Évaluation prospective des coûts directs de l’énucléation prostatique par le laser HoLEP ® pendant la courbe d’apprentissage

25 avril 2017

Auteurs : M. Roger, M. Goris-Gbenou, A. Guillermet, R. Vial, N. Cunin, J. Tomas, L. Bourgue, M. Combe, J.-G. Lopez, C. Combe
Référence : Prog Urol, 2017, 5, 27, 319-324
But

L’énucléation de la prostate au laser Holmium (HoLEP) s’est avérée efficace dans le traitement de volumineux adénomes prostatiques comparée à la résection transurétrale de la prostate (TURP). Cette étude avait pour objectif d’évaluer les coûts directs générés par l’utilisation de l’énucléation prostatique par laser HoLEP pendant la période de la courbe d’apprentissage.

Méthode

Les coûts de l’ensemble des dispositifs médicaux (DM) et médicaments utilisés pendant l’intervention ainsi que les paramètres péri-opératoires ont été recueillis prospectivement entre mars et octobre 2016.

Résultats

Au total, 32 patients ont été inclus dans l’étude avec un âge moyen de 70,8ans et un volume prostatique moyen de 68,6 cm3. Le coût moyen de l’anesthésie était de 39,0€ et celui des médicaments et DM employés pour la chirurgie était de 257,95€, mais pouvait atteindre 470,76€ en cas de conversion en résection bipolaire. La durée moyenne de l’énucléation et de la morcellation était de 150minutes avec un poids moyen de spécimens énucléés de 40,4g. La durée moyenne totale de prise en charge par patient était de 197minutes pour un coût horaire de fonctionnement estimé à 636€.

Conclusions

Malgré certaines limites, cette étude permet d’analyser les coûts directs de la prise en charge de l’hypertrophie bénigne de la prostate par l’énucléation prostatique au laser HoLEP, technique chirurgicale novatrice et de préciser que ces coûts sont surtout liés à la conversion bipolaire et aux volumineux adénomes particulièrement lors de la courbe d’apprentissage.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


L'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est une pathologie fréquente chez l'homme de plus de 50 ans [1]. La surveillance et le traitement médicamenteux constituent la première ligne thérapeutique. En cas d'échec ou de complications, une chirurgie peut être proposée au patient.


La résection transurétrale de prostate (RTUP) monopolaire ou bipolaire et l'adénomectomie par voie haute restent les techniques de référence pour le traitement chirurgical de l'HBP. Cependant, des alternatives endoscopiques utilisant le laser ont vu le jour avec différents types de sources laser [2, 3] comme l'holmium, le potassium-titanyl-phosphate et le thulium. L'utilisation du laser holmium associée à un morcellateur/aspirateur permettant d'extraire les copeaux de prostate après l'énucléation prostatique est appelée HoLEP [3, 4].


Ces dernières années, des études prospectives randomisées ont permis de prouver l'efficacité du laser holmium dans la résection prostatique, et ce même pour des prostates de gros volumes. Cette technique est associée à une meilleure hémostase, une réduction de perte sanguine avec une diminution des taux de transfusions et avec des résultats sur le débit urinaire équivalents voire supérieurs à la RTUP monopolaire [5].


À ce jour, il n'existe pas d'étude publiée prospective évaluant le coût. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'utilisation de cette nouvelle technique, son coût direct et son intérêt dans la prise en charge des patients avec un adénome prostatique.


Matériel et méthodes


Indication opératoire


Les patients se plaignaient de troubles urinaires du bas appareil liés à l'hyperplasie bénigne de la prostate ou d'une rétention aiguë d'urine malgré un traitement médical bien conduit. Les patients avaient signé un consentement éclairé. Les critères d'exclusion étaient la chirurgie palliative pour cancer et les antécédents de chirurgie de la prostate.


