Évaluation pluridisciplinaire préopératoire systématique en chirurgie cancérologique urologique gériatrique : faisabilité et résultats

25 mai 2019

Auteurs : L. Prin-Touvron, O. Huillard, E. Xylinas, G. Orvoen, P. Boudou-Rouquette, N. Barry Delongchamps, M. Zerbib, M. Peyromaure, J. Alexandre, F. Goldwasser
Référence : Prog Urol, 2019, 6, 29, 318-325
Introduction

L’incidence des cancers augmente avec l’âge, notamment pour les cancers urologiques. La fragilité de la personne âgée peut l’exposer à plus de complications postopératoires avec pour conséquence une hospitalisation prolongée, une morbidité accrue voire une mortalité accrue et un retour à la vie normale différé ou impossible. Dans ce cas, le bénéfice de la chirurgie même carcinologique et donc sa réalisation peuvent être remis en question.

Patients et méthode

Cet article rapporte l’expérience d’une évaluation préopératoire des risques dans une population de patients âgés pris en charge pour un cancer urologique. Cette étude rétrospective a pour objectif de rapporter la faisabilité et les principaux résultats de cette évaluation pluri professionnelle préopératoire systématique.

Résultats

Entre avril 2016 et février 2017, 31 patients âgés ont été évalués. L’évaluation a notamment révélé : une dénutrition modérée à sévère dans 59 % des cas, un patient jugé d’un point de vue gériatrique robuste, vulnérable ou fragile dans 25 %, 35 % et 40 % des cas respectivement. Cette évaluation a conduit à proposer une modification d’un élément de la prise en charge pour 66 % des patients et à proposer une abstention chirurgicale pour seulement 3 d’entre eux.

Conclusion

Une évaluation dont le but est d’adapter à l’âge physiologique des patients et à leur état de santé global, le traitement chirurgical et la prise en charge postopératoire est faisable et semble permettre de démasquer des éléments de fragilité habituellement non détectés.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


L'incidence du cancer augmente régulièrement au cours de la vie. En France en 2012, le nombre de nouveaux cas de cancer est estimé à 355 000 dont 115 310 cas chez les personnes âgées de plus de 75 ans soit 33 % [1] et près de 10 % des cas de cancer surviennent chez des personnes de plus de 85 ans. Les personnes âgées sont une population particulière, rarement évaluée dans les essais cliniques servant à établir les référentiels de pratiques cliniques [2]. L'âge civil ne peut à lui seul définir l'état de santé d'un patient âgé, sa probabilité de survie ou la tolérance d'un traitement agressif. Du fait de cet écart entre personnes âgées et population standard et de la difficulté d'évaluation de l'état de fragilité de la personne âgée, l'évaluation oncogériatrique a été développée et s'est construite sur des regards croisés entre le monde de l'oncologie et celui de la gériatrie. Dans le champ du traitement médical du cancer, l'évaluation pré thérapeutique de la personne âgée s'est développée afin de permettre au clinicien de ne pas méconnaître les situations à risque lors de la prescription de traitement antitumoral. L'évaluation gériatrique approfondie permet une estimation individuelle du rapport bénéfice-risque, dans la mesure où ses composants sont corrélés à la toxicité des traitements et à la mortalité [3]. C'est ce que nous avons développé à l'hôpital Cochin avec les évaluations ARIANE [4]. Ces évaluations s'effectuent en collaboration avec des gériatres, une infirmière coordinatrice, une diététicienne, une assistante sociale, une pharmacienne, un oncologue et d'autres spécialistes selon les comorbidités du patient. L'expertise croisée de ces professionnels vise une évaluation globale du patient. Ainsi la prise en charge est adaptée au profil physiologique du patient.


