Évaluation préthérapeutique du patient candidat à la chirurgie du cancer de la prostate

25 novembre 2015

Auteurs : J.-B. Beauval, M. Mazerolles, L. Salomon, M. Soulié
Référence : Prog Urol, 2015, 15, 25, 947-965
Objectif

Déterminer les outils de la décision thérapeutique qui conduisent à poser l’indication chirurgicale devant un cancer de la prostate (CaP) non métastatique relevable d’un traitement local. L’évaluation optimalisée de la maladie causale et des éventuelles comorbidités permet d’améliorer la sélection du malade dont le dossier sera présenté à la RCP onco-urologique pour valider le Programme personnalisé de soins.

Matériel et méthode

Recherche bibliographique à partir de la base de données Medline (National Library of Medicine, outil Pubmed) et Med Science sélectionnée selon la pertinence scientifique. La recherche a été centrée sur les outils de diagnostic du CaP, l’évaluation des caractéristiques de la maladie et du patient et des éléments orientant vers une prise en charge chirurgicale (antécédents médico-chirurgicaux, situation fonctionnelle, comorbidités, espérance de vie).

Résultats

L’évaluation carcinologique préthérapeutique permet d’estimer le risque lié au CaP, aspect essentiel de la prise de décision thérapeutique. Plusieurs critères cliniques, biologiques, d’imagerie et anatomopathologiques permettent d’orienter la décision selon l’agressivité tumorale et le risque de récidive tout en estimant les résultats des traitements proposés. Parallèlement, l’évaluation mictionnelle, de la continence urinaire et du statut sexuel, l’intégration des données anatomiques et les antécédents médico-chirurgicaux sont indispensables dans la décision thérapeutique aidée par les scores de comorbidité (Charlson, ASA, ICD). Ces éléments sont indissociables pour décider d’un traitement radical ou conservateur du CaP, ils aboutissent à la prise en charge globale du patient candidat à la chirurgie. L’âge joue un rôle primordial dans le choix du traitement, même chez les hommes âgés susceptibles de développer un CaP à haut risque avec un impact sur la survie globale à estimer.

Conclusion

L’évaluation combinée de la maladie et du patient est fondamentale pour améliorer la prise en charge en cancérologie, notamment dans le CaP non métastatique pour lequel les possibilités curatives sont nombreuses. L’aide de l’anesthésiste dans l’analyse et l’interprétation des comorbidités autour d’outils de plus en plus performants reste fondamentale pour sélectionner les bons candidats informés à orienter vers la chirurgie en accord avec les prérogatives de programmes de soins personnalisés.




 




Introduction


La décision thérapeutique concernant le cancer de la prostate (CaP) non métastatique doit s'appuyer sur un bilan complet de la tumeur et de l'organe atteint, puis sur l'évaluation rigoureuse du malade intégrant ses éventuelles comorbidités [1]. Dans le cadre de la réflexion sur la chirurgie du CaP, ces deux versants du raisonnement médical seront réunis lors de la prise de décision thérapeutique qui s'appuie sur la RCP d'onco-urologie (RCPO) [2, 3]. La démarche procède d'une analyse méthodique des facteurs pronostiques du CaP diagnostiqué, des données morphologiques et du retentissement fonctionnel de la prostate. L'aide de l'anesthésiste qui s'appuie sur les nombreux paramètres d'évaluation médicale est fondamentale afin d'orienter vers la chirurgie les malades consentants et susceptibles d'en tirer un bénéfice carcinologique à long terme, sans prise de risque excessive pour leur espérance de vie. Ainsi, s'organise le Programme personnalisé de soins en application des directives tutélaires orientées vers une médecine personnalisée.


Matériel et méthodes


La base de données de la National Library of Medicine (NLM, Bethesda, États-Unis) a été utilisée avec l'outil Pubmed. Une recherche systématique des articles publiés dans les revues en langue anglaise et française, ciblant les publications récentes (moins de 10ans), a été effectuée à partir de mots-clés qui ont été croisés (prostate cancer , radical prostatectomy , biomarkers , imaging , prostate biopsy , micturition , erection , anesthesiology , preoperative assessment , comorbidity ...). L'objectif a été de sélectionner les données pertinentes permettant une aide à la décision thérapeutique en vue d'un traitement curatif intégrant les caractéristiques cliniques du CaP, le retentissement fonctionnel et l'évaluation du patient réalisée par l'anesthésiste. L'articulation de cette décision s'appuie autant sur l'avis de la RCPO, que du consentement éclairé du patient envers l'urologue qui le prend en charge.


Évaluation de la maladie à traiter


Évaluation oncologique préthérapeutique


Les résultats des biopsies prostatiques restent le pivot du diagnostic du CaP ; les biopsies sont indiquées chez les hommes présentant une suspicion clinique et/ou biologique de CaP qui peut potentiellement altérer et réduire leur espérance de vie. L'examen clinique par le toucher rectal (TR) permet d'argumenter la stadification clinique notamment pour une tumeur localisée ou localement avancée (franchissement capsulaire, stade cTNM). L'information apportée par les biomarqueurs, l'imagerie et les données anatomopathologiques des biopsies permettent d'approcher l'identité tumorale de chaque patient. Cette réflexion permet de dégager les facteurs pronostiques, avec l'aide éventuelle de nomogrammes, qui permettront de proposer un traitement adapté à chaque patient lors de la RCPO, renforçant le principe de la personnalisation des soins en cancérologie : « le bon traitement pour le bon patient ».


Marqueurs biologiques


La définition généralement retenue d'un biomarqueur est celle du National Institute of Health : « caractéristique objectivement mesurée et évaluée comme un indicateur de processus biologiques normaux ou pathologiques, ou de réponses pharmacologiques à une intervention thérapeutique ».


Le Prostatic specific antigen


Le Prostatic specific antigen (PSA) est une glycoprotéine codée par le gène klk3 sécrétée par les cellules épithéliales prostatiques. Il appartient à la famille des peptidases kallikréine dépendante. Comme les cellules prostatiques cancéreuses sécrètent le PSA, sa valeur absolue est un indicateur du nombre total de cellules tumorales dans l'organisme.


Une valeur seuil supérieure à 4ng/mL à 50ans est classiquement suspecte [4]. Les valeurs seuils du PSA en fonction de l'âge et de l'ethnie ont récemment été actualisées par Greene et al. [5] (Tableau 1). Le risque de CaP en fonction de l'âge et le risque de cancer de haut grade ont tous deux été rappelés par l'EAU (Tableau 2) [6].


La mesure du PSA sérique est largement utilisée pour diagnostiquer les hommes à risque de CaP et les diriger vers les biopsies prostatiques pour un diagnostic histologique. Dans l'étude PCPT [7], la valeur seuil permettait d'obtenir une sensibilité de 93 % et spécificité de 24 % [1]. La valeur prédictive positive du PSA varie de 25 à 35 % lorsqu'il est compris entre 4 et 10ng/mL et de 50-80 % lorsqu'il est supérieur à 10ng/mL [8]. Il existe de nombreux faux-positifs, décrits chez les patients présentant une infection prostatique et chez 30-50 % des patients ayant une hypertrophie bénigne prostatique (HBP). Ainsi, certains auteurs rapportent un taux de détection biopsique de seulement 25 % pour un PSA compris entre 4 et 10ng/mL [9]. En revanche, l'utilisation plus précoce du PSA, avec un premier dosage avant 50ans permettrait d'estimer le risque de CaP dans les années suivantes et ainsi d'adapter le rythme des dosages, ce que préconise actuellement l'EAU [10].


D'autres déclinaisons du PSA sont disponibles pour l'évaluation du risque de CaP avant ou après une 1re série de biopsie négative et notamment le PSA libre (seuil de 15 %), la vélocité et cinétique du PSA (seuil 0,75ng/mL/an) et la densité du PSA.


La vélocité du PSA (PSAv) est une mesure de la cinétique du PSA correspondant à l'augmentation linéaire du PSA dans le temps. Pour le diagnostic, les valeurs seuil de PSAV>0,75 ou 0,5ng/mL/an ont été proposées, mais sans consensus d'utilisation en routine, du fait d'une définition (nombre et délai entre les dosages) aléatoire de la PSAV. Les essais randomisés de l'ERSPC, du PCPT, de REDUCE, du Prostate lung colon ovaire (PLCO) et du Scandinavian Prostate Cancer Group Study montraient peu d'intérêt de la PSAv par rapport au PSAtotal dans le diagnostic et la détermination de l'agressivité du CaP [11, 12]. Orsted et al. rapportaient récemment que l'utilisation du PSAv au seuil de 0,35ng/mL/an permettrait d'améliorer l'estimation du risque [13].


