Evaluation du taux de PSA sérique des sujets en état de mort encéphalique de plus de 50 ans avant prélèvement d'organes : risque de transmission du cancer de prostate et don d'organes. Enquête des Comités de Transplantation et de Cancéro

11 juillet 2007

Mots clés : Transplantation, prostate, Cancer, prélèvement, donneur.
Auteurs : SALOMON L., FEUILLU B., PETIT J., SALLUSTO F., LECHEVALLIER E., ESCHWEGE P.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 828-831
Un cancer chez un sujet en état de mort encéphalique est une contre-indication au prélèvement d'organe. Il n'existe aucune donnée sur l'évaluation prostatique des sujets en état de mort encéphalique avant prélèvement d'organes. L'objectif de travail a été d'évaluer le dépistage du cancer de prostate par dosage du taux de PSA sérique chez les donneurs d'organe de plus de 50 ans.
Méthodes : De février à mai 2006, des dosages du taux de PSA sérique ont été réalisés chez tous les donneurs de sexe masculin dans 5 centres de prélèvement différents. Ont été également relevés l'âge du donneur et la durée de sondage vésical.
Résultats : Sur les 85 prélèvements réalisés, 30 (35,3%) concernaient des hommes âgés de plus de 50 ans (moyenne : 60,4 ans, extrêmes 50-82 ans).
La durée de sondage était en moyenne de 3,1 jours (extrêmes 0,5-22 jours). Le taux de PSA moyen était de 8,7 ng/ml (extrêmes : 0,03 - 52,7) avec un rapport PSA libre/total de 31% (extrêmes 14-47). Douze donneurs avaient un taux de PSA supérieur à 4 ng/ml (de 4,7 à 52 ngr/ml), deux autres avaient un taux de PSA supérieur à 2,5 ngr/ml (respectivement 2,77 et 3,3 à 72 et 57 ans). Il n'y avait pas de corrélation entre l'âge des donneurs, leur taux de PSA et la durée de sondage.
Conclusion : L'âge des donneurs en état de mort encéphalique augmente et atteint les seuils d'âge où l'Association Française d'Urologie recommande le dépistage du cancer de prostate par le toucher rectal et le dosage du taux de PSA. Si le risque de transmission d'un cancer de prostate après transplantation est actuellement inconnu, à ce stade où la majorité des cancers de prostate est découverte devant une augmentation du taux de PSA avec un toucher rectal normal, le risque de transmission d'un cancer de prostate du donneur au receveur est minime voire inexistant. Il existe une grande variabilité des taux de PSA chez les donneurs en état de mort encéphalique de plus de 50 ans, ce qui ne permet pas d'identifier les donneurs à risque de cancer de prostate. Plus que le taux de PSA, ce sont les données du toucher rectal qui peuvent contre-indiquer un prélèvement d'organe.

"L'existence d'un cancer, quel qu'il soit, à l'exception des tumeurs baso-cellulaires de la peau, des tumeurs primitives cérébrales non métastatiques et sans dérivation du liquide céphalo-rachidien, et de carcinome in situ guéris, est une contre-indication au prélèvement de tout tissu, sauf de la cornée". La législation, comme principe de précaution, impose la recherche de tumeurs chez le donneur en raison du risque de transmission de tumeurs au receveur sous traitement immuno-suppresseur [1-4]. Outre l'interrogatoire de la famille des donneurs en état de mort encéphalique et l'examen clinique, des examens biologiques et morphologiques sont ainsi réalisés pour rechercher des tumeurs. Au cours du prélèvement, la découverte d'une tumeur conduit à l'arrêt de celui-ci.

Avec la pénurie d'organes, l'âge des donneurs a progressivement augmenté passant de 37,5 ans en 1996 à 48,8 ans en 2005 (Figure 1). La proportion de donneurs de plus de 55 ans ne fait qu'augmenter représentant en 2005, 39% des donneurs (Figure 2). Cette même année, 52,9% des donneurs de reins étaient âgés de plus de 50 ans (Figure 3) [5]. Il est probable qu'en 2006, l'âge moyen des donneurs en état de mort encéphalique sera supérieur à 50 ans. Ces donneurs à cet âge sont à plus haut risque d'être porteur d'une tumeur maligne [6-8], en particulier de cancer de prostate.

C'est à partir de ce même âge de 50 ans que l'Association Française d'Urologie propose le dépistage individuel du cancer de prostate fondé sur le toucher rectal et le dosage du taux de PSA [8].

