Évaluation précoce des troubles postopératoires après photovaporisation de la prostate Greenlight™ grâce à un questionnaire dédié

25 février 2016

Auteurs : M. Audouin, S. Benbouzid, J.B. Terrasa, S. Proietti, O. Cussenot, B. Lukacs, J.N. Cornu
Référence : Prog Urol, 2016, 2, 26, 108-114
But

Évaluer les symptômes postopératoires précoces après photovaporisation laser Greenlight™ grâce à un questionnaire dédié 1 mois après photovaporisation laser de la prostate (PVP).

Matériel

Une étude rétrospective a été menée de 2008 à 2014. Le questionnaire comportait 5 questions (douleurs mictionnelles, hématurie, urgenturie, incontinence et qualité du jet) et était rempli à un mois postopératoire. Le critère principal était la présence de brûlures mictionnelles. Des analyses descriptives ont été menées ; la recherche de facteurs associés à la présence de brûlures a été réalisée par les tests de Mann-Whitney, Chi2 ou Fischer.

Résultats

Sur 169 patients, 22 % n’avaient pas de brûlure mictionnelle, 37 % avaient des douleurs légères, 30 % des douleurs supportables et 11 % des douleurs intenses. Les patients douloureux étaient significativement plus âgés (p =0,012), avaient des urgenturies plus importantes (p =0,01) et des hématuries avec sang rouge ou caillots (p =0,0001). Seulement 7 % des patients n’avaient pas d’urgenturies ; celles-ci étaient jugées gênantes ou insupportables dans 57 % des cas. L’hématurie était par ailleurs aussi fréquente, avec des caillots chez 21 % des patients. Parmi les patients, 93 % éprouvaient une amélioration de leur jet mictionnel.

Conclusion

L’administration d’un questionnaire symptômes systématique un mois après la réalisation d’une PVP a permis de montrer que 41 % des patients ressentaient des douleurs à la miction, 57 % des urgenturies représentant une gêne significative, 39 % des hématuries significatives (sang rouge ou caillots). Ces observations incitaient à une information plus précise des patients, et à des études plus approfondies pour mieux comprendre les troubles de cicatrisation après PVP.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


Les troubles mictionnels en lien avec une hypertrophie bénigne de la prostate sont très fréquents chez l'homme de plus de 50ans, plus d'un million de patients étant pris en charge pour cette pathologie en France [1]. Lorsque les différents traitements médicaux sont inefficaces, lorsqu'ils sont mal tolérés, ou lorsqu'ils existent des complications de la maladie, le traitement chirurgical s'impose [2].


Depuis le début des années 2000, les deux techniques chirurgicales traditionnelles de référence (résection transuréthrale de la prostate (RTUP) et adénomectomie par voie haute) ont été concurrencées par les nouvelles techniques de désobstruction par laser. Parmi celles-ci, la technique par photovaporisation laser de la prostate (PVP) utilisant le laser Greenlightâ„¢ (AmericanMedicalSystems, Minnetonka, Minnesota, États-Unis) a connu une diffusion rapide en France au cours des dernières années [3]. Utilisée couramment pour le traitement chirurgical de l'HBP en cas de volume prostatique inférieur à 100mL, la PVP a montré son efficacité, non inférieure à celle de la RTUP, tout en ayant plusieurs avantages, dont la réduction de la durée de séjour et la réduction du saignement peropératoire et postopératoire précoce [4, 5, 6]. La PVP est aussi associée à un faible taux de complications précoces chez les patients traités par anticoagulants et/ou antiagrégants plaquettaires [7, 8, 9].


Avec l'accroissement du nombre de procédures de PVP réalisées, les évènements postopératoires précoces (hématurie, troubles irritatifs) méritent d'être évaluées précisément en vue d'une information du patient optimale et d'une potentielle amélioration de la qualité des soins [10]. Les urgenturies et les douleurs postopératoires sont une des principales plaintes des patients en postopératoire. Dans la littérature, la plupart des auteurs ont étudiés ces symptômes à long terme et notamment en comparaison avec la résection classique [11] mais peu d'études se sont focalisées sur la période postopératoire précoce [12]. Le but de notre étude était d'évaluer les symptômes des patients opérés par PVP à un mois postopératoire à l'aide d'un questionnaire dédié.


