Évaluation du patient âge présentant un cancer

25 novembre 2019

Auteurs : P. Mongiat-Artus, E. Paillaud, G. Albrand, P. Caillet, Y. Neuzillet
Référence : Prog Urol, 2019, 14, 29, 807-827

But

Expliquer la notion de fragilité, puis expliquer le caractère indispensable de la détection de fragilités chez le patient âgé et, en cas de fragilité suspectée, la nécessité d’une évaluation gériatrique. Décrire les modalités de cette évaluation du patient âgé présentant un cancer, la place que doivent tenir les résultats de cette évaluation dans la prise de décision thérapeutique, ainsi que le rôle du gériatre dans le parcours de soin.

Méthode

Recherche bibliographique à partir de la base de données bibliographiques Medline (NLM outil Pubmed) et Embase, ainsi que sur les sites internet des sociétés savantes de gériatrie, de l’Institut national du cancer à partir des mots-clés suivants : personne âgée, gériatrie, cancer, fragilité, évaluation, décision.

Résultats

La détection de fragilités a pour objectif d’optimiser les soins pour maintenir l’indépendance, voire la survie, du patient. La prévalence de la fragilité augmente avec l’âge et le diagnostic de cancer. La détection des fragilités du patient âgé présentant un cancer est réalisée à l’aide du questionnaire G8 recommandé par l’INCa. En cas d’anomalie ou de justification clinique, le patient reçoit alors une évaluation gériatrique, procédure multidimentionnelle et multidisciplinaire. Le clinicien peut faire appel pour cela à l’UCOG de la région dans laquelle il exerce. La pertinence des décisions de soin se fondera sur les résultats de cette évaluation. Le gériatre se positionne comme un partenaire crucial qui sera impliqué dans tout le parcours de soins.

Conclusion

La détection de fragilités chez le patient âgé présentant un cancer est une obligation. L’évaluation consécutive peut être assurée l’UCOG de la région considérée. Les résultats de l’évaluation serviront de base pour toute prise de décision thérapeutique et la préservation de l’indépendance du patient restera la priorité.

   
 
 

 

 

Introduction

Une des principales caractéristiques de la population âgée est l'hétérogénéité de son état de santé, avec un éventail extrêmement large, allant de la robustesse à la fragilité. Cette hétérogénéité de l'état de santé qui va croissante avec l'âge est bien traduite par une étude menée au début du 21e siècle aux USA [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La population âgée a été groupée en classes d'âges chronologiques et, pour chaque classe d'âge, séparée en 4 percentiles selon leur état de santé. L'histogramme représentant les années de survie selon la classe d'âge et l'état de santé est reproduit sur la Figure 1 qui montre combien chaque patient est unique (Figure 1).

 
Figure 1
Figure 1. 

Population regroupée par classes d'âges chronologiques (abscisse : 70-74 ans, 75-79 ans, 80-84 ans, 85-89 ans, 90-94 ans et 95 ans et plus) et par état de santé selon le percentile : 25e percentile du meilleur état de santé, patients robustes (bleu), 25e percentile du plus mauvais état de santé, patients fragile (rouge) et les patients à l'état de santé médian (gris). La survie figure en ordonnées en années [1

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Il est donc indispensable de procéder à une évaluation de l'état de santé de chaque patient âgé afin de lui fournir des soins adaptés personnalisés. Le principe de cette évaluation a pour objectif d'identifier des fragilités, ce qui impose d'introduire la notion de fragilité.

 

Méthode

Les données sur la fragilité, l'évaluation gériatrique et l'intégration de celle-ci dans le parcours de soin et la prise de décision médicale chez la personne âgée ont été recherchées dans Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/), ainsi que sur les sites internet des sociétés savantes de gériatrie, de l'Institut national du cancer, de la ligue contre le cancer, en utilisant les mots clés MeSH suivants ou une combinaison de ces mots clés : personne âgée, gériatrie, cancer, fragilité, évaluation, décision. Les articles obtenus rédigés en Français et en Anglais ont ensuite été sélectionnés en fonction de leur qualité méthodologique et de leur pertinence par rapport au sujet traité.

 

Résultats

 

Notion de fragilité

La fragilité se définit comme un syndrome clinique, un processus dynamique et potentiellement réversible, qui reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve altérant les mécanismes d'adaptation au stress [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Celui-ci induira un défaut d'homéostasie et un changement de l'état de santé disproportionné.

L'enjeu de l'identification de la fragilité est d'optimiser la prise en charge médicale de la personne âgée, afin de maintenir son autonomie, voir sa survie. En effet, celles-ci peuvent se trouver compromises par un événement intercurrent ou, même, un projet thérapeutique [3

Cliquez ici pour aller à la section Références] (Figure 2).

 
Figure 2
Figure 2. 

Principe de fragilité et conséquences en cas de survenue d'un stress physiologique. Évolution d'un individu robuste (bleu) : récupération progressive de l'état antérieur. Évolution d'un individu fragile (orange) : trois options possibles, récupération d'un état autonome altéré par rapport à l'état initial (1), perte d'indépendance (2) ou décès (3).

On a pu estimer, grâce à la définition de Fried, que parmi les 2437 participants Nord Américains de la Cardiovascular Health Study, âgés de 74,8 ans±4,8, 9,9 % (IC 9,6-10,2) étaient fragile et, surtout, que 44,2 % (IC 44,2-44,7) étaient « pré-fragiles » ; cette prévalence de fragilité augmentant avec l'âge chronologique (4 % entre 65 et 69 ans et 26 % au delà de 85 ans) [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les causes de l'hétérogénéité entre individus sont à chercher dans les différences génétiques, environnementales et épigénétiques. Le vieillissement est une accumulation de dommages moléculaires et cellulaires. On ne sait pas encore s'il existe un seuil dans l'accumulation de ces dommages au delà duquel la fragilité apparaîtrait, d'autant que de nombreux organes disposent de réserves fonctionnelles (muscle, rein, foie...).

Deux modèles sont aujourd'hui privilégiés pour expliquer la fragilité : le modèle phénotypique dit de Fried axé sur la fragilité physique, et le modèle d'accumulation déficitaire de Rockwood axé sur la fragilité globale.

Le modèle phénotypique dit de Fried est le premier modèle à avoir été décrit [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Linda Fried a décrit un phénotype de la fragilité à l'aide de cinq variables : une perte de poids involontaire, une sensation d'épuisement, une activité physique diminuée, une vitesse de marche lente et une force de préhension diminuée. Ces variables ont été étalonnées sur cinq niveaux et jugées anormales pour des valeurs situées dans le niveau le plus bas, le phénotype fragile étant défini par l'identification d'au moins 3 anomalies sur les cinq variables. Ce modèle a eu et a toujours une importance majeure, car, non seulement un tel phénotype fragile est corrélé à la mortalité à 7 ans et aux altérations de l'état de santé, mais encore il peut être détecté chez un individu. Il a pour défaut de ne pas tenir compte de la fragilité cognitive, psychologique et sociale.

