Évaluation par questionnaire des pratiques de la curiethérapie de prostate en France

25 octobre 2017

Auteurs : B. Delattre, L. Cormier, C. Borgogno, J.L. Descotes, D. Peiffert, J.M. Hannoun-Levi, J.L. Moreau
Référence : Prog Urol, 2017, 12, 27, 626-631
Introduction

La curiethérapie des cancers de la prostate s’est progressivement implantée dans l’arsenal thérapeutique comme une alternative à la prostatectomie radicale et à la radiothérapie externe. Dans le groupe des patients présentant un cancer de pronostic favorable, les survies spécifiques dépassent 95 % à 10 ans. L’objectif de cette étude est de décrire la place actuelle et les pratiques de la curiethérapie en France.

Matériel et méthodes

Un questionnaire réalisé en association avec l’Association française d’urologie (AFU) et la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO) et évaluant les différentes pratiques de la curiethérapie en France a été adressé à tous les urologues et radiothérapeutes qu’ils pratiquent ou non la curiethérapie.

Résultats

Au total, 1417 questionnaires ont été envoyés et 285 réponses ont été recueillies provenant de 211 urologues (74 %) et 74 radiothérapeutes (26 %). Soixante (21 %) pratiquaient la curiethérapie (31 urologues, 29 radiothérapeutes). La technique à faible débit de dose par implants permanents était la plus fréquemment utilisée (83,3 %). Quatre-vingt-dix pour cent des sondés recommandent la curiethérapie pour les cancers de prostate à faible risque tandis que 73 % pratiquent dans les risques intermédiaires favorables et seulement 13 % chez les hauts risques.

Conclusion

La curiethérapie reste rarement réalisée pour les cancers de prostate à faible risque. Une révision des recommandations est sans doute indispensable au vu des bons résultats dans ce groupe moyennant une sélection rigoureuse des patients. Le binôme urologue-radiothérapeute reste indispensable dans une prise en charge globale du patient.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La curiethérapie des cancers de la prostate s'est progressivement implantée dans l'arsenal thérapeutique comme une alternative à la prostatectomie radicale et à la radiothérapie externe. Les indications actuelles représentent le groupe à faible risque de d'Amico. [1, 2] Pour les stades intermédiaires, un seul facteur divergeant peut être accepté : soit un 10<PSA<15ng/mL, soit la présence de grade 4 minoritaire en faible pourcentage et sous couvert d'une IRM prostatique ne montrant pas d'extension extra-prostatique. Une sélection plus stricte prend en compte le nombre de biopsies positives et le pourcentage de biopsies positives (<50 % et pour certains<33 %) [3, 4, 5, 6, 7, 8].


Dans ce groupe des patients présentant un cancer de pronostic favorable, les survies spécifiques dépassent 95 % à 10 ans [7].


Dès 2005, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommandait, pour tout programme de curiethérapie prostatique, une formation spécifique et la collaboration multidisciplinaire entre urologues et radiothérapeutes. À l'heure où cette technique est appelée à se développer avec la curiethérapie focale et l'association radio-curiethérapie, il nous paraît important, dix ans plus tard, d'en dresser le bilan.


L'objectif de cette étude est de décrire la place actuelle et les pratiques de la curiethérapie en France.


Matériel et méthodes


Un questionnaire réalisé en association avec l'Association française d'urologie (AFU) et la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO) a été adressé par leur intermédiaire à tous les urologues et radiothérapeutes qu'ils pratiquent ou non la curiethérapie. Ce questionnaire évaluait la réalisation de la curiethérapie dans le centre étudié, la pratique en binôme urologue-radiothérapeute, le type de curiethérapie, les indications, le circuit suivi par le patient avant curiethérapie, le rôle de l'urologue dans les équipes pluridisciplinaires lors de la réalisation du geste et du suivi. La place de la curiethérapie par rapport à la prostatectomie dans l'esprit des sondés était évaluée ainsi que les freins à son développement en France. Enfin, le traitement proposé préférentiellement par les praticiens était demandé à propos de deux patients en excellent état général présentant un cancer identique à faible risque [PSA<10, 4 biopsies positives Gleason 6 (3+3) unilatérales, moins de 50 %, IRM négative] l'un âgé de 55 ans, l'autre de 75 ans.


