Évolution de la prise en charge thérapeutique des varicocèles : analyse des données nationales du codage CCAM (2006–2014)

25 mars 2016

Auteurs : T. Forzini, E. Alezra, M. Demailly, E. Lewandowski, F. Saint
Référence : Prog Urol, 2016, 3, 26, 139-144
Objectif

La varicocèle est une anomalie veineuse fréquemment retrouvée chez l’homme (1/10). Même si la prise en charge de cette pathologie fait l’objet de recommandations claires, deux attitudes thérapeutiques peuvent être discutées : la chirurgie ou la radiologie interventionnelle. Nous avons souhaité étudier l’évolution de la prise en charge thérapeutique de la varicocèle en analysant les données nationales issues du codage CCAM.

Méthodes

Analyse des données issues de la base de données de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) (nombre d’actes de chirurgie et de radiologie interventionnelle utilisés dans le traitement de la varicocèle pour la période 2006–2014). La classification commune des actes médicaux (CCAM) a été utilisée pour extraire les codes relatifs à la chirurgie et à la radiologie interventionnelle. Nous avons ensuite comptabilisé les groupes homogènes de malades (GHM) correspondants, en excluant ceux qui relevaient d’un diagnostic principal différent de la cure de varicocèle.

Résultats

Le nombre d’actes chirurgicaux et de radiologie interventionnelle effectués pour le traitement de la varicocèle est passé de 3626 à 4007 procédures entre 2006 et 2014 (+10,5 %). Alors que la fréquence des actes de radiologie interventionnelle (embolisation du plexus pampiniforme) progressait de 73,9 %, celle des actes chirurgicaux (par abord direct ou laparoscopie) régressait de 31,4 % pendant la période étudiée (2006–2014). Ainsi en 2006, 60,2 % des actes thérapeutiques étaient réalisés chirurgicalement et 39,8 % par radiologie interventionnelle. En 2014, 37,4 % des actes thérapeutiques étaient réalisés chirurgicalement et 62,6 % par radiologie interventionnelle.

Conclusion

L’analyse des données CCAM a confirmé une modification de la prise en charge thérapeutique de la varicocèle entre 2006 et 2014. Le traitement mini-invasif par radiologie interventionnelle est actuellement privilégié en France et la chirurgie relayée au second plan. En 2014, plus d’une prise en charge sur deux a été réalisée en radiologie interventionnelle.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La varicocèle est une anomalie veineuse retrouvée chez 15 % des hommes adultes, mais sa fréquence peut augmenter (35 % si infertilité primaire et 75 à 81 % si infertilité secondaire) [1, 2]. Les indications thérapeutiques sont globalement bien codifiées [3]. Le traitement est le plus souvent proposé lorsque la varicocèle est clinique (stade II et III), qu'il existe une infertilité du couple, des anomalies du spermogramme [4, 5]. Chez l'adolescent une hypotrophie testiculaire associée à une varicocèle peut aussi faire poser l'indication thérapeutique [6]. Deux prises en charge techniques peuvent être proposées : la chirurgie et la radiologie interventionnelle. Les objectifs de ce travail étaient d'étudier l'évolution de la répartition de ces deux types de prise en charge en utilisant les données nationales issues de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH).


Matériel et méthodes


En utilisant le serveur internet de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (www.atih.sante.fr/) (période 2006-2014), nous avons répertorié les actes chirurgicaux et radiologiques effectués pour le traitement des varicocèles : classification commune des actes médicaux (CCAM). Les codes CCAM utilisés pour le traitement des varicocèles sont les suivants :

codage CCAM des actes chirurgicaux :
∘
résection ou ligature de la veine testiculaire par abord direct, avec embolisation intraveineuse (EGFA008),
∘
résection ou ligature de la veine testiculaire, par abord direct (EGFA010),
∘
résection ou ligature de la veine testiculaire, par cÅ“lioscopie (EGFC001),
∘
ligature du plexus pampiniforme ou de la veine testiculaire, par abord scrotal (EGSA002) ;


codage CCAM des actes radiologiques :
∘
embolisation supra-sélective de la veine testiculaire ou ovarique, par voie veineuse transcutanée (EGSF001),
∘
embolisation sélective ou hyper-sélective de la veine testiculaire ou ovarique, par voie veineuse transcutanée (EGSF002).