Le modèle de l'accumulation déficitaire a été décrit la même année que le modèle de Fried [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il s'appuie sur l'analyse de 92 variables cliniques et biologiques dont la normalité et l'anormalité sont chacune définies. L'indice de fragilité est présenté sous la forme d'une fraction : le nombre de variables anormales sur les 92 variables analysées (ce qui explique l'adjectif « cumulatif » du modèle). Ce modèle est cohérent avec le défaut d'homéostasie observé lors du vieillissement. Il présente l'intérêt majeur de graduer la fragilité et de ne pas l'aborder sous forme simplement dichotomique comme le modèle de Fried. Il semble même exister un seuil (67/92) à partir duquel la survenue d'un déficit supplémentaire dans une variable entraînerait le décès du patient. Des travaux ultérieurs ont permis de diminuer à 30 le nombre de variables analysées sans faire perdre de puissance au modèle [7

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En effet, l'indice de fragilité cumulée est corrélé au risque de décès à 10 ans avec la même puissance que le modèle de Fried et la relation entre l'indice et le risque de mortalité est exponentielle [6

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Ces deux modèles ne s'opposent pas, mais ils sont complémentaires et même convergent. Une re-calibration du modèle de Fried a permis de le rendre moins dichotomique et plus pertinent [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Quant au modèle d'accumulation déficitaire, il est dès à présent intéressant pour identifier les patients qui nécessiteraient une intervention spécifique pour améliorer leur état de santé.

L'utilité d'une identification de la fragilité en pratique clinique a donné lieu au développement de plus de 20 questionnaires standardisés, mais aucun n'a reçu de validation ou de consensus [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des outils d'approche clinique simplifiée, comme les tests de marche composites (Timed Up and Go Test ou Short Physical Performance Battery), la force de préhension, la vitesse de marche, l'échelle d'Edmonton ou le Resident Assessment Instrument , n'ont pas reçu de validation en utilisation isolée.

C'est le processus dit d'Évaluation Gériatrique Approfondie (EGA) ou Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) dans la littérature anglo-saxonne, qui est reconnu comme le maître étalon en la matière. Cette évaluation multidimentionnelle et multidisciplinaire, qui aborde l'individu de façon globale et exhaustive, est consommatrice de ressources en temps et en personnel spécialisé. Cette EGA a pour objectif de découvrir, de décrire et d'expliquer les problèmes de santé d'un individu, de colliger ses ressources et ses forces, d'établir ses besoins et de mettre en place un programme personnalisé de soins.

Le programme personnalisé de soins, en dehors des spécificités du contexte oncologique, a comme objectif premier le maintien de l'indépendance de la personne âgée, et notamment de retarder son institutionnalisation, de diminuer le taux d'hospitalisations, de diminuer les chutes, de maintenir son état fonctionnel et sa mobilité. En population gériatrique générale, un programme de soins calibré sur l'EG permet d'atteindre cet objectif, sauf probablement pour les individus les plus fragiles [8

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces programmes comprennent, si nécessaire, le contrôle des comorbidités, la lutte contre la iatrogénie, la correction de carences vitaminiques, la mise en place d'aides professionnelles, etc. Mais ils doivent aussi toujours comporter une promotion de l'activité physique, même modérée (préservation de la force musculaire et préservation de l'équilibre) et le maintien ou l'amélioration du statut nutritionnel [10

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La grande hétérogénéité de la population âgée à l'égard de la fragilité et de la comorbidité a conduit à classifier les patients en différentes catégories allant du robuste, passant du pré-fragile au lourdement fragile. Il est indispensable d'établir pour chaque patient âgé son statut du fait du caractère pronostique majeur de celui-ci [12

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans un contexte oncologique, la réponse à cette nécessité se fait en deux temps, tout d'abord une détection de la fragilité, puis une EG proprement dite chez les patients dont la détection est positive. Nous allons décrire l'organisation de l'onco-gériatrie en France, le dépistage de la fragilité, puis l'EGA et son rôle dans la prise en charge du cancer chez la personne âgée.

 

Organisation de l'onco-gériatrie en France

La France est un des pays en pointe dans la prise en charge du cancer chez la personne âgée. La société savante qui fédère l'onco-gériatrie est la Société francophone d'onco-gériatrie (SoFOG) [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle est en étroite collaboration avec la Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG) [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle est en toute aussi étroite collaboration avec la Société internationale d'onco-gériatrie (SIOG) [15

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La SoFOG est chargée au travers de l'action 2.16 du plan cancer 2014-2019 d'animer les unités de coordination en onco-gériatrie (UCOG). Celles-ci sont été créées à la suite des appels à projets INCa/DGOS lancés depuis 2009, elles sont au nombre de 24 (plus 4 antennes d'Oncogeriatrie) réparties sur le territoire Français qu'elles maillent [16

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Cliquez ici pour aller à la section Références] (Figure 3 et Tableau 1). Leur mission est régionale et centrée sur la coordination de l'organisation des soins, de la formation et l'information et de la recherche. Les quatre principales actions sont donc : de mieux adapter les traitements des patients âgés atteints de cancer par des décisions conjointes oncologues-gériatres, de promouvoir la prise en charge de ces patients dans la région afin de la rendre accessible à tous, de contribuer au développement de la recherche en onco-gériatrie, notamment en impulsant des collaborations interrégionales ; de soutenir la formation et l'information en onco-gériatrie. Les UCOG sont financées par l'Institut National du Cancer (INCa) et chacune d'entre elles est coordonnée par un comité de pilotage constitué d'un gériatre et d'un oncologue médical. Leur mode d'organisation est variable. Il s'appuie essentiellement sur un service d'oncologie et un service de gériatrie référent dans lequel peuvent avoir lieu des évaluations gériatriques approfondies en consultation ou en hôpital de jour, mais également par les équipes mobiles gériatriques constituées d'un médecin gériatre et d'une infirmière spécialisée, celle-ci ayant une grande autonomie dans l'exercice de ses fonctions. Les UCOG ont comme priorité de favoriser la coordination et de développer la communication avec les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) en cancérologie, les travailleurs sociaux et les réseaux de soins.

 
Figure 3
Figure 3. 

Carte des unités de coordination en onco-gériatrie (UCOG) en France (2013) [16

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L'onco-gériatrie s'appuie aussi sur les réseaux de soins. Les réseaux de soins en oncologie sont connus, mais il existe aussi des réseaux de soins en gériatrie et en soins palliatifs qu'il est nécessaire d'identifier. Les réseaux de soins en gériatrie ont pour objet la coordination régionale des ressources sanitaires, sociales et administratives, mais aussi souvent l'évaluation des patients et l'accompagnement des parcours personnalisés de soins.

 

Détection des fragilités

Une détection des fragilités nécessite un outil adapté. La SIOG a publié des recommandations sur les outils de détection [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un tel outil doit permettre, à l'issue d'une évaluation brève, d'identifier les patients nécessitant une EG. Certains d'entre eux ont une valeur pronostique, mais ce n'est pas leur qualité principale. Dix-sept outils de dépistage ont été publiés, mais c'est historiquement le Vulnerable Elders Survey-13 qui fut le premier à susciter un consensus d'utilisation, avant que le G8 Français ne vienne le devancer.