Collecte des données


Il s'agissait de recueillir l'ensemble des dispositifs médicaux (DM) et des médicaments utilisés lors de l'intervention de l'entrée du patient en salle jusqu'à la fin d'intervention. Afin de maîtriser l'ensemble du matériel utilisé, les équipes d'urologie accompagnées de pharmaciens ont récupéré les emballages des DM et médicaments. Un interne en pharmacie a analysé les données collectées au bloc et les données patient qui ont été consultées via plusieurs outils :

feuille d'anesthésie ;
logiciel de Stérilisation Advance® version 2.31 (Softway Medical, France) ;
dossier patient informatisé : DMC Cristalnet® version : V11.04.74 (Cristalnet, France) ;
logiciel de bloc opératoire : Ipop Cristalnet® version : V03.17.34 (Cristalnet, France) ;
logiciel de gestion des médicaments et des dispositifs médicaux : Pharma® version v5.7 (Computer engineering, France).


L'ensemble de ces outils ont permis de recueillir des données épidémiologiques : âge, volume de la prostate (pour rappel, il est admis que la densité de la prostate est de 1, ce qui explique que l'on puisse parler indifféremment de volume ou de poids avec les mêmes chiffres [2]), poids de copeaux, et des données liées à l'intervention.


De plus, le matériel utilisé a été catégorisé en :

médicaments surtout destinés à l'anesthésie ;
dispositifs médicaux restérilisables ;
dispositifs médicaux à usage uniques destinés à l'anesthésie ;
dispositifs médicaux à usage unique destinés à la chirurgie.


Intervention chirurgicale


Les interventions ont été réalisées par 2 chirurgiens urologues séniors formés à la technique d'énucléation prostatique par le laser HoLEP décrite par Fourmarier et al. [4].


En mars 2016, le service d'urologie s'est équipé d'un laser Lumenis VersaPulse® PowerSuiteâ„¢ Holmium 100W muni d'une fibre laser slimline de 550 microns et de l'instrumentation de résection de chez Wolf®. Les morceaux tissulaires issus de l'énucléation par le laser sont aspirés de façon contrôlée par le morcellateur Pirhana® puis fractionnés par le couteau oscillant afin d'être captés dans un récipient de recueil séparé. Les morceaux tissulaires désintégrés restent cependant assez grands pour permettre leur examen histologique [5].


Type d'anesthésie


Cette chirurgie a été principalement réalisée sous anesthésie générale (avec analgésiques, hypnotiques et curares) ou plus rarement sous rachianesthésie (essentiellement avec anesthésique local) et sous la responsabilité d'un médecin anesthésiste réanimateur.


Résultats


Du 07/03/2016 au 14/10/2016, 32interventions ont été suivies chez de patients ayant pour âge moyen 70,8ans (54-82) et un volume prostatique moyen estimé par échographie transrectale de prostate de 68,6cm3 (23-141). Les prostates réséquées par HoLEP sont de volume important, avec même parfois de très grosses prostates estimées à plus de 100cm3.


Deux chirurgiens différents sont intervenus avec respectivement 20 et 12 interventions.


La population concernée est donc composée d'hommes âgés, ce qui est lié à la physiopathologie de l'hyperplasie bénigne de la prostate. Les patients opérés peuvent donc souvent être atteints d'autres pathologies chroniques, pouvant compliquer l'anesthésie ainsi que le geste en lui-même.


Les temps d'interventions avec le temps d'occupation de la salle (TOS) et le temps d'incision ; le poids des copeaux de prostate et le temps d'hospitalisation sont détaillés dans le Tableau 1.


Les temps d'énucléation et de morcellation (Figure 1) permettent de s'affranchir des temps non opératoires, comme l'installation du patient et l'induction de l'anesthésie.


Figure 1
Figure 1. 

Durée opératoire exprimée en minutes incluant le temps d'énucléation et de morcellation. En abscisse, le numéro des patients en fonction de leur inclusion dans l'étude et en ordonnée, temps exprimé en minutes.