La densité du PSA a pour but d'améliorer la précision diagnostique du PSAtotal. Dans l'étude princeps, la différence entre la PSAd dans le tissu tumoral et l'HBP était significative (0,58 versus 0,04 ; p <0,002). Par la suite, de nombreuses études ont montré l'intérêt modeste de ce marqueur dans le diagnostic du CaP [14].


D'autres marqueurs ont pour but d'améliorer l'évaluation du risque de CaP avant ou après une 1re série de biopsie négative, notamment le score PCA3 urinaire, l'index PHI (pro-PSA) et les gènes de fusions (TMPRSS2-ERG). Cependant, aucun de ces marqueurs n'a fait la preuve de son intérêt en pratique courante.


PCA3


En 1999, le Prostate Cancer Antigen 3 (PCA3) a été identifié comme une surexpression du gène DD dans les tissus prostatiques tumoraux par rapport aux autres tumeurs solides [15]. Son ARN messager non codant est, lui-aussi, plus fortement exprimé dans la prostate tumorale par rapport au tissu prostatique non tumoral de l'HBP et de la prostatite [16]. En 2006, après trois générations de test PCA3, les laboratoires Progensa® ont mis au point un nouveau test diagnostique dans le CaP à partir d'un recueil urinaire [17]. En février 2012, la Food and Drug Administration (FDA) a approuvé le test pour la prise de décision de nouvelles biopsies chez les hommes de plus de 50ans ayant déjà eu une ou plusieurs séries de biopsies négatives. Le seuil retenu dans son utilisation clinique reste débattu ; si dans la littérature, le seuil le plus fréquemment retrouvé est de 35, le seuil recommandé par la FDA est de 25. Le PCA3 serait performant pour détecter la présence du CaP et serait corrélé à la présence de grade 4 dans la tumeur. Récemment, plusieurs études rapportaient que l'association des critères cliniques au score PCA3 permettrait de réduire le taux de re-biopsie [18] et de contrôler les coûts [19].


Pro-PSA


Le clivage du proPSA, par la kallikréine humaine 2 (hK2) et la trypsine, permet l'extraction de l'isoforme (-2)proPSA ou p2PSA qui est très augmentée dans le sérum d'hommes porteurs d'un CaP [20]. Afin d'améliorer les performances de cet isoforme, les laboratoires Beckman Coulter® ont développé l'index Prostate Health Index (PHI)=([-2] proPSA/fPSA)/√ (PSA).


Récemment, la comparaison des valeurs diagnostiques de PHI et PCA3 ont fait l'objet de travaux. Les deux biomarqueurs apportent une précision diagnostique intéressante dans la première série de biopsies prostatiques, mais aussi dans les biopsies répétées sans qu'une supériorité d'un test soit démontrée. Ils pourraient être départagés par la différence de coût et la facilité d'utilisation. L'élévation de PHI serait corrélée à la présence d'un cancer significatif, d'où sa possible utilité pour éviter le surdiagnostic [21]. La valeur seuil de PHI serait comprise entre 48,5 (sensibilité 42 %, spécificité 90 %) et 49 (sensibilité 72 %, spécificité 67 %) [22, 23].


Gènes TMPRSS2 [20, 21]


En 2005, Tomlins et al. ont mis en évidence une fusion des gènes TMPRSS2-ETS dans la majorité des CaP. Le gène TMPRSS2 code pour une sérine protéase, son expression est régulée par les androgènes [24]. Hessels et al. rapportaient une sensibilité de 37 %, une spécificité de 93 %, une valeur prédictive positive de 94 % et négative de 36 % [25]. Il existait une corrélation entre le nombre de transcripts TMPRSS2-ERG et le PSA, le stade pathologique et le score de Gleason [26]. Dernièrement, les mesures d'expression du PCA3 et de TMPRSS2-ERG ont permis de conclure que la combinaison des deux marqueurs permettait d'obtenir une sensibilité de 93,6 %, une spécificité de 97,5 % pour une valeur seuil de 19,6 pour le PCA3 et de 2,71 pour TMPRSS2-ERG [27].


Test génétiques et CTCs


Comme dans d'autres localisations tumorales, l'une des stratégies évaluées actuellement dans le CaP métastatique est d'analyser plus finement le profil génétique et moléculaire de la tumeur de chaque patient afin d'adapter la prise en charge et le type de traitement [28]. L'analyse moléculaire nécessite du matériel tumoral sur des prélèvements récents issus de la biopsie prostatique afin d'identifier idéalement le profil moléculaire actuel du patient. Récemment, se développent des tests génétiques d'aide à la décision (Prolaris®). Ils permettent d'évaluer, dès le diagnostic, l'agressivité du CaP par un marqueur tissulaire incluant 31 gènes impliqués dans le cycle de progression cellulaire (CCP Score) [29]. Le coût important limite pour le moment leur utilisation, mais la caractérisation des profils et des identités génétiques se développe et apportera probablement dans les années à venir une aide supplémentaire pour définir le degré d'agressivité tumorale et les meilleurs choix thérapeutiques.


Afin de contourner ces difficultés techniques, l'analyse des cellules tumorales circulantes (CTC) est également proposée. Les CTC sont des cellules tumorales détachées de la tumeur et détectables en faible concentration dans la circulation sanguine. Le compte des CTC est un indicateur pronostique et de réponse thérapeutique qui est évalué dans le CaP métastatique ou résistant à la castration, mais l'utilisation en pratique reste à préciser [30].


Biopsies prostatiques


La prise en charge et l'interprétation des biopsies prostatiques par les uropathologistes permettent de confirmer le diagnostic, d'apporter aux cliniciens des facteurs histopronostiques définissant l'agressivité du CaP et d'en adapter la prise en charge. Les données histopathologiques obtenues à partir des biopsies sont utilisées pour classer les patients en groupes à risque de D'Amico et al. [31].


Le compte-rendu doit prendre en compte le nombre de biopsies positives, leur siège, la longueur totale des foyers tumoraux ainsi que le score de Gleason (SG) applicable aux biopsies, selon les recommandations de 2005 de l'ISUP. La présence de modifications post-thérapeutiques (hormonothérapie par aLHRH, radiothérapie, inhibiteurs de la 5-alpha-réductase...) sont également à mentionner. L'appréciation du SG après un de ces traitements n'est pas recommandée.


En cas de foyer minime (≤ 1mm) ou en cas de foyer suspect, le recours à une analyse immunohistochimique avec les anticorps anti-P63/P504S doit être systématique. La mesure de la longueur des biopsies renseigne sur la qualité des prélèvements obtenus. La longueur moyenne des biopsies doit être au moins de 10mm. Le nombre de biopsies positives et le site exact des biopsies positives sont des facteurs prédictifs du volume tumoral [32]. Le pourcentage d'envahissement tumoral observé sur les biopsies représente le rapport de la longueur des foyers tumoraux/longueur totale des biopsies.


Les éléments pronostiques apportés par les biopsies sont le SG, le pourcentage ou la longueur d'envahissement tumoral, le franchissement capsulaire, l'envahissement périnerveux ou vasculaire. Seule la présence d'une infiltration des espaces périnerveux extraprostatiques doit être signalée. La présence d'une extension extraprostatique (infiltration du tissu adipeux extraprostatique et/ou infiltration d'un filet périnerveux extracapsulaire) est corrélée à un stade pT3 [32, 33].


Les nombres et le site des prélèvements dépendent des données clinicobiologiques et du nombre de séries biopsiques réalisées. Un schéma initial à 12 prélèvements est recommandé par l'AFU [1]. Il peut être associé à des biopsies dirigées (cognitives ou par fusion écho-IRM) en cas de cible détectée à l'imagerie. Les biopsies ciblées par guidage IRM améliorent leur rentabilité. Le taux de détection est supérieur lorsque les biopsies sont ciblées sur les lésions IRM par un système de fusion d'image échographie/IRM (Koelis® par exemple) par rapport aux biopsies randomisées (36,3 % vs 4,9 %) [34].


Imagerie


Concernant l'imagerie prostatique, l'échographie mode B a une fiabilité limitée puisqu'elle ne détecte le CaP non palpable que dans la moitié des cas. Les améliorations de la technique apportées par l'écho-doppler et l'injection de microbulles (échographie de contraste) n'ont pas été suffisantes pour recommander son utilisation en routine [35].