Nous avons évalué le taux de PSA chez les donneurs en état de mort encéphalique de plus de 50 ans pour faire le point sur le risque de transmission potentiel du cancer prostatique dans le cadre du don d'organe chez le donneur de plus de 50 ans et discuter une éventuelle stratégie de dépistage du cancer de prostate chez ces donneurs.

Figure 1 : Evolution de l'âge moyen des donneurs d'organes depuis 1995.
Figure 2 : Evolution de la répartition des classes d'âge des donneurs d'organes depuis 1996.
Figure 3 : Evolution du nombre de reins prélevés par an depuis 1995 selon la classe d'âge.

PATIENTS et METHODES

De février 2006 à septembre 2006, dans 5 centres pratiquant le prélèvement d'organes, un dosage du taux de PSA total et libre a été effectué le jour du prélèvement lorsque le donneur en état de mort encéphalique était de sexe masculin. La normalité du taux de PSA était définie comme un taux de PSA inférieur à 4 ng/ml. L'âge du donneur et la durée de son séjour en réanimation (qui reflète la durée de sondage vésical) ont été également relevés.

Chez les donneurs de plus de 50 ans, le taux de PSA a été comparé à la durée de sondage et à l'âge du donneur.

Résultats

Sur les 85 prélèvements effectués sur les donneurs en état de mort encéphalique de sexe masculin, 30 (35,3%) concernaient des donneurs de plus de 50 ans.

L'âge moyen était de 60,4 ans, la durée de réanimation de 3,1 jours, le taux de PSA moyen était de 8,7 ng/ml avec un rapport PSA libre/ PSA total de 31% (Tableau I).

Les rapports entre l'âge du donneur en état de mort encéphalique, la durée de réanimation et le taux de PSA total sont donnés par la Figure 4. Douze (40%) dosages du taux de PSA était au-dessus de 4 ng/ml, avec des taux de 4,7 à 52,7 ng/ml (4,7- 5,2- 5,4- 6,1- 6,4- 7,6- 9- 22,9- 36,4- 36,8- 46,2- 52,7). Il ne semblait pas y avoir de rapport entre la durée de réanimation et le taux de PSA.

Tableau I : Description de la population.
Figure 4 : Age du donneur, Taux de PSA, durée de réanimation.

Discussion

Le prélèvement d'organe doit s'effectuer chez un donneur n'ayant pas de cancers en raison du risque de transmission et de développement de ce cancer sur le sujet transplanté sous immunosuppresseur. Le risque de ne pas dépister une tumeur chez le donneur est estimé à 1,3% et le risque de transmission serait de 0,2% [9]. Ce risque serait plus élevé pour les transplantations cardiaques, Buell l'évaluant à 45% [10].

Le cancer de prostate est le premier cancer et la deuxième cause de mortalité par cancer chez le sujet de sexe masculin. Il s'agit d'un cancer lié à l'âge puisque sur des séries autopsiques 30% des hommes de plus de 55 ans ont un cancer de prostate. L'incidence augmente avec l'âge pour atteindre à 70 ans 800/100000 personnes-années [11, 12]. Depuis 1979 et la mise en évidence par Wang du PSA, il existe un outil permettant de dépister les cancers de prostate à un stade précoce où l'on peut proposer un traitement curatif [13]. Se pose aujourd'hui la question du dépistage systématique du cancer de prostate fondé sur le toucher rectal et le taux de PSA : cette question n'est pas encore résolue, les premiers résultats d'études européennes et américains devant être disponibles à partir de 2008 [14]. L'Association Française d'Urologie s'est engagée dans la démarche du dépistage individuel chez l'homme à partir de 50 ans jusqu'à 75 ans, en dehors de facteurs héréditaires ou familiaux et ethniques [8].

Puisqu'il existe cet outil qu'est la mesure du taux de PSA, la question de ce dépistage peut s'appliquer aux donneurs dans le cadre de la transplantation d'organes. En effet, l'histoire naturelle du cancer prostatique montre qu'il existe un risque potentiel de métastases même si le cancer primitif est localisé. Ce risque métastatique augmente avec le volume tumoral, la différenciation cellulaire et l'âge. Ce risque de transmission de métastase peut en théorie affecter le receveur d'organe et même être favorisé par l'immunosuppression. Chez le donneur vivant de plus de 50 ans, l'habitude est de réaliser au cours du bilan un taux de PSA.

