Évaluation du traitement des dysfonctions érectiles et éjaculatoires dans une série de 90 blessés médullaires

25 décembre 2013

Auteurs : N. Hadiji, R. Benbouzid, J.G. Previnaire, C. Leblond, R. Mieusset, M. Enjalbert, J.M. Soler
Référence : Prog Urol, 2013, 17, 23, 1489-1493
But

Évaluation des dysfonctions érectiles et éjaculatoires des blessés du cône médullaire (BCM) et évaluation de l’efficacité de la prise en charge thérapeutique.

Patients

Notre étude est rétrospective et monocentrique portant sur une cohorte de 90 BCM stabilisés. Tous les patients ont un examen clinique avec bilan neurologique du périnée, une évaluation des dysfonctions érectiles et éjaculatoires par l’International Index of Erectile Function (IIEF-15) ainsi qu’une mise en situation. Nous avons évalué l’érection par une échelle de cotation clinique de Schrameck. Soixante-dix-sept sur 90 (85,55 %) ont eu des tests thérapeutiques pour rétablir l’érection : prostaglandines (PGE1), inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5 (IPDE5) et papavérine. Soixante-quatorze sur 90 (82,22 %) ont essayé le vibromassage pénien (VM) plus ou moins associé à la Midodrine® (alpha mimétique) pour provoquer une éjaculation avec une recherche systématique des spermatozoïdes dans les urines. Les données ont été saisies et analysés au moyen du logiciel Microsoft office Excel.

Résultats

Quatre-vingt-dix patients présentant une lésion complète motrice des myélomères S2-S3-S4 ont été inclus. Ils ont été répondeurs aux PGE1, IPDE5 respectivement à 81,63 % et 30,76 %. L’association VM/Midodrine® améliore l’éjaculation dans 52,63 % des cas. Les différents traitements donnés n’ont pas permis de rétablir des sensations orgasmiques chez aucun des patients de cette série.

Conclusion

Dans cette série de patients BCM, nous avons observé une bonne efficacité des PGE1 et des IPDE 5 sur l’érection. Nous avons également observé des résultats favorables du vibromassage et des alpha-mimétiques pour obtenir l’éjaculation.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Les troubles de l'érection, de l'éjaculation et de la fertilité sont quasi constants après une lésion médullaire traumatique [1, 2, 3].


Quand la lésion médullaire est supra-sacrée, l'érection et l'éjaculation réflexe persistent. Les traitements pharmacologiques permettent de rétablir une érection réflexe autorisant un rapport coital [4]. Le vibromassage (VM) permet, avec ou sans traitement pharmacologique, d'obtenir l'éjaculation [5, 6].


Il existe peu de données de littérature concernant l'efficacité de ces différents traitements pharmacologiques et du VM sur l'érection et l'éjaculation des blessés du cône médullaires (BCM).


Les objectifs de notre étude étaient d'évaluer les dysfonctions érectiles et éjaculatoires et d'apprécier l'efficacité des moyens thérapeutiques usuels chez les BCM.


Patients et méthode


Notre étude était rétrospective et monocentrique intéressant 90 BCM stabilisés. Ils ont tous été hospitalisés dans notre centre de rééducation. Ils présentaient une dysérection et/ou une altération de l'éjaculation. Tous les patients ont accepté notre protocole de prise en charge.


Chaque patient a bénéficié d'un examen clinique neurologique permettant de déterminer le niveau lésionnel. L'examen neurologique du périnée a confirmé l'absence des réflexes du cône médullaire, de motricité volontaire ainsi qu'une altération de la sensibilité périnéale. Tous les patients ont été classés selon le score ASIA [7].


Ont été exclus tous les patients qui n'avaient pas d'expérience sexuelle depuis le traumatisme vertébro-médullaire.