L'évaluation pré thérapeutique dans le champ du traitement chirurgical du cancer est souvent moins développée et se limite en pratique courante à l'évaluation du risque anesthésique [5]. Néanmoins la fragilité de la personne âgée, même si elle est capable de supporter une anesthésie générale, peut l'exposer à plus de complications postopératoires avec pour conséquence une hospitalisation prolongée, une morbidité accrue voire une mortalité accrue et un retour à la vie normale différé ou impossible [6]. Dans ce cas, le bénéfice de la chirurgie même carcinologique et donc sa réalisation peuvent être remis en question. Dans ce contexte, la notion de « préhabilitation » est récemment apparue dans le champ de l'onco-gériatrie. Cette notion, qui a déjà fait ses preuves dans la chirurgie pulmonaires de patients BPCO, vise à préparer le patient à la chirurgie pour limiter le risque opératoire et assurer une qualité de vie postopératoire [7]. Ces évolutions de la prise en charge, nous ont conduit à développer notre démarche d'évaluation a priori des risques dans le champ de la chirurgie oncologique de la personne âgée. L'épidémiologie des cancers de la personne âgée nous a conduits à privilégier la chirurgie urologique.


Cet article rapporte l'expérience de la faisabilité d'une évaluation préopératoire des risques dans une population de patients âgés pris en charge pour un cancer urologique. L'objectif principal de cet article est de rapporter la faisabilité d'une évaluation pluri professionnelle préopératoire systématique dont le but est d'adapter à l'âge physiologique des patients et à leur état de santé global, le traitement chirurgical et la prise en charge postopératoire.


Patients et méthode


Méthode


Cet article est une étude rétrospective des dossiers de tous les patients évalués pendant la période d'expérimentation de ce programme.


Patients


Il a été décidé de dédier ces évaluations préopératoires aux patients ayant au moins 75 ans. Pour les patients comorbides (plus de deux comorbidités significatives) l'âge limite était de 70 ans. L'acte chirurgical envisagé devait être une chirurgie radicale à visée carcinologique d'un cancer de vessie, des voies excrétrices supérieures ou du rein.


Parcours patient


Après consultation et validation en RCP d'onco-urologie de l'indication chirurgicale théorique, l'urologue informait les patients éligibles et les inscrivait pour l'évaluation multidisciplinaire. Le déroulement de l'évaluation a été organisé afin de simplifier et de faciliter le parcours du patient. L'organisation initiale prévoyait deux journées d'évaluation. Le lundi l'infirmière coordinatrice devait recevoir le patient pour effectuer une évaluation globale du patient. Si le patient le nécessitait c'est-à-dire, qu'il présentait un syndrome gériatrique (score G8 inférieur ou égal à 14 [8]) ou un risque de dénutrition selon les critères de la Société française de nutrition, le patient était revu la semaine suivante par l'équipe multidisciplinaire. Après initiation, cette organisation a été modifiée en regroupant en une seule venue l'ensemble des expertises rendues systématiques, pour faciliter le parcours patient ainsi que la programmation chirurgicale.


L'infirmière coordinatrice d'onco-gériatrie


Elle recevait le patient et réalisait un recueil de données (habitude de vie, aidants, antécédents médicaux et chirurgicaux, couverture sociale, traitements médicamenteux, évaluation de la prise alimentaire [EPA]), un bilan biologique (NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, urée, créatinine, cystatine, albumine, préalbumine, CRP, glycémie à jeun, électrophorèse des protéines, vitamine B12) et des tests gériatriques (hand gripp, test de marche, appui monopodal, mesure circonférence brachial, score G8, ADL « activities of daily living », IADL « Instrumental ADL », Mini Nutritional Assessment (MNA), test d'hypotension orthostatique). Lorsque cela était nécessaire une reformulation sur le déroulement de l'intervention ainsi que les suites opératoires était réalisée.


L'évaluation gériatrique


Elle était réalisée par un gériatre et consistait en une évaluation : de l'environnement social du patient, de l'autonomie, cognitive (Mini Mental State [MMS] et test de l'horloge), thymique (Geriatric Depression Scale [GDS]), du risque d'interaction médicamenteuse, d'un trouble de la marche et d'un risque de chute (Timed Get up and Go test et le test d'appui monopodal), de l'état nutritionnel et physique du patient.


L'évaluation diététique


La diététicienne évaluait le patient à l'aide des résultats du bilan biologique et des évaluations réalisées par l'infirmière coordinatrice (MNA et EPA). Une enquête alimentaire était réalisée permettant d'évaluer les ingestas du patient.


