Évaluation préopératoire du nombre de vaisseaux chez le donneur de rein vivant. La TDM est-elle supérieure à l'IRM ?

25 janvier 2011

Auteurs : A. Arvin-Berod, I. Bricault, N. Terrier, O. Skowron, P. Cadi, B. Boillot, C. Thuillier, C. Cluze, J.-L. Descotes, J.-J. Rambeaud, J.-A. Long
Référence : Prog Urol, 2011, 1, 21, 34-39




 




Introduction


La transplantation rénale à partir d’un donneur vivant est à ce jour le meilleur moyen de traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale. Elle nécessite en préopératoire un bilan morphologique précis du donneur afin de déterminer le côté du rein à prélever en fonction des conditions anatomiques, notamment de la vascularisation rénale. En effet, les variations et la fréquence des vaisseaux rénaux accessoires (notamment les artères) peuvent être source de difficultés opératoires et donc potentiellement de complications pour le donneur, d’altération de la fonction du greffon pour le receveur.

La tomodensitométrie (TDM) [1, 2] puis l’imagerie par résonance magnétique (IRM) [3] ont supplanté dans cette indication l’artériographie du fait de leur caractère peu invasif, d’une meilleure étude de la vascularisation veineuse ainsi que d’une étude concomitante du parenchyme et des voies excrétrices. L’IRM est de plus en plus utilisée en raison de ses avantages [4] que sont l’absence d’irradiation et l’usage d’un produit de contraste moins allergisant et peu néphrotoxique aux doses utilisées par rapport aux produits de contraste iodés utilisés pour le scanner. C’est la raison pour laquelle elle a été préférée à la TDM dans notre centre entre 1999 et 2007, avant que sa sensibilité dans la détection des artères multiples ne soit remise en cause. L’objectif de cette étude était de déterminer la sensibilité de l’IRM et de la TDM et de les comparer telles qu’elles sont pratiquées dans notre centre, dans l’étude préopératoire de la vascularisation rénale chez les donneurs vivants.


Patients et méthodes


Entre mai 1999 et mars 2007, 44 patients consécutifs ont eu un prélèvement rénal en vue d’une transplantation chez un receveur apparenté au CHU de Grenoble. Sur ces patients, 28 ont eu une IRM, 11 une TDM et cinq les deux modalités d’imagerie (en raison de variations anatomiques ou d’artéfacts gênant l’interprétation du premier examen).

Les modalités d’acquisition des images sont résumées dans l’Encadré 1.


Encadré 1

Modalités d’acquisition du bilan morphologique d’un donneur vivant


Angio-TDM de l’appareil urinaire
Matériel : TDM multi-détecteurs sensation 4 ou 16 (Siemens Medical Solutions)
Acquisitions artérielle : après injection de 50cm3 de produit de contraste iodé (350mg/ml), débit de 4cm3/s, déclenchement automatique par suivi de bolus, six secondes après l’obtention d’un seuil de 100UH dans l’aorte abdominale.
Mixte veineuse et excrétoire (afin de minimiser l’irradiation) : réalisée huit minutes après l’acquisition artérielle (pour bénéficier d’une opacification des cavités excrétrices), après réinjection de 90cm3 de produit de contraste iodé avec un délai de 80s entre la réinjection et l’acquisition.
Coupes : chevauchantes de 2mm d’épaisseur, incrément de reconstruction de 1mm.
Angio-IRM de l’appareil urinaire
Matériel : IRM Intera 1,5T (Philips)
Séquence : en écho de gradient 3D FFE
Acquisitions
Artérielles : en apnée, 15s après injection de Gadolinium, TE=1,06ms, TR=2,7ms, angle=25̊, champ 450mm, matrice 400×305 (durée de l’acquisition=14 secondes).
Veineuse : même protocole 80 secondes après l’injection
Excrétoire : même protocole huit minutes après l’injection
Coupes : 50 coupes coronales entrelacées de 3mm d’épaisseur, gap 1,5mm