L'IRM


Le rôle de l'IRM dans le CaP s'est longtemps limité à l'analyse de l'extension tumorale locorégionale pour planifier la stratégie thérapeutique [36]. L'IRM multiparamétrique a désormais une place reconnue dans le bilan préthérapeutique du CaP en apportant des indications essentielles sur la taille et la localisation tumorale, le risque d'extension locale et à la graisse périprostatique [37], l'évaluation du statut ganglionnaire et même l'agressivité tumorale (corrélation entre le score ADC [séquence diffusion] et le SG) [38]. En 2012, Barentsz et la Société européenne de radiologie urologique (ESUR) ont publié les recommandations de l'IRM dans le CaP [39]. L'IRM de la prostate doit être multiparamétrique, combinant des séquences traditionnelles T2 à des séquences dynamiques de perfusion et diffusion qui augmentent la fiabilité (sensibilité 93 %, spécificité 98 %) pour la détection des tumeurs significatives (SG ≥ 7 et volume > 0,5 cm3) [40].


La scintigraphie osseuse est indiquée chez les patients symptomatiques ou à risque métastatique (risque intermédiaire et haut risque) (sensibilité 70 %, spécificité de 60 %).


Le TEP-TDM est une imagerie de la récidive métastatique. Le TEP-TDM à la choline est indiqué en cas de récidive biologique après prostatectomie totale (PT) ou radiothérapie à la recherche d'une métastase ganglionnaire ou osseuse. Il améliore la stadification de la maladie métastatique (ganglionnaire ou osseuse) après échec du traitement local en vue d'un traitement de rattrapage [41]. Sa place dans le bilan préthérapeutique est discutée pour la détection des métastases ganglionnaires ou osseuses avant traitement.


L'IRM corps entier (ou scinti-IRM) a une performance supérieure démontrée à la scintigraphie osseuse pour la détection des métastases osseuses. Elle permet en association au TEP-TDM de mieux caractériser la récidive ou la localisation métastatique [42].


Nomogrammes


Les nomogrammes ont été créés pour estimer la probabilité individuelle de prédiction d'un événement donné. Le développement de ces modèles pronostiques implique l'analyse rétrospective des données de larges cohortes de patients, habituellement issus de centres académiques, avec le biais de reproductibilité pour les autres institutions qui n'ont pas utilisé les mêmes critères d'évaluation clinique, biologique et anatomopathologique. Les nomogrammes intègrent les données de tous les facteurs de risques pertinents et permettent de pondérer leur contribution relative pour calculer un score de risque.


Plusieurs outils prédictifs ont été développés pour aider les processus de décisions dans la prise en charge des patients après le diagnostic du cancer. En complément des critères de D'Amico, ces modèles multivariés sont utiles notamment pour estimer la probabilité de survie après traitement [31]. Parmi les plus connus, le nomogramme de Kattan, plusieurs fois remodelé, intègre le stade clinique, le SG des biopsies et la valeur du PSA préthérapeutique pour prédire le risque de récidive et de mortalité spécifique après prostatectomie totale pour un CaP localisé [43].


De nombreux nomogrammes permettent de calculer l'estimation du risque individuel de cancer, le résultat des biopsies en cas de suspicion de cancer, la variation du SG entre biopsies et pièce opératoire, le risque estimé du côté de l'extension extraprostatique après prostatectomie, jusqu'à la probabilité de décès d'un CaP résistant à la castration [44]. Certains nomogrammes sont utiles dans la phase préthérapeutique, notamment pour l'estimation du risque d'atteinte ganglionnaire (Tableau 3). L'utilisation des nomogrammes en pratique courante reste discutée, mais la réflexion commune en RCPO et les applications électroniques de ces modèles ont facilité leur diffusion, tout en restant prudent sur l'estimation du risque calculé à l'échelon individuel [45].


La stadification ganglionnaire


L'évaluation ganglionnaire initiale est indispensable dans le bilan préthérapeutique. L'atteinte ganglionnaire et surtout le nombre de ganglions envahis sont des facteurs péjoratifs de mortalité spécifique, notamment si plus de 2 ganglions sont atteints [46].


Des nomogrammes d'évaluation du risque d'envahissement ganglionnaire ont été établis à partir de curages ganglionnaires. Ils sont nombreux et anciens : tables de Partin actualisées [47], formule de Roach avec un cut-off de 6 % : 2/3 PSA+10 (Score de Gleason - 6) [48]. Plus récemment, les nomogrammes de Yu, de Nguyen, de Godoy et al. [49], de Briganti actualisé viennent compléter la liste sans améliorer les performances [50].


La formule de Roach semble la plus puissante pour évaluer le risque ganglionnaire [50]. Heidenreich et al. ont étudié les résultats du curage ganglionnaire ilio-obturateur étendu comparé au curage limité, y compris pour les faibles risques : 5,2 % de ganglions positifs avec le curage étendu [51]. Tous ces outils ont conduit à la recommandation de ne pas réaliser systématiquement un curage si le risque d'envahissement estimé est faible<5 % (patients à faible risque de D'Amico) [1, 44, 50].


La longueur tumorale des biopsies [52] et la présence de grade 4 majoritaire (> 20 %) participent à l'évaluation du risque d'envahissement ganglionnaire [53].


L'IRM est l'examen de référence en imagerie dans l'évaluation ganglionnaire. Sa sensibilité est d'environ 40 % avec une spécificité de 82 % [37]. Le scanner n'est pas supérieur à l'IRM : un ganglion ovale (> 1cm) ou rond (> 0,8cm) est considéré comme suspect (spécificité de 95 %).


D'autres techniques d'imagerie sont en évaluation : lymphoscintigraphie (détection pour des N>4mm) ou en attente de recommandation : PET F18-choline (N>5mm) avec Se 66 % et Sp 96 % [54] C11-choline (spécificité supérieure) [55]. Elles permettraient la détection des micrométastases.


Le curage ganglionnaire reste encore le meilleur moyen d'évaluer le statut ganglionnaire. L'indication d'un curage ganglionnaire peut être améliorée par le calcul du risque à l'aide des nomogrammes précédemment cités [56]. Lorsque le curage est indiqué, il doit être étendu (> 10 ganglions) et bilatéral [1]. L'étude du ganglion sentinelle est en cours d'évaluation.


Les facteurs pronostiques du cancer de la prostate


Plusieurs critères cliniques, biologiques et anatomopathologiques permettent d'orienter la décision thérapeutique et d'estimer les résultats des traitements proposés.


En 1999, lors d'une conférence de consensus, le collège des pathologistes américains a défini les facteurs pronostiques dans le CaP [57]. La catégorie I regroupe les quatre facteurs les plus importants utilisés couramment dont 3 sont des données préthérapeutiques (stade TNM, SG, PSA) et le statut des marges chirurgicales après chirurgie.


Le TR est un examen peu reproductible, opérateur dépendant qui sous-estime la lésion chez environ 50 % des patients [58]. La probabilité de dépassement capsulaire est corrélée au volume tumoral estimé au TR [59]. Il a surtout un intérêt dans les tumeurs palpables cT2 et les stades cliniques localement avancés (cT3-4).


La valeur du PSA initial est un facteur indépendant de l'évolution de la maladie. Le taux de rémission biologique 5ans après une prise en charge chirurgicale isolée passe de 89 % pour un PSA initial < 4ng/mL à 27 % pour un PSA>20ng/mL [60].


Le SG est corrélé à tous les stades d'évolution du CaP : dépassement capsulaire, atteinte des VS ou des ganglions lymphatiques [61]. Il est également corrélé au risque de progression biologique après chirurgie et à la survie. Le taux de récidive biologique est respectivement de 7,4 %, 18 % ou 46 % pour un score < 7, égal à 7 ou > 7 [62].


Concernant la testostéronémie, le taux d'androgènes circulants serait globalement associé à un risque plus élevé de CaP, mais les résultats ne permettent pas de conclure [63]. En revanche, en cas de CaP, le dosage de la testostérone préopératoire aurait un rôle prédictif du risque de rechute biologique après traitement. L'hypotestostéronémie serait un facteur prédictif indépendant de récidive et d'agressivité tumorale (grade 4 de Gleason) [64].


La classification des groupes à risque de D'Amico


Les divers critères cliniques et biologiques permettent de catégoriser chaque CaP dans un groupe à risque pour estimer le risque de progression après traitement. À partir d'une population de 1872 patients traités pour un CaP localisé, D'Amico a établi une classification en 1998 qui reste la plus utilisée actuellement. Trois groupes sont définis selon le risque de récidive biologique après chirurgie, radiothérapie ou curiethérapie en fonction de trois paramètres préthérapeutiques : stade T clinique, PSA et score de Gleason (Tableau 4) [31].


Les groupes à risque de D'Amico peuvent être optimisés par l'ajout sous forme de nomogramme de nouveaux critères pertinents : le pourcentage de biopsies positives (< 34 %, entre 34 et 50 %, > 50 %) [65], la cinétique du PSA et la prise en compte du détail du SG 7 (3+4 et 4+3) [65, 66].