L'évaluation sociale


Une assistante sociale effectuait un recueil de données complet sur le domicile, son aménagement, les aidants, les aides intervenant à domicile.


Le stomathérapeute


Il intervenait lors des chirurgies de type cystoprostatectomie ou pelvectomie antérieure avec stomie. Il présentait le matériel et expliquait sa manipulation. Il effectuait un recueil de données complet sur les habitudes de vie afin de repérer anatomiquement l'endroit le plus judicieux pour la stomie.


La consultation d'anesthésie


Elle s'effectuait le même jour que l'évaluation multidisciplinaire et n'était pas modifiée par rapport à la pratique standard.


À la suite de cette évaluation un compte rendu était envoyé au chirurgien réfèrent du patient avec les préconisations sur la prise en charge.


Résultats


Entre avril 2016 et février 2017, 31 patients ont été évalués, 9 par l'infirmière coordinatrice seule et 22 par l'équipe pluridisciplinaire (Figure 1). Sur les 14 patients vus par l'infirmière sur les 3 premiers mois, 9 n'ont pu être vus par l'équipe multidisciplinaire (le temps entre l'évaluation et la chirurgie était jugé trop proche et une nouvelle venue du patient une semaine après était jugée inutile). Dans la mesure où seul un patient sur les 14 ne nécessitait pas d'évaluation multidisciplinaire après avoir vu l'infirmière coordinatrice, il a été décidé d'effectuer l'évaluation préopératoire multidisciplinaire en une fois.


Figure 1
Figure 1. 

Proportion de patients vus pour chaque professionnel.




Sur les 31 patients évalués, 22 étaient des femmes (71 %) et 9 des hommes (29 %) avec une moyenne d'âge à 83 ans (entre 70 et 99 ans) ; par ailleurs 21 patients étaient atteints d'un cancer de vessie, 3 d'un cancer des voies excrétrices supérieures et 7 d'un cancer du rein. Les localisations tumorales, interventions chirurgicales prévues initialement, interventions recommandées à l'issue de l'évaluation et les raisons de la proposition de changement de stratégie sont résumées dans le Tableau 1. Cette évaluation a conduit à proposer une modification d'un élément de la prise en charge (nutritionnelle, médicamenteuse et/ou sociale) pour 20 patients (66 %), à proposer une modification de la stratégie chirurgicale pour 5 patients (16 %) et à proposer une abstention chirurgicale pour seulement 3 patients (10 %). Les résultats de l'évaluation nutritionnelle sont décrits dans la Figure 2. Le gériatre a évalué 20 patients, les résultats de l'évaluation gériatrique sont explicités dans la Figure 3. L'évaluation gériatrique catégorise les patients en 3 catégories : patients fragiles, patients vulnérables, patients robustes. L'évaluation gériatrique a abouti à des conseils de changement de stratégie thérapeutique pour 8 patients (40 % des patients évalués par le gériatre). Au niveau interactions médicamenteuses, une modification de traitement a été proposée pour 27 % des évaluations (9 patients). Sur les 22 patients vus par l'assistante sociale, 7 ont bénéficié d'une anticipation de demande de soins de suite et rééducation, 9 de la mise en place de dossiers d'aide personnalisée a l'autonomie, et 1 patient a bénéficié de conseils pour une mutuelle. Le stomathérapeute a vu 5 patients sur les 18 patients pour qui une stomie était envisagée. Faute de temps il n'a pu voir la totalité de ces patients mais les a tous vus lors de l'hospitalisation pour la chirurgie. L'anesthésiste a vu tous les patients. Son évaluation n'a pas été mise en commun avec le reste des intervenants.


Figure 2
Figure 2. 

Résultats des évaluations nutritionnelles.




Figure 3
Figure 3. 

Résultats des évaluations gériatriques.




La Figure 4 résume un exemple d'informations recueillies et la conduite à tenir proposée après évaluation collégiale.


Figure 4
Figure 4. 

Vignette clinique.