A ce jour, un seul cas de transmission de cancer de prostate a été rapporté dans la littérature. Il s'agissait d'un transplanté cardiaque qui a développé 6 mois après la transplantation des métastases pulmonaires d'un cancer de prostate dont l'analyse a permis de préciser que leur origine venait d'un cancer de prostate du receveur. Lors du prélèvement, le toucher rectal avait mise en évidence une tumeur prostatique : les reins avaient été mis en attente des résultats des biopsies prostatiques qui avaient confirmé la présence d'un adénocarcinome prostatique, entre temps la transplantation cardiaque avait été effectuée [15].

Rapporté au nombre de prélèvements d'organe effectués, ce seul cas montre que le risque de transmission donneur-receveur est minime. Au stade de cancer de cancer localisé découvert par une simple augmentation du taux de PSA, ce risque serait pratiquement nul comme en témoigne les travaux de Liotta qui a montré qu'il fallait un grand nombre de cellules cancéreuses prostatiques pour obtenir des métastases [16].

Notre enquête montre que ce taux de PSA peut être élevé dans 40% des donneurs en état de mort encéphalique de plus de 50 ans, cette augmentation du taux de PSA ne semblant pas être corrélée à la durée de sondage. En effet, la responsabilité du sondage vésical dans les variations du taux de PSA chez le patient sondé est controversée [17-19]. Manquent également dans notre étude les données du toucher rectal et surtout l'analyse de la prostate à la recherche d'un cancer de prostate en particulier chez les donneurs avec un taux de PSA élevé.

Frutos a évalué la prévalence des cancers de prostate chez les donneurs de plus de 54 ans : dans cette série, 11% des donneurs avait un taux de PSA supérieur à 6 ng/ml, et 2 cancers de prostate avaient été découverts. Chez les 7 donneurs dont le taux de PSA avait été effectué après le prélévement d'organe, seul un avait un cancer de prostate. Frutos concluait que le risque de transmission du cancer de prostate était minime [20].

Si le dépistage du cancer de prostate fait appel aux données du toucher rectal et du dosage de PSA conduisant alors aux biopsies de prostate, cette stratégie de dépistage doit intégrer des éléments techniques inhérents à l'urgence de la pratique du prélèvement. L'interrogatoire des proches sur les antécédents pathologiques est nécessaire comme la notion de dosage de PSA antérieurs. La réalisation d'un toucher rectal chez les donneurs est compatible avec les impératifs du prélèvement. Le dosage du taux PSA est plus difficile dans le contexte d'urgence (un dosage est effectué en 2 heures minimum). Il peut être réalisé néanmoins un dosage chez tous donneurs potentiels en réanimation. Les biopsies prostatiques extemporanées seraient selon Frutos à réaliser chez les donneurs âgés de plus de 55 ans en cas d'anomalie du toucher rectal et/ou du taux de PSA mais une telle procédure augmente les coûts médicaux [20].

Conclusion

L'âge des donneurs augmente et atteint les seuils d'âge où l'Association Française d'Urologie recommande le dépistage du cancer de prostate par le toucher rectal et le dosage du taux de PSA. A ce stade où la majorité des cancers de prostate est découverte devant une augmentation du taux de PSA avec un toucher rectal normal, le risque de transmission d'un cancer de prostate du donneur au receveur est minime voire inexistant.

Plus que le taux de PSA, ce sont les données du toucher rectal qui peuvent contre-indiquer un prélèvement d'organe. Le rôle du taux de PSA chez le donneur reste encore à définir.

Membres du Comité Transplantation de l'Association Française d'Urologie : Laetitia ALBANO, Lionel BADET, Benoit BARROU, Pascal BLANCHET, Karim BENSALAH, Emmanuel CHARTIER KASTLER, Véronique DELAPORTE, Fabrice DUGARDIN, Benoït FEUILLU, Marc GIGANTE, Philipe GRISE, Jacques HUBERT, François IBORRA, Georges KARAM, François KLEINCLAUSS, Eric LECHEVALLIER, Marie Christine MOAL, Valérie MOAL, Pierre MONGIAT ARTUS, Yann NEUZILLET, Jacques PETIT, Michaël PEYROMAURE, Federico SALLUSTO, Laurent SALOMON, Nicolas THIOUNN, Christophe VAESSEN, Philippe WOLF.

Remerciements : Les auteurs tiennent à remercier les coordonnateurs et coordonnatrices de prélèvement des différents centres et en particulier Mme Anne-Sophie Soria (CHU Henri Mondor) pour son professionnalisme et son aide précieuse.

Références

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