Les séjours dont les groupes homogènes de malade (GHM) ne pouvaient avoir comme diagnostic principal I861 (varices scrotales) ont été exclus. Par exemple, le relevé de l'acte CCAM, « résection ou ligature de la veine testiculaire, par abord direct » (EGFA010) en 2014, dénombre 34 séjours pour le GHM « interventions réparatrices pour hernies inguinales et crurales, âge supérieur à 17ans, niveau 1 » (06C121). Le diagnostic principal de ce GHM ne peut être I816. Par conséquent ces 34 séjours n'ont pas été comptabilisés.


Ainsi les GHM relevés pour les codages CCAM des actes chirurgicaux (EGFA008, EGFA010, EGFC001, EGSA002) sont :

de 2006 à 2008 : interventions sur les testicules : séjours de moins de 2 jours (24C23Z) ; interventions sur les testicules pour des affections non malignes, âge inférieur à 18 ans (12C06Z) ; interventions sur les testicules pour des affections non malignes, âge supérieur à 17 ans (12C07Z) ;
de 2009 à 2014 : interventions sur les testicules pour affections non malignes, âge inférieur à 18 ans, en ambulatoire (12C06J) ; interventions sur les testicules pour affections non malignes, âge inférieur à 18 ans, niveau 1 (12C061) ; interventions sur les testicules pour affections non malignes, âge supérieur à 17 ans, en ambulatoire (12C07J) ; interventions sur les testicules pour affections non malignes, âge supérieur à 17 ans, niveau 1 (12C071).


Les GHM relevés pour les codages CCAM des actes radiologiques (EGSF001, EGSF002) sont :

de 2006 à 2008 : embolisations : séjours de moins de 2 jours (24K37Z) ; autres affections de l'appareil génital masculin (12M05Z) ;
de 2009 à 2014 : autres affections de l'appareil génital masculin, très courte durée (12M05T) ; autres affections de l'appareil génital masculin, niveau 1 (12M051).


Résultats


Entre 2006-2014, le nombre d'actes chirurgicaux et de procédures de radiologie interventionnelle effectués pour le traitement de la varicocèle est passé de 3626 à 4007 procédures (+10,5 %). Pendant cette période la quasi-totalité des actes chirurgicaux appliqués à la cure de varicocèle ont diminué, passant de 2183 à 1497 procédures (−31,4 %) (Figure 1). Ainsi, le nombre de résections ou de ligatures de la veine testiculaire par abord direct (EGFA010) a diminué régulièrement, passant de 1397 procédures en 2006 à 965 en 2014 (−30,9 %). Le nombre de résections ou de ligatures de la veine testiculaire par abord cÅ“lioscopique (EGFC001) a également régressé pendant cette période, passant de 578 à 393 procédures (−32 %). La ligature du plexus pampiniforme ou de la veine testiculaire par abord scrotal direct (EGSA002) a légèrement diminué (−14,4 %) avec respectivement 118 et 101 procédures en 2006 et 2014. Le nombre de résections ou ligatures de la veine testiculaire par abord direct, avec embolisation intraveineuse (EGFA008) a régressé de 57,8 % entre 2006 et 2014 (passant respectivement de 90 à 38 actes).


Figure 1
Figure 1. 

Évolution du nombre et du type d'interventions chirurgicales pour le traitement de la varicocèle.




Le codage (EGFA010) intitulé « Résection ou ligature de la veine testiculaire, par abord direct » regroupe sans les différencier les différentes techniques telles que : la ligature rétropéritonéale selon Palomo, la ligature inguinale selon Ivanissevich (avec abord cutané en regard de l'orifice inguinal profond) et la ligature sous-inguinale (avec abord cutané en regard de l'orifice inguinal superficiel). Cet acte (EGFA010) représentait environ 65 % des procédures effectuées par chirurgie. La chirurgie cÅ“lioscopique (EGFC001) était évaluée à 25 % des procédures chirurgicales par an. Les 10 % restants concernaient les actes de sclérothérapie scrotale antégrade selon Tauber (EGFA008) et la ligature du plexus pampiniforme ou de la veine testiculaire, par abord scrotal (EGSA002). Malgré la diminution des actes chirurgicaux, le rapport entre les différentes techniques est resté stable dans le temps.