Discussion


Cet article rapporte l'expérimentation d'une évaluation multidisciplinaire pré-chirurgicale chez des patients âgés en chirurgie cancérologique urologique. Nos résultats montrent que cette évaluation est faisable sous réserve d'une organisation permettant une évaluation en un temps, rapidement après la consultation chirurgicale initiale. Ces évaluations semblent pouvoir bénéficier au patient. En effet ces évaluations ont permis de mettre évidence des problèmes nutritionnels tels qu'une dénutrition sévère qui nécessitait une renutrition par voie entérale ou des interactions médicamenteuses qui n'auraient pas été mises en évidence dans la prise en charge habituelle. Des propositions thérapeutiques ont également été faites en fonction des constats de ces évaluations avec l'objectif d'améliorer la situation des patients. Ainsi, un changement de stratégie chirurgicale a été recommandé pour 5 patients (16 %). Mais il est important de souligner que chez les patients avec cancer de vessie, le geste initialement envisagé était un geste palliatif (résection trans urétrale de vessie) et non un geste radical à visée carcinologique pour 3 d'entre eux. De plus, la proposition de changement de stratégie chirurgicale n'a été suivie que dans 2 cas sur 5 et son impact n'a pas été comparé à la pratique standard. La personne âgée est complexe et plus sujette aux complications péri et postopératoire [9]. C'est pour cela qu'une évaluation gériatrique préopératoire semble judicieuse et effectivement 75 % des patients évalués ont été jugés non robustes (8 patients fragiles [40 %] et 7 vulnérables [35 %]). Cette évaluation a également permis de proposer une adaptation ou une initiation d'un autre traitement pour 31 % des patients et l'initiation d'un antidépresseur pour 19 % d'entre eux. La mise en place de cette procédure au cours d'une hospitalisation de jour a permis une évaluation globale des patients. Elle n'a pas pour but de différer l'intervention chirurgicale mais de la réaliser dans des conditions optimales pour le patient. Comme décrit dans le Tableau 1, suite à l'évaluation, un changement de stratégie chirurgicale a été recommandé pour 5 patients (16 %) et une abstention chirurgicale pour seulement 3 d'entre eux (10 %). Des conseils pré- et postopératoires ont été fournis aux patients et des conseils sur la prise en charge pré-, péri- et postopératoire ont été prodigués au chirurgien. Cette évaluation va dans le sens de l'apparition récente du concept de « pré-habilitation », le sujet âgé étant plus à risque en chirurgie majeure carcinologique.


Conclusion


Une évaluation pluridisciplinaire préopératoire systématique en chirurgie cancérologique urologique gériatrique est faisable et semble pouvoir permettre de révéler des éléments de fragilité autrement méconnus. L'importance de la prise en compte et en charge de ces éléments est à démontrer mais irait dans le sens du concept de pré-habilitation qui se développe en cancérologie.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Localisation tumorale, intervention envisagée et intervention recommandée après évaluation.
Localisation primitive  Nombre, n (%)  Intervention prévue avant évaluation (n Intervention recommandée suite à l'évaluation (n Raison de la proposition de modification de prise en charge 
Vessie  21 (68)  Pelvectomie antérieure (10)  Pelvectomie antérieure (6)
RTUV itérative (1)
Abstention chirurgicale (3) 
RTUV itérative : patiente dépendante avec dénutrition sévère, risque opératoire excessif
Abstentions chirurgicales : rapport bénéfice/risque jugé défavorable 
Cystoprostatectomie (8)  Cystoprostatectomie (7)
RTUV itérative (1) 
RTUV itérative : patient gériatrique, comorbidité importante, troubles cognitifs, problèmes moteurs, difficultés d'appareillage 
RTUV (3)  RTUV (3)  Pas de modification préconisée 
Voies excrétrices supérieures  3 (10)  Nephro-urétérectomie totale (3)  Nephro-urétérectomie totale (3)  Pas de modification préconisée 
Rein  7 (22)  Néphrectomie partielle (3)
Néphrectomie totale (4) 
Néphrectomie partielle (3)
Néphrectomie totale (4) 
Pas de modification préconisée 



Légende :
RTUV : résection trans-urétrale de vessie.


Références



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