Évaluation urodynamique de patients guéris d’incontinence urinaire d’effort post-prostatectomie radicale après implantation d’une bandelette sous-urétrale transobturatrice

25 décembre 2019

Auteurs : M. Dewandre, D. Waltregny, J. de Leval, J. Leruth
Référence : Prog Urol, 2019, 17, 29, 1041-1046
Introduction

Le(s) mécanisme(s) responsable(s) de la restauration de la continence par implantation de bandelette sous-urétrale (BSU) pour incontinence urinaire post-prostatectomie radicale sont imparfaitement connus. Le but de cette étude a été d’évaluer les paramètres urodynamiques avant et après implantation d’une BSU uniquement chez des patients guéris de leur incontinence.

Patients et méthodes

Au total, 10 patients continents après implantation d’une BSU transobturatrice, sans antécédent de sténose urétrale ou d’irradiation pelvienne, ont été sélectionnés pour exploration urodynamique de manière aléatoire à partir d’une base de données. Les paramètres analysés ont inclus la profilométrie urétrale, avec mesure de la pression de clôture urétrale maximale (PCUM) et de la longueur urétrale fonctionnelle (LUF), et ont été comparés à ceux obtenus en préopératoire. Les échantillons appariés ont été comparés grâce au test des rangs signés de Wilcoxon (StatPlus®).

Résultats

Les explorations urodynamiques ont été conduites après un délai médian de 9 mois (min 4 – max 34) suivant l’implantation d’une BSU. En postopératoire, une augmentation de 11cm H2 O de la PCUM médiane (p =0,09) et une augmentation de 14mm de la LUF médiane (p =0,13) ont été observé. Aucune des modifications urodynamiques n’a été statistiquement significative.

Conclusions

Après BSU, des modifications de la profilométrie urétrale sont observées, avec augmentations de la PCUM et de la LUF mais sans que celles-ci ne soient statistiquement significatives. Les limitations de notre étude incluent les biais inhérents à l’interprétation et la reproductibilité de la profilométrie urétrale, le nombre d’échantillons analysés, et le délai variable entre BSU et évaluation urodynamique postopératoire.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


De par leur impact psycho-socio-économique majeur, l'incontinence urinaire et la dysfonction érectile représentent les principales complications postopératoires de la prostatectomie radicale. La prévalence de l'incontinence urinaire varie, selon les études, de 4 à 69 % [1]. Son étiologie est multifactorielle, le plus souvent liée à un déficit sphinctérien [2, 3]. Après échec des traitements conservateurs, l'implantation d'un sphincter urinaire artificiel reste le traitement de choix de l'incontinence urinaire d'effort (IUE). Toutefois, en raison de son coût, de la nécessité d'une manipulation manuelle lors de la miction et de taux de révisions et de complications non négligeables, de nouvelles techniques, moins invasives, ont vu le jour [1, 4, 5]. Les frondes ou bandelettes sous-urétrales (BSU) connaissent, depuis une dizaine d'années, un essor certain et leurs résultats sont intéressants. Plusieurs BSU sont commercialement disponibles pour le traitement chirurgical de l'IUE après prostatectomie radicale [5]. En 2006, nous avons mis au point une nouvelle BSU transobturatrice de dedans en dehors, commercialisée depuis 2014 (TOM-sling®, MediLine, Belgique) [6]. Les résultats initiaux ont démontré, chez les patients n'ayant jamais subi d'irradiation pelvienne et sans antécédent de sténose urétrale, des taux de guérison (plus de protection) et d'amélioration (réduction de plus de 50 % du nombre de protections et maximum 2 protections par jour) de 60 % et 34 %, respectivement, ces taux étant associés à un faible risque de complications [6, 7].


Globalement, 2 mécanismes d'action des BSU sont suspectés : effet compressif sur l'urètre et/ou repositionnement et support de l'urètre bulbaire/membraneux [4, 8]. Ces mécanismes d'action potentiels ont été recherchés au travers d'études urodynamiques [9, 10, 11, 12, 13], anatomiques [9] et d'imagerie [14, 15, 16] relativement peu nombreuses et portant généralement sur de faibles cohortes de patients.