Deux codes CCAM sont associés à l'embolisation radiologique : supra-sélective pour EGSF001 et sélective ou hyper-sélective pour EGSF002. Pendant la période 2006-2014, la quasi-totalité des actes radiologiques interventionnels a progressé, passant de 1443 à 2510 procédures (+73,9 %) (Figure 2). Ainsi le nombre d'embolisations supra-sélectives de la veine testiculaire par voie veineuse transcutanée (EGSF001), appliqué à la cure de varicocèles, est passé de 575 à 940 procédures (+63,4 %). Le nombre d'embolisations sélectives ou hyper-sélectives de la veine testiculaire, par voie veineuse transcutanée (EGSF002), est passé de 868 à 1570 procédures (+80,9 %).


Figure 2
Figure 2. 

Évolution du nombre et du type d'interventions radiologiques pour le traitement de la varicocèle.




En neuf ans, nous avons pu observer une inversion complète du secteur technique « dominant » de prise en charge pour le traitement de la varicocèle (60,2 % chirurgical en 2006 contre 62,6 % radiologique en 2014) (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Évolution des traitements chirurgicaux et radiologiques de la varicocèle pendant la période 2006-2014.





Discussion


Si les indications de prise en charge de la varicocèle semblent bien codifiées [4], deux attitudes thérapeutiques peuvent être discutées sur la base de l'efficacité et des complications : la chirurgie et la radiologie interventionnelle. En 9 ans, nous avons pu observer en France une inversion complète du secteur de prise en charge « dominant » au profit de la radiologie interventionnelle. Plusieurs facteurs peuvent être discutés pour expliquer cette évolution.


Le taux de succès technique


L'analyse de la littérature ne retrouve pas de très nets avantages pour la radiologie interventionnelle. En effet dans certaines séries le taux de succès chirurgical approche les 99 % contre 89 à 96 % pour la radiologie interventionnelle [6, 7, 8, 9, 10, 11]. Les chances de succès chirurgical étant d'autant plus grandes que la voie d'abord était inguinale ou sub-inguinale avec dissection microchirurgicale [12, 13, 14]. Cet élément ne constitue, en première lecture, pas un élément explicatif pour nos résultats. Cependant le traitement radiologique est associé à 5 à 25 % d'échecs de procédure [15, 16, 17, 18, 19]. Dans une série récente, le taux d'échec d'embolisation bilatérale de varicocèle par défaut d'oblitération de la veine gonadique droite atteint 19,3 % et 4,4 % en cas d'embolisation unilatérale du côté gauche [15]. Il est impossible d'évaluer dans les chiffres produits par la CCAM le pourcentage de patients ayant eu un ou plusieurs traitements. Cette prise en charge pourrait artificiellement expliquer une partie de l'augmentation des patients traités par radiologie interventionnelle, ce d'autant plus que le nombre de varicocèles a peu augmenté sur la période d'étude.