Résultats


Au total, 1417 questionnaires ont été envoyés: 947 à des urologues, 470 à des radiothérapeutes identifiés par l'AFU et la SFRO, 285 réponses ont été recueillies, soit 20 %, provenant de 211 urologues (74 %) et 74 radiothérapeutes (26 %) (cf. Tableau 1). Parmi ces 285 praticiens, 60 (21 %) pratiquaient la curiethérapie (31 urologues, 29 radiothérapeutes) (cf. Tableau 2) ayant réalisé en moyenne 653 implantations par centre (20-10 000) pour un total de 33 963 implantations. Parmi les 26 établissements ayant répondu (soit 38 % de réponses), 10 étaient des Centres régionaux de lutte contre le cancer. On retrouvait en moyenne 1,8 radiothérapeutes par centre (0-4) contre 1,5 urologues (0-8).


Dix-huit sondés (30 %) appartenaient au secteur libéral. Dans le secteur public (40 % n =24), la curiethérapie était majoritairement réalisée par des PH (praticien hospitalier) ou PU-PH (professeur des universités - praticien hospitalier) en CHU (27 %, n =16), 8 étaient PH n'exerçant pas dans un CHU (13 %).


Soixante-treize pour cent des praticiens travaillaient en binôme urologue-radiothérapeute.


La technique de curiethérapie à faible débit de dose par implants permanents était la plus fréquemment utilisée (83,3 %), la curiethérapie de haut débit de dose par implantation temporaire étant plus rare (30 %).


Pour 92 % des praticiens interrogés, les indications de curiethérapie étaient reconnues pour les cancers de prostate à faible risque et pour 73 % pour les cancers de risque intermédiaire favorable. Pour les cancers à haut risque, seulement 13 % des sondés réalisaient une curiethérapie. Parmi les réponses, dans 45 % des cas, une association radiothérapie externe plus curiethérapie était possible, 30 % pratiquaient la curiethérapie de rattrapage après radiothérapie et 25 % après première curiethérapie (cf. Tableau 3).


Cinquante-trois praticiens ayant répondu au questionnaire annonçaient participer à des essais ou à des études cliniques avec une majorité correspondant au GETUG P05 (radiothérapie et boost curiethérapie versus radiothérapie seule) ou traitement de rattrapage (CAPRICUR).


Les patients étaient pour 83 % d'entre eux directement adressés pour curiethérapie, seuls 10 % étaient réorientés après une autre indication. Quatre-vingt-six pour cent des praticiens exerçant la curiethérapie estimaient que les urologues installés dans leur région leur adressaient ces patients et dans 60 % des cas, ceux-ci étaient adressés par les médecins généralistes. Les radiothérapeutes adressaient pour 58 % d'entre eux les patients dans les centres pratiquant la curiethérapie.


Dans les équipes pluridisciplinaires, l'urologue avait pour rôle la sélection et l'information des patients dans 83,3 %, ses compétences en échographie de prostate dans 65 % des cas et 65 % participaient à l'implantation. Près de la moitié (48,3 %) réalisaient une cystoscopie de contrôle si nécessaire et 73,3 % géraient les effets secondaires immédiats et tardifs urinaires et sexuels (cf. Tableau 4).


Le suivi était réalisé par l'urologue et le radiothérapeute en alternance (73,3 %), et par l'urologue seul dans seulement 6,6 % en cas d'effets secondaires et de complications urinaires ou sexuelles.


La place de la curiethérapie était évaluée comme « curative, équivalent à la prostatectomie pour les cancers à faible risque » chez 82 % contre 36 % dans les cancers à risque intermédiaire. Sept pour cent la proposaient uniquement comme alternative à la surveillance active, 10,8 % évitaient de la proposer en raison des effets secondaires et 14,7 % du fait de l'absence de centre de traitement à proximité (cf. Tableau 5).


Les explications, les plus fréquemment retrouvées, au défaut de développement de la curiethérapie pour cancer de la prostate en France étaient la concurrence avec les autres options thérapeutiques (41,7 %), plus rarement la difficulté de rattrapage en cas de récidive (12,6 %) (cf. Tableau 6).