Dans les années 1960-1970, le concept princeps était celui d'une compression urétrale périnéale passive pour restaurer la continence [17]. Ce concept a été repris en 2001, avec le développement de la BSU à ancrage osseux Invance® [18]. En 2007, Peter Rehder et Christian Gozzi ont proposé une BSU transobturatrice (Advance®, Boston Scientific, États-Unis) dont le mécanisme d'action serait différent. Dans une première étude prospective publiée en 2007, ils n'ont pas observé de modification significative du débit maximal (Qmax) dans une cohorte de 20 patients après BSU. De plus, en profilométrie, chez 5 patients, ils ont observé une augmentation moyenne de la longueur urétrale « membraneuse » de±14mm et une augmentation moyenne de la pression de clôture urétrale maximale (PCUM) de 73cm H2 O en postopératoire mais aucune étude statistique n'a été menée pour déterminer la signification des changements [9]. En outre, ils ont suggéré sur base d'études vidéo-urodynamiques que le col vésical est relevé en crânial et plus fermé au repos, et que l'urètre membraneux est plus long et plus fin durant la miction. Ils ont ainsi émis l'hypothèse d'un fonctionnement non compressif, par repositionnement de l'urètre bulbaire et par renforcement des mécanismes de soutien urétral [9]. Deux autres études urodynamiques, portant sur un total de 68 patients et réalisées sans profil de pressions urétrales cette fois, sont venues étayer cette hypothèse non compressive en ne retrouvant pas de modification significative des paramètres mictionnels après BSU [10, 11].


Par la suite, c'est par IRM que le(s) mécanisme(s) d'action de la BSU Advance® a(ont) été recherché(s) [14, 15]. En 2018, une étude prospective a comparé la longueur urétrale fonctionnelle (LUF) chez 14 patients continents après prostatectomie radicale et 17 patients incontinents et traités par BSU. La LUF a été définie par la longueur entre l'anastomose urétro-vésicale et l'urètre bulbaire. Les résultats ont suggéré une LUF supérieure chez les patients continents après prostatectomie (19mm) par rapport aux patients incontinents (13mm). Chez ces derniers, il a été observé une augmentation, non significative, de la LUF au repos passant de 13mm en préopératoire à 15mm après BSU. L'hypothèse mise en avant a été celle d'un mécanisme non compressif et d'une restauration de la continence par augmentation - non statistiquement significative - de la LUF. Toutes ces études se sont principalement intéressées au(x) mécanisme(s) d'action potentiel(s) de la BSU Advance®. Des études similaires (urodynamiques et par IRM) ont été réalisées pour d'autres types de BSU, comme Argus T® (Promedon, Argentine) et Seratim® (Serag-Wiessner, Allemagne) [12, 13, 16]. L'étude brésilienne évaluant 11 BSU Advance® et 11 Argus T® n'a observé aucune modification postopératoire du « valsalva leak point pressure » (VLPP) [12]. Dans l'étude allemande, portant sur 10 BSU Seratim®, la profilométrie a révélé une augmentation significative de la PCUM (40cm H2 O en pré-op versus 58cm H2 O en post-op) et de la LUF (31mm en pré-op versus 40mm en post-op) [13].


Il est important de souligner que l'ensemble des études précitées ont évalué des cohortes mixtes de patients guéris et non guéris de leur IUE. Afin d'évaluer d'éventuelles modifications urodynamiques associées à la guérison de l'IUE après BSU, nous avons pratiqué une exploration urodynamique postopératoire uniquement chez des patients guéris de leur IUE par implantation de la BSU TOM-sling®. Nous avons de plus recherché d'éventuels stigmates urodynamiques d'une obstruction infra-vésicale postopératoire.


Patients et méthodes


Cette étude clinique rétrospective a porté sur 10 patients traités au CHU de Liège. Le protocole a été approuvé par le comité d'éthique hospitalo-facultaire universitaire de Liège et chaque participant a signé le dossier d'information et de consentement éclairé. Les critères d'exclusion pour notre étude ont été les suivants : patient dont la continence n'a pas été améliorée après pose du TOM-sling® pour IUE post-prostatectomie radicale, antécédent d'irradiation pelvienne ou d'urétrotomie interne, et absence de suivi. Une vingtaine de patients continents issus de notre base de données ont été sélectionnés de manière aléatoire ; 10 ont accepté de participer et ont ainsi fait l'objet d'une exploration urodynamique postopératoire.


Préalablement à l'implantation de la BSU, chaque patient a bénéficié d'un bilan incluant un interrogatoire complet, une analyse des symptômes par auto-questionnaire (section « fonction urinaire » du questionnaire « UCLA Prostate Cancer index short form »), une analyse de la qualité de vie (selon Ditrovie), un examen clinique avec test de compression urétrale bulbaire, une cystoscopie et une étude urodynamique. Cette dernière a consisté en la réalisation d'un calendrier mictionnel, d'une débitmétrie libre, d'une profilométrie avec bras de retrait électronique, d'une cystomanométrie et d'une étude pression/débit [6, 7].