Au bilan initial


Pour tous les patients, les dysfonctions érectiles ont été évaluées à l'aide de l'échelle de Schrameck (0 à 5). Pour 38 patients qui avaient une vie sexuelle à domicile ou revus en consultation, l'évaluation a été réalisée à l'aide des questionnaires (Q) 1,2,3,4,5 et 15 de Intenational Index of Erectile Function (IIEF-15) ainsi qu'une mise en situation. Les troubles de l'éjaculation et de l'orgasme ont été évalués pour 64 patients, respectivement, à l'aide des Q9 et 10 de l'IIEF-15.


Les tests de l'érection ont été réalisés avec des doses progressives d'inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) : Sildénafil® de 50 à 100mg, Todalafil® et Vardénafil® à 20mg et/ou des injections intra-caverneuses de prostaglandines (PGE1) à doses progressives de 10μg à 40μg et/ou associés en cas d'échec à 10 ou 20mg de papavérine.


Les tests d'éjaculation ont été réalisés avec des stimulations péniennes par VM associés pour les non répondeurs à des doses progressives de Midodrine® de 15 à 30mg.


La recherche de spermatozoïdes dans les urines a été systématique.


Tous nos patients ont été réévalués selon les mêmes critères sus-cités.


Nos données ont été saisies et analysées au moyen du logiciel EXCEL. Nous avons calculé :

des moyennes, des médianes pour les variables quantitatives ;
des fréquences simples et des fréquences relatives (pourcentage) pour les variables qualitatives.


Résultats


Notre étude a concerné 90 BCM ayant un périnée à fonctionnement périphérique : abolition des réflexes, déficit moteur volontaire complet du périnée. Quatre-vingt-cinq ont une anesthésie périnéale et 5 ont une hypoesthésie tactile. La moyenne d'âge est de 37ans [17-66]. La durée d'évolution post-traumatique est en moyenne de 76,6 mois [10-355].


L'érection


Bilan initial


L'érection était inférieure ou égale à 2/5 pour 77/90 (85,55 %). treize sur 90 (14,44 %) ont une érection supérieure à 3/5 mais de durée limitée (<5minutes). Pour tous les patients, la pénétration était impossible. La moyenne de l'IIEF-15 (Q1,2,3,4,5 et 15) qui a été réalisé chez 38 patients était de 6,65/35. Ces derniers ont eu une expérience sexuelle et ont pu répondre aux Q1,2,3,4,5 et 15 de l'IIEF-15.


Quarante-neuf BCM ont eu un test aux PGE1.


Trente-neuf BCM ont eu des tests aux IPDE5 jusqu'aux doses maximales.


Treize BCM ont eu une association IPDE5/PGE1+papavérine.


Bilan final


Une érection supérieure ou égale à 4 a été obtenue respectivement avec (Figure 1) :

les PGE1 chez 40/49 (81,63 %) ;
les IPDE5 chez 12/39 (30,76 %) ;
l'association IPDE5/PGE1+papavérine chez 9/13 (69,23 %).


Figure 1
Figure 1. 

Mise au point sur le traitement de la dyérection dans notre série de BCM. PGE1 : prostaglandines ; IPDE5 : inhibiteurs de phosphodiestérase type 5 ; BCM : blessés du cône médullaire.




La moyenne de l'IIEF-15 (Q1,2,3,4,5 et 15) chez les 38 BCM suivis et ou revus était à 19,05/35.


L'éjaculation


Bilan initial


Quatre-vingt-quatre sur 90 (93,33 %) ont eu une anéjaculation à la masturbation et aux rapports. Six sur 90 (6,66 %) ont dit avoir parfois une émission de sperme à la masturbation. Soixante-quatre patients ont été suivis par le Q9 et 10 de l'IIEF-15. La moyenne du Q9 de l'IIEF-15 était de 1,12/6. L'éjaculation a toujours été une émission baveuse sans sensation d'orgasme. La moyenne du Q10 de l'IIEF-15 était de 0,01/6.


Bilan final


Soixante quatorze sur 90 (82,22 %) ont eu 1 à 3 essai de VM. Douze sur 74 (16,21 %) ont eu une émission de sperme sans orgasme (Figure 2, Figure 3). Six sur 12 (50 %) ont eu une éjaculation antérograde, 4/12 (33,33 %) rétrograde et 2/12 (16,66 %) mixte.


