Évaluation d'un programme infirmier d'éducation thérapeutique pour les injections intra-caverneuses d'alprostadil après prostatectomie radicale

25 avril 2011

Auteurs : R. Yiou, M. Khodari, O. Lingombet, M. Rudy, V. Mine, A. de la Taille, L. Salomon, C. Abbou
Référence : Prog Urol, 2011, 4, 21, 283-287
But

Évaluer la prise en charge par une infirmière des injections intra-caverneuses d’alprostadil (IIA) après prostatectomie radicale (PR).

Patients

Cent patients consécutifs ont été formés aux IIA un mois après PR par une infirmière (j0). Ils réalisaient eux-mêmes la première injection (2,5μg) puis avaient la consigne d’augmenter les doses à domicile jusqu’à obtenir des érections satisfaisantes. En cas de problème, ils pouvaient demander à être contactés par téléphone par l’infirmière. Nous avons évalué à j0, j15 et à six mois : la capacité à réaliser l’IIA, la survenue de priapisme, les doses injectées, la reprise de la fonction sexuelle (questionnaires EHS et GAQ) et la douleur à l’érection (EVA).

Résultats

Quatre-vingt-un pour cent des patients étaient très satisfaits de la formation. À J15, 93 % des patients réussissaient l’IIA (dose moyenne injectée : 5,2μg). Aucun priapisme n’a été noté. Le traitement avait amélioré les érections dans 80 % des cas (GAQ) ; 47 % des patients avaient des érections suffisantes pour permettre une pénétration (EHS >2) et 39 % avaient des rapports sexuels. La douleur à l’érection (3,9/10 en moyenne) constituait le principal motif de demande de rappel. À six mois, 69 patients poursuivaient le traitement ; la douleur, le score EHS et la dose injectée étaient respectivement de 3,2/10, 2,9/4 et 8,8μg.

Conclusions

L’initiation des patients aux IIA par une infirmière permettait d’obtenir des taux satisfaisants d’accomplissement du geste d’injection et d’adhésion au traitement. Cependant, un suivi rapproché et prolongé était nécessaire en raison des douleurs péniennes post-IIA.




 




Introduction


La dysfonction érectile (DE) est une séquelle quasi-constante de la chirurgie du cancer de la prostate (prostatectomie radicale, PR) [1, 2, 3, 4]. Elle est classiquement attribuée à une lésion des bandelettes nerveuses végétatives (nerfs caverneux) et/ou des artères destinées aux formations érectiles péniennes. La perte des érections physiologiques peut entraîner, en l'absence de traitement, une fibrose des corps caverneux à l'origine d'un dysfonctionnement veino-occlusif irréversible [5].


La prise en charge thérapeutique de la DE post-PR a pour objectif d'empêcher cette cascade d'évènements. Les érections médicalement assistées favorisent l'oxygénation des formations érectiles et permettent la régénération des tissus caverneux altérés grâce à l'augmentation de l'afflux sanguin pénien [1]. C'est la raison pour laquelle la mise en route des traitements pro-érectiles après PR est souvent assimilée à une rééducation – ou réhabilitation – sexuelle.


Plusieurs traitements ont été proposés pour atteindre cet objectif : il s'agit essentiellement des injections intracaverneuses d'alprostadil (IIA), des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 et du vacuum [1, 4]. En France, le traitement le plus prescrit pour la DE post-PR reste les IIA (Edex® ou Caverject dual®)[6] selon un schéma thérapeutique initialement préconisé par Montorsi et al. [7] et consistant à réaliser deux à trois IIA par semaine.


La mise en route d'un traitement par IIA après PR implique une véritable prise en charge psychoéducative. En effet, la réalisation d'IIA par le patient passe par l'apprentissage d'une succession de gestes techniques (préparation de la seringue, identification du site d'injection, et injection à distance des veines sous cutanées) qui impliquent un minimum de dextérité ; par ailleurs, les IIA sont fréquemment source d'anxiété chez le patient et sa partenaire en raison de la pénibilité du geste et de la perte de spontanéité de l'acte sexuel. Un soutien psychologique est nécessaire pour surmonter l'appréhension de la première injection. La plupart des études s'accordent sur le taux d'abandon élevé des patients sous IIA [8, 9, 10]. Le manque d'explication et l'absence de suivi des patients sous IIA sont des causes d'échec et de non-observance du traitement [11]. Il est donc important d'informer clairement les patients de la notion de rééducation sexuelle médicalement assistée et des possibilités de récupération plusieurs mois après l'intervention. En raison du temps nécessaire à la formation des patients, la prise en charge de la DE post-PR par IIA peut devenir problématique.