Patients et méthodes


Une étude rétrospective a été menée dans un centre de référence. Depuis 2008, tous les patients opérés par PVP (Greenlightâ„¢ HPS 120W ou Greenlightâ„¢ XPS 180W) dans notre centre étaient convoqués à 1 mois postopératoire afin d'évaluer leurs symptômes à l'aide d'un questionnaire dédié. Le questionnaire comportait 5 questions (portant sur les douleurs à la miction, l'hématurie, l'urgenturie, l'incontinence et la qualité du jet) avec pour chacune 4 réponses possibles notés de 0 à 3 (Tableau 1). Le questionnaire était distribué aux patients à la sortie de l'hôpital. Ils devaient le rapporter rempli à la consultation de contrôle. Tous les patients ayant eu leur consultation à un mois et ayant rempli le questionnaire ont été inclus dans cette analyse, à l'exception de ceux ayant présenté une infection urinaire postopératoire. L'infection postopératoire était définie par la présence de symptômes urinaires (douleurs ou brûlures mictionnelles),±associées à de la fièvre ou un syndrome septique clinique ou biologique et un ECBU positif (leucocyturie>10 000/ml et bactériurie avec un seul germe isolé>10 000/ml). Tous les patients présentant un antécédent de vessie neurologique, de radiothérapie pelvienne ou de cancer de la prostate ont été exclus afin de ne pas influencer les résultats.


Les données suivantes ont été recueillies par l'exploitation du dossier médical informatisé :

âge ;
antécédent ;
traitement anticoagulant ;
International Prostate Symptom Score (I-PSS) ;
score de gêne ;
volume prostatique (enmL) ;
présence d'un lobe médian ;
débit urinaire maximal (Qmax en mL/s) ;
valeur du Prostate Specific Antigen (PSA) sérique (enng/mL) ;
traitement médical en cours pour les troubles mictionnels.


Les données évaluées au bloc opératoire étaient le type d'anesthésie, l'appareil utilisé (120 ou 180W), la durée de l'intervention, le nombre de joules utilisées, et le(s) geste(s) associé(s). Les complications postopératoires ont également été notées, ainsi que la durée de sondage et la durée d'hospitalisation. Les complications postopératoires immédiates et les données du questionnaire à un mois ont été classées selon la classification de Clavien Dindo adaptée à la PVP [13].


Les caractéristiques des patients inclus et les données du questionnaire ont été analysées de manière descriptive. L'analyse principale a été effectuée sur la présence de brûlures à la miction (les patients étaient séparés en deux groupes selon leur réponse à la question 1 : 0 ou 1 d'une part, 2 ou 3 d'autre part). La recherche de facteurs associés à la présence de brûlures a été réalisée par le test de Mann-Whitney pour les données qualitatives, et par le test du Chi2 ou le test de Fisher sur les données quantitatives. Les différences de réponse aux autres questions dans ces deux groupes ont été évaluées par le rank sum test (Kruskall Wallis), les réponses au questionnaire étant considérées comme des données ordinales. Les analyses ont été réalisées à l'aide du logiciel XL Stat 2014 for Windows (AddinSoft, France).