Cas cliniques : chez le patient de 55 ans présentant un cancer à faible risque, la prostatectomie totale était le traitement privilégié pour 60,7 % des sondés, précédant la curiethérapie 24,2 % et la surveillance active 7 % (cf. Figure 1). Pour le même cancer chez le patient âgé (75 ans), en excellent état général, une radiothérapie externe sans hormonothérapie sera recommandée par 34,4 % des praticiens ayant répondu au questionnaire, la curiethérapie arrive en deuxième position avec 31,2 %, la surveillance active en troisième place (21 %), la prostatectomie totale chute à 4,2 %, (cf. Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Patient de 55 ans: PSA<10, 4 biopsies positives Gleason 6 (3+3) unilatérales, moins de 50 %, IRM négative.




Figure 2
Figure 2. 

Patient de 75 ans, PSA<10, 4 biopsies positives Gleason 6 (3+3) unilatérales, moins de 50 %, IRM négative.





Discussion


Plus de 10 ans après les recommandations de l'HAS concernant une collaboration multidisciplinaire entre urologues, radiothérapeutes et physiciens médicaux dans la curiethérapie du cancer de prostate, une étude évaluant les pratiques professionnelles a tout à fait sa place. Un article publié en 2013 fait le point sur la pratique et les recommandations de la curiethérapie en France, mais aucune étude n'a été réalisée concernant les pratiques réelles [9]. En 2010, l'Observatoire National de la radiothérapie dénombrait 62 centres pratiquant la curiethérapie parmi les 173 centres de radiothérapie ouverts (36 %).


La proportion des professionnels pratiquant la curiethérapie ayant répondu au questionnaire est faible à 20 % probablement lié au mode de recueil des données par questionnaire postal.


Les freins les plus souvent évoqués contre l'utilisation de la curiethérapie étaient la concurrence avec les autres techniques puis la difficulté de rattrapage. Mais la curiethérapie de rattrapage après échec d'une radiothérapie externe ou première curiethérapie est en cours d'évaluation sur les modalités de dosimétrie et d'activité des sources [10].


Notre étude montre la très forte collaboration et le travail en binôme urologue-radiothérapeute, avec 65 % des urologues participant physiquement à l'implantation des sources et elle se prolonge jusque dans le suivi du patient réalisé le plus souvent en alternance.


La technique la plus souvent appliquée est la curiethérapie à bas débit de dose, la curiethérapie à haut débit de dose étant utilisée pour apporter un complément de dose après radiothérapie externe [12, 11] mais elle n'est pratiquée encore que dans peu de centres. La place des urologues est peut-être à évaluer dans cette indication.


Les recommandations de l'AFU-SFRO sont bien respectées puisque neuf-dixièmes des sondés recommandent la curiethérapie pour les cancers de prostate à faible risque selon d'Amico tandis que les trois-quarts la pratiquent dans les cancers à risque intermédiaire favorable Les recommandations 2016-2018 rappellent que la curiethérapie exclusive à bas débit de dose peut être proposée aux patients du groupe intermédiaire s'ils n'ont qu'un facteur de mauvais pronostique : PSA≤15ng/mL ou Gleason 7 (3+4). Dans ce cas, il est impératif de disposer d'une IRM de bonne qualité ne montrant pas d'extension extra-prostatique. [1] Seulement 13 % réalisaient des procédures chez les hauts risques contrairement aux règles de bonne pratique. Cette indication étant toutefois reconnue comme une option dans les recommandations nord-américaines du fait de l'absence de preuve de la supériorité d'une technique par rapport à l'autre.


Les médecins généralistes semblent être bien informés des différentes modalités de prise en charge des cancers de prostate à faible risque puisqu'ils adressaient directement leurs patients pour cette indication chez 60 % des sondés contre 86 % adressés directement par des urologues.


La curiethérapie est très largement considérée comme équivalente à la prostatectomie dans les cancers de prostate à bas risque mais elle est aussi largement acceptée dans les cancers à risque intermédiaire. On note toutefois une différence importante entre les praticiens pratiquant la curiethérapie qui sont plus à même de proposer ce traitement pour les stades intermédiaires favorables par rapport à ceux ne la pratiquant pas, ceci expliquant la faible proportion (36 %) parmi l'ensemble des praticiens la jugeant équivalente à la prostatectomie dans le risque intermédiaire contre 82 % dans le risque favorable.


Les effets secondaires n'apparaissent pas comme une limite pour proposer cette technique. L'absence de centre à proximité n'est que très rarement citée mais ceci doit être modulé par l'argument concurrentiel mis par ailleurs en avant.