Figure 2
Figure 2. 

Résultats des traitements destinés à obtenir l'éjaculation dans notre série de BCM. VM : vibromassage ; BCM : blessés du cône médullaire.




Figure 3
Figure 3. 

Les différents types d'éjaculation dans notre série de BCM. VM : vibromassage ; BCM : blessés du cône médullaire.




Trente-huit sur 90 (42,22 %) ont eu des tests de VM associé à la Midodrine® de 15 à 30mg. Vingt sur 38 (52,63 %) ont eu une éjaculation (émission non clonique). Un sur 20 (5 %) ont eu une éjaculation antérograde, 15/20 (75 %) rétrograde et 4/20 (20 %) mixte.


Les moyennes des Q9 et 10 de l'IIEF-15 étaient respectivement à 1,12/6 et à 0,01/6.


Nous n'avons pas rapporté d'effets secondaires dans notre étude.


Discussion


L'érection et l'éjaculation sont sous contrôle neurologique [1, 2]. Le système sympathique dorso-lombaire (T11-L2) assure la tumescence et l'allongement de la verge ainsi que le premier temps de l'éjaculation (émission). Les centres somatiques sacrés participent à la rigidité de l'érection en contractant les muscles bulbo- et ischio-caverneux. Le système parasympathique sacré (S2-S3-S4) permet l'érection réflexe (rigidité de la verge) et assure le deuxième temps de l'éjaculation : expulsion clonique.


La coordination de ces différents centres est contrôlée par de multiples connections médullaires et supra-médullaires. Il a été démontré chez l'animal un centre médullaire de stimulation de l'éjaculation [1, 8, 9, 10].


Les lésions médullaires supra-sacrées qui épargnent les centres dorso-lombaires, ne sont pas sous contrôle supra-médullaire et conservent la possibilité d'érection et d'éjaculation réflexe. Les données de la littérature sur l'efficacité des traitements pharmacologiques et du VM, respectivement sur la dysérection et sur l'éjaculation des blessés médullaires supra-sacrés, sont riches [5, 6, 11].


Quand la lésion médullaire intéresse les myélomères S2-S3-S4, l'érection réflexe est abolie ainsi que le deuxième temps de l'éjaculation. Les données de la littérature sont rares et peu précises concernant l'efficacité des traitements pharmacologiques en présence d'une lésion du cône médullaire. Dans sa série, Taylor et Coolican [12] rapportent 61,11 % des dysfonctions érectiles. Dans notre étude, 85 % ont une érection inférieure à 2/5 et un IIEF-15 à 6,65/35.


Les IPDE5 même utilisés en dose maximale sont moins efficaces chez les patients avec une lésion sacrée que sur ceux ayant une lésion supra-sacrée [4, 13]. Seule, l'étude randomisée en double insu de Khorrami et al. [14], a signalé l'efficacité du Sildénafil® à 100mg avec amélioration du score IIEF à 28,5 % (Tableau 1).


Dans notre étude, 30 % des patients ont eu une érection supérieure à 4/5 avec les IPDE5. Le mécanisme d'action est difficile à expliquer. La seule l'hypothèse qu'on pourrait évoquer reste le renforcement de l'érection sympathique qui potentialise la rigidité de la verge.


Pour les PGE1, la littérature a confirmé leur efficacité des chez les BM de tous les niveaux et de façon non spécifique [15]. Quatre-vingt-un pour cent de nos patients ont eu une érection supérieure à 4/5 pour les injections intra-caverneuses de PGE1 utilisées à des posologies souvent supérieures à 20μg. Des doses de 7,5 à 10μg ont été souvent suffisantes pour les blessés médullaires supra-sacrés.


La moyenne du score de la fonction érectile de l'IIEF-15 (Q1,2,3,4,5 et 15) a été améliorée chez les patients qui ont une expérience sexuelle à domicile (19,05/35).