Le score CAPRA


L'évaluation du risque est un aspect essentiel pour la prise de décision dans le traitement du CaP. Plus contemporain, le score CAPRA offre un moyen simple et précis pour évaluer le risque de CaP et permet de prédire le stade pathologique, le risque de récidive biologique après traitement, de métastases et de mortalité suite à un éventail de stratégies de traitement [67]. Plus approfondi que la classification de D'Amico, ce score est un nomogramme qui intègre l'âge et le pourcentage d'envahissement des biopsies. Un score de CAPRA de 0-2 indique un faible risque, un score CAPRA de 3-5 indique un risque intermédiaire et un score CAPRA de 6-10 indique un haut risque[68].


Au total, l'objectif principal de la classification de D'Amico et des nomogrammes, tel le CAPRA score, est de mieux caractériser l'agressivité tumorale pour permettre de stratifier les patients en fonction du risque de récidive et de proposer la meilleure stratégie thérapeutique.


Cependant, la pertinence et les performances de ces classifications sont remises en question : fiabilité des critères préopératoires (notamment le PSA, valeur du TR...), insuffisance des critères (absence de critères d'imagerie), migration du traitement vers les maladies à plus haut risque. La stratification autour des trois critères classiques dans les groupes intermédiaire et à haut risque apparaît insuffisante en pratique et mérite d'être optimisée.


Dans le groupe intermédiaire, le pronostic d'une tumeur de SG 7 (3+4) ou (4+3) est bien différent, conduisant à distinguer les risques intermédiaires « favorables » des « défavorables » [69]. En 2013, Zumsteg et al. ont défini deux sous-groupes à partir des résultats d'une série de 1024 patients de risque intermédiaire irradiés (≥ 81Gy) : risque intermédiaire « favorable » (1 critère de D'Amico et score de Gleason 6 ou 7 (3+4) et <50 % de cancer par biopsie) et risque intermédiaire « défavorable » (les autres situations). Le grade de Gleason 4 prédominant (HR 5,23 ; p <0,0001) et le pourcentage de biopsies positives ≥ 50 % (HR 4,08 ; p =0,002) étaient clairement des facteurs prédictifs indépendants d'augmentation de la mortalité spécifique [70].


Le pronostic des tumeurs à haut risque est très hétérogène. Plusieurs études rétrospectives ont montré que l'association de plusieurs critères de D'Amico (> 2) annonçait une maladie de pronostic plus péjoratif que la présence d'un seul critère. La tendance est à la distinction de tumeurs « à haut risque de bon pronostic » et « à très haut risque de plus mauvais pronostic » [71]. Les premières sont associées à un ou deux critères de D'Amico (PSA>20 et/ou cT3), les secondes intègrent le score de Gleason 8 à 10±un ou deux autres critères. Dans l'étude de Joniau et al. regroupant 1360 patients à haut risque opérés dans 8 institutions européennes, la mortalité spécifique à 10ans variait 4,6 % pour les « bons pronostics » versus 20,3 % pour les « très hauts risques » [71].


Indications thérapeutiques


Conformément aux recommandations actuelles, les tumeurs à faible risque peuvent être orientées dans un premier temps vers la surveillance active (avec traitement différé) ou vers des traitement focaux protocolisés. Sinon, les tumeurs à faible risque et de risque intermédiaire répondent au traitement local (chirurgie ou radiothérapie couplée ou non à une hormonothérapie de courte durée, curiethérapie interstitielle associée ou pas à une radiothérapie). Les tumeurs à haut risque sont à intégrer dans un traitement multimodal (chirurgie complétée d'une radiothérapie/hormonothérapie ou radiothérapie associée à une hormonothérapie de longue durée) [1]. Ces diverses situations tumorales font l'objet d'essais cliniques utilisant de nouvelles approches thérapeutiques.


Au total, le choix du traitement va dépendre de la probabilité de survie et des comorbidités du patient, des caractéristiques de la tumeur et du risque estimé de progression, mais également des préférences du patient et des données fonctionnelles à évaluer avant la décision thérapeutique (symptômes du bas appareil urinaire et fonction érectile).


Évaluation fonctionnelle de la prostate et des symptômes associés


À côté du versant carcinologique, la décision thérapeutique nécessite d'intégrer les données morphologiques et anatomiques de la prostate et les données fonctionnelles, notamment urinaire et sexuelle.


Morphologie de la prostate


L'imagerie échographique et surtout l'IRM pelvienne permettent d'évaluer la taille et le volume de la glande prostatique, la présence éventuelle d'un lobe médian. Pour la chirurgie, l'analyse de l'apex sur l'IRM est utile sur les coupes sagittales (notamment le débord prostatique postérieur et autour de l'urètre, le lobe antérieur proéminent...) (Figure 1) [72]. L'anatomie de la glande prostatique très variable et ses rapports peuvent influencer la stratégie thérapeutique et les difficultés chirurgicales (Figure 2) [73].


Figure 1
Figure 1. 

Différences morphologiques de l'apex prostatique en coupe sagittale. A. Apex normal. B. Apex « prognate » avec débord antérieur. C. Apex « rétrognate » avec débord postérieur.




Figure 2
Figure 2. 

Différences morphologiques de la glande prostatique (remerciements à B. Myers et S. Boyd, Mayo Cinic 2004).




Évaluation du statut urinaire



Le statut mictionnel


Il s'évalue par l'interrogatoire, le score IPSS et l'examen clinique. Environ 30 % des hommes de plus de 50ans présentent des troubles urinaires du bas appareil (TUBA) modérés à sévères. La présence de TUBA affecte 44 % des hommes atteints de CaP localisé, ces troubles mictionnels étant secondaires à une HBP concomitante [74]. Cet aspect associé au CaP altère la qualité de vie et limite les options thérapeutiques contre-indiquant parfois la curiethérapie et la radiothérapie. La plupart des études concluent que la PT améliore significativement les symptômes urinaires, en particulier chez les patients présentant une obstruction sous-vésicale, en améliorant de manière significative les scores IPSS et la qualité de vie à 24 mois [75]. La mesure du score IPSS doit faire partie du bilan préthérapeutique. Après PT, la nycturie est un symptôme fréquent notamment chez les patients présentant un score IPSS > 8 ; dans ce cas, la cystomanométrie pourrait venir compléter le bilan. Le score urinaire EPIC-26 est également utilisé dans les essais cliniques.


La continence urinaire


Elle est estimée par l'interrogatoire et l'examen clinique. Les questionnaires de qualité de vie urinaire type EPIC score sont également utilisables. À côté de ces données classiques, l'IRM et l'examen urodynamique avec profilométrie urétrale sont des outils d'évaluation préopératoire précieux notamment pour étudier la qualité du sphincter urétral avant PT, surtout s'il existe des troubles fonctionnels. La longueur fonctionnelle urétrale peut être mesurée par la profilométrie urétrale afin de la respecter lors de l'intervention. Des études complémentaires sont nécessaires pour montrer le rôle exact dans l'évaluation préopératoire des patients en attente de chirurgie [76]. L'évaluation de la continence urinaire est encore plus importante pour les hommes de plus de 70ans, dont la tonicité sphinctérienne devient moins performante avec l'âge avec un risque majoré d'incontinence postopératoire [77, 78].


Évaluation sexuelle et érectile


La fonction sexuelle est à évaluer pour orienter et prédire la récupération post-thérapeutique. Elle est fortement influencée par l'âge du patient, les éventuelles comorbidités et certains traitements au long cours, mais également par les troubles psychologiques que peut générer l'annonce du diagnostic de CaP. L'évaluation de la fonction sexuelle repose généralement sur des questionnaires validés (IIEF 5, IIEF 15 ou EPIC-26 sexual domain-score) [79]. Les résultats de cette évaluation objective partagée avec le patient (et le couple) conditionne la stratégie chirurgicale envisagée surtout si une conservation des bandelettes vasculonerveuses est envisagée.


Antécédents chirurgicaux et médicaux



Les antécédents chirurgicaux


La chirurgie colorectale augmente les difficultés de dissection et le risque chirurgical. Une résection endoscopique de la prostate qui peut s'accompagner de difficultés de repérage anatomique liées aux remaniements postopératoires notamment pour les méats urétéraux, la radiothérapie pelvienne sont autant d'éléments qui vont rentrer dans la décision thérapeutique lors de la RCPO.