Résultats


Caractéristiques des patients


Au total, 437 patients ont été opérés par PVP entre 2008 et 2014 mais, seulement 169 patients dont les résultats des questionnaires à 1 mois étaient exploitables et n'ayant pas eu d'infection urinaire ont été inclus. Les patients avaient été opérés entre 2008 et 2014 par PVP HPS 120W avant 2012 et XPS 180W après 2012. Les fibres utilisées étaient des fibres HPS 120W lorsque le laser HPS était utilisé et des fibres Moxy Fibers/cooling system lorsque le laser XPS était utilisé. Les caractéristiques des patients sont résumées dans le Tableau 2. Sur les 37 patients (21 %) qui prenaient un traitement anticoagulant (4 %) ou anti-aggrégant plaquettaire (aspirine dans 14 % des cas et clopidogrel dans 3 % des cas), l'attitude vis-à-vis de la poursuite des traitements en périopératoire était hétérogène, les anticoagulants étant relayés dans la quasi-totalité des cas par de l'héparine non fractionnée, alors que le traitement par aspirine était maintenu sauf dans deux cas. Treize patients (7,7 %) étaient sondés en préopératoire (9 par sondage uréthral et 4 par cathéter sus-pubien).


Données périopératoires


Le type d'anesthésie était une rachi-anesthésie chez 58 patients et une anesthésie générale chez 111 patients. Toutes les procédures avaient été réalisées par un opérateur très expérimenté (BL) en tant qu'opérateur principal ou encadrant un opérateur junior ayant terminé sa courbe d'apprentissage. Les données périopératoires sont rassemblées dans le Tableau 3. Un geste associé a été réalisé chez 7 patients (5 %) : un cas d'urétrotomie interne, un cas de dilatation du méat urétral, un cas de lithotritie endovésicale et quatre cas de conversion en résection endoscopique de prostate pour une problématique d'hémostase.


La durée moyenne d'hospitalisation était de 2,3jours±1,1jours. La durée moyenne de sondage était de 1,2jours±0,9jours. Au total, 10 patients (5,5 %) ont présenté des complications. Neuf complications (5 %) étaient de grade IIIA selon la classification de Clavien-Dindo : 7 rétentions d'urines (4 %) avec nécessité de sondage et 2 décaillotages manuels (1 %). Une reprise chirurgicale a été nécessaire chez un seul patient (0,5 %) (grade IIIB de la classification de Clavien Dindo) (Tableau 4).


Symptômes à un mois


Les données du questionnaire sont rassemblées dans le Tableau 5. Concernant les douleurs mictionnelles qui était le critère d'évaluation principal, 22 % des patients n'étaient pas douloureux, 37 % présentaient des douleurs légères, 30 % des douleurs supportables et 11 % des douleurs intenses. En reprenant la classification de Clavien Dindo adaptée à la PVP, notre étude retrouve 11 % de douleurs intenses avec nécessité de traitement antalgique (grade I), 21 % d'hématurie macroscopique avec caillots (13 % de grade IIIa avec nécessité de sondage et 8 % de grade I traitée par hydratation et surveillance) et 12 % d'urgenturies insupportables nécessitant une traitement médical (grade II). Aucune transfusion ni reprise chirurgicale n'a été nécessaire dans la prise en charge des hématuries postopératoires.


Les patients avec douleurs (réponse 2 ou 3) avaient un âge significativement plus élevé (p =0, 012). Le volume prostatique n'était pas significativement différent dans les deux groupes (p =0,67), de même que le nombre de joules utilisées (p =0,38), la durée d'action du laser (p =0,64), le type de machine XPS ou HPS (0,15) ou l'I-PSS préopératoire (p =0,13). Les patients avec des douleurs avaient des symptômes d'urgenturie plus marqués (p =0,01), et nettement plus souvent des hématuries avec sang rouge ou caillots (p =0,0001). Les symptômes d'incontinence, et la qualité du jet étaient comparables entre les deux groupes.


Seulement 7 % des patients n'avaient pas d'urgenturies ; celles-ci étaient jugées gênantes ou insupportables dans 57 % des cas. L'hématurie était par ailleurs aussi fréquente, avec même des caillots chez 21 % des patients. En revanche, 93 % des patients éprouvaient une amélioration de leur jet mictionnel. Ces données étaient en accord avec les évaluations par débitmétrie qui montraient un débit moyen de 20,94±11,77ml/s pour un résidu postmictionnel moyen de 51,7±51,41ml.