Nous n'avons pas rapporté aucun effet secondaire grave dans notre étude. La littérature a confirmé la bonne tolérance des IPDE5, à posologie progressive recommandée, et en respectant les contre-indications [16].


Concernant l'éjaculation, la littérature [5] a rapporté un taux faible d'éjaculation déclenchée par masturbation et/ou par rapports sexuels chez les BM (10 à 15 %). Le seuil de déclenchement du réflexe éjaculatoire est beaucoup plus élevé chez les BM en raison de la perte de la sensibilité, de la motricité sous-lésionnelle et la perte du contrôle supra-médullaire. Une stimulation plus intense est nécessaire et le VM est indiquée en première intention [4, 17]. Dans la littérature, chez les BCM, le taux d'éjaculation par VM a varié entre 11,5 % et 35 % [5].


Dans notre étude, seul 16 % des patients ont pu obtenir une éjaculation par VM. Il s'agissait d'une émission de sperme (non clonique) « baveuse » non accompagnée d'activité clonique des muscles du périnée. Cinquante pour cent antérograde, 33 % rétrograde et 16 % mixte.


Pour les patients non répondeurs à plusieurs essais de VM, le traitement pharmacologique par Midodrine® à dose de 15 à 30mg a facilité l'éjaculation qui était à prédominance rétrograde (75 % des cas).


La littérature a corroboré [18, 19, 20] nos résultats et a souligné la difficulté de déclencher une éjaculation antérograde, sous Midodrine®, chez les blessés médullaires à périnée flasque. Le type d'éjaculation avec Midodrine® serait donc dépendant du niveau lésionnel médullaire. Ceci souligne l'intérêt d'une recherche systématique de spermatozoïdes dans les urines en cas d'anéjaculation (VM seul et VM+Midodrine®).


Dans notre série, la moyenne des Q 9 et 10 de l'IIEF-15 a été faible et sensiblement la même (1,12/6 et 0,01/6) après VM associé ou non à la Midodrine®. Le plaisir a été touché chez tous nos BCM.


Notre étude a permit de souligner la spécificité des dysfonctionnements éjaculatoires et érectiles des lésions du cône médullaire. Nous pourrons ainsi dire que dans cette population :

l'insuffisance érectile est quasi constante, les PGE1 sont efficaces. Les IPDE5 sont efficaces à dose maximale ;
l'éjaculation est difficile à déclencher et n'est jamais clonique. Seul, le VM ne suffit pas à son déclenchement. Sa typologie est variable : antérograde, rétrograde ou mixte ;
la Midodrine® (utilisée le plus souvent à dose maximale) associé au VM, déclenche l'éjaculation, le plus souvent rétrograde ;
l'orgasme est constamment absent.


Les limites de notre étude ont été : la sélection uniquement clinique de nos BCM (pas d'évaluation éléctromyographique ou de PES sacrés).


Conclusion


Chez les BM, les troubles de l'érection et d'éjaculation ont une sémiologie variable selon le niveau et l'étendue lésionnels. L'évaluation neurologique et l'examen neuro-périnéal permettent de sélectionner les BCM (Lésions des centres sacrées).


Dans cette population, nos résultats ont confirmé la constance des dysfonctions érectiles et éjaculatoires. Même si certains patients sont répondeurs aux IPDE5, la véritable solution demeure dans les PGE1. Concernant l'éjaculation, les techniques actuelles ne permettent que l'obtention d'une émission de sperme sans orgasme.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Récapitulatif de l'efficacité des inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5 (IPDE5) chez les blessés du cône médullaire (BCM) dans la littérature.
Études - Année  Effectif BM  Effectif de BCM  Type d'études  Efficacité des IPDE5 chez les BCM 
Biering-Sorensen et Sonksen [4] - 2001  Oui  Oui  Revue de la littérature  Inefficace 
Soler et al. [13] - 2007  Oui (120)  Oui (27)  Rétrospective (suivi de cas clinique)  25 % 
Khorrami et al. [14] - 2010  Oui (105)  Oui (33)  Double insu/placebo  28 % 



Légende :
BM : blessés médullaires.


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