Évolution du traitement chirurgical de la lithiase urinaire sur 30 ans dans un centre hospitalo-universitaire

25 juillet 2015

Auteurs : S. Doizi, G. Raynal, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2015, 9, 25, 543-548
But

Étudier l’évolution du nombre annuel d’interventions chirurgicales et de la prise en charge chirurgicale pour calculs urinaires.

Méthodes

Étude rétrospective monocentrique portant sur les données d’un centre hospitalo-universitaire allant de 1985 à 2014. La population a été divisée en quatre groupes : lithotripsie extra-corporelle (LEC), urétéroscopie souple et rigide (URS), néphrolithotomie percutanée (NLPC) et chirurgie « conventionnelle ». Les registres de bloc opératoire ont été utilisés pour déterminer le nombre annuel d’interventions chirurgicales ainsi que pour la répartition de chacune des techniques.

Résultats

Au total, 23 162 interventions ont été réalisées durant cette période. Le nombre annuel d’interventions est passé de 410 en 1985 à 1071 en 2014, représentant une augmentation de 161 %. La LEC représentait 85,6 % (351/410) des actes en 1985 puis 21,3 % en 2014 (228/1071). Inversement, l’URS qui ne représentait que 4,4 % (18/410) des actes en 1985 a vu sa proportion atteindre 76 % (814/1071) en 2014. Le nombre d’URS a atteint celui de LEC en 2007 pour le dépasser par la suite et devenir ainsi le traitement chirurgical principal. Le nombre de NLPC est resté stable sur l’ensemble du suivi mais a en proportion diminué du fait de l’augmentation de l’activité, celle-ci étant passée de 7,1 % (29/410) en 1985 à 2,6 % (28/1071) en 2014. La chirurgie « conventionnelle » n’est désormais qu’exceptionnellement pratiquée et représente 0,1 % actuellement.

Conclusion

Le nombre d’interventions chirurgicales pour lithiase urinaire a plus que doublé en 30ans. La LEC, traitement majoritaire jusqu’en 2007, a vu son nombre décroître faisant de l’urétéroscopie le traitement chirurgical le plus pratiqué pour lithiase urinaire actuellement dans notre institution, la NLPC demeurant stable.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


La prévalence de la lithiase urinaire a augmenté au cours des trois dernières décennies, celle-ci étant intimement liée aux modifications des conditions sanitaires, des habitudes alimentaires, du niveau de vie des populations ou de la prévalence des affections qui prédisposent au risque de lithiase (obésité, diabète, syndrome métabolique, ...). Cette augmentation de la prévalence se vérifie dans tous les pays industrialisés et en développement, celle-ci atteignant un niveau d'environ 10 % en France [1, 2].


Parallèlement à cette augmentation de la prévalence de la lithiase urinaire, de nombreux progrès ont été réalisés dans le traitement chirurgical des calculs urinaires avec l'arrivée des techniques mini-invasives : première urétéroscopie souple en 1974, développement de la néphrolithotomie percutanée en 1976, de l'urétéroscopie rigide en 1978 et de la lithotripsie extra-corporelle au début des années 1980 [3, 4, 5, 6, 7]. L'évolution permanente de ces techniques opératoires ainsi que des méthodes de fragmentation couplées à une meilleure connaissance des facteurs prédictifs de succès ont permis de modifier progressivement leurs indications. L'urologue dispose donc aujourd'hui d'un arsenal thérapeutique adapté à chaque situation. Cependant, peu d'études se sont intéressées à suivre l'évolution du traitement chirurgical de la lithiase urinaire depuis l'arrivée de ces techniques mini-invasives et apprécier l'évolution de leur utilisation.


L'objectif de cette étude a été de suivre et analyser l'évolution du nombre annuel d'interventions chirurgicales et de la prise en charge chirurgicale pour calculs urinaires dans un centre hospitalo-universitaire au cours des trente dernières années.


Population et méthodes


Une étude épidémiologique observationnelle descriptive rétrospective monocentrique a été menée dans le service d'urologie d'un centre hospitalo-universitaire français sur la période comprise entre le 1er janvier 1985 et le 31 décembre 2014.