Quatre-vingt-treize patients (45 %) présentaient une incontinence postopératoire précoce : 30 % légère mais sans nécessité de protection ni gêne, 8 % légère sans nécessité de protection avec gêne et 7 % avec nécessité de protections.


Discussion


La PVP au laser Greenlightâ„¢ a été montrée comme étant une technique efficace, non inférieure à la RTUP à moyen terme grâce à plusieurs méta-analyses et essais randomisés contrôlés, avec le système HPS 120W et plus récemment avec le système 180W [4, 6, 11, 14]. Les avantages de ce traitement ont été établis en termes de saignement et de durée d'hospitalisation. Cependant, les symptômes à court terme, au cours des études concernant cette technique, ont été principalement réalisées à l'aide le l'I-PSS, qui n'est pas un outil pertinent pour cela. En effet, l'I-PSS est validé pour l'évaluation de symptômes stables dans le temps (« sur les trois dernière semaines »), ne comporte pas de question spécifique sur l'urgenturie ni sur la douleur per-mictionnelle. C'est en raison de cette faiblesse de l'I-PSS pour l'évaluation des troubles de la phase de remplissage qu'un questionnaire dédié a été utilisé pour cette étude. Même si ce questionnaire avait déjà été utilisé dans des études antérieures, il n'a jamais été validé [15]. Cependant, il avait l'avantage de prendre en compte les symptômes dits « irritatifs » tout en éliminant des causes autres que les troubles de la phase de remplissage (dysurie et hématurie macroscopique avec caillots).


L'introduction d'un questionnaire spécifique nous a permis d'évaluer en pratique clinique quotidienne les symptômes de la phase de remplissage, anciennement dits « symptômes irritatifs » (douleurs et urgenturies). L'incidence de ces troubles était de 30 % pour les douleurs présentes mais supportables, et 11 % pour les douleurs insupportables. Ces données sont en adéquation avec celles constatées lors de l'essai clinique REVAPRO, qui avait comparé RTUP et PVP HPS 120W, au cours duquel notre questionnaire avait aussi été utilisé [15]. Les résultats de cet essai avaient, en outre, montré que l'incidence des troubles de la phase de remplissage était comparable à 1 mois après RTUP et PVP. Ces données diffèrent d'autres études et notamment l'essai GOLIATH utilisant la technique XPS 180W. À un an de suivi [11], l'efficacité de la PVP était similaire à celle de la résection classique, mais les troubles de la phase de remplissage étaient plus importants. En revanche, à 2ans de suivi, il semblerait qu'il n'y ait pas de différence significative entre les deux techniques [6].


L'analyse des questionnaires a aussi permis de mettre en évidence une association entre les symptômes de douleur, d'urgenturie et d'hématurie postopératoires. Cette relation suggère qu'il existait un groupe de patients présentant ces trois symptômes, témoins indirects d'une probable mauvaise cicatrisation de la loge de vaporisation. Cependant, aucun critère ne permettait d'identifier des facteurs de risque pour la survenue de ces troubles, en dehors d'un âge plus élevé. Par ailleurs, si notre questionnaire avait le mérite d'identifier ces troubles, il ne permettait pas de fournir d'indication sur leur physiopathologie. En effet, même si une mauvaise cicatrisation peut être suspectée, plusieurs autres mécanismes sont potentiellement impliqués (effets tissulaires du laser, troubles de la sensibilité uréthrale, inflammation locale) [16]. Les troubles n'étaient pas associés au paramètres opératoires (énergie délivrée et durée de laser), ni à la génération de laser utilisé (120W ou 180W). Concernant l'énergie utilisée, elle correspondait en moyenne à 215 000 joules pour un volume prostatique moyen de 63mL. Selon les repères habituels, qui établissent que 5000J sont nécessaires à la vaporisation d'un gramme de tissu prostatique en PVP, ces données rendaient un résultat similaire aux études habituelles (résidu de tissu de 20mL). En l'absence de relation entre le nombre de joules utilisés et l'intensité des symptômes postopératoires, l'influence de l'énergie utilisée sur les symptômes irritatifs demeuraient difficiles à expliquer.