La durée de l'énucléation et de morcellation était en moyenne de 150minutes, pour un TOS de 197minutes et avec un poids moyen de copeaux recueilli de 40,4g. La Figure 2 décrit d'ailleurs le ratio poids de copeaux sur la durée d'énucléation et de morcellation. Les bornes hautes des temps opératoires sont liées à des prostates de volume important (>90cm3) et à la conversion de la procédure en résection bipolaire. Il est à noter qu'aucune conversion n'a été effectuée au-delà du 16e patient. Le rendement de l'énucléation et de la morcellation, qui est exprimée par le ratio entre les poids de copeaux pesés par le service d'anatomopathologie et la durée de cette étape (g/min) est représenté par la Figure 2 et montre une progression lors de la courbe d'apprentissage.


Figure 2
Figure 2. 

Rendement de l'énucléation et de morcellation (courbe de progression chirurgicale). En abscisse, le numéro des patients en fonction de leur inclusion dans l'étude et en ordonnée, le poids de spécimens énucléé en fonction du temps exprimé en minutes.




Parallèlement, la collecte de l'ensemble du matériel et des médicaments a permis d'évaluer le coût direct (Tableau 2).


Les coûts des médicaments en anesthésie comprennent les médicaments permettant la sédation et le maintien des constantes hémodynamiques, la prophylaxie antibiotique et les traitements antalgiques. Les dispositifs médicaux (DM) comprennent tout le nécessaire d'intubation, de perfusion et tout le matériel nécessaire au suivi et au maintien thermique (sonde de température, couverture). En effet, le lavage vésical continu utilise un volume important de sérum physiologique, ce qui est un facteur favorisant l'hypothermie durant l'intervention.


L'importante variation de coûts des DM est due à l'utilisation d'un réchauffeur de fluide, DM coûteux sur 2 des interventions. Un autre facteur de variation du coût va être l'utilisation ou non de sonde d'entropie. Pour le coût minimal, il s'explique par la réalisation d'une rachianesthésie, nécessitant un nombre réduit de DM.


Au total, le coût moyen de l'anesthésie de 39 € ne représente qu'une partie mineure des dépenses sur l'intervention, mais avec des coûts très différents selon les antécédents des patients et les pratiques des anesthésistes.


Les médicaments en chirurgie sont en nombre très réduits : seuls l'anesthésique local, permettant la mise en place du résecteur pendant l'intervention et de la sonde prostatique en fin de procédure, et les poches de chlorure de sodium à 0,9 % permettant le lavage vésical sont concernés. Le seul facteur de variation va être le nombre de poches de lavage utilisées, ce qui est lié à la durée de l'intervention et à la qualité de la vision endoscopique. Une intervention plus longue et/ou plus hémorragique sera donc plus coûteuse en médicaments.


Les DM à usage unique pour la chirurgie incluent tout le nécessaire pour l'irrigation vésicale, les dispositifs pour le morcellateur Piranha®, le drapage et l'habillage des opérateurs. Le matériel utilisé varie peu sur la chirurgie, les coûts les plus importants étant dus à la conversion en résection bipolaire de 3 interventions. Dans ce cas, l'utilisation d'une anse de résection à usage unique augmente de façon importante le coût de la procédure.


Les chirurgiens utilisent environ 6 compositions restérilisables pour un coût moyen d'environ 85 € [6].


Au total, le coût moyen de la chirurgie est de 258€, les variations (Tableau 2) sont liées aux complications rencontrées par le chirurgien nécessitant l'ouverture de compositions restérilisables ou à usage unique supplémentaires.


Le coût direct total de la résection par laser HoLEP s'élève en moyenne à 296,95€, mais avec des écarts importants pouvant aller de 180,28€ à 538,65€.


Discussion


Dans notre étude, la durée moyenne d'intervention est de 150minutes. La littérature retrouve :

un temps moyen énucléation+morcellation [7] de 70,5±31,5minutes dans une étude rétrospective incluant 220 patients sur une période de 7 ans ;
une durée moyenne intervention [8] de 87,3minutes (30-180) dans une étude prospective sur 30 patients en chirurgie ambulatoire, excluant les patients sous anticoagulants oraux ;
dans une étude randomisée prospective incluant 50 patients dans le groupe RTUP et 50 patients dans le groupe HoLEP, la durée d'intervention en HoLEP s'avère plus longue qu'avec la RTUP : 75,4minutes (40 à 145minutes) contre 64,1minutes (40 à 110minutes) [9].