Tous les donneurs ont subi un prélèvement du rein gauche, quelle que soit la voie d’abord (lombotomie, cœlioscopie hand-assisted ou cœlioscopie pure). La vascularisation était étudiée à la fois par l’équipe prélevant le rein et celle le greffant. La concordance radio-anatomique a été étudiée rétrospectivement en confrontant les comptes rendus d’imagerie et opératoires du prélèvement et de la greffe, les cas discordants faisaient l’objet d’une relecture des images par un radiologue expérimenté. Les artères de gros calibre étaient considérées comme principales, celles de calibre moindre comme accessoires. Deux patients (un dans le groupe IRM seule et un dans le groupe TDM seule) ont été exclus de l’étude du fait de l’indisponibilité des images rendant impossible une nouvelle lecture.

Les résultats, en faveur de la TDM, étaient soumis au test exact de Fischer, unilatéral pour les artères, bilatéral pour les veines. Un seuil de p <0,05 était considéré comme significatif.


Résultats


Sur les 42 patients inclus dans notre étude, huit (19,0 % des cas) avaient deux et un avait trois (2,4 % des cas) artères et deux (4,8 % des cas) avaient deux veines. Aucun des patients n’avait plus de trois artères ou veines. Les résultats obtenus par les deux méthodes d’imagerie sont colligés dans le Tableau 1.

Ainsi, parmi les patients présentant deux artères rénales, ces dernières étaient mises en évidence en imagerie dans tous les cas en TDM (3/3) (Figure 1) alors que l’IRM les a détectées dans trois cas sur neuf (Figure 2), soit des sensibilités respectives dans la détection des artères multiples de 100 % et 33 %. La TDM était donc capable de détecter plus d’artères que l’IRM significativement (p <0,05), en revanche, la différence observée en faveur de l’IRM pour les veines était non significative.


Figure 1
Figure 1. 

Angio-TDM montrant une artère rénale principale et une accessoire gauches.




Figure 2
Figure 2. 

Reconstructions frontales d’angio-IRM ne montrant qu’une artère rénale gauche sur deux chez un donneur vivant (DV).




Après relecture des images, aucun vaisseau supplémentaire n’avait été mis en évidence a posteriori, y compris avec la connaissance des découvertes peropératoires.

La spécificité était partout de 100 %, quelle que soit l’imagerie, à la fois pour les artères et les veines.


Discussion


Il apparaît donc que la TDM est plus sensible que l’IRM dans l’étude préopératoire de la vascularisation des donneurs vivants. En effet, alors qu’aucune artère n’a échappé à l’angio-TDM, sept artères sont passées inaperçues en IRM, y compris a posteriori en ayant connaissance des découvertes opératoires (ce qui tend à montrer une défaillance de la technique et non de l’interprétation). Étant donné le faible nombre d’artères multiples retrouvées, leur localisation n’apparaît pas dans notre étude être un facteur influençant leur détection en imagerie.

L’exploration de la vascularisation rénale est primordiale afin, d’une part, d’assurer la sécurité d’un donneur qui subit une néphrectomie alors qu’il n’en retire aucun bénéfice personnel et de garantir une vascularisation optimale au futur greffon, d’autre part. Le développement de la chirurgie mini-invasive (laparoscopie) qui offre une vision limitée en deux plans nécessite une parfaite connaissance de la topographie vasculaire [4]. Le couple angiographie/urographie IV représentait la référence en termes de bilan morphologique des donneurs vivants. Neville et al. ont récemment démontré la supériorité de l’angiographie sélective sur l’angio-IRM mais pas sur l’angio-TDM [5]. Les méthodes d’imagerie en coupes que sont la TDM et l’IRM permettent, outre l’exploration du parenchyme rénal et du reste de l’abdomen à la recherche d’éventuelles contre-indications, la visualisation des vaisseaux dans l’espace grâce aux reconstructions multiplanaires. L’apport de cette analyse en trois dimensions a été démontré par Rastogi et al. [2] (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Reconstructions 3D d’angio-TDM montrant des artères polaires inférieures bilatérales.




