Évolution de la prise en charge chirurgicale des pathologies prostatiques : analyse nationale du codage

25 octobre 2012

Auteurs : É. Alezra, T. François, J.-C. Kikassa, F. Saint, G. Raynal
Référence : Prog Urol, 2012, 12, 22, 711-717




 




Introduction


Les pathologies prostatiques occupent une place centrale dans l’activité des urologues. Ces dernières années, les recommandations de prise en charge concernant aussi bien les troubles mictionnels liés à l’hypertrophie prostatique, que le cancer de la prostate ont évolué, intégrant de nouvelles techniques. De plus, l’impact de la généralisation du dépistage du cancer de la prostate est mal connu.


Aussi, nous avons souhaité examiner l’évolution au long cours de la prise en charge chirurgicale des pathologies prostatiques en utilisant les données nationales de codage issues de l’agence technique d’information sur l’hospitalisation (ATIH), comme nous l’avions précédemment réalisé pour la lithiase urinaire et la chirurgie partielle du rein [1, 2].


Patients et méthodes


Nous avons répertorié les actes chirurgicaux concernant la prostate dans les deux bases successives : classification des actes médicaux (CDAM), utilisée jusqu’en 2001 et la classification commune des actes médicaux (CCAM), utilisée conjointement avec la CDAM de 2002 à 2005, puis comme base exclusive à partir de 2006.


L’intitulé des codes interrogés sont détaillés ici :

CDAM : prostatectomie totale (N324), vésiculoprostatectomie (N573), prostatectomie totale par voie périnéale (N574), adénomectomie (N322), résection endoscopique de prostate d’un poids inférieur à 40g (N399), résection endoscopique de prostate d’un poids supérieur à 40g (N400) ;
CCAM : vésiculoprostatectomie totale par laparotomie (JGFA006), vésiculoprostatectomie totale par cœlioscopie (JGFC001), vésiculoprostatectomie totale par abord périnéal (JGFA011), adénomectomie transvésicale de la prostate, par laparotomie (JGFA005), adénomectomie rétropubienne ou transcapsulaire de la prostate par laparotomie (JGFA009), résection d’une hypertrophie de la prostate, par urétrocystoscopie ; (JGFA015), résection palliative de la prostate par urétrocystoscopie (JGFA014).


Nous avons interrogé le serveur Internet de l’ATIH pour ces différents codes de 1997 à 2011 en distinguant les actes codés dans le secteur privé de ceux codés dans le secteur public.


Afin d’expliquer les tendances évolutives des actes, nous avons par ailleurs mentionné :

l’évolution du nombre d’hommes de plus de 60ans grâce aux données de l’INSEE ;
l’évolution des projections d’incidence du cancer de prostate grâce aux données de l’INCA.


Les données ont été colligées et mises en forme au moyen de Microsoft Excel.


Résultats


Prostatectomie


En 1997, 6312 prostatectomies ont été réalisées dont 4047 (64 %) en privé et 2265 (36 %) en public. En 2007, 27278 prostatectomies radicales ont été réalisées dont 18880 (69 %) en privé et 8398 (31 %) en public. Soit une augmentation de 332 % en dix ans sur le total, +367 % dans le privé et +271 % dans le public (Tableau 1). Cette augmentation était constante entre 1997 et 2007 (Figure 1), année où est apparue un pic suivi d’une baisse régulière de 2007 à 2010 puis une légère ré-ascension en 2011. Le secteur privé a semblé avoir le plus participé à cet effet de pic. Le nombre de prostatectomies réalisées dans le secteur privé était en moyenne constamment de plus du double celui du public.


Figure 1
Figure 1. 

Prostatectomies radicales entre 1997 et 2011 (NB : de 2002 à 2005 utilisation conjointe de la classification commune des actes médicaux [CCAM] et de la classification des actes médicaux [CDAM]).




Ratio prostatectomie par laparoscopie sur le total des prostatectomies


À partir de l’utilisation exclusive de la CCAM, les interventions par laparoscopie ont pu être isolées. La pénétration de la laparoscopie a été constante de 35 à plus de 58 %, le ratio était toujours supérieur dans le secteur public (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Ratio prostatectomies laparoscopique/total entre 2006 et 2011.




Résection endoscopique de prostate (REP)


Le total des résections endoscopiques de prostate réalisées de 1997 à 2011 est résumé dans le Tableau 2 et représenté sur la Figure 3. Le secteur privé en a réalisé le plus. Le total des résections endoscopiques de prostate a été parfaitement stable sur la période étudiée.


Figure 3
Figure 3. 

Résections endoscopiques de prostate de 1997 à 2011.




Depuis l’utilisation exclusive de la CCAM, la résection endoscopique de prostate « palliative », c’est-à-dire pour cancer, a pu être distinguée du total des résections endoscopiques de prostate (code : JGFA014). Depuis 2006, le ratio REP « palliative »/REP total est resté parfaitement stable (Tableau 3).