Les complications thérapeutiques


Les complications post-traitement ont pu faire évoluer le choix thérapeutique. Ainsi une des complications chirurgicales les plus fréquentes était l'hydrocèle. Sa fréquence était comprise entre 3 et 33 % [20]. La voie inguinale et sub-inguinale ont su minimiser ce risque, en le maintenant proche de zéro. La radiologie interventionnelle, quant à elle, écarte tout risque d'hydrocèle. Un autre risque est l'atrophie testiculaire secondaire par atteinte de l'artère spermatique [7]. L'artère spermatique contrôle les deux tiers du débit artériel testiculaire, elle mesure 1 à 1,5mm [21]. Cette artère est très souvent adhérente à la veine spermatique (40 %) et peut être lésée au cour de la dissection chirurgicale [22]. Les voies laparoscopiques ou inguinales et sub-inguinales comme la radiologie interventionnelle préservent l'artère spermatique avec un risque pour ce type de complication également proche de zéro. Ce risque est en effet plus important pour la voie rétropéritonéale et la voie inguinale conventionnelle. Cependant le taux d'atteinte de l'artère spermatique post-cure chirurgicale n'est pas réellement connu même s'il semble exister [23] (la suppléance par l'artère déférentielle et crémastère limite le risque d'atrophie testiculaire) [21]. Ce risque chirurgical n'explique donc pas la prégnance radiologique pour la prise en charge thérapeutique de la varicocèle. D'autres complications plus graves ont été spécifiquement liées aux prises en charge cÅ“lioscopiques (lésions digestives, vasculaires, embolies gazeuses, péritonites). Elles ne concernent pas les voies ouvertes et ne constituent pas une explication à nos résultats. De plus, l'embolisation radiologique peut aussi être associée à des complications graves (migration dans la veine rénale, ischémie rénale, embolie pulmonaire, perforation de veine fémorale, thrombose, choc anaphylactique au produit de contraste) [9].


Anesthésie et mode d'hospitalisation


La nécessité d'avoir recours à l'anesthésie peut expliquer en partie nos résultats (actes chirurgicaux cÅ“lioscopiques et rétropéritoneaux). Cependant les techniques de microchirurgie sous anesthésie locale ou locorégionale comme la radiologie interventionnelle peuvent être réalisées en ambulatoire. Elles présentent pour seul inconvénient d'être associées à une courte incision de 2 à 3cm. Le geste radiologique est lui réalisé sous anesthésie locale par ponction directe de la veine fémorale homolatérale. La cause principale d'échec de la technique étant l'impossibilité de canuler ou d'emboliser les petites veines collatérales. Ces deux traitements peuvent donc également être réalisés en hospitalisation ambulatoire et nécessitent 1 à 3 heures de temps technique pour la radiologie et 25 à 45min de temps technique pour la chirurgie. Le délai de retour à une activité normale semble en faveur de la radiologie interventionnelle (1 jour contre 3-8 jours en cas de traitement chirurgical) [24] et pourrait constituer une partie de cette évolution de prise en charge.


Erreur de codage


Enfin les données issues du codage peuvent aussi être l'objet d'erreurs [25]. Ainsi la base de données de l'ATIH ne permet pas de faire de recherches croisées entre diagnostics (CIM10) et actes (CCAM) [26].


Conclusion


En neuf ans, le traitement radiologique de la varicocèle est devenu prégnant alors que le nombre total des procédures techniques a légèrement progressé (10,5 %). En 2014, près de 60 % des traitements ont été réalisés par radiologie interventionnelle.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