Les temps cités sont inférieurs à ceux de la cohorte, mais il existe une courbe d'apprentissage pour cette nouvelle technique [10, 11], en effet la Figure 1 montre la diminution progressive du temps énucléation+morcellation en fonction du nombre de patients opérés. Mais cette diminution est peu importante et inhomogène car la taille de la prostate est un facteur non négligeable qui influence la durée de l'intervention. En effet, la technique HoLEP permet d'utiliser une méthode opératoire endoscopique sur des grosses prostates (>70g) qui nécessiteraient une ablation par voie haute selon les recommandations actuelles, avec des résultats équivalents [12, 13]. Mais elle convient également pour des prostates de taille plus réduite et classiquement réséquées par RTUP monopolaire ou bipolaire.


Pour visualiser la progression des opérateurs, il convient de calculer le rendement de l'énucléation et de la morcellation qui est le ratio entre les poids de copeaux pesés par le service d'anatomopathologie et la durée de cette étape (g/min) (Figure 2). Après 32 interventions, le rendement de la résection ne cesse d'augmenter, ce qui semble montrer que la période d'apprentissage des 2 opérateurs n'est pas achevée puisqu'il existe une période d'apprentissage d'environ 40 interventions [10, 11].


L'hospitalisation effectuée en chirurgie urologique est en moyenne de 3,7jours, sachant qu'un patient est resté 12jours pour complications hémorragiques et infectieuses, la médiane de la durée d'hospitalisation étant de 3jours. La littérature retrouve des durées d'hospitalisation de 1,4jours±2,1 pour des prostates de volume<60 cm3 [7] à 2,7jours±1,1 pour des prostates de volume >70cm3 [12].


Mais cette donnée est à pondérer du fait d'une nouvelle technique chirurgicale et donc des craintes des complications postopératoires par l'équipe chirurgicale. Par contre, les suites sont plus simples qu'une RTUP classique puisque beaucoup de patients, dans notre cohorte, avaient vu leurs lavages vésicaux continus arrêtés dans les 6heures suivant l'intervention chirurgicale et ils pouvaient de ce fait quitter l'établissement au j0. Ils auraient pu, par conséquent, être pris en charge en chirurgie ambulatoire avec une réduction notable de leur durée d'hospitalisation.


Au niveau financier, l'investissement initial dans cette technique chirurgicale est assez coûteux puisqu'il comporte le laser Luminis, une composition complète Wolf® et une fibre laser 550 microns, soit environ 200 000€. À noter qu'une fibre laser restérilisable à un coût de 496€ pour une durée d'utilisation d'environ 10 à 15 interventions. L'amortissement du laser HoLEP peut être obtenu également grâce à son utilisation diversifiée incluant le traitement des calculs urinaires et la prise en charge pathologies malformatives comme les sténoses en plus de l'hyperplasie bénigne de la prostate.


Avec un coût direct global moyen de 297€, il est intéressant d'évaluer la rentabilité d'une telle technique. Avec un coût horaire du bloc opératoire environ de 636€ et une journée d'hospitalisation en chirurgie urologique d'environ 1031€, le coût total moyen de cette chirurgie est d'environ 5902€. Ces coûts sont à prendre en compte malgré la revalorisation récente de l'HoLEP. En effet, en France, la prise en charge de la chirurgie de l'hyperplasie bénigne de la prostate par laser a été revue et mieux remboursée en tenant compte des avantages de cette nouvelle technologie et des coûts générés par son utilisation. Cela ne permet pas d'être efficient compte tenu des coûts générés soulignés plus haut. En effet, jusqu'au 17 mars 2016, le code CCAM JGFA015 « Résection d'une hypertrophie de la prostate, par urétrocystoscopie » était noté en cas de l'utilisation de l'HoLEP. Le code JGFE365 « Résection d'une hypertrophie de la prostate avec laser, par urétrocystoscopie » a été créé le 17 mars et est mieux valorisé à hauteur de 370,10€ [14]. Mais, dans les établissements publics de santé, les GHM associés au niveau de sévérité codés 12C041 à 12C044 sont valorisés de 2396,7€ (niveau 1 de gravité) à 7646,63€ (niveau 4), ce qui encourage à diminuer notamment la durée d'hospitalisation des patients et à utiliser l'hospitalisation de semaine moins coûteuse à la journée que l'hospitalisation conventionnelle [15, 16].