La population de l'étude a été divisée en quatre groupes principaux en fonction du traitement chirurgical réalisé :

LEC : lithotripsie extra-corporelle ;
URS : urétéroscopie (souple et rigide) ;
NLPC : néphrolithotomie percutanée ;
chirurgie « conventionnelle » ouverte et cÅ“lioscopique : néphrolithotomie, pyélotomie, néphrotomie, urétérolithotomie, néphrectomie partielle ou totale.


Les registres de bloc opératoire ont été utilisés pour déterminer le nombre annuel d'interventions chirurgicales ainsi que pour la répartition de chacune des techniques sus-citées. N'ont été incluses que les procédures concernant le traitement chirurgical des calculs rénaux et urétéraux. Les URS à titre diagnostique n'ont pas été incluses.


Les données concernant le sexe et l'âge n'ont pas été enregistrées.


Résultats


Le nombre total de procédures réalisées durant cette période de 30ans a été de 23 162. Le nombre annuel d'interventions est passé de 410 en 1985 à 1071 en 2014, ce qui correspond à une augmentation de 161 % du nombre d'actes réalisés pour chirurgie lithiasique (Figure 1). Cette augmentation d'activité s'est faite au bénéfice de la LEC jusqu'en 1994 puisque cette technique est passée de 351 actes par an sur un total de 410 (85,6 %) en 1985 à 802 cas sur 840 (95,5 %) en 1994, les autres techniques restant stables et représentant alors une minorité. L'augmentation d'activité de la LEC entre 1991 et 1994 correspond à l'acquisition d'un lithotripteur par notre institution. Durant la période de 1994 à 2005, on constate une phase de plateau avec une activité annuelle oscillant entre 770 cas au minimum en 1996 et 868 cas au maximum en 2004. Cependant, il est à noter que durant cette période, pour un nombre total annuel d'actes globalement constant, la répartition des techniques chirurgicales a évolué : de 1994 à 2000, le nombre de LEC et d'URS est resté constant mais à partir de 2001 on note un infléchissement progressif du nombre de LEC passant de 796/850 (93,6 %) en 2000 à 723/833 (86,8 %) en 2001 jusqu'à atteindre 493/830 (59,4 %) en 2005 alors qu'inversement une augmentation constante du nombre d'URS est observée à partir de 2001 (20/850 en 2000, 56/833 en 2001, 309/830 en 2005). Malgré un infléchissement du nombre de LEC durant cette période, celle-ci demeurait quand même le traitement majoritaire. À partir de 2006, le nombre d'interventions annuel a de nouveau augmenté jusqu'en 2014 au bénéfice de l'URS puisque cette technique a vu son nombre annuel croître de 451/953 (47,3 %) en 2006 à 814/1071 (76 %) en 2014, le nombre de LEC étant resté stable en 2006 et 2007 par rapport à 2005 (477/953) puis diminuant de manière constante par la suite pour atteindre 228/1071 (21,3 %) en 2014. La croissance plus rapide du nombre d'URS par rapport à la décroissance du nombre de LEC a permis depuis 2006 d'augmenter l'activité chirurgicale pour lithiase urinaire (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Nombre d'interventions chirurgicales pour calculs urinaires avec courbe de tendance entre 1985 et 2014.




Concernant la part totale de chacune des techniques sur l'ensemble du suivi, elle a été la suivante : 66,2 % pour la LEC, 30,1 % pour l'URS, 3,1 % pour la NLPC et 0,6 % pour la chirurgie ouverte (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Évolution du nombre des différentes techniques chirurgicales entre 1985 et 2014.




L'évolution globale de chacune d'entre elles s'est déroulée comme suit (Figure 2) : la LEC représentait 85,6 % (351/410) des actes en 1985 puis 21,3 % en 2014 (228/1071), ceci correspondant à une chute de 35 % du nombre de LEC. Inversement l'URS qui ne représentait que 4,4 % (18/410) des actes effectués en 1985 a vu sa proportion augmenter pour atteindre 76 % (814/1071) en 2014. Le nombre d'URS a atteint celui de LEC en 2007 (497 URS versus 506 LEC) pour le dépasser par la suite et devenir ainsi le traitement chirurgical principal de la lithiase urinaire.