Le Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13) a été destiné à une population ambulatoire [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il consiste en un auto-questionnaire de 13 questions. Un score supérieur ou égal à 3 est jugé anormal et pose l'indication d'une EG. Le temps de remplissage est de 5 minutes, mais plusieurs études ont rapporté des difficultés de remplissage sans l'aide d'un professionnel de santé dans plus d'un tiers des cas. À partir de 11 études ayant inclus 2776 patients, la sensibilité a été établie entre 39 et 88 % (seules 2 études avaient une sensibilité supérieure à 80 %) et la spécificité entre 62 et 100 %.

Le G8 est un outil issu de l'étude ONCODAGE [20

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. C'est l'outil recommandé en France par l'INCa pour la détection des fragilités des patients âgés atteints d'un cancer. Il s'agit d'un auto-questionnaire de 8 questions, un score inférieur ou égal à 14 est jugé anormal et pose l'indication d'une EG (Figure 4) [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le G8 est accessible en ligne sur le site de la SoFOG et de l'AFU [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est rempli en moins de 5 minutes. À partir de 8 études ayant inclus 3816 patients, la sensibilité a été établie entre 65 et 92 % (6 études sur 8 retrouvaient une sensibilité supérieure à 80 %) et la spécificité entre 3 et 75 % (4 études sur 8 retrouvaient une spécificité supérieure à 60 %). On peut être étonné par l'importance accordée à la nutrition, puisque 3 des 8 items y sont consacrés, mais cela tient à la façon dont cet outil a été construit. Des travaux récents se sont attachés à optimiser le G8 en utilisant une cohorte prospective Française, la cohorte ELCAPA, comprenant 1056 patients âgés de 80 ans (76 à 86 ans) ayant un diagnostic de cancer, dont 16 % de tumeurs urothéliales et 13 % de cancers de la prostate [22

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Seuls 6 questions ont été retenues : perte de poids involontaire (absente, 1 à 3 kilogrammes, supérieure à 3 kilogrammes), la présence d'une démence ou d'une dépression, la prise de 6 médicaments ou plus, un état de santé auto-estimé inférieur à la moyenne, l'ECOG-PS (0, 1 ou supérieur à 1) et la présence d'une insuffisance cardiaque ou pathologie coronarienne. Ce « G6 » est considéré anormal lorsque le score est égal ou supérieur à 6. Ce nouvel outil semble particulièrement performant puisque toutes ses caractéristiques sont rapportées supérieures à celles du G8 : sensibilité 89,2 % (IC 86,5-91,5), spécificité 79 % (IC 69,4-86,6), valeur prédictive négative 96,5 % (IC 94,7-97,9) et valeur prédictive positive 52,8 % (IC 44,3-61,3). L'amélioration de la prédiction (aire sous la courbe) par rapport au G8 était, pour les tumeurs urothéliales, de plus 13 % (96,2 %) et, pour le cancer de la prostate, de plus 4,5 % (87,3 %).

 
Figure 4

Nous avons vu que les outils de détection sont indispensables pour ne pas saturer les capacités d'EG avec des patients chez qui le risque d'identification d'anomalie est « faible ». Cependant, tous les outils, G8 compris, souffrent d'une valeur prédictive négative faible. Par exemple, un test dont la valeur prédictive négative serait de 40,9 % (comme le G8 sur la cohorte ELCAPA) considèrerait de façon injustifiée que 59,1 % des patients n'auraient pas de fragilité détectée par une EG. De plus, la performance des outils de détection est très dépendante de l'EG effectuée pour les valider. En effet, en l'absence d'un consensus sur une définition opérationnelle de la fragilité, les outils de détection en onco-gériatrie ont défini la fragilité par le nombre de domaines gériatriques altérés de l'EG. Or, comme nous le verrons, le contenu des EG a pu être très variable et ne fait l'objet d'une recommandation par la SIOG que depuis 2014 (et d'un consensus basé sur la méthode Delphi en 2015) ; et encore ces recommandations sont très peu contraignantes [23

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Quant à l'EG à des fins de recherche clinique, elle n'a fait l'objet de recommandations que depuis 2018 [25

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De plus, outre les éléments qui la constituent, les EG peuvent varier par le seuil de normalité choisi par domaine. La définition de la fragilité retenue, souvent variable d'une étude à l'autre, conditionne la prévalence de celle-ci dans la population d'intér^et. Enfin, la population elle-même peut présenter des prévalences de fragilité variables, selon le pays, la région et le type de cancer, faisant varier les performances de l'outil [26

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Malgré les précautions qui s'imposent, le questionnaire G8 doit être administré à tout patient de plus de 75 ans atteint d'un cancer avant la mise en place d'un traitement et sa valeur doit figurer sur le dossier et la fiche de RCP. L'anomalie du G8, c'est-à-dire un score de 14 ou moins doit conduire à évaluer l'état de santé du patient au moyen d'une EG.

 

Évaluation gériatrique

Adresser un patient âgé atteint d'un cancer pour une EG est une démarche intégrée qui nécessite quatre préalables. Premièrement, il faut évaluer les ressources de son centre. Deuxièmement, il faut définir clairement les rôles respectifs de chaque acteur. Troisièmement, il faut établir une communication efficace entre les différents acteurs et entre les acteurs et le patient. Quatrièmement, il faut définir les critères de recours à une EG. Ce dernier point n'est pas aussi intuitif qu'il paraît. En effet, l'adressage de tous les patients et des seuls patients ayant un test de détection anormal n'aurait aucune pertinence. L'EG doit s'intégrer dans une démarche de soins ; s'il n'y a pas de décision de soins à prendre, l'EG n'a pas lieu d'être. À l'opposé, certaines thérapeutiques particulièrement stressants d'un point de vue physiologique justifient une EG préalable, quand bien même la détection serait négative. La médecine gériatrique est avant tout de la bonne médecine qui s'appuie sur le bon sens.

Contacter l'UCOG référente est la première action du clinicien. Le patient pourra alors être convoqué dans un des services de gériatrie du territoire coordonné par l'UCOG, en consultation ou au besoin en hospitalisation de jour. Le patient pourra aussi être évalué dans le centre de soins du clinicien sollicitant l'EG en consultation délocalisée ou par une équipe mobile de gériatrie rattachée à l'UCOG. La procédure doit être simple et fluide.