Cette étude comprend certaines limites : la cohorte ne comprend que 32 patients et l'équipe de chirurgie commence cette activité ; il sera intéressant de poursuivre ce suivi afin d'obtenir des données statistiques plus robustes. De plus, cette analyse médico-économique ne se compare pas aux techniques chirurgicales de référence que sont la RTUP ou l'adénomectomie par voie haute. Il est intéressant de noter que les techniques utilisant le laser Holmium (HoLEP et Holminum Laser Resection of the Prostate HoLRP) ont été comparées en termes de coûts avec la RTUP classique [17] ou avec l'adénomectomie voie haute [18]. Ces études ont montré que malgré un temps opératoire plus long, les méthodes utilisant le laser permettait la diminution des complications postopératoires, la diminution du temps de sondage et du temps d'hospitalisation aboutissant à une meilleure rentabilité. Le coût moyen de l'HoLRP était 24,5 % inférieur à celui de la RTUP selon Fraundorfer et al. Cette diminution de coût entre la technique de référence et la technique par laser Holmium se confirmait pour les prostates de grandes tailles (>70g), avec une économie moyenne de 9,6 % lors d'une résection par HoLEP comparativement à l'AVH, selon Salonia et al.


Cette étude est également limitée aux données recueillies en majorité au bloc opératoire puisque de nombreux paramètres ne sont pas évalués, notamment durant l'hospitalisation, comme les soins, les complications postopératoires, les résultats cliniques... Malgré ces limites, l'étude apporte des éléments nouveaux sur la prise en charge par le laser HoLEP des troubles urinaires du bas appareil liés l'hyperplasie bénigne de la prostate.


Conclusion


Cette étude a permis d'évaluer prospectivement les coûts directs en matériel et médicaments nécessaires pour l'énucléation prostatique au laser par HoLEP dans un établissement publique de santé. Les coûts directs de l'HoLEP utilisée pour traiter l'hyperplasie bénigne de la prostate augmentent en cas de conversion bipolaire et/ou de chirurgie pour de volumineux adénomes particulièrement lors de la période de courbe d'apprentissage. Cependant, des études prospectives randomisées comparant les coûts directs de l'HoLEP avec les autres techniques chirurgicales permettront d'apporter plus de données médico-économiques sur cette technique chirurgicale innovante.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Données chirurgicales.
Données recueillies  Médiane  Extrêmes 
Âge (en années)  71,5  [54-82] 
Taille prostate (en grammes)  61,5  [23-141] 
TOS (enminutes)  185  [100-350] 
Durée énucléation+morcellation (enminutes)  134,5  [69-318] 
Poids des copeaux (en grammes)  34  [12-94] 
Durée hospitalisation (enjours)  [2-12]a 



Légende :
TOS : temps d'occupation de salle d'opération.

[a] 
Un seul patient avait présenté des complications liées à la prise d'antiagrégant plaquettaire continué pendant l'intervention chirurgicale.


Tableau 2 - Coût direct du matériel utilisé pendant l'intervention.
Coûts (en euros)  Médiane [extrêmes] 
Anesthésie    
Médicaments  11,49 [5,51 ; 57,08] 
DM usage unique  18,14 [7,95 ; 70,60] 
Total  38,09 [14,20 ; 99,99] 
 
Chirurgie    
Médicaments  40,34 [20,86 ; 84,89] 
DM usage unique  107,40 [86,74 ; 262,37] 
DM restérilisables  84,28 [55,05 ; 172,00] 
Total  231,03 [166,08 ; 470,76] 
 
Total intervention   275,80 [180,28 ; 538,65] 




Références



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