Après réparation herniaire uni- ou bilatérale avec interposition de plaque prothétique, une réaction fibrotique est souvent présente dans l'espace de Retzius rendant difficile l'approche rétropubienne ou laparoscopique extrapéritonéale. Un abord laparoscopique transpéritonéal peut être préféré. En soit, l'antécédent de réparation herniaire ne contre-indique pas l'une ou l'autre des voies d'abord, mais nécessite une adaptation de la stratégie chirurgicale [80]. De plus, l'antécédent de chirurgie pariétale peut rendre difficile le curage ganglionnaire, notamment pour le repérage des vaisseaux iliaques et du nerf obturateur.


En revanche, chez les patients qui ont eu une ou plusieurs chirurgies abdominales (transpéritonéales) ou une chirurgie pelvienne, l'approche extrapéritonéale soit par chirurgie ouverte (voie rétropubienne) ou par laparoscopie (± robot-assistée) peut être préférée afin de s'affranchir des difficultés d'accès [81]. La PT par voie périnéale, peu pratiquée en France, reste une alternative, s'il n'est pas nécessaire de réaliser un curage ganglionnaire.


Les antécédents médicaux


Les patients présentant une maladie neurologique (maladie de Parkinson notamment), un diabète ou un alcoolisme sévère ont un risque plus important d'incontinence urinaire et de troubles sexuels postopératoires, éléments à intégrer dans l'information à donner et dans la décision thérapeutique [82].


La RCPO et la consultation d'annonce


Un des objectifs du plan cancer 2003-2007, confirmé par les suivants, était d'offrir à chaque patient atteint de cancer une prise en charge pluridisciplinaire de sa maladie afin d'assurer une proposition thérapeutique collégiale dans un cadre formalisé, et ce avant tout traitement (ipaqss-2010-%20mco-generalisation-du-recueil-de-lindicateur-reunion-de-concertation-pluridisciplinaire-en-cancerologie-rcp).


La pluridisciplinarité fait référence notamment à la mise en place des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) en oncologie au cours desquelles les dossiers de tous les nouveaux patients doivent être présentés et éventuellement discutés [3]. L'organisation de ces RCP doit répondre à un certain nombre de critères de qualité. La discussion du dossier en RCP est surtout importante pour les cas difficiles ou rares, pour lesquels il n'existe pas de standard thérapeutique afin de ne pas faire perdre de chances à ces patients. Les dossiers plus simples répondant à une attitude standardisée doivent être identifiés et bénéficier d'une présentation plus rapide en RCP permettant de s'assurer que tous les examens nécessaires ont été réalisés et qu'ils entrent bien dans le cadre du référentiel. Les patients âgés pour lesquels il existe toujours un risque de sur- ou de sous-traitement font partie des cas à discuter [2].


Si la RCP constitue un espace d'échange et de contradiction, elle ne peut remplacer la relation singulière qui existe entre le médecin et le malade. Le malade ne doit pas être considéré uniquement comme un dossier qui est discuté par un groupe de médecins. Il est important de lui expliquer les critères de choix des différents traitements qui ne sont pas qu'oncologiques (âge, fonction urinaire et sexuelle, comorbidités, situation familiale, souhaits personnels du patient...).


Aussi, pour améliorer la transmission des informations entre médecins (généraliste et spécialiste) et malade a été créée la consultation d'annonce du diagnostic qui a également ses règles de fonctionnement. Elle est complétée par un entretien d'annonce avec un(e) infirmier(e) qui va reprendre les informations reçues et approfondir certains points notamment psychologiques, sexuels et de qualité de vie après le traitement.


La présentation du Plan personnalisé de soins (PPS) qui fait suite à la RCP doit être adaptée au patient, à sa maladie et à ses souhaits. Pour un CaP, cette démarche requiert en principe plusieurs consultations (planification de l'étape diagnostique, annonce des résultats des biopsies, du PPS après le bilan d'extension de la tumeur et de la discussion en RCP avec une consultation préchirurgicale si une PT est décidée après réflexion du patient). C'est à l'issue de ces différentes séquences que le patient est orienté vers la chirurgie si elle a été validée et acceptée. Cette décision s'appuiera sur l'évaluation complémentaire du patient suite à la consultation avec l'anesthésiste.


Évaluation du patient candidat à la chirurgie


Le patient et les scores de comorbidité


Une estimation précise de l'espérance de vie des malades est essentielle pour décider d'un traitement radical agressif ou conservateur du CaP. La stratification des patients atteints de CaP à partir des facteurs de comorbidité est essentielle pour adapter la stratégie thérapeutique [83]. Les maladies respiratoires et cardiaques sont les comorbidités les plus courantes et les plus fortement associées à un risque accru de décès. De nombreux auteurs ont essayé d'évaluer le risque de chaque comorbidité.


Daskivich et al. ont montré que les maladies hépatiques graves à modérées, les tumeurs solides métastatiques, le lymphome et la leucémie présentaient les plus grands risques (HR>5) [84]. Les autres causes de mortalité sont diversement estimées, comme la BPCO, l'insuffisance rénale sévère, la démence, l'hémiplégie et l'insuffisance cardiaque congestive (HR de 3,5 à 2,4), un diabète avec atteinte des organes cibles (HR 4,27) ou sans lésion des organes cibles (HR 2,32), une maladie vasculaire périphérique (HR 2,77), une maladie pulmonaire obstructive chronique modérée à sévère (HR 5,46) et les antécédents d'alcoolisme (HR 1,77) [85].


Groome et al. ont proposé le score CIRS-Gpros qui permet une estimation du rôle des comorbidités individuelles dans le CaP [86]. Une version révisée de l'indice de Charlson a été réalisée de manière à prévoir d'autres causes de mortalité pour les patients (c-index 0,816 vs 0,802) [84].


Albertsen et al. ont mené une analyse de risque stratifiée sur le grade et le stade de la tumeur, selon l'âge et la comorbidité au moment du diagnostic, classés selon l'indice de Charlson. Pendant les 10ans suivant le diagnostic, les hommes atteints de CaP peu et moyennement différencié étaient susceptibles de mourir plutôt d'autres causes que de leur maladie prostatique. Pour les hommes présentant un stade T1c, le taux de mortalité globale à 10ans variait de 28,8 % à 94,3 % et le taux de mortalité par CaP de 2,0 % à 27,5 % [87, 88].


Froehner et al. ont identifié des paramètres de comorbidité qui sont significativement prédictifs de la mortalité globale, en fonction de l'âge :

avant 63ans : insuffisance rénale modérée ou sévère, tumeurs solides métastatiques ;
entre 63 et 69ans : infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque congestive, hémiplégie, modérée, insuffisance rénale sévère et le diabète ;
après 70ans : maladie vasculaire périphérique, maladie cérébrovasculaire modérée ou sévère, pathologie du foie [89].


Le score de Charlson est la mesure de comorbidité la plus fréquemment utilisée pour prédire la survie à long terme après une PT (Tableau 5) [90]. La classification de la Société américaine des anesthésistes (ASA) est largement utilisée pour évaluer le risque périopératoire (Tableau 6). Dans l'étude de Froehner et al., la classification ASA était supérieure au score de Charlson en termes de discrimination des courbes de survie pour les valeurs des scores les plus basses. Les deux classifications ont permis d'identifier un groupe à haut risque (ASA 3 et Charlson score de 2 ou plus), mais seule la classification ASA définit un groupe à faible risque (ASA 1) [91]. Les mêmes auteurs ont montré que le score de Gleason, le score de Charlson, la classe ASA et l'indice de masse corporelle (> 30kg/m2) pouvaient aider à la prise de décision clinique pour les patients âgés avant une PT [92].


Dans une autre étude, les mêmes auteurs ont stratifié à l'aide de 11 classifications de comorbidité un collectif de 1106 hommes de plus de 65ans ayant eu une PT pour CaP cliniquement localisé. La classification ASA ressortait comme une des meilleures classifications prédisant le risque périopératoire [93]. Chez les hommes ayant un score de Charlson de 2 ou 3 et un CaP de faible risque faible ou intermédiaire, un traitement agressif du cancer n'était pas associé à une amélioration de la survie [94]. Chaque augmentation d'un point du score de Charlson a été associée à une augmentation de 2 fois le risque de mortalité globale chez des hommes atteints de CaP non métastatique (HR 8,5). Cela suggère que les hommes ayant des scores de Charlson les plus élevés (comorbidités majeures) avec des CaP à faible risque ou intermédiaire devraient plutôt relever d'un traitement conservateur [95].


