Evaluation fonctionnelle par débitmétrie de l'urétroplastie de Duplay modifiée dans la chirurgie de l'hypospade

12 février 2005

Mots clés : hypospade, urétroplastie de Duplay, sténose, débitmétrie.
Auteurs : GARIGNON C., CHAMOND C., LEFEBURE B., HALIM Y., MITROFANOFF P., LIARD A
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 1199-1202
But : Dans notre service nous réalisons une urétroplastie de Duplay modifiée sans incision de la plaque urétrale dans la correction des hypospades distaux. Parmi les complications de cette chirurgie, les sténoses sont fréquentes et souvent sous évaluées car asymptomatiques. Le but de notre travail est d'analyser à long terme les résultats esthétique et fonctionnel de cette technique par une étude rétrospective.
Matériel et Méthode : Nous avons voulu dépister les sténoses de façon systématique par la réalisation d'une débitmétrie mictionnelle. Une débitmétrie a été réalisée chez tous les enfants âgés de plus de 4 ans, donc propres, qui avaient été opérés dans le service d'une urétroplastie de Duplay.
Les résultats ont été comparés aux standards de la population pédiatrique publiés dans la littérature.
Résultats : Le débit maximum était inférieur au 5ème percentile dans 20% et le débit moyen était anormal dans 30%.
Conclusion : Nous pensons que la débitmétrie mictionnelle est un moyen simple et non invasif de détecter les sténoses urétrales asymptomatiques. La débitmétrie est indispensable à l'évaluation du résultat fonctionnel des procédures chirurgicales utilisées dans le traitement de l'hypospade.



L'hypospade est une des pathologies congénitales du système urinaire les plus fréquentes. Son incidence qui aurait doublé en 10 ans dans les pays occidentaux [7, 10], est actuellement évaluée à 1/300 naissances mâles en l'absence d'antécédents familiaux.

La forme anatomique la plus fréquemment rencontrée est la forme antérieure.

Les techniques chirurgicales ont beaucoup évolué dans le temps, avec pour but final la restauration d'un urètre ayant une fonctionnalité normale et un résultat esthétique le plus satisfaisant possible.

Les techniques chirurgicales actuellement privilégiées pour la prise en charge des hypospades antérieurs favorisent la conservation de la plaque urétrale.

Dans notre service nous utilisons une technique dérivée de celle décrite par Duplay associée dans la majorité des cas à une reconstitution du prépuce.

Afin d'évaluer notre technique nous avons réalisé une étude rétrospective analysant les résultats esthétiques et, fonctionnels par une étude débitmétrique. En effet, une des complications les plus fréquentes de la chirurgie de l'hypospade est la survenue de sténose de l'urètre. Cette complication est rarement symptomatique et seule une débitmétrie permet de l'objectiver. Nous avons donc convoqué tous les enfants âgés de plus de 4 ans qui avaient été opérés d'une urétroplastie de Duplay dans le service pour un examen clinique et une débitmétrie.

Matériel et méthode

Entre 1994 et 2003, 202 enfants ont été opérés d'une urétroplastie de Duplay modifiée dans notre service. Nous les avons tous convoqués par courrier pour un examen clinique, une échographie rénale et vésicale, une débitmétrie mictionnelle. Parmi les 202, 71 vinrent à la consultation, et tous ont été examinés par le même opérateur. Le résultat esthétique a été analysé et les patients ont été classés en trois groupes : "bon résultat", "résultat intermédiaire" quand l'aspect esthétique n'était pas parfait mais ne nécessitait pas de reprise chirurgicale, et "résultat insuffisant" quand une reprise chirurgicale avait été nécessaire (fermeture de fistules, désunion de prépuce ou phimosis).

Les antécédents personnels et familiaux, l'existence de malformations associées et le résultat de l'échographie rénale et vésicale ont été notés.

La débitmétrie a été réalisée lors de la consultation avec un débitmètre à disque rotatif (Urodyn 1000 Medtronic®) avec impression d'une courbe de débit en fonction du volume et des chiffres de débit maximal et de débit moyen. Ces chiffres ont été analysés et comparés aux standards pédiatriques publiés dans la littérature. Les chiffres de débit moyen et de débit maximal ont été comparés aux courbes de valeur normales publiées par Toguri [12], où les valeurs de débit sont fonction du volume uriné et de la surface corporelle. Les résultats sont donc exprimés en deux groupes : plus ou moins de 1.1m2.