L'implantation du TOM-sling® a été réalisée entre février 2016 et décembre 2018. Il s'agit d'une prothèse de polypropylène composée d'une partie centrale large et de deux bras latéraux. La portion centrale permet le recouvrement ventral de l'urètre bulbaire ; elle est fixée au noyau fibreux du périnée et à l'aponévrose des muscles ischio-caverneux. Les bras latéraux sont passés en transobturateur de dedans en dehors et ensuite noués sur la ligne médiane afin de maintenir la tension sur la prothèse. La tension appliquée sur la BSU est déterminée lors d'un examen urodynamique peropératoire. Pour un remplissage vésical avec 300mL de liquide physiologique, la pression urétrale maximale et la pression abdominale de fuite sont mesurées avant et après la pose de la bandelette. La pression abdominale est obtenue par la réalisation d'une pression sus pubienne avec le poing. Lors de l'apparition de la fuite au méat urétral, la pression intra vésicale notée correspond à la pression abdominale de fuite. Une pression abdominale de fuite d'au moins 100cm d'H2 O est recherchée après tension [6]. Le profil urétral peropératoire, après tension de la bandelette, retrouve quasi systématiquement, pour chaque patient, deux pics de pression urétrale : le premier correspondant au sphincter natif et à la portion proximale de la bandelette et le deuxième correspondant au nÅ“ud de fixation [6].


Entre janvier et avril 2019, les 10 patients qui ont accepté l'étude ont bénéficié d'un nouvel examen urodynamique suivant une méthodologie identique à celle de l'examen préopératoire. Les paramètres urodynamiques pré- et postopératoires suivants ont été étudiés : débit maximal (Qmax), résidu post-mictionnel (RPM), capacité vésicale maximale (CVM), capacité cystomanométrique maximale (CCM), hyperactivité détrusorienne, pression détrusorienne au débit maximal (Pdet Qmax), pression de clôture urétrale maximale (PCUM), longueur urétrale fonctionnelle (LUF) et calcul de l'index d'obstruction. La LUF a été définie comme la longueur d'urètre où la pression urétrale est supérieure à la pression vésicale. La pression abdominale de fuite n'a pas été systématiquement évaluée en pré- et postopératoire car notre expérience nous a enseigné que ce paramètre est associé à une grande variabilité.


Les examens urodynamiques ont été réalisés à l'aide de la colonne Acquarius® (Laborie) avec des sondes à double capteur Tdoc 7FR pour les pressions urétrale et vésicale et des sondes Tdoc 7FR pour la pression abdominale. L'index d'obstruction (« Bladder Outlet Obstruction Index » ou « BOOI ») a été calculé selon la formule PdetQmax−2×Qmax.


La profilométrie urétrale est connue pour être un examen dont la variabilité des mesures rend les résultats parfois difficilement interprétables pour la clinique. Ici, elle a été réalisée, à l'aide de cathéters Tdoc, suspectés de surestimer les valeurs de pression urétrale. Toutefois, dans le cadre de notre étude, ce sont principalement les variations des mesures (pré- versus postopératoires) - plutôt que les valeurs absolues - que nous avons souhaité évaluer. Les profilométries ont en effet été réalisées selon la même méthodologie avant et après implantation de la BSU, à savoir en position couchée, vessie vide, avec cathéter Tdoc 7FR et bras de retrait électronique à une vitesse de 1mm/s.


Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel StatPlus® en utilisant le test des rangs signés de Wilcoxon pour échantillons appariés. Les résultats ont été décrits par leur médiane (minimum-maximum).


Résultats


Descriptif de la population


Les caractéristiques des 10 patients de l'étude sont rapportées dans le Tableau 1. L'âge médian des patients était de 67,5 ans (62-77). Le délai médian entre l'implantation du TOM-sling® et l'examen urodynamique postopératoire était de 9 mois (4-34). En préopératoire, l'incontinence urinaire était considérée comme sévère (>5 protections/jour), modérée (2-5 protections/jour) et légère (<2 protections/jour) chez 6, 3 et 1 patients, respectivement, avec un nombre médian de 4 protections par jour (2-6). En postopératoire, tous les patients sélectionnés étaient continents, 4 patients portaient encore une protection par sécurité ou habitude et le nombre médian de protection était de 0 (0-1). En postopératoire immédiat, 4 patients avaient présenté un résidu important ou une rétention urinaire aiguë ; tous avaient repris des mictions correctes après ablation de la sonde. Aucune autre complication n'avait été recensée.


Évaluations urodynamiques


Les résultats des évaluations urodynamiques pré- et postopératoires sont détaillés dans le Tableau 2.