Aux États-Unis, l'Index de Coexistant Disease (ICD), qui prend en compte 14 maladies, est apparu le plus performant pour l'aide à la mesure de la morbidité compétitive dans le CaP localisé (Tableau 7, Tableau 8). Chaque affection est classée en 4 niveaux de sévérité (score 0 à 3). Une table donne les chiffres d'estimation de l'espérance de vie par tranche d'âge et par score d'ICD. Tous les hommes avec un score élevé (2 à 3) sont décédés dans les 10ans après le diagnostic. Les hommes avec un score 0 ont une espérance de vie estimée en fonction de l'âge meilleure que celle de la population générale. La limite supérieure d'âge fixée théoriquement à 70ans pour proposer un traitement curatif pour un CaP localisé mérite d'être reconsidérée (à 70ans, l'espérance de vie moyenne est de 12,9ans, en France). Avec l'ICD, l'espérance de vie à 70ans est de 14,8ans en cas de score 0 et de 8,4ans en cas de score 2. En cas de score 2, l'impact d'un traitement à visée curative pour un CaP localisé sera réel sur la morbidité mais pas sur la mortalité spécifique [96].


Au total, les études décrivant l'histoire naturelle du CaP montrent que l'impact d'un traitement sur la morbidité liée au cancer (locale et/ou métastatique) nécessite une espérance de vie proche de 8 à 10ans. L'impact d'un traitement radical sur la survie spécifique nécessite une espérance de vie proche de 13 à 15ans.


Risque pronostique lié à l'âge


Actuellement, il n'y a pas de consensus sur les recommandations de détection précoce du CaP, mais il y a des directives sur l'arrêt du dépistage chez les hommes âgés. Les hommes âgés sont plus susceptibles de développer un CaP à haut risque et d'avoir une survie globale inférieure. En conséquence, l'âge joue souvent un rôle dans le choix du traitement. Pour autant, les relations entre l'âge, le risque de maladie et la survie spécifique du CaP n'ont pas été clairement établies.


Une mise à jour récente de la Scandinavian Prostate Cancer Group Study 4 conclue que les hommes âgés de plus de 65ans traités par PT ne tiraient pas d'avantage en survie par rapport aux hommes simplement surveillés [97]. Afin de comparer ces données, Mullins et al. ont examiné les pièces de PT de 1560 hommes>65ans avec un CaP à faible risque, traités au John Hopkins Hospital (Baltimore) : dans cette population à faible risque initial, 38 % avaient un cancer « agressif » (pT3 et/ou score de Gleason ≥ 7). La survie spécifique à 10 et 15ans pour ces patients opérés était excellente de 98,4 % et 97,2 %, la survie globale était de 83,5 % et 60,2 %, respectivement [98].


À partir des données CaPSURE Endeavor, Bechis et al. ont trouvé que 26 % des hommes âgés ≥ 75ans présentaient une maladie à haut risque (CAPRA 6 à 10). Les hommes âgés atteints de tumeurs à haut risque recevant un traitement local avaient une réduction de 46 % de la mortalité par rapport à ceux traités de façon conservatrice [99].


Konety et al. ont suivi les résultats du primotraitement du CaP chez des hommes>75ans sur la même base CaPSURE. Les patients âgés atteints d'une maladie à haut risque, en particulier ceux ayant des comorbidités faibles, avaient une meilleure survie avec un traitement local plutôt qu'avec une simple surveillance [100].


Le suivi à 12ans de 44 630 hommes (données de Medicare) âgés de 65 à 80ans dont deux patients sur trois ont eu une PT ou une radiothérapie montrait une mortalité de 37 % dans le groupe « observation » versus 24 % dans le groupe « traitement ». Un avantage associé au traitement a été observé chez les hommes atteints d'une maladie à faible risque, y compris chez les hommes de 75-80ans au moment du diagnostic. Cette étude suggère qu'un avantage en survie est associé à un traitement actif pour le CaP de risque faible à intermédiaire chez les hommes âgés de 65ans à 80ans sans comorbidité majeure [101].


Une récente publication du registre national suédois confirme que beaucoup d'hommes âgés de 70 à 80ans sont sous-traités pour leur CaP non métastatique à haut risque : seulement 10 % des hommes de 75 à 80ans ont reçu un traitement curatif alors que 52 % de cette tranche d'âge avait une espérance de vie supérieure à 10ans ; comparativement plus de 50 % des hommes de moins de 70ans ont eu un traitement curatif pour une maladie identique [102].


Tous ces résultats confirment que la prise de décision d'un traitement curatif doit s'appuyer sur la base du risque évolutif de la maladie et sur l'espérance de vie plutôt que sur l'âge chronologique [99].


Le BMI, obésité et prostatectomie totale


Une meilleure compréhension du rôle de l'obésité est impérative afin d'optimiser la détection, le traitement et la prévention du CaP. Certaines études montrent une implication du surpoids avec une incidence plus élevée de CaP agressif, un risque accru d'échec biochimique après une PT ou une radiothérapie externe, une fréquence plus élevée de complications après un traitement par blocage androgénique. De multiples mécanismes moléculaires pourraient expliquer ces associations. La perte de poids ralentit la croissance du CaP dans des modèles animaux, mais n'a pas encore été vraiment testée et expliquée dans des modèles humains. Des conseils cliniques pour mieux diagnostiquer et traiter les hommes obèses avec un CaP semblent nécessaires [103]. La stratification par l'IMC dans les études retrouvent trois groupes (poids normal IMC < 25kg/m2, surpoids IMC=25-30kg/m2 et obèses IMC ≥ 30kg/m2). Certaines études se sont intéressées spécifiquement aux obèses morbides>40kg/m2.


Bae et al.ont comparé, chez des obèses, les résultats périopératoires de la PT laparoscopique robotisée par rapport à la PT rétropubienne. Ils ont retrouvé moins de pertes sanguines et un taux plus faible de complications dans le groupe « robotisé ». Dans le traitement des patients obèses atteints de CaP localisé, la PT robotisée est considérée, pour ces auteurs, comme un traitement de premier choix [104].


Wiltz et al. soulignent que les pressions des voies respiratoires excessives peropératoires lors de surcharge pondérale s'accompagnent d'un risque supérieur de conversion liée à la pression du pneumopéritoine [105]. L'absence de différence sur les marges positives et la récidive biochimique entre les groupes est retrouvée par de nombreux travaux [106, 107, 108, 109, 110]. Une incontinence urinaire apparaît plus fréquemment chez les hommes obèses, après 12 et 24 mois. Ces résultats urinaires et sexuels doivent être discutés avec les patients obèses lors de l'entretien préopératoire [105, 111, 112]. Globalement, l'IMC n'a pas augmenté la morbidité périopératoire et postopératoire de ces patients ayant eu une PT [107, 108].


Les contre-indications « relatives » de la chirurgie par cÅ“lioscopie


Les caractéristiques techniques et les complications de l'anesthésie générale au cours de la PT laparoscopique robotisée (PTLR) ont été identifiées. La PTLR génère des contraintes qui associent les règles de la laparoscopie et l'installation spécifique du patient. Les complications inhérentes à l'installation du patient lui-même dans la position de Trendelenburg (oculaire, neurologique, hémodynamique, respiratoire) et des complications respiratoires liées à la procédure spécifique en atmosphère gazeuse en raison du pneumopéritoine sont responsables des principales complications de cette procédure [113]. Cette combinaison va affecter l'homéostasie cérébrovasculaire, respiratoire et hémodynamique. Les complications non chirurgicales possibles vont de l'emphysème sous-cutané léger à la neuropathie optique ischémique gravissime. La prise en charge anesthésique de ces patients implique une évaluation préopératoire complète, un positionnement prudent sur la table opératoire, une gestion optimisée des paramètres ventilatoires et la gestion appropriée des perfusions. Une coordination étroite entre l'anesthésie et l'équipe chirurgicale est nécessaire pour une chirurgie réussie [114].


Deux types de complications anesthésiques ont été publiés par Phong et al. après une PTLR :

une détresse respiratoire post-extubation attribuée à un Å“dème laryngé, qui était probablement dû à la réduction de l'écoulement veineux cervical causée par le pneumopéritoine prolongée et la position de Trendelenburg ;
une neuropraxie du plexus brachial par compression de l'épaulière au cours du Trendelenburg [115].


Une évaluation par sonde écho-Doppler transÅ“sophagienne durant ce type d'intervention a permis d'objectiver que le pneumopéritoine diminue le diamètre de l'aorte, que la position déclive augmente le débit cardiaque. L'association du pneumopéritoine et du Trendelenburg majore la pression artérielle. Mais au total, le débit cardiaque reste stable [116]. Chez les patients en surpoids, le pneumopéritoine transitoire réduit les capacités d'oxygénation artérielle alors que les paramètres hémodynamiques ne sont pas affectés [117].


Le pneumopéritoine réduit de 40 % la compliance pulmonaire. Cette altération est majorée par la position de Trendelenburg. L'équilibre acidobasique du sang artériel reste stable. La tension de CO2 en fin d'expiration augmente alors que le CO2 artériel est peu modifié [118].