Récemment, la prise en charge de la DE post-PR par une infirmière clinicienne spécialisée a été évoquée dans le cadre du transfert de tâches préconisé par le rapport Berland 2003 [3]. Dans cette étude, nous avons évalué un programme d'éducation thérapeutique infirmier pour la réalisation d'IIA. En particulier, nous avons évalué la capacité à effectuer des IIA et la reprise de l'activité sexuelle des patients prostatectomisés ayant suivi un programme de préservation de la fonction érectile après PR par IIA sous la direction d'une infirmière.


Patients et méthodes


Dans notre service, la formation aux IIA est réalisée après prescription médicale sous la direction d'une infirmière (Mme Odile Lingombet). Il s'agit d'une prise en charge psychoéducative qui s'adresse à la fois aux patients opérés d'une PR et à leur partenaire qui est ainsi activement impliquée dans la démarche.


Cette formation est présentée comme un programme de préservation de la fonction érectile (PPFE) et se déroule comme suit :

lors de la programmation de la PR, les patients sont informés par le chirurgien responsable du risque de survenue de troubles de l'érection postopératoires et des traitements actuellement disponibles ;
le jour de la sortie d'hospitalisation (PR), une ordonnance de médicament d'exception est remise par le chirurgien responsable pour l'obtention du produit à injecter (Edex®, Schwarz Pharma, Boulogne Billancourt, France) après avoir exposé les différentes stratégies thérapeutiques possibles. Les patients ne souhaitant pas suivre le PPFE ou ayant une contre-indication aux IIA reçoivent un autre type de prise en charge ;
un mois après la PR, les patients sont convoqués en consultation d'urologie avec leur conjoint respectif afin de réaliser la première IIA. Les couples sont accueillis par l'infirmière (Mme Odile Lingombet) qui explique le déroulement du PPFE : après projection du film d'apprentissage de préparation des seringues d'alprostadil et d'injection (« le geste Edex »), le patient prépare la seringue sous contrôle de l'infirmière. Le site d'injection est ensuite identifié sur un pénis de démonstration en caoutchouc. Le patient effectue lui-même la première injection intracaverneuse d'Edex à la dose de 2,5μg sous contrôle de l'infirmière. L'absence de priapisme est surveillée une heure après l'injection ;
lors de cette consultation, l'infirmière répond aux questions des patients et apporte éventuellement un soutien psychologique. Elle explique au couple les principes de la rééducation sexuelle en particulier la nécessité d'oxygéner les corps caverneux pour éviter la fibrose. Les principaux effets secondaires du traitement (priapisme et douleurs à l'érection) et les consignes pour les jours à venir sont exposés. Il est demandé aux patients de réaliser une ou deux injections à domicile à la dose de 2,5μg (généralement insuffisante pour obtenir une érection complète) puis d'augmenter les doses par paliers de 2,5μg jusqu'à obtenir une érection suffisamment rigide pour permettre un rapport avec pénétration. La conduite à tenir en cas d'érection prolongée au-delà de deux heures ainsi qu'un numéro téléphonique d'urgence à joindre (24/24h, 7/7j) leur sont communiqués ;
l'infirmière remet ensuite un questionnaire pour évaluer la reprise de l'activité sexuelle à renvoyer par fax ou par courrier à son attention 15 jours plus tard. Les patients qui souhaitent être contactés en raison de difficultés rencontrées lors des premières IIA à domicile indiquent leur numéro de téléphone au bas du questionnaire. Ils sont ainsi contactés et éventuellement convoqués en consultation avec l'infirmière ou un urologue en fonction de la demande ;
après la première consultation avec l'infirmière, les patients qui le souhaitent peuvent être reçus par un urologue consultant le jour même dans une salle adjacente ;
les patients sont revus six mois plus tard en consultation médicale d'urologie pour une évaluation de la fonction érectile, puis deux fois par an. Dès la réapparition d'érections spontanées, un traitement par inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 est proposé en remplacement des IIA.


Les objectifs de cette étude étaient d'évaluer cette formation aux IIA et la reprise de l'activité sexuelle dans les jours suivants la consultation avec l'infirmière. Pour cela, nous avons évalué par questionnaires 100 patients consécutifs ayant suivi le PPFE entre août et 2008 et janvier 2009.


Le premier questionnaire était remis à la fin de la consultation d'apprentissage (J0, Annexes 1 et 2). Ce questionnaire évaluait la satisfaction du patient concernant la formation au geste d'injection, la capacité perçue d'effectuer les IIA à domicile, les douleurs liées à la première IIA et le besoin de voir un médecin avant de quitter la consultation.


