Evolution de l'épidémiologie du cancer de la prostate depuis 20 ans

15 janvier 2007

Mots clés : Cancer, prostate, Épidémiologie
Auteurs : P. Grosclaude, J.L. Davin, Y. Neuzillet, C. Coulange
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 653-660
Au total, le cancer de la prostate représente aujourd'hui 25% des cancers masculins [13]. Il est ainsi devenu le premier cancer tous sexes confondus [14]. Un homme sur 8 développera un cancer de la prostate avant l'âge de 75 ans [1]. Le nombre de nouveaux cas de cancer de la prostate augmente en moyenne de 4,8% par an. En revanche, les taux de mortalité sont stables dans le temps [15]. Le cancer de la prostate est responsable de 10% des décès par cancer ce qui en fait la seconde cause de décès par cancer chez les hommes et le place au quatrième rang des cancers les plus mortels pour les deux sexes confondus.
Le dépistage du cancer de la prostate est le principal facteur expliquant cette augmentation. L'impact de ce facteur est tel qu'il masque la responsabilité d'autres facteurs potentiels comme l'augmentation de la durée de vie de la population ou des facteurs environnementaux. Les données épidémiologiques soutiennent l'hypothèse que le taux de PSA permet de diagnostiquer les cancers biologiquement actifs et donc de diminuer le risque de mortalité spécifique du cancer de la prostate.

I. Indicateur de risques

L'évaluation du risque de cancer de la prostate peut être donnée par des indicateurs épidémiologiques. Les indicateurs dont nous disposons donnent des informations synthétiques quant à la mortalité, la morbidité et à la survie liée au cancer de la prostate.

1. Indicateur de mortalité.

En France, les informations sur la mortalité du cancer de la prostate sont issues de l'exploitation des certificats de décès par l'INSERM. Ces données sont exhaustives mais d'exactitude médiocre. Elles ne sont qu'un reflet lointain de la morbidité, puisqu'elles ne donnent d'informations que sur les formes graves ou un stade évolué de la maladie. De plus, la qualité des données dépend de la qualité du remplissage des certificats de décès.

2. Indicateurs de morbidité : incidence, prévalence.

Les sources possibles de recensement des cas de cancers de la prostate diagnostiqués sont :

• Les déclarations d'affection de longue durée, faite par le médecin auprès de l'Assurance Maladie afin que le patient soit exonéré du ticket modérateur.

• Les enregistrements des séjours hospitaliers, codés par PMSI dans un objectif de gestion du système hospitalier.

• Les enquêtes hospitalières, menées dans peu de structure de soins et qui sont réalisées pour permettre l'évaluation interne des établissements. Ces enquêtes ne reflètent que le recrutement des structures de soins.

• Les registres de cancer de population. Ils recensent les cas de cancers parmi les résidents d'une zone géographique, le plus souvent un département français. Ils n'existent que dans quelques départements (figure 1).

Figure 1 : Répartition géographique des régistres des cancers en France (1).

ils ne sont pas représentatifs de l'ensemble de la population française [1]. Actuellement, environ 13% de la population réside dans des départements couverts par un registre de cancers [1]. La comparaison des incidences et mortalités relevées par 9 de ces registres témoigne de l'hétérogénéité existant entre les départements (figure 2) [2].

Figure 2 : Comparaisons entre registres départementaux de cancers (données 1993 ­ 1997) (2)

Il faut remarquer que la réglementation française interdit l'enregistrement de l'origine ethnique des patients et empêche ainsi d'apprécier l'influence des flux migratoires sur l'épidémiologie du cancer de la prostate.

a) Incidence

L'incidence est le nombre de nouveaux cas pendant une année. Le taux d'incidence est le rapport du nombre de nouveaux cas au nombre d'individus dans la population étudiée pendant la même année. Bien que les registres ne couvrent pas l'ensemble de la population française, ils permettent d'estimer l'incidence pour l'ensemble de la France et pour les différentes régions. En effet, si l'on connaît la mortalité dans toutes les régions, et que l'on dispose d'une mesure exacte de l'incidence dans certaines d'entre-elles ; on peut , en étudiant le lien entre ces deux indicateurs, le modéliser. Il suffit ensuite d'appliquer le modèle obtenu aux autres régions où l'on ne dispose que de l'information sur la mortalité pour pouvoir en déduire une incidence estimée.

Cette estimation, qui est fondée sur l'hypothèse que la survie ne diffère pas de façon majeure entre les différentes régions, donne des informations suffisamment précises pour servir à l'orientation des politiques de santé (figure 3) [3,4].