Bien que les symptômes décrits ont été constatés en l'absence d'infection (ou dans un contexte d'infection traitée par antibiotiques), une limite de notre étude est l'absence de renseignement sur la glande prostatique (inflammation chronique, calcifications, microabcès prostatiques), qui pourraient être un facteur associé à ces troubles. Enfin, il n'a pas été mis en évidence de relation avec la qualité de la désobstruction vésicale, car le jet et le débit maximal étaient améliorés dans la très grande majorité des cas quels que soient les symptômes. Ces données étaient maintenues à moyen terme, en accord avec les données de la littérature (données non montrées).


Le traitement des troubles de la phase de remplissage après PVP reste largement empirique. Dans notre étude, la plupart des patients qui présentaient des symptômes de douleurs et/ou d'urgenturies ont reçu des traitements anticholinergiques ou anti-inflammatoires à un mois. L'efficacité des traitements n'était cependant pas disponible sur l'échantillon étudié. En l'absence de compréhension de la physiopathologie des troubles, il semblait impossible de conclure sur la meilleure attitude thérapeutique à adopter dans ces cas.


Dans notre étude, plus de 75 % des patients ont présenté une hématurie au cours du premier mois postopératoire, même si la grande majorité était de minime importance. Cette hématurie est souvent sous-estimée dans les études alors que sa fréquence n'est pas négligeable [10]. Selon Jackson et al., le risque hématurique semble être lié au volume prostatique préopératoire et à la prescription périopératoire d'un traitement anticoagulant. En revanche, le risque diminue avec l'âge des patients et la prescription préopératoire d'inhibiteurs de la 5 alpha réductase [10]. Ces facteurs n'on pas pu être confirmé dans notre étude, du fait d'un probable manque de puissance. Cependant, l'information des patients semblait essentielle étant donnée l'incidence de l'hématurie différée, posant une fois de plus le problème de la compréhension plus profonde du mécanisme de la cicatrisation tissulaire après PVP.


Notre étude avait plusieurs limites. En tant que série de cas analysée de manière rétrospective, la qualité des données permettait d'estimer l'incidence des troubles, mais devait faire prendre avec prudence les associations constatées sur les variables explicatives. De plus, nous n'avons pas été en mesure de caractériser les troubles de la phase de remplissage préopératoires, qui ne sont pas égaux chez tous les patients et influent potentiellement sur les résultats. Par ailleurs, notre questionnaire n'a pas fait l'objet d'une validation formelle. Étant donné l'intrication entre les symptômes (notamment urgenturies et douleur à la miction), les patients ont potentiellement confondus certains troubles avec d'autres, ce d'autant qu'ils répondaient au questionnaire sans la présence d'un médecin. Enfin, les résultats n'ont pas été analysés par des personnes indépendantes. L'inclusion de seulement 169 patients sur les 437 opérés par PVP peut également être responsable d'un biais important. On est en droit de se demander si les patients qui n'ont pas répondu au questionnaire étaient plus ou moins satisfaits de l'intervention par rapport à ceux qui ont répondus. De plus, même si toutes les procédures avaient été réalisées par un opérateur très expérimenté (BL) en tant qu'opérateur principal ou aide/encadrant, plusieurs données techniques n'ont pas été recueillies : distance entre le laser et le tissu, vitesse de vaporisation, mais aussi puissance maximale du laser. Ces données pourraient potentiellement influencer les résultats.