L'objectif de l'EG est d'identifier des altérations de l'état de santé ou des risques d'altérations de celui-ci qui ne sont pas identifiés par la procédure diagnostique classique. Les altérations les plus pertinentes sont celles qui pourraient modifier la probabilité de survie du patient, qui pourraient être prédictives d'une évolution défavorable au sein du projet thérapeutique standard et, enfin, qui pourraient faire l'objet d'actions correctrices [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nous avons vu que l'EG de référence est l'EGA ou « Comprehensive Geriatric Assessment », car elle a apporté un bénéfice en survie et en maintien d'autonomie en gériatrie générale [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, nous avons aussi vu que l'EGA est très consommatrice de ressources en temps et en personnel spécialisé. L'onco-gériatrie a développé une EG dite « systématique » (EGS), version simplifiée de l'EGA [28

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'EGS permet essentiellement d'économiser un temps précieux dans un contexte oncologique, car elle se focalise sur les altérations les plus pertinentes [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Contrairement à l'EGA, l'EGS ne permet pas le diagnostic de maladies spécifiques, mais elle permet une appréciation globale de l'état de santé de l'individu et l'identification de vulnérabilités chez celui-ci. L'EGS permet d'identifier les vulnérabilités même chez les individus dont l'état fonctionnel est satisfaisant, préservé : les classiques et redoutés « faux-beaux vieux » [30

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une revue de littérature a permis d'établir que l'EGS diagnostique des altérations de l'autonomie dans 25 à 75 % des cas, des troubles de la marche ou de l'équilibre dans 35 à 55 % des cas, une dénutrition jusqu'à 80 % des cas, des troubles cognitifs jusqu'à 40 % des cas, des troubles de l'humeur jusqu'à 65 % des cas, un déficit de prise en charge sociale jusqu'à 40 % des cas et une comorbidité dans 3 domaines ou plus jusque dans 80 % des cas [32

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'information importante ne tient pas dans la somme des altérations ni dans leurs fréquences, mais dans le fait que l'oncologue ayant adressé le patient en EGS ignore ces anomalies dans plus de la moitié des cas [33

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'EGS est effectuée par des infirmières spécialisées, des travailleurs sociaux et un médecin gériatre. Peuvent être adjoints à cette équipe un pharmacien clinicien, un kinésithérapeute, un ergothérapeute, un nutritionniste. Idéalement, le local où est effectuée l'EGS est dédié. Elle embrasse de nombreux aspects de l'état de santé du patient et s'aide d'outils spécifiques (Tableau 2).

 
État fonctionnel

 
Modalités

Les échelles classiquement utilisées en cancérologie, comme l'Indice de Karnofsky et l'ECOG-PS, sont nécessaires, mais insuffisantes, car elles ne décrivent pas les capacités fonctionnelles des personnes âgées.

Deux auto-questionnaires sont spécifiques de la personne âgée, l'indice de Katz des activités de la vie quotidienne (ADL) et l'indice de Lawton des activités instrumentales de la vie quotidiennes (IADL). Les ADL évaluent les capacités d'indépendance au domicile (aller aux toilettes, être continent, se laver, se nourrir, s'habiller, sortir du lit et du fauteuil) [34

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les IADL évaluent l'autonomie sociale (utiliser le téléphone, faire ses courses, préparer à manger, faire le ménage, faire la lessive, prendre ses médicaments, gérer ses finances, prendre les moyens de transport) [35

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une version abrégée des IADL, comprenant 4 des 8 items (utilisation du téléphone, utilisation des moyens de transport, gestion des médicaments et gestion des finances) et appelée 4-IADL, a été validée et c'est elle qui est recommandée actuellement [36

Cliquez ici pour aller à la section Références].

La force musculaire est appréciée par la mesure de la force de préhension et par des tests de marche composites analysant les transferts assis, debout, la marche et les changements de directions du patient (exemple : Get Up and Go test). Une version plus complète du test a été validée ultérieurement, elle consiste à chronométrer le patient pendant qu'il se lève, marche 3 mètres, fait demi-tour, retourne au siège et se rassied (Timed Up and Go test) [37

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'appréciation de l'équilibre est important par l'information sur le risque de chute qu'elle fournit. En effet, la survenue de chute est fréquente (1 fois par an chez les personne de plus de 65 ans et 1 fois sur 2 de façon répétée avec blessure grave 1 fois sur 10) [38

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La Haute Autorité de santé a édité un document pour l'évaluation du risque de chute chez la personne âgée [39

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Mais c'est certainement la vitesse de marche qui est le meilleur reflet de l'état fonctionnel d'un individu [40

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En effet, la vitesse de marche d'un individu est un moyen d'apprécier l'ensemble de l'état de santé, sachant que chaque individu a sa propre vitesse de marche [41

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La modalité de mesure a été standardisée (marche sur 4 mètres) [42

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Utilité

Le statut fonctionnel est étroitement corrélé à la survie globale et aux risques de complication des traitements anticancéreux [43

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En particulier, la vitesse de marche médiane a été établie à 0,8 mètre par seconde par une méta-analyse de 9 essais [41

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La survie globale des individus peut ainsi être appréciée selon le sexe à 5 et 10 ans avec des paliers pronostiques tous les 0,1 mètre par seconde. Douze études prospectives ont trouvé que la vitesse de marche est un facteur indépendant de survie [40

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Sur 6 études prospectives, 5 ont trouvé que la vitesse de marche est un facteur indépendant de perte d'autonomie et sur 10 études prospectives, 9 ont trouvé que la vitesse de marche est un facteur indépendant et puissant de perte fonctionnelle; une revue systématique en faisant même le facteur le plus puissant [44

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le seuil d'1 mètre par seconde semble avoir une signification clinique. Malgré son attrait considérable, il faut préciser que la vitesse de marche a été peu d'étudiée spécifiquement chez des personnes âgées atteintes de cancer.

 
Comorbidité

 
Modalités

La comorbidité est plus fréquente dans la population de personnes âgées atteintes d'un cancer que dans la population générale de personnes âgées. Dans plus d'un cas sur deux, cette comorbidité peut interférer avec le traitement du cancer envisagé [45

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les outils d'évaluation de la comorbidité sont nombreux et aucune recommandation méthodologique n'a été émise à leur sujet. Pour le recueil des comorbidités et de leur sévérité, des échelles ont été développées. On distingue deux grands types d'échelles de comorbidité : les échelles pondérées et les échelles d'impact .

Les échelles pondérées attribuent une signification, un poids, distinct à chaque morbidité. La plus célèbre est l'index de comorbidité de Charlson [46

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle considère 19 morbidités cotées chacune de 1 à 6, le score final correspondant à la somme des comorbidités séparé en 4 groupes de valeurs. Cet outil est particulièrement intéressant, car il permet d'utiliser des données administratives pour l'établir et, donc, de le faire éventuellement a posteriori.

Les échelles d'impact attribuent un niveau de sévérité à chaque comorbidité, reflétant le niveau correspondant de détérioration de l'organe ou du système en question. Contrairement aux échelles pondérées, elles supposent que toutes les comorbidités ont la même signification, le même poids. La plus célèbre de ces échelles est la Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) [47

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle attribue à 14 comorbidités un indice de 0 à 4 selon la sévérité de l'atteinte (0 pas de comorbidité, 1 comorbidité mineure, 2 comorbidité nécessitant un traitement quotidien, 3 comorbidité nécessitant un traitement de seconde ligne, 4 comorbidité irréversible).