Le débit maximal a aussi été comparé aux valeurs normales publiées par Gaum [5] où les valeurs de débit sont fonction du volume uriné et de l'âge. Les résultats ont donc été exprimés en deux groupes : plus ou moins de 8 ans. Les résultats sont exprimés sur des diagrammes utilisant un logiciel de graphique (Microsoft Excel®). Le débit était considéré comme anormal quand il était inférieur ou égal au 5ème percentile.

Tous les enfants ont été opérés selon une technique de Duplay modifiée associée à une méatostomie dans 60%. La plaque urétrale est tubularisée et fermée par des points séparés de polyglyconate 7/0 sur une sonde urinaire charrière 6, sans inciser la plaque urétrale hormis dans 5 cas. L'urétroplastie est recouverte par du tissu spongieux, le gland est fermé en deux plans de points séparés. Le prépuce est reconstruit par des points séparés sur le plan muqueux, un plan intermédiaire est interposé pour faciliter le décalotage et le plan cutané est fermé par un surjet de polyglyconate 6/0. Seuls 2 patients ont eu une circoncision. L'âge moyen au moment de l'intervention était de 12 mois.

Résultats

Une malformation associée a été retrouvée dans 12 cas. Il s'agissait d'une malformation cardiaque dans 3 cas (tétralogie de Fallot, communication interventriculaire) ; d'une malformation génito-urinaire dans 8 cas (hernie inguinale, ectopie testiculaire, reflux vésico-rénal, hydronéphrose) ; il y avait un cas de syndrome polymalformatif.

Des antécédents familiaux d'hypospades ont été relevés chez 13 patients (un frère dans 4 cas, le père dans 1 cas, le père et ses deux fils dans 1 cas, un oncle dans 6 cas, un oncle et un grand-père dans 1 cas).

Aucune des échographies rénales et vésicales qui ont été réalisées de façon systématique n'a montré d'anomalies.

Tous les enfants étaient devenus propres entre 18 et 36 mois et 8 (11%) avait une énurésie. Aucun enfant n'avait de symptôme urologique hormis un qui était dysurique et avait fait une infection urinaire sans fièvre.

Le résultat esthétique a été noté bon chez 54 enfants, intermédiaire chez 5 enfants et une nouvelle intervention a été réalisée chez 12 enfants comme le montre la Figure 1.

Figure 1 : Tableau des résultats de l'urétroplastie et de la préputioplastie.

La Figure 2 montre les valeurs de débit maximal (Qmax) avec les courbes du 5ème et 25ème percentile publiées par Toguri.

Figure 2 : Q Max/Vol selon Toguri.

Parmi les 54 enfants ayant une surface corporelle inférieure à

1,1 m2, 11 (20%) ont un débit maximal anormal (inférieur ou égal au 5ème percentile). Dans le groupe plus de 1,1 m2, 3/13 (23%) ont un débit maximal anormal.

La Figure 3 expriment les valeurs du débit moyen comparées aux normes de Toguri. Dans le premier groupe, 18/54 (33%) ont un débit moyen anormal et 5/13 soit 38% dans le second groupe.

Figure 3 : Q Moy/Vol selon Toguri.

Sur les Figures 4 et 5 sont exprimés les débits maximaux comparés aux normales de Gaum. Dans le groupe inférieur à 8 ans, 5/36 (14%) ont un débit anormal et 11/31 soit 42% dans le groupe supérieur ou égal à 8 ans.

Figure 4 : Q Max/Vol selon Gaum groupe 3-7 ans.
Figure 5 : Q Max/Vol selon Gaum groupe > 8 ans.

Discussion

L'hypospade est une malformation isolée dans la majorité des cas (95% de notre série). Le taux d'ectopie testiculaire associée n'est que de 1%, ce qui est très inférieur au taux de 7,5 à 10% décrit dans la littérature [9, 13]. La différence est probablement expliquée par le fait que notre série n'inclut que les formes distales. La malformation génito-urinaire la plus fréquemment associée est la hernie inguinale (2%), ce qui est aussi très inférieur au taux de 12,5% retrouvé dans l'étude épidémiologique de Wu [13]. Comme dans cette étude épidémiologique nous constatons que les malformations extra uro-génitales les plus fréquemment associées sont les cardiopathies congénitales.

Ce faible taux de malformation associée justifie de ne pas réaliser d'examens paracliniques systématique devant la découverte d'un hypospadias. Ceci est confirmé par notre expérience puisque aucune des échographies faite durant l'étude n'a retrouvé d'anomalie. L'échographie rénale et vésicale est donc inutile tant lors du diagnostic que lors du suivi d'un hypospade quand les échographies anténatales étaient normales.