L'incidence et l'importance de l'embolie gazeuse veineuse (VGE) pendant la PTLR ont été évaluées à l'aide de l'échographie transÅ“sophagienne. L'incidence de VGE a été supérieure par voie ouverte (80 %) par rapport au groupe Robot (20/25 [0,80 ; de 0,60 à 0,92] et 10/26 [0,38 ; de 0,22 à 0,58]). La plupart des VGE dans le groupe Robot a eu lieu au cours de la dissection du complexe veineux dorsal profond. Aucun patient n'a présenté d'instabilité cardiorespiratoire dans cette étude lors d'une VGE sévère [119]. Aucune corrélation n'a été observée entre les embolies gazeuses et les paramètres gazométriques ou la pression partielle de CO2 de fin d'expiration [120].


Les complications oculaires signalées après une PTLR comprennent l'abrasion de la cornée et la neuropathie optique ischémique. Les abrasions cornéennes se résolvent souvent sans séquelle. La complication rare de neuropathie optique ischémique peut entraîner une perte de vision permanente. Les facteurs opératoires responsables de l'augmentation de la pression intraoculaire (PIO) sont essentiellement la position de Trendelenburg, la pression de pointe des voies aériennes, la ETCO2 et le temps opératoire [121]. Les antécédents oculaires, l'hypercapnie, l'excès de perfusion le choix de l'agent anesthésique (propofol > halogénés) constituent les principaux facteurs qui permettent des mesures préventives possibles [122, 123]. Un examen de la physiopathologie et de l'incidence des complications oculaires spécifiques à la PTLR ainsi que les mesures préventives décrites dans la littérature doivent être connus afin de mieux informer et orienter les soins périopératoires [124].


L'incidence des neuropathies des membres inférieurs dans une série de chirurgie robot-assistée pour PT et cystectomie a été mesurée par Manny et al. chez 179 patients consécutifs. Six patients se sont plaints de symptômes neuropathiques des membres inférieurs. Trois patients répondaient aux critères de neuropathie postopératoire réalisant une incidence de 1,7 %. Tous les patients sont restés ambulatoires dans leur évolution [125].


Antiagrégant, anticoagulant, anémie


Les nouvelles lignes directrices de cardiologie recommandent le maintien d'une thérapie antiplaquettaire pour certains patients porteurs des stents cardiaques. L'aspirine était contre-indiquée pendant la chirurgie urologique en raison de l'augmentation du risque de saignement. Plusieurs auteurs ont cherché à objectiver le risque hémorragique de l'aspirine lors d'une PTLR. Ils n'ont retrouvé aucune différence dans le temps opératoire, les pertes sanguines estimées, les variations d'hématocrite ou la durée du séjour à l'hôpital entre les groupes avec et sans aspirine. Aucun des patients porteurs de stent cardiaque n'a nécessité de transfusion sanguine postopératoire, plus de prescription d'antiémétiques, d'analgésiques ou de correction d'électrolytes. La PT laparoscopique et la PTLR peuvent être effectuées en toute sécurité sans interrompre l'aspirine, car cette attitude n'augmente pas de façon significative les complications hémorragiques postopératoires ou la durée de l'hospitalisation [126, 127].


Kordan et al. ont cherché à déterminer si la PTLR était associée à un taux de transfusion inférieur à une PT« ouverte » (PTO). Sur 830 PTLR ou 414 PTO, la PTLR a été associée à une moindre perte sanguine (100 vs 450mL) et un léger changement de l'hématocrite (7 % vs 10 %) versus la PTO. Le groupe de PTLR nécessitait moins de transfusions que le groupe PTO (0,8 % vs 3,4 %) [128].


Discussion


La PT est considérée comme le gold standard pour le traitement curatif du CaP localisé en tant que traitement initial. La PT est également un traitement de rattrapage à visée curative après un primotraitement par agents physiques (radiothérapie externe, curiethérapie, HIFU).


Les indications actuelles de la PT sont bien codifiées dans les Recommandations nationales et internationales, elles concernent les patients de moins de 75ans avec des comorbidités légères et une espérance de survie supérieure à 10 ans (Encadrés 1-3, tb0010 tb0015, tb0015) [1].


Encadré 1

Options thérapeutiques pour les tumeurs à faible risque.


T1-T2a et PSA ≤ 10ng/mL et score de Gleason ≤ 6.
Traitements standards validés :
prostatectomie totale (curage lymphonodal optionnel) ;
curiethérapie avec implants permanents d'iode 125 ;
radiothérapie externe prostatique à la dose de 76 Gy ou plus ;
surveillance active selon les critères tumoraux.
Traitements optionnels ou en cours d'évaluation :
ultrasons de haute fréquence (HIFU) ;
cryothérapie (en évaluation) ;
thérapie focale (en évaluation).



Encadré 2

Options thérapeutiques pour les tumeurs de risque intermédiaire.


Stade clinique T1-T2b ou PSA 10-20ng/mL ou score de Gleason biopsique = 7.
Traitements standards validés :
prostatectomie totale avec curage lymphonodal ;
radiothérapie externe conformationnelle avec augmentation de dose > 76Gy ;
radiothérapie externe avec une hormonothérapie courte (6 mois) par a- ou anta-LH-RH
Traitement optionnel :
curiethérapie associée à une radiothérapie externe conformationnelle
Traitements optionnels en cours d'évaluation :
HIFU (protocole AFU forfait innovation) ;
cryothérapie.



Encadré 3

Options thérapeutiques pour les patients du groupe à haut risque.


Stade clinique T2c, T3-T4 ou PSA > 20ng/mL ou score de Gleason biopsique ≥ 8.
Traitements standards validés :
radiothérapie externe avec une hormonothérapie longue (2 ou 3ans) par a- ou anta-LH-RH ;
prostatectomie totale avec curage lymphonodal (possible pour certains cT3a N0M0).



La réalisation du curage ganglionnaire est adaptée au risque d'envahissement ganglionnaire évalué par des nomogrammes, elle est optionnelle pour les tumeurs à faible risque. Le statut ganglionnaire permet de mieux appréhender l'identité de la maladie pour adapter un éventuel traitement adjuvant pour les tumeurs de risque intermédiaire et élevé.


Malgré l'efficacité démontrée de la chirurgie dans le traitement du CaP localisé, la morbidité chirurgicale a un impact négatif sur le choix de ce traitement, car elle peut diminuer potentiellement la qualité de vie urinaire et sexuelle du patient. Les morbidités opératoire et périopératoire se sont nettement améliorées au cours de la dernière décennie (diminution des pertes sanguines, de la durée opératoire et de l'hospitalisation). De surcroît, les améliorations techniques (préservation sphinctérienne et conservation des bandelettes vasculonerveuses) ont permis de modifier l'approche de cette chirurgie et ses indications [129]. Enfin, le positionnement de la PT dans la prise en charge multimodale des tumeurs à haut risque est à promouvoir par des essais thérapeutiques nécessitant l'implication des urologues sous réserve qu'ils apportent la preuve d'un réel bénéfice en termes de survie par rapport aux autres stratégies thérapeutiques, sans augmenter les risques d'altérer la qualité de vie des patients.


Dans l'étude européenne EMPaCT s'intéressant à la survie à long terme de 3828 patients traités par PT pour CaP à haut risque, la mortalité globale à 10ans était de 14,3 % et la mortalité spécifique de 5,9 %. Avec un recul de 72 mois après la PT, 20,3 % des patients suivis sont décédés dont 29,4 % de leur CaP et 70,6 % d'autres causes. Pour les hommes les plus jeunes<60ans en bon EG (index de comorbidité de Charlson ≤ 1), la mortalité spécifique à 10ans variait selon le nombre de critères à haut risque de D'Amico de 5,5 % pour 1 seul critère à 12,8 % pour 2 à 3 critères [130]. Comparativement, dans l'étude observationnelle du SEER rapportée par Albertsen et Lu-Yao, les 826 patients, d'âge équivalent à ceux de l'étude européenne, non traités en intention curative pour un CaP T1-T2 peu différencié, avaient une mortalité spécifique de 25,6 % à 10ans et de 56,5 % pour les autres causes. La mortalité spécifique était 4,5 fois supérieure à celle obtenue après PT pour des tumeurs identiques dans l'étude EMPaCT [131]. Au total, les auteurs concluaient que le traitement local curatif, notamment chirurgical, modifiait favorablement l'histoire naturelle du CaP pour les maladies agressives.