Concernant les paramètres mictionnels, le Qmax médian diminuait, passant de 22,4mL/s (6-31) en préopératoire à 10,3mL/s (6-32) en postopératoire (n =8) (p =0,25). Le RPM médian mesuré par sondage vésical passait de 0mL (0-50) à 30mL (0-150) (n =8) (p =0,11). Une étude pression-débit avait été réalisée en pré- et postopératoire chez 6 patients, les autres n'ayant pu uriner sondes en place. La Pdet Qmax passait de 22,5cm H2 O (15-73) à 33cm H2 0 (13,5-80) (n =6) (p =0,75). En postopératoire, une obstruction de novo (BOOI>40) était observée chez un patient.


La CVM, mesurée sur le calendrier mictionnel, restait stable avec un volume préopératoire médian de 400mL (300-800) et un volume postopératoire médian de 400mL (225-800) (n =9) (p =0,83). La CCM médiane, relative au volume de remplissage en cystomanométrie jusqu'au besoin urgent d'uriner, augmentait de 361mL (200-596) à 422mL (276-700) (n =10) (p =0,19). Après BSU, une hyperactivité détrusorienne de novo était retrouvée chez un patient.


En profilométrie, la PCUM médiane augmentait de 52cm H2 O (30-80) à 63cm H2 O (39-82) (p =0,09), de même que la LUF médiane qui évoluait de 36mm (21-56) à 50mm (30-72) (p =0,13) (n =9). Le profil urétral postopératoire n'avait retrouvé qu'un seul « pic de pression » sauf pour un patient où l'on retrouvait 2 pics.


Aucune des modifications des paramètres urodynamiques n'était statistiquement significative.


Discussion


Les résultats de la présente étude suggèrent une modification des profils urétraux postopératoires avec augmentation de la PCUM et de la LF après BSU ainsi qu'une altération du débit mictionnel sans toutefois que ces paramètres ne diffèrent de manière statistiquement significative.


Une réduction du Qmax après implantation de la BSU TOM-sling® a été observée chez 6 des 8 patients évalués mais la différence a été statistiquement non significative. Par ailleurs, une étude pression/débit avec mesure de l'index d'obstruction (BOOI) a pu être réalisée en pré- et postopératoire chez 6 patients, les autres n'ayant pas réussi, probablement par inhibition, à uriner sondes en place. Nous avons remarqué qu'un patient sur les 6 a développé une obstruction urodynamique en postopératoire. Ce résultat pourrait suggérer l'existence d'un effet compressif de la BSU sur l'urètre, déterminant, entre autres, son mécanisme d'action. Néanmoins, cet effet compressif n'a pas semblé engendrer d'obstruction urodynamique sauf pour un patient.


Sur le plan cystomanométrique, chez 7 patients, nous avons observé une amélioration de la CCM. Ce résultat a été surtout marqué pour les patients qui présentaient une IUE sévère avant BSU et chez lesquels la vessie, sans doute partiellement déshabitée, était de moins bonne capacité. Parmi les 3 patients présentant une diminution de la CCM en postopératoire, on a retrouvé le patient avec un BOOI obstrué de novo et le patient avec une hyperactivité détrusorienne de novo, potentiellement en relation avec un excès de tension sur la bandelette. Ces éléments supportent à nouveau l'idée que si la bandelette fonctionne par effet compressif, elle n'engendre toutefois pas a priori d'obstruction infra-vésicale majeure.


À notre connaissance, il n'existe pas de consensus sur la manière dont une profilométrie urétrale doit être réalisée et interprétée tant chez l'homme normal que chez l'homme opéré de prostatectomie radicale (continent ou non). Dans notre étude, les valeurs médianes postopératoires de PCUM ont augmenté - d'une dizaine de cm d'H2 O - mais de manière non significative. Cela nous est apparu assez étonnant car l'augmentation de pression urétrale maximale a généralement été d'au moins de 60cm d'H2 O lors du profil peropératoire (associé à une pression de fuite abdominale de minimum 100cm H2 O...) [6, 7]. Par ailleurs, nous avons observé un incrément - non significatif - de la LUF médiane de ±15mm après TOM-sling®, résultat qui correspond à ceux rapportés dans la littérature [9, 13]. Enfin, les profils urétraux se sont modifiés entre l'évaluation peropératoire et l'évaluation postopératoire, avec quasi systématiquement 2 pics qui ne deviennent plus qu'un seul pic sauf chez un patient (dont l'étude urodynamique postopératoire a été réalisée peu de temps [4 mois] après la BSU). Il est donc possible qu'avec le temps, les pressions appliquées par la bandelette sur le segment urétral bulbaire se répartissent progressivement. L'hypothèse d'une migration crâniale de l'urètre et/ou de la bandelette vers le col pourrait aussi être avancée. Quel(s) que soi(en)t le(s) mécanismes, à ce jour inconnus, qui sous-tendent ces changements de profils urétraux observés en per- et postopératoire dans notre étude, le patient reste guéri de son incontinence. Cette observation suggère qu'il est probablement important de standardiser le moment auquel les études urodynamiques ou par imagerie sont pratiquées par rapport à la pose de la BSU puisque les données pourraient évoluer au cours du temps. En lien avec ce commentaire, il convient de rappeler que la rétention urinaire est une complication des BSU qui est le plus souvent transitoire et résolutive dans un intervalle de temps assez court. Au vu des différences de profils urétraux observés en per- et postopératoire, on peut légitimement s'interroger sur l'intérêt d'une profilométrie urétrale peropératoire, si ce n'est pour éviter un excès de tension sur la BSU ou à des fins de recherche - ce sont en définitive ces raisons qui nous ont poussées depuis le début de notre expérience à réaliser une évaluation urodynamique peropératoire.