Il est cependant nécessaire d'envisager un niveau supérieur de sophistication pour les scores de comorbidité, car certaines comorbidités sont particulièrement associées aux cancers dont elles partagent les facteurs de risque (comme l'insuffisance respiratoire chronique et les tumeurs urothéliales qui surviennent chez des tabagiques). Certains outils spécifiques de certaines localisations cancéreuses ont été développés à cette fin [45

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Utilité

L'utilité du recueil des comorbidités et de leur sévérité chez les patients est indiscutable. La comorbidité est corrélée à la survie globale des patients [48

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette corrélation est retrouvée essentiellement pour les cancers localisés et d'agressivité « intermédiaire », car la comorbidité influe peu sur la mortalité globale en cas de cancer agressif. De plus, il existe une corrélation entre comorbidité et cancer qu'on peut qualifier de réciproque. Si la comorbidité des patients âgés atteints de cancers est plus élevée que celle de la population gériatrique générale, le fait de présenter une comorbidité conduit plus souvent aux explorations qui amènent au diagnostic « fortuit » de cancer. On a cependant essayé d'attribuer une signification pronostique directement aux scores et aux échelles de comorbidité. L'exemple classique est celui de la détermination de la survie à l'aide de l'index de Charlson. Or cette tentative est vouée à l'échec pour plusieurs raisons. Tout d'abord, ces échelles ont été élaborées en vue d'identifier des groupes homogènes de patients au pronostic vital semblable dans un objectif de recherche clinique [49

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Aucune échelle n'a été établie en vue d'aider à la prise d'une décision clinique. Ensuite, chaque échelle comporte des biais propres et, surtout, la population sur laquelle elles ont été établies est régulièrement distincte de celle sur laquelle on souhaite l'utiliser. On peut rappeler que la population de construction de l'index de Charlson était hospitalisée dans les années 1980 aux USA, les patients de cette population ne ressemblent que très peu à ceux que nous prenons en charges au 21e siècle en Europe ! Enfin, ces échelles souffrent toutes d'une obsolescence constitutive si on veut les utiliser pour une prédiction de survie chiffrée. Par définition, les patients sur lesquels l'échelle est construite sont suivis pendant un temps variable qui permet d'établir leur survie (1, 5 ou 10 ans souvent). Or, les progrès médicaux sont si importants que le pronostic de tels patients se sera amélioré durant l'intervalle du temps d'observation. Les échelles ne peuvent donc que surestimer la mortalité. Une illustration de ce fait provient de l'actualisation de l'index de Charslon qui a été réalisée en ne retenant que 12 comorbidités et en modifiant la pondération de 6 d'entre elles [50

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, la comorbidité prédit correctement le risque de complication thérapeutique, essentiellement la chimiothérapie, la comorbidité étant un facteur prédictif de complication de celle-ci plus puissant que l'âge chronologique [45

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, si la comorbidité prédit le risque de ne pas recevoir la totalité d'une chimiothérapie, il n'a pas été possible d'établir si cela était dû à une augmentation de la toxicité ou à une moindre adhérence au traitement. La comorbidité perd sa significativité prédictive pour les complications de grade 3 et 4 lorsqu'elle est ajustée sur l'état fonctionnel des patients [51

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Nutrition

 
Modalités

La dénutrition est fréquente chez personnes âgées et elle est corrélée à leur perte d'autonomie (4-10 % si vie au domicile, 15-38 % si institutionnalisation et 30-70 % si hospitalisation) [52

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'appréciation de l'état nutritionnel est essentielle. L'état nutritionnel est avant tout traduit par la courbe de poids. Il faut être attentif à la perte de poids, car elle peut être rapidement significative et passer inaperçue en particulier chez des patients obèses ou en surpoids. L'évaluation nutritionnelle nécessite un dosage de l'albuminémie. La détection d'un trouble nutritionnel se fait par différentes approches : la variation de poids, l'indice de masse corporelle ou à l'aide d'un score composite validé chez la personne âgée : le Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF). Il a une sensibilité de 96 %, une spécificité de 98 % et une valeur prédictive positive de 97 % [53

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plus récemment, l'évaluation des ingesta par une échelle visuelle analogique a également été proposée.

 
Utilité

Une dénutrition est un facteur de risque indépendant de mortalité et de complication des traitements du cancer très puissant [54

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cela est particulièrement vrai concernant le risque de complications chez les patients âgés recevant une chimiothérapie [51

Cliquez ici pour aller à la section Références, 55

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Mais en contexte urologique, la dénutrition est un facteur de risque majeur de complication postopératoire [56

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Rappelons l'importance que prend l'évaluation de la nutrition dans le score de détection G8. L'évaluation nutritionnelle n'est pas uniquement utile lors de l'évaluation initiale, mais doit être répétée au cours des traitements.

 
Cognition

 
Modalités

La prévalence de la démence est largement sous-estimée (6 % après 65 ans et 30 % après 90 ans), le syndrome confusionnel étant encore moins souvent diagnostiqué [57

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le sous-diagnostic et le sur-diagnostic des troubles cognitifs a été évalué à 21 % et 20 % dans la population générale, ce qui illustre les difficultés à l'identifier [57

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Parmi les étiologies, la maladie d'Alzheimer est largement majoritaire (60 à 80 %), mais d'autres syndromes démentiels existent (démence vasculaire, démence à corps de LEWY...). Le déficit cognitif léger est une entité relativement récente dont la prévalence dans la population âgée est de 3 à 19 % et qui comporte un risque ultérieur de démence de 11 à 33 % [58

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une méta-analyse a évalué les outils de détection des troubles cognitifs [59

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le Mini-Mental State de Folstein (MMSE) et le test de l'horloge sont les plus souvent utilisés, mais le MMSE est relativement long à faire passer [60

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une évaluation simplifiée appelée Mini-Cog a montré une performance de détection identique à celle du MMSE, elle combine un rappel de 3 mots et un test de l'horloge (sensibilité de 76 % et spécificité de 89 %) [61

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un mini-Cog identifie correctement une détérioration cognitive dans 24 à 38 % des EG [62

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une évaluation neuropsychologique complète n'a pas systématiquement d'utilité dans une EG en dehors de situations particulières comme une altération cognitive attestée, une maladie neurologique ou le besoin d'évaluer les capacités décisionnelles du patient. Les diagnostics différentiels classiques d'une démence sont la dépression et le syndrome confusionnel.

Le syndrome confusionnel est lui même très difficile à diagnostiquer du fait des formes sous lesquelles il peut survenir et de son caractère parfois fugace et, enfin, de l'absence d'attention et de formation des soignants à son égard. Le diagnostic de syndrome confusionnel peut s'établir à l'aide des critères du DMS et, surtout, grâce à la Confusion Assessment Method [63

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Mais c'est l'identification des facteurs de risque qui est l'élément le plus important, ouvrant à la possibilité à une prévention [64

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les 5 facteurs de risque majeurs sont une altération chronique de la cognition, une déficience visuelle ou auditive, la gravité de la pathologie prise en charge et une déshydratation (ou un risque de déshydratation); le risque est intermédiaire en cas de score égal à 1 ou à 2, mais élevé au delà de 2 [63

Cliquez ici pour aller à la section Références]. On a aussi identifié des facteurs de risque mineurs que sont la polymédication, le sondage vésical, la contention physique et tout évènement iatrogène, médicamenteux ou interventionnel [65

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le diagnostic des troubles cognitifs soulève des questions éthiques très particulières. En effet, en absence de possibilités thérapeutiques « significatives », certains patients refusent d'être informés (jusqu'à 48 % à 67 % refusent les explorations complémentaires en cas de détection positive) [66

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est donc indispensable de demander au patient son accord avant de le tester et avant de lui fournir le résultat du test ; comme pour tout examen en fait.