Kass E.J., Belman A.B. Reversal of testicular growth failure by varicocele ligation J Urol 1987 ;  137 : 475-476
Laven J.S., Haans L.C., Mali W.P., te Velde E.R., Wensing C.J.G., Eimers J.M. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. World Health Organization Fertil Steril 1992 ;  57 : 1289-1293
Jungwirth A., Giwercman A., Tournaye H., Diemer T., Kopa Z., Dohle G., et al. European Association of Urology guidelines on male infertility: the 2012 update Eur Urol 2012 ;  62 : 324-332 [cross-ref]
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, Society for Male Reproduction and Urology Report on varicocele and infertility: a committee opinion Fertil Steril 2014 ;  102 : 1556-1560
Yamamoto M., Hibi H., Hirata Y., Miyake K., Ishigaki T. Effect of varicocelectomy on sperm parameters and pregnancy rate in patients with subclinical varicocele: a randomized prospective controlled study J Urol 1996 ;  155 : 1636-1638 [cross-ref]
Gargollo P.C., Diamond D.A. Current management of the adolescent varicocele Curr Urol Rep 2009 ;  10 : 144-152 [cross-ref]
Kaufman S.L., Kadir S., Barth K.H., Smyth J.W., Walsh P.C., White R.I. Mechanisms of recurrent varicocele after balloon occlusion or surgical ligation of the internal spermatic vein Radiology 1983 ;  147 : 435-440 [cross-ref]
Murray R.R., Mitchell S.E., Kadir S., Kaufman S.L., Chang R., Kinnison M.L., et al. Comparison of recurrent varicocele anatomy following surgery and percutaneous balloon occlusion J Urol 1986 ;  135 : 286-289
Matthews R.D., Roberts J., Walker W.A., Sands J.P. Migration of intravascular balloon after percutaneous embolotherapy of varicocele Urology 1992 ;  39 : 373-375 [cross-ref]
Ferguson J.M., Gillespie I.N., Chalmers N., Elton R.A., Hargreave T.B. Percutaneous varicocele embolization in the treatment of infertility Br J Radiol 1995 ;  68 : 700-703 [cross-ref]
Nabi G., Asterlings S., Greene D.R., Marsh R.L. Percutaneous embolization of varicoceles: outcomes and correlation of semen improvement with pregnancy Urology 2004 ;  63 : 359-363 [inter-ref]
Goldstein M., Gilbert B.R., Dicker A.P., Dwosh J., Gnecco C. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique J Urol 1992 ;  148 : 1808-1811
Marmar J.L., Kim Y. Subinguinal microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data J Urol 1994 ;  152 : 1127-1132
Kim S.-O., Jung H., Park K. Outcomes of microsurgical subinguinal varicocelectomy for painful varicoceles J Androl 2012 ;  33 : 872-875 [inter-ref]
Cassidy D., Jarvi K., Grober E., Lo K. Varicocele surgery or embolization: which is better? Can Urol Assoc J J Assoc Urol Can 2012 ;  6 : 266-268
White R.I., Kaufman S.L., Barth K.H., Kadir S., Smyth J.W., Walsh P.C. Occlusion of varicoceles wih detachable balloons Radiology 1981 ;  139 : 327-334 [cross-ref]
Morag B., Rubinstein Z.J., Madgar I., Lunnenfeld B. The role of spermatic venography after surgical high ligation of the left spermatic veins: diagnosis and percutaneous occlusion Urol Radiol 1985 ;  7 : 32-34 [cross-ref]
Winkelbauer F.W., Ammann M.E., Karnel F., Lammer J. Doppler sonography of varicocele: long-term follow-up after venography and transcatheter sclerotherapy J Ultrasound Med 1994 ;  13 : 953-958
Sivanathan C., Abernethy L.J. Retrograde embolisation of varicocele in the paediatric age group: a review of 10 years' practice Ann R Coll Surg Engl 2003 ;  85 : 50-51 [cross-ref]
Szabo R., Kessler R. Hydrocele following internal spermatic vein ligation: a retrospective study and review of the literature J Urol 1984 ;  132 : 924-925
Raman J.D., Goldstein M. Intraoperative characterization of arterial vasculature in spermatic cord Urology 2004 ;  64 : 561-564 [inter-ref]
Beck E.M., Schlegel P.N., Goldstein M. Intraoperative varicocele anatomy: a macroscopic and microscopic study J Urol 1992 ;  148 : 1190-1194
Wosnitzer M., Roth J.A. Optical magnification and Doppler ultrasound probe for varicocelectomy Urology 1983 ;  22 : 24-26 [cross-ref]
Diegidio P., Jhaveri J.K., Ghannam S., Pinkhasov R., Shabsigh R., Fisch H. Review of current varicocelectomy techniques and their outcomes BJU Int 2011 ;  108 : 1157-1172 [cross-ref]
Alezra É., François T., Kikassa J.-C., Saint F., Raynal G. Évolution de la prise en charge chirurgicale des pathologies prostatiques : analyse nationale du codage Prog Urol 2012 ;  22 : 711-717 [inter-ref]
Bensadoun H. Limites des informations obtenues par la base de l'ATIH en ligne : à propos de l'article « Évolution des pratiques de la chirurgie rénale avant et après les recommandations de l'AFU de 2010 » Prog Urol 2014 ;  24 : 477-478 [cross-ref]






© 2015 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.