Adénomectomies


Le total des adénomectomies réalisées de 1997 à 2011 est résumé dans le Tableau 4 et représenté sur la Figure 4. Le secteur privé en réalise le plus (de 57 % en 1997 jusqu’à 64 % en 2007). Il est apparu une baisse constante du nombre d’adénomectomies plus marquée dans le secteur public avec −31 % en 15ans contre −10 % dans le privé.


Figure 4
Figure 4. 

Adénomectomies de 1997 à 2011.




Nous avons également testé l’évolution de la pratique de la curiethérapie prostatique et du traitement par ultrasons ciblés de haute intensité (HIFU).


La curiethérapie est restée stable de 2006 à 2011 en passant de 1428 à 1521 actes réalisés à plus de 80 % dans le secteur public. Hormis en 2007 l’HIFU a présenté une baisse continue : 796 actes en 2006, 831 en 2007, 714 en 2008, 618 en 2009 et 592 en 2010 et 559 en 2011.


Afin d’expliquer les tendances évolutives du volume des actes, nous avons colligé le nombre d’hommes de plus de 60ans sur les différentes années de notre étude, tel qu’il est disponible dans les pyramides des âges de l’INSEE (Figure 5) [3]. Ce nombre a présenté une croissance de plus de 25 % de 1997 à 2011 en passant de 5,04 à 6,32 millions.


Figure 5
Figure 5. 

Évolution de la population des hommes de plus de 60ans entre 1997 et 2011–INSEE [3].




Faute de pouvoir disposer des données de moyenne et de dispersion des âges dans les données fournies par l’ATIH, on ne peut pas sans biais étudier la proportion d’actes. Nous avons cependant réalisé un ratio du nombre d’actes sur le nombre d’hommes de plus de 60ans à la seule fin d’évaluer une tendance évolutive, ce qui aboutit à un lissage de l’effet de « pic » du nombre de prostatectomies et à une baisse des actes pour hypertrophie prostatique (Tableau 5 et Figure 6).


Figure 6
Figure 6. 

Évolution des actes de chirurgie prostatique exprimés en actes pour 100000 hommes de plus de 60ans.





Discussion


Notre étude a porté sur le codage des actes pour pathologie prostatique bénigne ou tumorale de 1997 à 2011 en recourant aux données nationales du codage. Le programme de médicalisation des systèmes d’information a permis en effet de suivre le total des interventions. Cette approche nous a paru présenter peu de biais hormis des possibles erreurs de codage sur les actes notamment au cours des premières années de mise en place du codage des actes dans sa forme actuelle. Cependant, d’une année sur l’autre les chiffres semblent évoluer sur une même tendance (hormis le « pic » de 2007 s’agissant des prostatectomies) ce qui nous semble manifester une cohérence certaine.


Une autre limite a été de ne pas pouvoir individualiser le nombre de patients nouvellement traités par radiothérapie, en l’absence d’acte unique.


Une limite majeure de cette étude est de ne pas disposer des données d’âge (moyenne et dispersion) de la population étudiée. En effet, la structure des données agrégées telles qu’elles sont fournies par l’ATIH ne permettent pas d’en disposer, ce qui serait indispensable à une standardisation sur l’âge pour la réalisation de taux et leur comparaison avec d’autres pays. Par défaut, nous avons mentionné l’évolution du nombre d’hommes de plus de 60ans dans la population.


Concernant la pathologie bénigne, il est apparu une baisse constante de l’adénomectomie, tandis qu’il y avait six fois plus de résection endoscopique de prostate en 2011. La résection endoscopique de prostate est apparue stable sur la période étudiée. Cette absence de croissance n’était pas nécessairement attendue compte tenu du vieillissement concomitant de la population et de la croissance habituelle des actes médicaux. La stabilité de la résection endoscopique de prostate et la baisse de l’adénomectomie aboutissent en somme à une baisse des actes de prise en charge de l’hypertrophie prostatique peut-être du fait d’une plus grande diffusion ou d’une plus grande efficacité du traitement médical. Faute de code d’actes propres, certaines nouvelles techniques du traitement de l’hyperplasie bégnie de la prostate ne peuvent être analysées et il est impossible de connaître la proportion de codage par assimilation.


Concernant la prostatectomie, il est apparu une croissance très soutenue du nombre d’interventions depuis 1997. Divers facteurs peuvent expliquer cette croissance :

l’augmentation de l’incidence du cancer de prostate, telle que décrite dans les données issues conjointement de l’Institut national du cancer et de l’Institut de veille sanitaire (Figure 7) [4] ;
la généralisation du dépistage amenant à prendre en charge plus de cancer et à les prendre en charge à des stades plus précoces chez des hommes plus jeunes ;
l’attrait de la chirurgie laparoscopique ;
le vieillissement de la population, le ratio du nombre d’actes sur le nombre d’hommes même s’il est discutable compte tenu des réserves concernant l’âge de la population, aboutissant justement à un « lissage ».


Figure 7
Figure 7. 

Évolution du nombre de cas (barres) et des taux standardisés monde correspondants (TSM) (courbe, échelle logarithmique) chez l’homme de 1990 à 2011 en France [4].