La reprise de l'activité sexuelle a été évaluée par le deuxième questionnaire (Annexes 1 et 2) renvoyé ou faxé par les patients 15 jours plus tard (J15). Les patients n'ayant pas renvoyé le questionnaire étaient recontactés par téléphone. Ce deuxième questionnaire évaluait la capacité à effectuer des IIA, les doses injectées, la satisfaction du traitement et les douleurs péniennes causées par les IIA. L'évaluation de la reprise de l'activité sexuelle comprenait l'échelle erection hardness Score (EHS) [12] et le questionnaire global assessement questionnaire (GAQ). Nous avons aussi évalué le nombre de patients souhaitant être rappelés à domicile et les motifs de demande de consultation.


Enfin, nous avons évalué le nombre de patients continuant à utiliser les IIA 6 mois après la première consultation ainsi que leur score EHS, la satisfaction et les douleurs associées au IIA. Les moyennes des scores obtenus sont présentées±écart-type.


Résultats


Au total, 100 questionnaires no 1 et 100 questionnaires no 2 ont pu être analysés.


À la suite de la formation (j0), 81 patients (81 %) se sont déclarés très satisfaits ou plutôt satisfaits (n =17) de la formation et deux patients étaient à peu près autant satisfaits qu'insatisfaits. La majorité des patients (96 %) se sentaient capable d'effectuer les injections à domicile à la fin de la consultation.


Les douleurs ressenties au moment de l'injection et lors de la surveillance post-injection étaient en moyenne de 1±0,11/10 et 2,6±0,18/10 respectivement ; sept patients ont rapporté une douleur à l'injection supérieure à 3/10 et 28 patients ont rapporté une douleur pénienne post-injection supérieure à 3/10.


Onze patients ont demandé à être vus par un urologue avant la première injection pour être rassurés quant aux éventuelles contre-indications du traitement.


Aucun cas de priapisme n'a été noté dans les 15 jours qui ont suivi la consultation. À domicile, 93 % des patients étaient capables de réaliser l'injection, quatre patients ne se sentaient pas capables et trois n'avaient pas essayé. La dose moyenne injectée à J15 était de 5,2±3μg. Le traitement avait amélioré les érections dans 80 % des cas (GAQ, Q1) et l'aptitude à avoir une activité sexuelle dans 46 % des cas (GAQ, Q2) ; 47 % des patients avaient des érections suffisantes pour permettre une pénétration (EHS=3 [n =25] ou EHS=4 [n =22]) ; 33 % considéraient que le pénis augmentait de volume sans être dur (EHS=1) et 19 % considéraient que l'érection était insuffisante pour permettre une pénétration (EHS=2) ; 39 % des patients avaient pu avoir des rapports sexuels avec pénétration. La douleur moyenne à l'érection était de 3,7±2,1/10. Deux tiers des patients ont demandé à être rappelés 15 jours après la première IIA. La principale raison évoquée était la survenue de douleurs après injection. Cinq patients ont eu une consultation médicale (Dr Yiou) afin d'adapter le traitement en raison de la persistance des douleurs péniennes post-injection malgré les recommandations de l'infirmière (prise d'antalgique et diminution des doses injectées).


Six mois après la première IIA, 69 patients étaient toujours sous IIA et neuf patients ont été perdus de vue. La principale raison évoquée pour l'abandon du traitement était : les douleurs liées à l'injection (n =8), le manque d'efficacité des IIA (n =6), une perte de désir sexuel (n =6), l'absence de partenaire (n =2). Le score EHS moyen sous IIA était de 2,9±1,4/4. La douleur pénienne moyenne suivant l'injection et la dose moyenne injectée étaient respectivement de 3,2±2,4/10 et 8,8±5,1μg.


Discussion


Les IIA restent le traitement le plus prescrit pour la rééducation sexuelle après PR en France [6]. Dans les centres à forte activité de PR, la mise en route du traitement et le suivi des patients peuvent devenir problématique en raison du manque de disponibilité des urologues ou de médecins sexologues. Pour ces raisons, nous avons cherché à déterminer si la prise en charge de la DE post-PR par IIA peut être déléguée à une infirmière responsable d'un PPFE. Il s'agit à notre connaissance de la première évaluation de tâche médicale déléguée à une infirmière spécialisée en urologie.