Le taux d'antécédents familiaux est de 6%, ce qui est comparable aux autres séries [2, 3]. Les antécédents familiaux paraissent aussi fréquents pour les formes distales que pour les formes proximales, puisque les séries de la littérature incluaient toutes les formes d'hypospades.

Il y a peu d'évaluation fonctionnelle à long terme par débitmétrie des résultats d'urétroplastie. Pourtant, les sténoses urétrales représentent avec les fistules les complications les plus fréquentes de la chirurgie de correction de l'hypospade [1]. La débitmétrie est un moyen simple, fiable et non invasif de dépister ces sténoses.

Dans notre série, 80% des enfants ont un débit maximal normal et 20% ont un débit maximal inférieur au 5ème percentile.

Parmi les enfants ayant une débitmétrie altérée, un seul présentait une symptomatologie urinaire avec dysurie et une infection urinaire récente, tous les autres étaient totalement asymptomatiques.

Nous avons utilisé deux références de la littérature pour interpréter les chiffres de débitmétrie car les études publiées antérieurement utilisaient l'une ou l'autre de ces références. Ces deux références donnent des résultats légèrement différents. En utilisant les courbes de Toguri, 20% des patients ont un débit maximal inférieur au 5ème percentile, seuil considéré comme significatif d'obstruction par beaucoup d'auteurs. D'après les courbes de Gaum, 24% des patients ont un débit maximal inférieur au 5ème percentile (la publication de Gaum ne donne pas de valeurs pour le débit moyen).

Le débit moyen est plus souvent altéré que le débit maximal : 33% contre 20% d'après les normes de Toguri. Marte [8], qui a fait la même constatation, évoque pour l'expliquer la faible compliance du néo urètre et pense qu'avec la pression mictionnelle le néo urètre peut gagner en élasticité et cette différence peut ainsi s'atténuer avec l'âge. En comparant nos deux groupes de résultats, ceux de <1.1m2 et ceux de >1.1m2, les enfants du deuxième groupe sont plus âgés et le délai moyen après l'intervention est plus grand (en moyenne 4 ans contre 8 ans). Dans chaque groupe il y a 10% d'enfant qui ont un débit moyen altéré alors que le débit maximal est normal. Cette différence ne semble donc pas s'améliorer avec l'âge dans notre série mais aucun enfant de notre série, hormis un patient de 19 ans n'a fait sa puberté. L'amélioration avec le temps pourrait survenir uniquement après les modifications de l'urètre dues à la puberté.

Parmi les enfants ayant un débit maximal inférieur au 5ème percentile, 1 seul a été opéré deux fois pour une cure de fistule. Les 5 autres enfants qui ont eu une fermeture de fistule ont une débitmétrie normale.

Dans la série de De Marte de 21 enfants opérés selon la technique de Snodgrass, 14% avaient une débitmétrie inférieure au 5ème percentile avec un recul moyen de 1,8 ans. Hammouda [6] présente une série de la même technique opératoire, avec un recul inférieur, et le taux de débitmétrie altérée est de 31%. Dans la série présentée par Garibay [4], parmi les 16 enfants opérés selon la technique de Snodgrass, 31% avaient un débit maximal inférieur au 5ème percentile. Dans la même série de Garibay, le taux de débitmétrie altérée est de 18% pour les enfants opérés par la technique de Mathieu et de 0% pour ceux ayant eu un lambeau préputial pédiculisé.

En conclusion nous pensons que pour évaluer correctement les techniques utilisées dans la chirurgie de l'hypospade, les critères esthétiques et le taux de fistules ne suffisent pas. L'évaluation doit aussi être fonctionnelle. Contrairement à Marte [8], nous ne pensons pas qu'une cystographie soit indispensable pour réaliser cette évaluation, dans un premier temps, une débitmétrie seule peut être réalisée. Sa facilité de réalisation et son innocuité pour l'enfant en font un outil indispensable qui permet de comparer les techniques.

D'autres études seront par ailleurs nécessaires pour savoir comment interpréter les résultats de ces débitmétries. En effet, en cas de débitmétrie anormale chez un enfant parfaitement asymptomatique, est-il indispensable de lui imposer des examens plus invasifs voire des gestes agressifs tels que les dilatations réalisées par certains auteurs [11], tant que nous ne savons pas si la croissance n'améliore pas d'elle-même ces débitmétries. Pour répondre à ces questions il est indispensable de suivre les enfants opérés jusqu'à la puberté, au moins ceux qui présentent une débitmétrie inférieure au 5ème percentile.

Références

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