Les limites de notre article sont le faible effectif de patients (dans une population certes limitée que sont les donneurs vivants) et le fait que seuls cinq patients aient bénéficié des deux modalités d’imagerie. Notre but était d’exposer les donneurs à une morbidité la moindre possible. Les résultats de cette étude sont concordants avec les données de la littérature [6, 7] : Kim et al. [3] ont retrouvé une sensibilité de 92,5 % pour l’IRM quand confrontée aux découvertes opératoires. Cependant Bhatti et al. [8] ont confirmé de manière prospective et en double insu la supériorité de l’angio-TDM sur l’angio-IRM dans la détection des vaisseaux rénaux. Sur 31 patients ayant bénéficié des deux méthodes, l’angio-TDM permettait d’avoir tous les vaisseaux même accessoires (Se 100 %) alors que l’IRM n’avait une sensibilité que de 97 % pour les vaisseaux principaux, 20 % pour les artères accessoires et 67 % pour les veines accessoires.

Le choix de notre centre s’est initialement porté vers l’IRM en raison de moindres effets secondaires par rapport aux produits de contraste utilisés pour la TDM. Leur toxicité n’a pas été étudiée ici, mais elle nous semble négligeable : en effet, aucun effet secondaire de type allergique n’a été reporté. De plus, la néphrotoxicité de l’iode reste relative chez des patients à la fonction rénale normale comme les donneurs vivants et n’a pas été décrite comme un facteur de dysfonction du greffon [9].

Les progrès techniques et les nouvelles méthodes d’exploitation des images permettront sans doute d’améliorer les performances de l’IRM en termes de résolution spatiale. Les reformations MIP permettent déjà d’affiner l’acquisition de l’angio-IRM (Figure 2, Figure 4). L’augmentation du champ magnétique avec l’utilisation d’IRM à 3T semble prometteur dans cette optique [10].


Figure 4
Figure 4. 

Reformations Maximum Intensity Projection (MIP) d’angio-IRM du donneur vivant (DV) de la Figure 3.





Conclusion


L’angio-IRM était moins sensible dans cet article dans l’étude préopératoire de la vascularisation rénale chez les donneurs vivants. L’angio-TDM était plus sensible mais présente les inconvénients d’une irradiation et de l’utilisation de produits de contraste potentiellement allergisants et néphrotoxiques ; ces effets secondaires sont cependant peu étudiés chez les donneurs vivants et semblent négligeables dans ce contexte. La bonne connaissance de la distribution vasculaire étant indispensable à un prélèvement de qualité, l’opérateur doit être conscient des limites actuelles de l’IRM dans la détection des branches vasculaires accessoires. Les progrès annoncés permettront sans doute à l’IRM de gagner en sensibilité et ainsi proposer une résolution spatiale comparable à celle de la TDM.


Conflit d’intérêt


Aucun conflit d’intérêt à déclarer.



 Le niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Étude rétrospective de la sensibilité de l’angio-IRM et de l’angio-TDM dans le bilan préopératoire des donneurs vivants (DV).
  Angio-IRM
(n =32) 
Angio-TDM
(n =15) 
p  
Artères rénales (total)  35/43  81,4 %  18/18  100 %  0,049a 
Principales  32/34  94,1 %  15/15  100 %  0,477a 
Polaires supérieures  1/4  25 %  1/1  100 %  0,4a 
Polaires inférieures  2/5  40 %  2/2  100 %  0,285a 
 
Veines rénales  33/34  97,1 %  15/16  93,8 %  0,542b 



[a] 
Test de Fisher exact unilatéral.
[b] 
Test de Fisher exact bilatéral.


Références



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Kim J.C., Kim C.D., Jang M.H., et al. Can magnetic resonance angiogram be a reliable alternative for donor evaluation for laparoscopic nephrectomy? Clin Transplant 2007 ;  21 : 126-135 [inter-ref]
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