Figure 3 : Principe du modèle d'estimation de l'incidence en fonction de la mortalité (3).

b) Prévalence

Le taux de prévalence est le nombre de personnes qui sont malades à un moment donné, rapporté au nombre de personnes présentes à ce moment. La modélisation permet d'estimer le nombre de patients vivants et ayant eu un cancer de la prostate depuis moins de N années en France [3]. Ce calcul nécessite de formuler préalablement des hypothèses :

Hypothèse sur l'évolution de l'incidence, et de la distribution des patients par groupe pronostique, mais aussi sur l'évolution de la survie.

3. Indicateur de résultat, d'efficacité : la survie

La survie est un indicateur qui doit être replacé dans son contexte de mesure pour être interprété. Mesurée dans des essais thérapeutiques, elle permet de comparer deux traitements toutes choses égales par ailleurs. Mesurée dans des séries hospitalières, elle permet de mesurer l'efficacité de la structure de soins compte tenu de son recrutement. Mesurée sur des échantillons représentatifs de la population par le suivi des cas recensés dans les registres, elle permet de mesurer l'efficacité globale du système de soins.

Généralement, les survies mesurées sur des échantillons représentatifs de la population sont données sous forme de survie relative. La survie relative est calculée en soustrayant la survie attendue (résultant des décès de causes « naturelles », extérieurs au cancer de la prostate), à la survie observée (résultant des décès de toutes causes confondues) (figure 4).

Figure 4: Méthode d'enquêtes en population.

Cela permet d'estimer le risque de surmortalité lié au cancer de la prostate.

Les survies observées et relatives des patients atteints d'un cancer de la prostate en France en fonction des classes d'âge sont rapportées au tableau 2 [2].

II. Evolution de l'épidémiologie du cancer de la prostate

1. Incidence et mortalité

Les derniers résultats disponibles datent de 2000 (Tableau 3)[1].

Ils montrent que le nombre de nouveaux cas de cancers de la prostate (incidence) a été multiplié par 4 entre 1980 et 2000. Cette augmentation n'est qu'en petite partie liée au vieillissement de la population générale puisque le taux d'incidence, c'est-à-dire le nombre de cas rapportés à la population observée, a été multiplié par 3. La mortalité suit la même tendance avec une progression de 43% en 20 ans. Le taux de mortalité reste cependant constant aux alentours de 16/100000.

La différence observée entre l'évolution des effectifs et des taux standardisés peut être expliquée par l'augmentation de la population et son vieillissement [5].

Figure 5 : Taux relatif de mortalité en fonction de l'âge à différents temps de suivi en représentation bi- et tridimensionnelle.

a) Augmentation de l'incidence plus importante dans les cohortes les plus jeunes : (figure 6)

Figure 6 : Risques relatifs par cohorte de naissance (2).

Le risque de développer un cancer de la prostate en fonction de la cohorte de naissance augmente très fortement pour les cohortes les plus jeunes. Le risque de développer un cancer de la prostate est près de 3 fois supérieur pour un homme né en 1943 par rapport a un homme né en 1928[2]. La modélisation permet d'estimer l'évolution de l'incidence du cancer de la prostate en fonction de l'âge pour différentes cohortes de naissance (figure 7) [12].

Figure 7: Incidence : Courbe longitudinale pour chaque cohorte (2)

Ce modèle corrobore le fait que plus les cohortes de patients sont jeunes, plus l'incidence du cancer de la prostate augmente.

Du fait de l'histoire naturelle du cancer de la prostate, à différenciation tumorale et stade clinique équivalents, les patients jeunes ont une mortalité globale inférieure, mais une mortalité spécifique augmentée, c'est-à-dire que leur cancer de la prostate est plus fréquemment à l'origine de leur décès[6,7]. Cependant, l'étude de l'évolution de la mortalité par classe d'âge montre que le risque relatif de décéder d'un cancer de la prostate diminue pour les cohortes les plus jeunes. Ceci démontre l'efficacité de la prise en charge précoce des cancers de la prostate dans la population [2] (figure 8).

Figure 8 : Incidence et mortalité estimées par âge pour l'année 2000 (2).

L'exemple du registre du département du Tarn illustre l'augmentation de l'incidence du cancer de la prostate ces 20 dernières années (figure 9).

Figure 9 : Évolution de l'incidence dans le Tarn.

Ce registre montre également que l'incidence n'a augmenté significativement que dans la population de 55 à 79 ans (figure 10).

Figure 10 : Évolution de l'incidence dans le Tarn en fonction des classes d'âge.

b) Prévalence en France

Au tableau 1. sont donnés des résultats de prévalence à 5 ans en France (nombre de patients vivants et ayant eu un cancer de la prostate depuis moins de 5 ans) en fonction de deux hypothèses : stabilité ou évolution par classe d'âge aux États-unis semblable à celle de la France.

Par ailleurs, nous faisons l'hypothèse que la survie par groupe pronostique est stable et que la distribution des patients par groupe pronostique est stable dans chaque classe d'âge.