L'analyse des réponses aux cas cliniques rend compte des pratiques actuelles privilégiant encore la chirurgie chez le patient jeune contrairement aux sujets plus âgés chez lesquels la radiothérapie externe et la curiethérapie seront plus facilement proposées.


Les recommandations de l'AFU concernant les cancers de prostate de faible risque rappellent que la prise en charge tient compte des polypathologies associées influençant la probabilité de survie, de l'information donnée au patient et de ses préférences. Cette information, qui doit être la plus complète et honnête possible, comprend une présentation des bénéfices et des risques de chaque traitement. Elle tient compte de l'âge au diagnostic, des troubles fonctionnels, des facteurs de morbidité compétitive, des diverses contre-indications et des préférences du patient. Les cancers à faible risque évolutif relèvent habituellement de la surveillance active ou d'un traitement curatif (PT, radiothérapie externe ou curiethérapie interstitielle) qui donnent les mêmes résultats carcinologiques à long terme [1].


Le praticien doit donc proposer toutes les options thérapeutiques, la décision finale du traitement incombe au patient seulement et l'avis du praticien n'est que secondaire.


La méthodologie de l'étude à savoir la réponse à un questionnaire transmis par voie postale induit forcément un biais, les réponses émanant majoritairement de praticiens intéressés et sensibilisés à la technique étudiée, on peut toutefois noter dans notre étude que près de 80 % des sondés ne pratiquaient pas la technique.


Conclusion


Notre étude permet la description de la place de la curiethérapie en France chez les urologues et radiothérapeutes ayant participé à l'étude. Les pratiques sont généralement en accord avec les recommandations des sociétés savantes. La curiethérapie bien que reconnue reste rarement réalisée pour les cancers de prostate à faible risque. Cette technique est sous pratiquée en France en raison de la concurrence de la surveillance active, la grande pratique de la prostatectomie totale en France, la frilosité concernant le risque intermédiaire où une révision des recommandations est sans doute indispensable au vu des bons résultats de la curiethérapie dans ce groupe moyennant une sélection rigoureuse des patients.


Le binôme urologue-radiothérapeute reste indispensable dans une prise en charge globale du patient.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Quelle est votre spécialité ?
Réponse  Décompte  Pourcentage (%) 
Urologue  211  75 
Radiothérapeute  74  25 
Total  285   





Tableau 2 - Pratiquez-vous ou participez-vous à la curiethérapie pour cancer de la prostate ?
Réponse  Décompte  Pourcentage (%) 
Oui  60  21 
Non  225  79 





Tableau 3 - Quelles sont vos indications de curiethérapie prostatique ? (plusieurs réponses possibles).
Réponse  Décompte  Pourcentage (%) 
Cancer de la prostate à faible risque  55  91,7 
Cancer de la prostate à risque intermédiaire favorable  44  73,3 
Association radiothérapie externe+curiethérapie  27  45 
Rattrapage post-radiothérapie externe  18  30 
Rattrapage post-curiethérapie  15  25 
Cancer de la prostate à risque intermédiaire défavorable  10  16,7 
Curiethérapie focale  10  16,7 
Cancer de la prostate à haut risque  13,3 
Autre  3,3 





Tableau 4 - Quel est le rôle de l'urologue dans l'équipe ? (plusieurs réponses possibles).
Réponse  Décompte  Pourcentage (%) 
Sélection et information des patients  50  83,3 
Gestion des effets secondaires et complications urinaires et sexuelles  44  73,3 
Compétence en échographie de la prostate  39  65 
Participation à l'implantation  39  65 
Cystoscopie de contrôle, si nécessaire  29  48,3 
Autre  11,7 





Tableau 5 - Par rapport à la prostatectomie totale, pensez-vous que la curiethérapie est un traitement (plusieurs réponses possibles).
Réponse  Décompte  Pourcentage (%) 
Curatif équivalent à la prostatectomie totale uniquement pour les cancers à faible risque  233  81,7 
Curatif équivalent à la prostatectomie totale pour certains cancers à risque intermédiaire  103  36,1 
Plus difficilement proposable, du fait de l'absence de centre de traitement à proximité  42  14,7 
Que j'évite de proposer en raison des effets secondaires  31  10,9 
Représentant uniquement une alternative à la surveillance active  20 
Autre  12  4,2 