 
Utilité

Il faut savoir que la survie globale des individus atteints de démence est plus brève que celle de la population générale de même âge chronologique [67

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il existe de plus une corrélation entre trouble cognitif et diagnostic plus tardif du cancer, et, ce, particulièrement chez la personne âgée [68

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'identification d'une altération cognitive en contexte de cancérologie expose le patient à un défaut de compréhension, non seulement du diagnostic, mais aussi du projet thérapeutique, et à un défaut de compréhension des instructions d'alerte et d'expression des complications du cancer et de ses traitements. Les patients ayant un trouble cognitif sont exposées à un risque plus élevé de complications thérapeutiques [69

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, les personnes atteintes d'un trouble cognitif ont rarement une altération majeure des capacités décisionnelles, ce qui impose de les informer comme tous les patients. Leurs capacités sont fluctuantes et dépendantes de la complexité de la tâche à accomplir (et du stress), il est donc recommandé de s'assurer à plusieurs reprises de la stabilité des décisions prises et du consentement aux soins [70

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le syndrome confusionnel est d'une gravité exceptionnelle et généralement sous-évaluée, à l'image de son diagnostic. Il expose à un risque spécifique immédiat (au cours de l'hospitalisation en cas de chirurgie) de mortalité, de morbidité et un risque de déclin fonctionnel et de déclin cognitif dans les mois et années qui suivent [64

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Sa prévention est possible dans environ un tiers des cas grâce à l'Elder Life Program (qui n'a cependant pas été formellement validé dans une population de patients souffrant de cancer) [64

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les actions à mener sont très simples : orienter le patient régulièrement, le mobiliser de façon précoce, diminuer les traitements psychotropes, optimiser le sommeil, l'hydratation et la nutrition et compenser dès que possible (en salle de réveil) les déficits visuels et auditifs.

 
État psychiatrique

 
Modalités

Le trouble psychiatrique le plus fréquent est l'angoisse. On a estimé que jusqu'à 20 % des patients âgés atteints de cancers souffraient d'angoisse pathologique et qu'ils étaient plus de 40 % à présenter un état de détresse psychologique [71

Cliquez ici pour aller à la section Références, 72

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Mais c'est la dépression qui est le second trouble en fréquence avec près d'un tiers des patients atteints [62

Cliquez ici pour aller à la section Références, 71

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les formes sont volontiers atypiques [73

Cliquez ici pour aller à la section Références]. C'est la Mini Geriatric Depression Scale qui est l'outil de détection utilisé, son anomalie conduit à rechercher les critères diagnostiques de dépression (DSM-IV-TR ou ICD-10) lors d'un entretien semi-structuré ou conduit à utiliser d'autres échelles validées pour le diagnostic [74

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Utilité

La dépression non-traitée est un facteur indépendant de mortalité et de complications des traitements du cancer, ainsi qu'un facteur d'isolement social et de perte d'autonomie [71

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
La prescription médicamenteuse (hors cancer)

 
Modalités

La polymédication répond à plus de 20 définitions et revêt de nombreux aspects [75

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Aux USA, jusqu'à plus de 40 % des patients âgés auraient plus de 10 médicaments avant de débuter un traitement anti-cancéreux, alors qu'en France les patients de plus de 80 ans prennent 5 médicaments en moyenne (1 à 20) avec des interactions potentielles dans 7 % des cas et des contre-indications d'association dans 30 % des cas [76

Cliquez ici pour aller à la section Références, 77

Cliquez ici pour aller à la section Références]. On estime que le seuil de 6 médicaments est significatif (association aux chutes, déclin fonctionnel, fragilité) [78

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plusieurs outils sont disponibles pour évaluer les prescriptions inappropriées, dont les critères de Beers, mis à jour en 2015, et l'échelle STOPP par exemple [79

Cliquez ici pour aller à la section Références, 80

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces traitements inappropriés ont été retrouvés chez les patients âgés ayant un cancer dans 40 % (échelle de Beers) et 41 % (échelle STOPP) des cas [76

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Malgré ces outils, une évaluation exhaustive de l'ordonnance consistant à mettre en regard de chaque comorbidité les traitements correspondants (ou sensés correspondre) est indispensable, au minimum annuellement et lors de toute modification de l'état de santé notamment chez les personnes âgées polymédicamentées. Des grilles d'aide à l'évaluation de la prescription médicamenteuse ont été proposées par la HAS [81

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une attention particulière est portée chez la personne âgée traité par des médicaments à propriété anticholinergique, porteurs d'un risque spécifique d'altération cognitive ; on parle de « charge anticholinergique ».

 
Utilité

La polymédication est associée au risque de mortalité, d'interactions médicamenteuses, de déclin cognitif et de confusion, de déclin fonctionnel, de fragilité, d'hospitalisations et de chute [75

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le nombre de médicaments prédit le risque de chute, pour 5 médicaments avec une sensibilité de 75,7 % et une spécificité de 44,5 % et pour 10 médicaments avec une sensibilité de 24,3 % et une spécificité de 85,5 % [78

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La polymédication et les traitements inappropriés sont spécifiquement associés à un risque de toxicité de la chimiothérapie et d'hospitalisation chez les patients âgés sous chimiothérapie [82

Cliquez ici pour aller à la section Références]. On doit cependant déplorer le peu d'études ayant été conduites spécifiquement dans les populations de patients âgés ayant un cancer.

 
Soutien social

 
Modalités

L'âge chronologique est un facteur de risque d'isolement et de fragilité sociaux. L'INCa propose une fiche de repérage de la fragilité sociale des patients et la HAS une méthodologie pour cela [83

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, l'enquête est le plus souvent menée par une assistante ou un assistant social.

 
Utilité

L'isolement social et le défaut de soutien social sont des facteurs de risque de mortalité en cas de cancer [85

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ils représentent aussi des facteurs de risque de mauvaise tolérance des anti-cancéreux [86

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Déficits sensoriels

 
Modalités

Les deux sens particulièrement détériorés sont la vue et l'audition, cette dernière étant pourvoyeuse du handicap le plus lourd. On apprécie la vue en faisant lire le journal par le patient équipé de ses lunettes. L'audition est évaluée au moyen de la voie chuchotée (sensibilité 100 %).