Concernant la NLPC, le nombre de cas réalisés est resté stable sur l'ensemble du suivi mais a en proportion diminué du fait de l'augmentation de l'activité, celle-ci étant passée de 7,1 % (29/410) en 1985 à 2,6 % (28/1071) en 2014.


À propos de la chirurgie « conventionnelle », celle-ci n'est désormais qu'exceptionnellement pratiquée puisqu'elle est passée de 12 cas annuels sur 410 (3 %) en 1985 à 1 cas sur 1071 en 2014 (0,1 %) (Figure 2).


Discussion


Cette étude vient corroborer certaines données actuelles allant dans le sens d'une augmentation de l'activité chirurgicale concernant le traitement des calculs urinaires et que l'URS tend à devenir le traitement chirurgical de choix par rapport aux autres techniques [8, 9]. D'après nos données, cette croissance du nombre d'actes effectués a été de 161 % entre 1985 et 2014 et s'est faite en deux phases : une première phase entre 1985 et 1994 où celle-ci s'est faite au bénéfice de la LEC puis une deuxième phase à partir de 2006 où elle a été le fait de l'URS.


L'étude de Lee et Bariol basée sur les données nationales australiennes de codage des actes a retrouvé une augmentation de 145 % de l'activité entre 1995 et 2010, presque similaire à celle que nous avons observée à l'échelon institutionnel mais sur une période deux fois plus longue dans notre cas [8].


Cette progression du nombre d'actes chirurgicaux observée dans notre institution peut en partie être expliquée par une augmentation de la prévalence lithiasique, mais elle ne peut à elle seule expliquer cette évolution durant cette période d'analyse car celles-ci ne se sont pas faites dans les mêmes proportions. L'augmentation de la prévalence lithiasique a été de 18 % entre 1979 et 2001 en Allemagne et a été rapportée avec une croissance similaire dans d'autres pays européens alors que simultanément le nombre d'actes a cru de manière plus importante [10]. Cette progression du nombre d'actes observée dans notre étude peut être influencée par des facteurs tels que :

un accroissement de la population française entre 1985 et 2014 de 17 % et donc potentiellement de la prévalence [11] ;
une prévalence réelle peut-être plus élevée car bon nombre de calculs sont asymptomatiques ; la découverte fortuite de calculs sur des imageries réalisées pour un autre motif médical qu'une symptomatologie urinaire amenant possiblement à un traitement chirurgical [12] ;
une augmentation de l'incidence des épisodes lithiasiques, comme cela est souligné dans l'étude de la population de Rochester, amenant à un recours plus fréquent à la chirurgie du fait du changement des modes d'expulsion des calculs [13, 14] ;
une modification des méthodes d'expulsion des calculs. Avant l'introduction des techniques urologiques d'élimination, l'expulsion spontanée était tentée pour éviter le recours à la chirurgie ouverte [2]. Grâce à la LEC et l'URS, il n'est pas nécessaire d'attendre l'expulsion spontanée qui est aléatoire et douloureuse, et le recours précoce à ces techniques est devenu de plus en plus fréquent ;
les procédures multiples chez un même patient, qui n'ont pas été distinguées dans cette étude, peuvent augmenter le nombre total d'interventions par année. Le fait que des techniques comment l'URS aient démontré leur efficacité, y compris pour des charges lithiasiques importantes, a potentiellement favorisé son utilisation et donc faussement augmenté le nombre d'actes par les interventions multiples ;
le fait qu'il s'agisse d'un centre expert dans le traitement des calculs urinaires a permis un accès aux nouvelles technologies avant leur développement à l'échelle nationale et donc avoir potentiellement un recrutement plus important.


Concernant l'évolution de la répartition des techniques chirurgicales, nous retrouvons des résultats similaires à Lee et Bariol, à savoir que l'URS est devenue le traitement chirurgical lithiasique majoritaire par rapport à la LEC [8]. Ce changement est survenu en 2003 selon leurs données contre 2008 dans notre institution. Par ailleurs, il faut noter que le nombre absolu de LEC est demeuré presque constant sur les quinze ans de leur période d'étude alors qu'il a été multiplié par 5 pour l'URS qui n'a fait que croître de manière constante. Les proportions de ces deux traitements sont passées respectivement de 32,6 % à 69,7 % pour l'URS et 57 % à 26,5 % pour la LEC. Concernant la NLPC et la chirurgie conventionnelle, les nombres d'actes sont demeurés constants mais avec des proportions moindres du fait de l'augmentation de l'activité chirurgicale, ce qui se vérifie dans notre étude pour la NLPC [8].