Conclusion


L'administration d'un questionnaire symptômes systématique un mois après la réalisation d'une PVP a permis de montrer que 41 % des patients ressentaient des douleurs à la miction, et 57 % des urgenturies représentant une gêne significative, 39 % des hématuries significatives (sang rouge ou caillots). Ces observations incitaient à une information plus précise des patients, et à des études plus approfondies pour mieux comprendre les troubles de cicatrisation après PVP.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Questionnaire de qualité mictionnelle postopératoire au premier mois.
Durant ce premier mois   
Avez-vous eu des douleurs en urinant ?   
Non 
De légères douleurs 
Des douleurs supportables 
Des douleurs intenses 
 
Avez-vous eu du sang dans les urines ?   
Jamais 
Des urines rosées 
Des urines avec vraiment du sang mais sans caillots 
Des urines avec vraiment du sang et avec caillots 
 
Avez-vous eu des difficultés à retenir vos urines, des besoins pressants d'aller uriner ?   
Jamais 
Oui mais supportable et pas gênant 
Oui mais supportable et gênant 
Oui et insupportable 
 
Avez-vous eu des pertes involontaires d'urines ?   
Non 
Un peu de fuites légères sans garniture ni gêne 
Fuites légères sans garniture mais avec gêne 
Fuites avec garnitures 
 
Comment était votre jet durant la miction ?   
Amélioré 
Inchangé 
Diminué 
Goutte à goutte 





Tableau 2 - Caractéristiques préopératoires.
Caractéristiques  Valeurs (n =169) 
Âge (années)   71,1±9,1 
I-PSS préopératoire a  18±8,8 
Score de gêne   4,6±1,3 
Débit maximal (mL/s)   9,1±4,8 
PSA préopératoire (ng/mL)   4,48±3,9 
 
Traitement médical    
Alpha-bloquants  119 (70 %) 
5ARI  4 (2 %) 
Combinaison  27 (16 %) 
Non renseigné  19 (12 %) 
Volume prostatique (mL)  63,4±31 
 
Lobe médian    
Oui  113 (67 %) 
Non  56 (33 %) 
 
Médicaments modifiant l'hémostase a   
Antivitamines K  8 (4 %) 
Aspirine  23 (14 %) 
Clopidogrel  6 (3 %) 
Aucun  75 (44 %) 
Données manquantes  60 (35 %) 



[a] 
Treize patients étaient sondés en préopératoire, sans donnée disponible.


Tableau 3 - Données périopératoires.
Données périopératoires  Valeurs 
Anesthésie    
Générale  111 (66 %) 
Péridurale  58 (34 %) 
 
Appareil utilisé    
HPS (120W)  104 (62 %) 
XPS Moxy Fiber (180W)  65 (38 %) 
 
Energie délivrée (kJ)   215,8±87,1 
Durée opératoire (min)   65,13±9,1 
Geste associé    
Oui  7 (5 %) 
Non  162 (95 %) 





Tableau 4 - Données postopératoires immédiates.
Durée de sondage (jours)   2,3±1,1 
Durée de séjour (jours)   1,2±0,9 
Complications postopératoires précoces    
Rétention aiguë d'urines  7 (4 %) 
Décaillotage  2 (1 %) 
Transfusion  0 (0 %) 
Reprise chirurgicale précoce  1 (0,5 %) 





Tableau 5 - Résultats questionnaire qualité mictionnelle à 1 mois postopératoire.
Items du questionnaire  Résultats 
Douleurs    
Non  37 (22 %) 
Légères  63 (37 %) 
Supportables  51 (30 %) 
Intenses  18 (11 %) 
 
Hématurie    
Jamais  27 (16 %) 
Urines rosées  76 (45 %) 
Sang rouge  30 (18 %) 
Caillots  36 (21 %) 
 
Urgenturies    
Jamais  13 (7 %) 
Supportable non gênant  60 (36 %) 
Supportable mais gênant  76 (45 %) 
Insupportable  20 (12 %) 
 
Incontinence    
Non  93 (55 %) 
Légère sans protection ni gêne  51 (30 %) 
Légère sans protection mais gêne  13 (8 %) 
Avec protections  12 (7 %) 
 
Jet mictionnel    
Amélioré  157 (93 %) 
Inchangé  8 (5 %) 
Diminué  2 (1 %) 
Goutte à goutte  2 (1 %) 




Références



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