 
Utilité

La préservation des sens est cruciale, non seulement pour la qualité de vie du patient, mais aussi pour la prévention du syndrome confusionnel et la compréhension du traitement [63

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La surdité est un des critères de risque composant le score prédictif de la chimiotoxicité proposé par Hurria et al. [86

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Préférences du patient

 
Modalités

Le dialogue avec le patient sur ses objectifs de vie clôt souvent l'EG. Devant une maladie chronique, les patients âgés plus souvent que les adultes privilégient, à la survie, la qualité de vie, la préservation de leur état fonctionnel et de leur état cognitif [87

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cela tranche avec la construction des études pivotales d'enregistrement des médicaments dont l'objectif principal est la survie globale ou un succédané de celle-ci et dont le maintien de l'état fonctionnel et de l'autonomie apparaît, au mieux, comme critère secondaire [88

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Rappelons que les patients présentant un trouble cognitif doivent bénéficier du recueil de leurs souhaits et que leurs capacités décisionnelles, si elles sont fluctuantes, ne sont que rarement abolies et doivent être respectées. Il est raisonnable et même nécessaire de réévaluer régulièrement les objectifs de tous les patients durant leur parcours thérapeutique. Il n'y a cependant aucune méthodologie recommandée pour conduire cette démarche et peu de données sont disponibles. Nous ne pouvons que déplorer la pauvreté des données scientifiques sur l'appréciation des processus décisionnels individuels et des préférences de chaque patient, en particulier de son aversion au risque ; cela n'est malheureusement pas spécifique des patients âgés.

 
Utilité

Les objectifs thérapeutiques du patient sont la référence à partir de laquelle vont être établis les rapports risques-bénéfices des différentes options thérapeutiques. Il est indispensable de tenir compte de l'évolution des priorités des patients dans le temps [90

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Standardisation de l'évaluation

Si la définition de l'EG est consensuelle, nous avons vu que le panel de tests et les outils à utiliser, de même que les définitions et seuils de normalité et d'anomalité ne sont, eux, en rien consensuels [91

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les conséquences de cette diversité en pratique clinique n'ont pas été évaluées. Mais les conséquences en matière de recherche clinique sont néfastes et contre-productives, comme l'impossibilité aujourd'hui de comparer les études et les populations entre elles et comme le défaut d'implémentation de l'EG dans les essais cliniques. La recommandation de l'EORTC d'utiliser un panel minimal (G8, IADL-Lawson, index de Charlson et situation sociale) est insuffisante et a donné lieu à un travail Français conduit par la SoFOG et le GERICO-Unicancer. L'objectif de ce travail est d'établir par consensus d'experts nationaux et internationaux (méthode Delphi), un minimun de paramètres gériatriques permettant de décrire la population âgée atteinte de cancer et d'uniformiser le recueil de données gériatriques dans les essais thérapeutiques [25

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'EG minimale consensuelle pour décrire les patients âgés en recherche clinique, appelée Geriatric Core Data Set (G-CODE), explore 7 domaines à l'aide de 10 outils et son temps de réalisation est très bref, il a été estimé à 8,05 minutes (6,22-9,07 minutes) sur 50 patients d'âge médian 81 ans (Tableau 3). Bien que cet outil ne doive pas conna^itre d'utilisation dévoyée, il donne une bonne idée des éléments indispensables pour décrire une personne âgée présentant un cancer.

 

Utilisation de l'évaluation gériatrique

L'EG a deux objectifs essentiels, établir le rapport risque-bénéfice des options thérapeutiques du cancer et optimiser l'état de santé du patient. L'établissement du rapport risque-bénéfice nécessite de répondre à plusieurs questions : quels sont les objectifs du patient, ses préférences et ses valeurs, quelle est sa durée de vie restante, quelle est la faisabilité des traitements, c'est-à-dire quels sont leurs risques de complication, leurs effets prévisibles sur l'état fonctionnel, l'autonomie et la qualité de vie.

La durée de vie restante est corrélée à l'EG et à nombreux de ses domaines. La vitesse de marche est probablement l'outil le mieux validé. Cependant, le recours à un score est fréquemment publié. On rappelle la grande prudence nécessaire à leur interprétation et leur caractère essentiellement indicatif. Les outils les mieux validés sont ceux qui permettent une estimation à brève échéance (comme ceux de Gagne, Walter et Bouhahssass), mais ils ont un intérêt relativement limité en urologie. Alors que ceux qui se projettent à moyen terme et qui sont le plus souvent utilisés (comme ceux de Carey et surtout Lee) sont ceux dont les résultats sont les plus aléatoires [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 95

Cliquez ici pour aller à la section Références, 96

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le site de la SoFOG donne accès à l'essentiel de ces outils, de même qu'un site dédié de l'université de San Francisco [13

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

Le risque de complications postopératoires peut être évalué par l'outil PACE, inspiré de l'EG, qui fournit un pourcentage de morbi-mortalité à 30 jours et de durée d'hospitalisation, mais, il a été construit sur des données Nord Américaines déjà anciennes, et il n'a pas reçu de validation en Europe [98

Cliquez ici pour aller à la section Références]. PACE permet une appréciation très approximative, mais qui peut permettre aux patients de se faire un ordre d'idée chiffré.

C'est l'identification des patients présentant un risque spécifique de complication sous chimiothérapie qui a été l'objet des travaux les plus importants. Deux outils sont disponibles, CRASH et CARG, mais ils présentent le grand inconvénient de ne pas prendre en compte les spécificités des différentes chimiothérapies et d'avoir une faible capacité prédictive individuelle [51

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ils peuvent cependant aider le clinicien à repérer les patients qui mériteraient la plus grande prudence. C'est l'EG dans son ensemble qui permet d'identifier les patients qui pourraient recevoir l'intégralité d'une cure de chimiothérapie sans complication significative [99

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une revue de la littérature récente illustre bien ce fait, retrouvant comme facteurs de risque de toxicité de la chimiothérapie la survenue de plus d'une chute dans les 6 mois, des difficultés de mobilisation, un mauvais état fonctionnel et une comorbidité sévère; tous ces facteurs sont identifiés par l'EG [100

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'EG influence les décisions thérapeutiques dans 21 à 60 % des cas (médiane 39 %) comme cela a été montré en France pour la première fois [62

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 102

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les domaines les plus impactant sur la décision étant l'état fonctionnel et l'état nutritionnel [104

Cliquez ici pour aller à la section Références]. On se trouve cependant devant une situation paradoxale. On sait que l'EG est recommandée avec un grade fort par toutes les sociétés savantes en cancérologie, que son objectif est de guider un traitement anti-cancéreux individualisé, qu'elle permet d'identifier des anomalies de l'état de santé non-connues et qu'elle s'est montrée bénéfique en population générale [8

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, l'intérêt clinique de l'EG ne bénéficie pas encore d'un niveau de preuve élevé, puisqu'il repose sur une seule étude randomisée. Celle-ci a consisté, chez patients souffrant de cancer du poumon non-à petites cellules, à déterminer le traitement en fonction de l'EG dans un groupe et dans un autre groupe à leur attribuer un traitement sans tenir compte de l'EG [105

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La survie des deux groupes a été identique, mais le groupe dont le traitement a été déterminé par le résultat de l'EG a connu moins de toxicité (86 % contre 93 %) et moins d'arrêt prématuré (5 % contre 12 %) du traitement. On doit garder à l'esprit que la médecine fondée sur les preuves ne détient cependant pas seule la vérité et que l'utilisation d'une ligature artérielle à la place d'une cautérisation thermique ne repose que un niveau de preuve 5, le plus bas, alors qu'elle bénéficie du niveau de recommandation le plus élevée depuis Ambroise Paré au 16e siècle. Enfin, ne nous illusionnons pas, les préconisations des gériatres après EG sont loin d'être systématiquement suivies par les oncologues et, lorsqu'elles le sont, ils ne modifient pas leur prise en charge selon des recommandation solides, mais à l'appui de leur bon sens clinique [43