Sur base des résultats présentés dans cette étude, il est difficile de déterminer le ou les mécanismes par lesquels la BSU TOM-sling® permet de restaurer la continence chez les patients souffrant d'IUE post-prostatectomie radicale. Nous ne pouvons affirmer ou infirmer ni l'effet de repositionnement de l'urètre bulbaire/membraneux ni l'action compressive. Il est aussi possible que l'exploration urodynamique telle que nous avons l'habitude de la pratiquer (en particulier la profilométrie urétrale) ne permette pas d'évaluer ces mécanismes. D'autres investigations, par IRM ou vidéo-urodynamique, sont ou seront peut-être plus parlantes, tant chez des patients guéris qu'en échec de leur BSU.


Notre étude comporte un certain nombre de limitations. La première est le faible nombre de patients investigués, qui est expliqué par la difficulté de recrutement vu le caractère invasif de l'examen réalisé chez des hommes qui ont récupéré une continence parfaite après BSU. Une autre limitation est liée à la subjectivité de l'examen urodynamique lui-même et à certaines données manquantes. Enfin, un dernier biais vient du caractère rétrospectif de l'étude et donc de l'absence de standardisation du délai entre la pose de la BSU et l'examen urodynamique postopératoire.


Conclusion


La récupération de la continence par BSU TOM-sling® semble n'être associée à aucune modification urodynamique évidente. Nous avons néanmoins retrouvé une augmentation de la PCUM et de la LUF mais non statistiquement significative. Les limitations de notre étude incluent les biais inhérents à l'interprétation et la reproductibilité de la profilométrie urétrale, le faible nombre d'échantillons analysés, et le délai variable entre BSU et évaluation urodynamique postopératoire.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques de la population évaluée.
Âge (années)   67,5 (62-77) 
Délai depuis implantation de la BSU (mois)   9 (4-34) 
Sévérité de l'IUE préopératoire    
Légère (<2 protections/j) 
Moyenne (2-5 protections/j) 
Sévère (>5 protections/j) 
Nombre de protections/j    
Préopératoire  4 (2-6) 
Postopératoire  0 (0-1) 
Score échelle Ditrovie    
Préopératoire  3,2 (2,4-4,6) 
Postopératoire  1,4 (1-2,6) 
Rétention urinaire postopératoire  



Légende :
BSU : bandelette sous-urétrale ; IUE : incontinence urinaire d'effort.
Les résultats sont exprimés selon la médiane (min-max).



Tableau 2 - Résultats des explorations urodynamiques pré- et postopératoires.
  n   Préopératoire  Postopératoire  Valeur p  
Qmax (mL/s)  22,4 (5,7-30,6)  10,3 (6-32)  0,25 
RPM (mL)  0 (0-50)  30 (0-150)  0,11 
CVM (mL)  400 (300-800)  400 (225-800)  0,83 
CCM (mL)  10  360,5 (200-596)  422 (276-700)  0,19 
Pdet Qmax (cm H2 O)  22,5 (15-73)  33 (13,5-80)  0,75 
PCUM (cm H2 O)  10  52 (30-80)  63 (39-82)  0,09 
LUF (mm)  36 (21-56)  50 (30-72)  0,13 



Légende :
Qmax : débit maximum ; RPM : résidu post-mictionnel ; CVM : capacité vésicale maximale ; CCM : capacité cystomanométrique maximale ; Pdet Qmax : pression détrusorienne au Qmax ; PCUM : pression de clôture urétrale maximale ; LUF : longueur urétrale fonctionnelle.
Les résultats sont exprimés selon la médiane (min-max).


Références



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