Cette croissance a abouti à un pic en 2007, suivi d’une décroissance importante. Cette décroissance a pu être due à plusieurs facteurs :

effet d’épuisement du recrutement : en effet la croissance des prostatectomies a largement dépassé celle de l’incidence et le ratio nombre de prostatectomies réalisées sur le nombre de cancers diagnostiqués a connu un record en 2007 de plus de 40 %. En effet selon les données de l’Institut de veille sanitaire [4], l’incidence du cancer de prostate était de plus 65000 en 2007 et 27278 prostatectomies radicales étaient réalisées ;
en 2007, le concept de « surveillance active » a fait son entrée dans les recommandations de l’Association française d’urologie et a peut être modifié les pratiques [5].


L’incidence du cancer de la prostate s’est avérée plus élevée en France que dans d’autres pays comparables [4]. Le taux de prostatectomies radicales pourrait y être plus élevé que dans d’autres pays. En Angleterre, par exemple, Hanchanale et al. n’ont dénombré que 3092 prostatectomies en 2004 [6].


La tendance à la hausse du nombre de prostatectomies a été décrite dans d’autres pays : en Italie, le nombre a plus que doublé entre 1999 et 2003 [7] ; il a plus que triplé en Angleterre entre 1999 et 2005 [6], il avait auparavant été multiplié par 20 entre 1991 et 1999 [8]. Une croissance aussi soutenue a été retrouvée aux Pays-Bas et dans le Wisconsin [9, 10]. Un effet de pic semble avoir été aussi décrit aux États-Unis, mais entre 1992 et 1995 [11]. Au Canada, la croissance du nombre de prostatectomies est continue mais moins importante qu’en France [12].


Conclusion


La pratique de la prostatectomie radicale a connu une importante augmentation entre 1997 et 2007, dépassant parfois en croissance celle de l’incidence du cancer de prostate. La généralisation du dépistage et le développement de la chirurgie laparoscopique en urologie y ont probablement largement contribué. Il serait intéressant de continuer à suivre cette évolution qui a semblé défléchir depuis 2007, après avoir abouti à un effet de pic. La pénétration de l’abord laparoscopique a été constante atteignant les 58 % en 2011 dans le secteur public.


La prise en charge chirurgicale de l’hypertrophie prostatique a elle, en revanche, décru.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Prostatectomies radicales entre 1997 et 2011.
  1997  1998  1999  2000  2001  2002  2003  2004  2005  2006  2007  2008  2009  2010  2011 
Prostatectomie radicale  6312  7151  8432  10413  12405  14249  17164  20412  23434  25543  27278  24148  23619  22078  23532 
 
Prostatectomie radicale privée  4047  4775  5659  7043  8501  9913  11752  13766  16016  17682  18880  16422  16098  14595  15348 
 
Prostatectomie radicale public  2265  2376  2773  3370  3904  4336  5412  6646  7418  7861  8398  7726  7521  7483  8184 





Tableau 2 - Résections endoscopiques de prostate (REP) de 1997 à 2011.
  1997  1998  1999  2000  2001  2002  2003  2004  2005  2006  2007  2008  2009  2010  2011 
REP  55610  56572  59248  59681  59441  59637  60098  59057  59414  58306  58347  56198  57415  56918  57082 
 
REP privé  35813  37519  40096  40778  40594  40944  41231  39540  40042  39093  39398  37227  37399  36795  36556 
 
REP public  19797  19053  19152  18903  18847  18693  18867  19517  19372  19213  18949  18971  20016  20123  20526 





Tableau 3 - Part de la résection endoscopique de prostate (REP) pour cancer sur le total.
  2006  2007  2008  2009  2010  2011 
REP palliative  4027  3880  3804  3792  3779  3581 
 
REP total  58306  58347  56198  57415  56918  57082 
 
Ratio palliative/total (%)  7,1  6,6  6,8  6,6  6,6  6,3 





Tableau 4 - Adénomectomies de 1997 à 2011.
  1997  1998  1999  2000  2001  2002  2003  2004  2005  2006  2007  2008  2009  2010  2011 
Adénomectomies  9838  10152  10121  10027  10260  10004  10164  9535  9471  9224  8692  8350  8417  8142  7963 
 
Adénomectomies privé  5601  5924  6171  6179  6370  6372  6554  6049  6102  5812  5571  5325  5163  5141  5034 
 
Adénomectomies public  4237  4228  3950  3848  3890  3632  3610  3486  3369  3412  3121  3025  3254  3001  2929 





Tableau 5 - Évolution des actes de chirurgie prostatique exprimés en actes pour 100000 hommes de plus de 60ans.
  1997  1998  1999  2000  2001  2002  2003  2004  2005  2006  2007  2008  2009  2010  2011 
Prostatectomie radicale  125  140  164  200  238  267  321  377  426  457  474  406  385  349  359 
 
REP  1103  1110  1153  1145  1133  1128  1125  1091  1080  1043  1013  945  936  900  870 
 
Adénomectomie  195  199  197  193  196  189  190  176  172  165  151  140  137  129  121 



Légende :
REP : résection endoscopique de prostate.


Références



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