taux de récidive locale compris entre 2,5 et 5,5 % pour des tumeurs de stade supérieur ou égal à pT2, avec un délai moyen de récidive de 20 mois [2]. Ainsi, depuis cette observation, l'équipe de Créteil préfère réserver la voie laparoscopique aux tumeurs rénales T1 T2 N0 de moins de 50 mm [3]. Selon eux, pour ces tumeurs, le risque de récidive locale semble minime et s'il apparaissait une récidive locale après NTE par laparoscopie rétropéritonéale pour des tumeurs de moins de 50 mm, la responsabilité de la technique pourrait être directement impliquée plus que l'histoire naturelle de la maladie.

Si toutes les équipes s'entendent pour proposer une NTE laparoscopique pour les tumeurs rénales T1 T2 N0, la taille tumorale maximale varie elle selon les auteurs : moins de 7 cm pour Fentie [8], moins de 8 cm pour Allan [1], moins de 10 cm pour Dunn [7], voire jusqu'à 12 cm pour Gill [11]. Pour Piechaud, qui réalise les NTE par laparoscopie transpéritonéale, la taille de la tumeur ne devrait pas représenter une limite en elle-même à la voie d'abord laparoscopique. Les vraies contre-indications de la NTE par laparoscopie devraient être la notion d'envahissement de la graisse péri-rénale (pT3), l'existence d'adénopathies hilaires volumineuses dont la capsule pourrait être effractée lors de la dissection ou un doute sur un thrombus veineux arrivant au contact de la lumière cave [20].

Le cas que nous rapportons pose le problème de la responsabilité possible de la voie d'abord laparoscopique dans la dissémination métastatique, un parallélisme pouvant être établi avec l'observation de dissémination métastatique précoce après une néphro-urétérectomie laparoscopique pour tumeur de la voie excrétrice supérieure rapportée récemment par Mondet [16]. En effet, à la lumière des séries précédentes, la survenue de métastases et le délai classique de leur apparition seraient compatibles avec l'évolution malheureusement habituelle de ces tumeurs rénales pT3a Fuhrman 3. Par contre, les sites des localisations métastatiques nous semblent inhabituels et troublants (colon sigmoide, intestin grêle, localisation cutanée nasale), d'autant plus qu'à aucun moment n'a été mis en évidence de localisations secondaires pulmonaires, qui sont le site préférentiel des métastases des tumeurs rénales. S'agissant d'indication carcinologique, et connaissant la propension des cellules carcinomateuses aux greffes métastatiques (rôle "aérosol" du gaz utilisé lors de la procédure laparoscopique), il est légitime de penser que la manipulation d'un rein tumoral durant 120 minutes peut favoriser une dissémination métastatique. Celle-ci peut d'ailleurs avoir été favorisée par la nécessité de l'exérèse large du péritoine qui adhérait au rein tumoral et surtout par la plaie de la veine cave inférieure créée lors de l'agrafage de la veine rénale, et ce même si l'intervention a ensuite été rapidement convertie.

Cependant cette observation nous semble renter davantage dans le cadre d'une mauvaise indication de la voie d'abord laparoscopique par une mauvaise évaluation pré-opératoire de la lésion tumorale. En effet, l'analyse à posteriori du dossier révèle la présence de plusieurs facteurs de mauvais pronostic : l'existence d'une polyglobulie, une tumeur mesurant 80 mm et surtout un doute quant à une infiltration de la graisse péri-rénale sur la TDM pré-opératoire (témoignant donc d'un stade T3) ; d'autant plus que nous étions en début d'expérience laparoscopique pour cette indication (1ère NTE laparoscopique en octobre 1997) et ce même si les règles de sécurité, qui n'étaient pas établies à l'époque, nous semblent avoir été parfaitement respectées (contrôle premier du pédicule, pas de dissection au contact de la tumeur, conversion immédiate dès la survenue de la plaie cave).

Conclusion

Cette observation troublante de dissémination métastatique sur des sites inhabituels (colon sigmoide, intestin grêle, racine du nez) après une NTE par laparoscopie rétropéritonéale nous semble davantage témoigner d'une mauvaise indication de la voie d'abord laparoscopique plutôt que d'être en rapport direct avec le traumatisme opératoire en milieu de pneumopéritoine ou en rapport avec l'histoire naturelle de la tumeur. Depuis cette expérience malheureuse, nous réservons la voie d'abord laparoscopique aux tumeurs rénales T1 T2 N0 mesurant moins de 7 cm, tout en restant fidèle à l'abord rétropéritonéal et large sur nos critères de conversion [12].

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