L'étude de Oberlin et al. menée aux États-Unis retrouve une évolution similaire des différentes techniques chirurgicales, l'URS représentant à la fin de l'étude en 2012 59,6 % des actes contre 36,3 % pour la LEC et 5 % pour la NLPC alors que ces proportions étaient respectivement de 40,9 %, 54 % et 4 % en 2003 [9].


Les données françaises issues du codage des actes avec la Classification commune des actes médicaux (CCAM) au niveau national confirment cette tendance. Les données les plus récentes sur une année pleine (2013) confirment que l'URS est devenue le traitement de choix suivi de la LEC et de la NLPC à raison de 54 455, 41 816 et 1830 actes respectivement.


Seule l'étude de Turney et al. menée au niveau national au Royaume Uni retrouve des évolutions différentes, à savoir que la LEC et l'URS sont en constante augmentation et que la LEC reste très nettement le traitement majoritaire [15].


Une partie de cette évolution des différents traitements chirurgicaux au niveau de notre institution peut être expliquée par le fait que des études comparatives ont démontré une plus grande efficacité de l'URS par rapport à la LEC et que la compréhension des facteurs d'échec de cette dernière a potentiellement favorisé le recours à l'URS [16, 18, 17]. Par ailleurs, l'évolution des recommandations françaises et européennes a possiblement affecté le recours aux différentes techniques chirurgicales. L'URS, qu'elle soit rigide ou souple, était jusqu'alors un traitement de deuxième intention après la LEC selon les recommandations de l'Association française d'urologie (AFU) de 2004 pour les calculs rénaux<20mm et urétéraux proximaux [19]. Selon les recommandations de l'AFU actualisées en 2013, elle a vu ses indications se développer du fait de son efficacité et faible morbidité dus aux progrès techniques pour arriver à égalité de la LEC en termes d'indications de première intention pour le traitement des calculs rénaux essentiellement [20]. Enfin, un dernier facteur ayant potentiellement affecté cette répartition des différentes techniques chirurgicales est un choix local en faveur de l'URS au détriment des autres techniques.


Cette tendance se vérifiant à l'échelle nationale peut être le fait de l'évolution des recommandations mais aussi d'un accès plus facile à l'URS en termes d'équipement qu'à une machine de LEC.


Cependant, les résultats de notre étude sont limités par le fait qu'il s'agit d'une étude monocentrique, rétrospective et menée dans un centre expert en urétéroscopie souple. Malgré ces limites, celle-ci apporte un aperçu de l'évolution croissante du nombre d'interventions réalisées chaque année ainsi que du changement en termes de technique chirurgicale au bénéfice de l'URS et retrouve une évolution similaire à d'autres études. Ces données devront être confrontées avec une étude menée sur des données nationales basées sur le codage des actes afin de comparer le degré d'évolution du nombre d'interventions et d'actes pour chaque technique. De plus, des études complémentaires seront nécessaires afin de savoir si cette augmentation du nombre d'actes est à mettre sur le compte d'une augmentation de la prévalence, d'une meilleure détection des calculs urinaires ou bien des procédures multiples.


Conclusion


Le nombre d'interventions chirurgicales pour lithiase urinaire a plus que doublé en 30ans. La LEC, alors traitement majoritaire jusqu'en 2007, a vu son nombre décroître tandis que l'urétéroscopie est devenue le traitement chirurgical le plus pratiqué pour lithiase urinaire actuellement dans notre institution ; la NLPC demeurant stable. Ces données, se vérifieront-elles au niveau national sur un suivi plus long ? La tendance actuelle prend cette direction. À suivre...


Déclaration d'intérêts


O. Traxer est consultant pour Coloplast, Olympus, Rocamed, American Medical Systems, Boston Scientific, Electro Medical Systems.


S. Doizi et G. Raynal déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Remerciements


Nous tenons à remercier le Dr Gauthier Raynal d'avoir eu la gentillesse de fournir les données PMSI nationales françaises.



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