Tableau 6 - À votre avis, quels sont les freins au développement de la curiethérapie pour le cancer de la prostate en France ?
Réponse  Décompte  Pourcentage (%) 
Concurrence d'autres options thérapeutiques : prostatectomie totale, radiothérapie externe, surveillance active  119  41,7 
Difficulté de rattrapage en cas de récidive  36  12,6 
Insuffisance ou absence de valorisation tarifaire de la technique  28  9,8 
Nombre insuffisant de centres de traitement  25  8,8 
Non sélectionné  21  7,4 
Insuffisance d'implication des sociétés savantes concernées par rapport à d'autres techniques  20 
Importance des effets secondaires  16  5,6 
Insuffisance des résultats carcinologiques  10  3,5 
Insuffisance ou difficultés de formation  10  3,5 




Références



Rozet F., Hennequin C., Beauval J.-B., Beuzeboc P., Cormier L., Fromont G., et al. [CCAFU french national guidelines 2016-2018 on prostate cancer] Prog Urol 2016 ;  27 (Suppl 1) : S95-S143 [inter-ref]
D'Amico A.V., Whittington R., Malkowicz S.B., Schultz D., Blank K., Broderick G.A., et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer JAMA 1998 ;  280 (11) : 969-974 [cross-ref]
Guzzo T.J., Levin B.M., Lee R., Guo M., Chen Z., Whittington R., et al. Relationship of biochemical outcome to percentage of positive biopsies in men with clinically localized prostate cancer treated with permanent interstitial brachytherapy Urology 2008 ;  71 (4) : 723-727 [inter-ref]
Nurani R., Wallner K., Merrick G., Virgin J., Orio P., True L.D. Optimized prostate brachytherapy minimizes the prognostic impact of percent of biopsy cores involved with adenocarcinoma J Urol 2007 ;  178 (5) : 1968-1973[discussion 1973].
 [cross-ref]
Davis B.J., Horwitz E.M., Lee W.R., Crook J.M., Stock R.G., Merrick G.S., et al. American brachytherapy society consensus guidelines for transrectal ultrasound-guided permanent prostate brachytherapy Brachytherapy 2012 ;  11 (1) : 6-19
Zelefsky M.J., Kuban D.A., Levy L.B., Potters L., Beyer D.C., Blasko J.C., et al. Multi-institutional analysis of long-term outcome for stages T1-T2 prostate cancer treated with permanent seed implantation Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007 ;  67 (2) : 327-333 [cross-ref]
Hennequin C., Cormier L., Richaud P., Bastide C., Beuzeboc P., Fromont G., et al. Curiethérapie exclusive du cancer de la prostate par implants permanents : indications et résultats. Revue du CC-AFU Prog Urol 2013 ;  23 (6) : 378-385 [inter-ref]
Dosoretz A.M., Chen M.-H., Salenius S.A., Ross R.H., Dosoretz D.E., Katin M.J., et al. Mortality in men with localized prostate cancer treated with brachytherapy with or without neoadjuvant hormone therapy Cancer 2010 ;  116 (4) : 837-842 [cross-ref]
Cosset J.-M., Hannoun-Lévi J.-M., Peiffert D., Delannes M., Pommier P., Pierrat N., et al. Curiethérapie du cancer prostatique par implants permanents : le point en 2013 Cancer/Radiothérapie 2013 ;  17 (2) : 111-117 [inter-ref]
Gomez-Veiga F., Mariño A., Alvarez L., Rodriguez I., Fernandez C., Pertega S., et al. Brachytherapy for the treatment of recurrent prostate cancer after radiotherapy or radical prostatectomy BJU Int 2012 ;  109 (Suppl. 1) : 17-121 [cross-ref]
Nickers P., Blanchard P., Hannoun-Lévi J.-M., Bossi A., Chapet O., Guérif S. Curiethérapie prostatique de haut débit de dose Cancer/Radiothérapie 2013 ;  17 (2) : 118-124 [inter-ref]
Viani G.A., Stefano E.J., Afonso S.L. Higher-than-conventional radiation doses in localized prostate cancer treatment: a meta-analysis of randomized, controlled trials Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 ;  74 (5) : 1405-1418 [cross-ref]






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