Dans le premier cas (peu réaliste ­ stabilité de l'incidence au niveau 2000) sur les 211116 patients ayant eu un cancer de la prostate entre 2000 et 2005, 163204 (soit 77%) sont encore en vie en 2005. Dans la seconde hypothèse (évolution de même type qu'aux USA) sur les 237604 patients ayant eu un cancer de la prostate entre 2000 et 2005, 191 499 (soit 80%) sont encore en vie en 2005.

c) Évolution de l'incidence et de la mortalité avec l'avènement du PSA :

L'étude de l'incidence et de la mortalité du cancer de la prostate entre 1980 et 2000 permet d'apprécier indirectement l'effet de l'utilisation du taux de PSA depuis 1985 [8].

L'étude du registre nord américain SEER montre ainsi que l'incidence du cancer de la prostate a augmenté rapidement à la fin des années 80, ce qui coïncide avec la diffusion du dosage du PSA, puis a poursuivi son évolution selon une croissance plus lente (figure 11) [19]).

Figure 11 : SEER Program USA : Évolution de l'incidence chez les moins de 65 ans (9).

Dans le groupe de plus de 65 ans, il n'y a eu qu'un pic du nombre de cancer incident pendant environ 5 ans (figure 12).

Figure 12 : SEER Program USA : Évolution de l'incidence chez les plus de 65 ans (9).

Parallèlement, depuis le milieu des années 90, la mortalité a diminué (figures 13 et 14).

Figure 13: SEER Program USA : Évolution de la mortalité chez les moins de 65 ans (9).
Figure 14 : SEER Program USA : Évolution de la mortalité chez les plus de 65 ans (9).

Ces résultats montrent d'une part l'incidence croissante du cancer de la prostate, ce qui coïncide avec les constatations faites en France, et d'autre part, l'augmentation du nombre de cancers diagnostiqués depuis l'utilisation du dosage du PSA. La diminution concomitante de la mortalité spécifique pourrait être expliquée par la découverte des cancers à un stade plus précoce où un traitement curatif est possible[9].

Une autre illustration de l'effet de l'utilisation du dosage du PSA est faite par comparaison de l'incidence et de la mortalité du cancer de la prostate en France et dans d'autres pays européens, où le dépistage individuel de ce cancer est réalisé. La figure 15 montre que les chiffres sont globalement comparables d'un pays à l'autre. En revanche le Danemark, où le dépistage n'est pas pratiqué, se distingue. L'incidence observée y est très basse, elle est associée à une mortalité légèrement supérieure à celle de la France mais équivalente à celle de la Suède [2].

Figure 15 : Incidence et mortalité standardisées pour l'âge (population mondiale de référence) : comparaisons européennes pour l'année 1995 (2).

Ces observations ne permettent scientifiquement pas de juger de l'intérêt du dépistage du cancer de la prostate par l'utilisation du taux de PSA pour réduire la mortalité du cancer de la prostate.

2. Stadification au diagnostic

Dans l'étude européenne de l'ERSPC, les populations dépistées, le taux de cancers de la prostate diagnostiqués au stade métastatique a été divisé par 40 (0,6% vs 24,2%) dans le bras des patients ayant un dépistage du cancer de la prostate [10].

Les conséquences du dépistage sont également observées en comparant les résultats de deux études épidémiologiques françaises réalisées respectivement en 1995 (Étude AFU-FRANCIM [11]) et 2003 (Résultats français de l'ERSPC [12]). En 7 ans, il y a eu une diminution de l'âge (71,6 ans vs 65 ans), de la valeur du PSA (taux de PSA médian = 18,2 ng/ml vs 7 ng/ml) et du stade TNM au diagnostic (Pourcentage respectif de patient N+ et/ou M+ = 23% vs 6%).

Références

Au total, le cancer de la prostate représente aujourd'hui 25% des cancers masculins [13]. Il est ainsi devenu le premier cancer tous sexes confondus [14]. Un homme sur 8 développera un cancer de la prostate avant l'âge de 75 ans [1]. Le nombre de nouveaux cas de cancer de la prostate augmente en moyenne de 4,8% par an. En revanche, les taux de mortalité sont stables dans le temps [15]. Le cancer de la prostate est responsable de 10% des décès par cancer ce qui en fait la seconde cause de décès par cancer chez les hommes et le place au quatrième rang des cancers les plus mortels pour les deux sexes confondus.

Le dépistage du cancer de la prostate est le principal facteur expliquant cette augmentation. L'impact de ce facteur est tel qu'il masque la responsabilité d'autres facteurs potentiels comme l'augmentation de la durée de vie de la population ou des facteurs environnementaux. Les données épidémiologiques soutiennent l'hypothèse que le taux de PSA permet de diagnostiquer les cancers biologiquement actifs et donc de diminuer le risque de mortalité spécifique du cancer de la prostate.

Références

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