Conclusion


L'évaluation combinée de la maladie et du malade est fondamentale pour améliorer la prise en charge en cancérologie, en particulier dans le CaP non métastatique pour lequel les possibilités de soins curatifs sont nombreuses. L'aide de l'anesthésiste dans l'analyse et l'interprétation des comorbidités autour d'outils de plus en plus performants reste fondamentale pour sélectionner et informer les bons candidats et les orienter vers la chirurgie en accord avec les prérogatives de programmes de soins personnalisés.


Déclaration d'intérêts


J.-B.B. déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.


M.M. : conférences : invitations en qualité d'auditeur (frais de déplacement et d'hébergement pris en charge par une entreprise) : Mundipharma.


LS : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l'étude : AP-HP (Propenlap), Ferring (AFU-GETUG 22).


Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l'étude : Ipsen (AFU-GETUG 17), Astellas (AFU-GETUG 20).


Interventions ponctuelles pour des rapports d'expertise : INCa (dépistage du cancer de la prostate).


Interventions ponctuelles pour des activités de conseil : Janssen-Cilag, Ferring, Amgen, Bouchara-Recordati.


Conférences : invitations en qualité d'intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Ipsen, Janssen-Cilag, Ferring, Sanofi, Astellas, Takeda.


Conférences : invitations en qualité d'auditeur (frais de déplacement et d'hébergement pris en charge par une entreprise) : Takeda, Pierre-Fabre, Janssen, Ipsen.


MS : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l'étude : essais AFU-GETUG 20, Vesper, GETUG-AFU 17.


Interventions ponctuelles pour des rapports d'expertise : INCa, HAS.


Interventions ponctuelles pour des activités de conseil aux boards de Ferring, Sanofi, Janssen.


Conférences : invitations en qualité d'intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Astellas, GSK, Ipsen, Janssen, Pierre Fabre, Sanofi, Takeda.


Conférences : invitations en qualité d'auditeur (frais de déplacement et d'hébergement pris en charge par une entreprise) : ASCO-GU, ESOU (Ipsen), EAU (Ferring), ASCO (Janssen), AFU (Pierre Fabre).



☆  Cet article fait partie intégrante du rapport « La chirurgie dans le contrôle local du cancer de la prostate » du 109e congrès de l'Association française d'urologie rédigé sous la direction de Laurent Salomon et Michel Soulié.





Tableau 1 - PSA en fonction de l'âge et de l'ethnie [5].
Référence PSA (ng/mL) 
Âge (années)  Asiatiques-US  Afro-américains  Caucasiens 
40-49  0-2  0-2  0-2,5 
50-59  0-3  0-4  0-3,5 
60-69  0-4  0-4,5  0-4,5 
70-79  0-5  0-5,5  0-6,5 





Tableau 2 - PSA et risque de cancer de la prostate [6].
PSA (ng/mL)  Risque de CaP (%)  Risque de CaP avec SG>7 (%) 
0,0-0,5  6,6  0,8 
0,6-1,0  10,1  1,0 
1,1-2,0  17,0  2,0 
2,1-3,0  23,9  4,6 
3,1-4,0  26,9  6,7 



Légende :
CaP : cancer de la prostate ; SG : score de Gleason.



Tableau 3 - Nomogrammes proposés dans la prise en charge du cancer de la prostate non métastatique (liste non exhaustive).
Question posée par le modèle  Modèle retenu (nom du promoteur, année de publication)  Paramètres nécessaires au modèle 
Recherche de forme indolente sur les données du bilan initial  Kattan, 2003  PSA, cT, volume prostatique, grade de Gleason primaire et secondaire, mm de cancer, mm de tissu normal sur les biopsies 
Prédiction d'une maladie « minimale »  0'Brien, 2011  Âge, PSA, PSAd, volume prostatique, score de Gleason biopsique, % de biopsies positives, longueur maxima de cancer, longueur totale cancer<6mm, % de grade 4-5 
Risque ganglionnaire avant prostatectomie totale et curage étendu  Briganti, 2006 et 2012  PSA, cT, grade de Gleason primaire et secondaire, % de biopsies positives 
Extension locale et locorégionale sur la pièce de prostatectomie totale  Huang et Partin, 1997 et 2010  PSA, cT, score de Gleason biopsique 
Conservation nerveuse lors de la prostatectomie totale  Steuber, 2006  PSA, cT, score de Gleason biopsique, % de biopsies positives, % de cancer sur les biopsies réalisées 
Prédiction préopératoire de la mortalité spécifique à 10 et 15ans  Kattan, 1998  PSA, cT, grade de Gleason primaire et secondaire 
Prédiction préopératoire de la récidive biologique  Cooperberg, 2005  Âge, PSA, cT, score de Gleason biopsique, % de biopsies positives 
Prédiction postopératoire de la récidive biologique à 2ans  Walz, 2009  PSA, score de Gleason pathologique, franchissement capsulaire, envahissement des vésicules séminales, statut des ganglions et des marges chirurgicales 
Prédiction du succès carcinologique et fonctionnel « score Trifecta »  Eastham, 2008  Âge, PSA, cT, score de Gleason biopsique, fonction érectile préopératoire 
Prédiction de la récidive biologique après radiothérapie  Kattan, 2003  PSA, cT, score de Gleason biopsique 
Prédiction de la récidive biologique à 9ans après curiethérapie  Potters, 2010  PSA, cT, score de Gleason biopsique, dose délivrée à 90 % de la prostate 





Tableau 4 - Classification des groupes à risque de progression.
  Définition  SSRB à 5ans 
Faible risque  < T2b et PSA ≤ 10 et Gleason< 80-100 % 
Intermédiaire  T2b ou Gleason 7 ou 10<PSA ≤ 20  30-70 % 
Haut risque  T2c, T3a ou Gleason>7 ou PSA>20  <30 % 



Légende :
SSRB : survie sans récidive biologique.



Tableau 5 - Nombre de points attribués aux morbidités compétitives prises en compte dans le calcul du score de Charlson et al. [90].
Nombre de points attribués  Conditions 
1 point  50-60ans
Infarctus myocardique
Insuffisance cardiaque
Insuffisance vasculaire périphérique
Maladie cérébrovasculaire
Démence
Maladie pulmonaire chronique
Maladie du tissu conjonctif
Maladie ulcéreuse
Hépatopathies
Diabète 
2 points  61-70ans
Hémiplégie
Maladie rénale modérée à sévère
Diabète avec lésions organiques
Tumeurs de toutes origines 
3 points  71-80ans
Hépatopathie modérée à sévère 
4 points  81-90ans 
5 points  Plus de 90ans 
6 points  Tumeurs solides métastatiques
Sida 





Tableau 6 - Classification de l'état physique selon l'American Society of Anesthesiologists (ASA) selon Keats AS [91].
Classe 1  Sujet normal en bonne santé 
Classe 2  Sujet porteur d'une affection systémique légère 
Classe 3  Sujet atteint d'une affection systémique grave qui limite son activité, sans le rendre invalide 
Classe 4  Sujet atteint d'une affection systémique incapacitante qui est un danger constant pour sa vie 
Classe 5  Sujet dont le pronostic semble engagé dans les 24heures, avec ou sans chirurgie de sauvetage 
À ajouter à la classe en cas de chirurgie urgente 





Tableau 7 - Mode d'évaluation des 14 morbidités compétitives prises en compte dans le calcul de l'Index of Coexistant Disease (ICD) [92].
Morbidités compétitives  Pas d'évidence de la maladie = 0 point  Maladie asymptomatique ou symptomatique mais bien contrôlée = 1 point  Maladie significativement symptomatique mais bien contrôlée = 2 points  Maladie non contrôlée = 3 points 
Cardiopathie organique         
Cardiopathie ischémique         
Troubles du rythme cardiaque         
Insuffisance cardiaque congestive         
Hypertension artérielle         
Accident vasculaire cérébral         
Pathologie vasculaire périphérique         
Diabète         
Troubles respiratoires         
Pathologie maligne         
Pathologie hépatique         
Ostéomusculaire et cutanée         
Pathologie rénale         
Arthrite         
Pathologie gastro-intestinale         



Légende :
En cas d'affections multiples, le score retenu est celui de l'affection isolée la plus grave. Si un patient a un score à 1 pour une affection, une anomalie plus importante de l'examen clinique augmentera le score final à 2.



Tableau 8 - Estimation de l'espérance de vie (ans) par âge et par score d'Index of Coexistant Disease (ICD) [83, 92, 96].
Index de Coexistent Disease (ICD)  Âge au moment du diagnostic 
  65 ans  70 ans  75ans 
Score 0  17,9  14,8  11,9 
Score 1  15,9  12,9  10,1 
Score 2  10,8  8,4  6,3 
Score 3  4,0  2,8  1,9 
Global  15,7  12,7  10,0 




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