Nous avons constaté que la majorité des patients ayant suivi le PPFE étaient capables d'effectuer eux-mêmes la première injection en consultation puis à domicile. De plus, les doses injectées à j15 et M6 étaient respectivement de 5,2μg et de 8,8μg, témoignant d'une faculté d'augmentation des doses. À j15, près d'un patient sur deux avait des érections suffisamment rigides pour permettre une pénétration vaginale (score EHS 3 ou 4) et 80 % considéraient que le traitement avait amélioré leurs érections (GAQ, Q1). Cependant, moins d'un patient sur deux (46 %) rapportait une réelle amélioration de l'aptitude à avoir une activité sexuelle (GAQ, Q2) et seuls 39 % d'entre eux avaient effectivement pu avoir des rapports sexuels avec pénétration.


La douleur pénienne post-injection était probablement un frein à l'augmentation des doses et à la reprise de l'activité sexuelle. En effet, celle-ci constituait le principal motif de demande de rappel téléphonique à domicile. Il est à noter que 28 patients ont rapporté à j15 une douleur post-injection supérieure à 3/10. Une douleur égale ou supérieure à 4/10 est habituellement considérée comme sévère et nécessite une prise en charge spécifique [13].


L'origine de la douleur pénienne post-IIA n'est pas connue et sa prise en charge constitue, selon nous, la principale difficulté rencontrée lors du PPFE. Certains ont proposé l'association à un produit anesthésiant [14] ou l'utilisation de mélange de drogues vaso-actives comme le Trimix (association alprostadil, phentolamine, papavérine) réputé moins douloureux que l'alprostadil seul [15]. Cependant, aucune de ces associations médicamenteuses n'a actuellement une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la DE et certains composés du Trimix comme la phentolamine ne sont pas disponibles en France. Par conséquent, l'utilisation de ces mélanges injectables ne peut être recommandée actuellement. Des études pharmacologiques complémentaires sont nécessaires pour comprendre l'origine de ces douleurs et définir les traitements permettant de les soulager. L'infirmière conseillait la prise d'antalgiques deux heures avant l'injection et demandait au patient de revenir au palier de dose entrainant une douleur supportable puis de reprendre l'escalade de dose à distance. En cas de douleurs supérieur à quatre persistantes malgré une dose minimale (≤2,5μg), une consultation médicale était prévue pour réévaluer la réalisation des IIA et déterminer une nouvelle stratégie thérapeutique.


Dans cette étude, le taux d'abandon des IIA à six mois (31 %) n'était pas plus élevé que ceux rapportés lorsque cette prise en charge était initiée par un médecin. Par exemple, Purvis et al. ont rapporté un taux d'abandon de 40 % à six mois [10]. Par conséquent, nos résultats indiquent que la mise en route des IIA après PR peut être réalisée par une infirmière avec des taux satisfaisants d'apprentissage du geste d'injection intracaverneuse et d'adhésion au traitement qui constituent des éléments déterminants de la rééducation sexuelle après PR. Cependant, notre étude met en évidence la nécessité d'un suivi rapproché et d'une bonne coordination infirmière-urologue notamment pour la prise en charge des douleurs péniennes post-injection qui reste mal définie. Ces douleurs constituent le motif principal de plainte et imposent des modifications thérapeutiques fréquentes se faisant au cas par cas.


Nous considérons que l'apprentissage et le suivi des IIA pourraient entrer dans le cadre d'un transfert de tâche et de délégation de compétences tels que préconisés dans le rapport Berland 2003 (sommaire.htm). Cette prise en charge pourrait être ainsi déléguée à des infirmières cliniciennes spécialistes dont les principales fonctions ont été définies comme étant la « Participation au suivi en consultation des maladies chroniques (...) et le suivi de la bonne exécution des traitements et surveillance de leur tolérance ». À l'avenir, il conviendra de définir le champ de compétences infirmières requises pour cet acte infirmier – notamment en matière de sexologie, cancérologie, psychologie et de prise en charge de la douleur – et les possibilités de revalorisation.


Enfin, ce programme de réhabilitation sexuelle pourrait être proposé aux patients ayant d'autres formes de DE organique nécessitant des IIA. Dans notre service, il s'adresse également aux dysfonctions érectiles d'origine vasculaire ou neurologique (exemple : dans le cadre d'un diabète compliqué) ou survenant après traitement d'une tumeur pelvienne (vessie, rectum).


Conclusions


La prise en charge de la DE post-PR par IIA par une infirmière donnait des résultats satisfaisants en termes de réalisation du geste d'injection intracaverneuse et d'adhésion au traitement. Ce traitement nécessitait cependant un suivi prolongé des patients notamment en raison des douleurs péniennes liées aux IIA qui gênaient l'adaptation des doses.


Conflit d'intérêt


Aucun.



Annexes 1 et 2. Matériel complémentaire


(29 Ko)
  
(32 Ko)
  



 Niveau de preuve : 3.




Références



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