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Ludovico Balducci a proposé au début du 21e siècle une classification de l'état de santé des patients en 3 groupes : les patients robustes, justifiant d'un traitement standard du cancer, les patients fragiles, justifiants d'un traitement palliatif, et, entre ces deux extrêmes, les patients vulnérables, justifiants d'un traitement « adapté » [106

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce principe de classification a été une avancée majeure en onco-gériatrie. Rapidement, cette classification, trop simpliste a été remplacée par une classification plus élaborée qui fait entrer dans le jeu l'intervention gériatrique ; on passe d'une EG purement descriptive à une EG ouvrant vers des possibilités d'interventions thérapeutiques visant à corriger ou compenser les vulnérabilités ou les fragilités identifiées. La plus célèbre de ces classifications « dynamiques » en urologie est celle proposée par Jean-Pierre Droz et Gilles Albrand pour le cancer de la prostate [107

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les deux groupes extrêmes sont maintenus (patients robustes avec traitement standard et patients grabataires avec traitement palliatif), mais le groupe intermédiaire est scindé en deux sous-groupes selon l'efficacité de l'intervention gériatrique : un sous-groupe vulnérable dont une partie peut être « reversée » vers le groupe robuste après intervention gériatrique (et dont l'autre partie est « reversée » vers le dernier groupe) un un sous-groupede patients fragiles recevant un traitement adapté. La notion d'intervention gériatrique est absolument cruciale, car elle permet de ne plus considérer le gériatre comme un simple « portier » situé au début du parcours thérapeutique du sujet âgé, tout au contraire, elle le positionne très justement comme un partenaire actif de l'oncologue tout au long du parcourt thérapeutique.

 

Place du gériatre

Nous avons vu que le gériatre doit être sollicité initialement par les médecins oncologues, dont les urologues font partie, soit avant d'envisager une procédure de détection ou de diagnostic précoce, soit lors du diagnostic de cancer. Le rôle du gériatre dans cette première phase est d'évaluer le patient comme cela a été décrit. Ensuite, pour les patients le nécessitant, le gériatre va instituer une intervention correctrice ou palliative des vulnérabilités ou fragilités identifiées. Cette intervention généralement multimodale peut permettre de préparer le patient au traitement anti-cancéreux, dans tous les cas elle constituera le socle des actions d'accompagnement du patient durant son parcours thérapeutique, qu'il soit curatif ou palliatif. On peut reconnaître quelques spécificités à ces intervention et accompagnement gériatriques.

L'optimisation de l'état fonctionnel repose sur une action simple : la réalisation d'exercices physiques quotidiens. L'exercice de référence est la marche, mais parfois il convient d'accompagner celle-ci ou de la faire précéder d'une prise en charge par kinésithérapie de renforcement musculaire et de renforcement de l'équilibre. Cette intensification des activités physique n'est efficace qu'accompagnée d'une optimisation de l'état nutritionnel. L'intervention d'une ou d'un nutritionniste ou diététicienne est souvent précieuse. L'intervention d'une ou d'un ergothérapeute au domicile ou au lieu de vie du patient peut aider à la prévention du risque de chute par adaptation de celui-ci. Enfin, une prise en charge des fréquents troubles du sommeil est utile.

L'optimisation de la prise en charge des comorbidités n'a pas réellement de spécificité, si ce n'est celle de devoir coordonner les traitements en cas de pathologie multiples, situation que nous avons vu fréquente chez les patients âgés souffrant de cancer. La meilleure illustration de cet impératif de coordination est ce qu'on appelle communément le « nettoyage de l'ordonnance », c'est-à-dire la limitation de la polymédication. Cela se fait en positionnant en regard de chaque comorbidité les traitements correspondants et en éliminant tous ceux qui ne sont pas indispensable tout en veillant au respect des contre-indications d'associations et d'interactions médicamenteuse (et en limitant la « charge anticholinergique »). Le bénéfice d'un arrêt des traitements n'a pas été rigoureusement prouvé en cancérologie, mais cet arrêt s'avère très sûr si on respecte un arrêt progressif et une surveillance serrée concernant les médicaments cardiovasculaires et psychotropes [108

Cliquez ici pour aller à la section Références, 109

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'optimisation de l'état cognitif est très limitée car elle reste largement tributaire de traitements encore peu efficaces. L'essentiel de ce domaine d'action consiste à prévenir une détérioration, principalement en veillant à prévenir tout syndrome confusionnel lors de chaque hospitalisation.

L'optimisation sensorielle consiste à adapter les prothèses des patients, voir à les en équiper.

L'optimisation sociale , comme toutes les mesures d'intervention, doit être régulièrement adaptée à l'évolution de l'état de santé du patient (Encadré 1) [110

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Encadré 1

Prise en charge sociale des patients âgés atteints de cancer [110

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Lieux d'information

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Centre communal d'action sociale (CCAS).
Pour déposer le dossier de demande d'aide sociale financière (qui sera statué au Conseil Général).
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Centre local d'information et de coordination.
Dispense l'aide sociale à trois niveaux : 1. Informer, 2. Évaluer, 3. Assister.
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Caisse d'Assurance Maladie.
Au service social sectorisé.
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Établissements de soin.
Au service social.
-
Divers : Caisse d'allocations familiales, Caisse de retraite, Maison départementale des personnes handicapées (MDPH), Réseaux régionaux de cancérologie, Comité départemental de la ligue contre le cancer.

Dispositifs d'aide au maintien au domicile

Le service d'aide à domicile aide les personnes âgées pour les tâches quotidiennes et pour les soins. Il se positionne en prestataire ou en mandataire (c'est-à-dire qu'il fournit le personnel qualifié). La personne âgée peut soit embaucher une aide seule (chèque emploi service universel), soit elle peut se faire aider par sa famille au moyen d'un congé de solidarité familiale (pour la fin de vie) ou d'un congé de soutien familial (pour accompagner une perte d'autonomie).
Les soins à domicile sont dispensés par le service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) sur prescription médicale (soins paramédicaux) ou par l'hospitalisation à domicile (HAD) après accord du médecin coordinateur et avis favorable du médecin traitant.
Les aides techniques consistent en un portage de repas (par le CCAS), l'équipement par une téléalarme (par le CCAS) et l'aménagement du domicile.

Financement du maintien au domicile

L'allocation personnalisée d'autonomie (APA) est destinée aux personnes de plus de 60 ans pour compenser leur perte d'autonomie, la demande est à adresser au Conseil Général.
L'aide sociale à domicile (ASD) est destinée aux personnes de plus de 65 ans pour compenser leur perte d'autonomie, la demande est à adresser au CCAS.
Le Fond national d'actions sanitaires et sociales (FNASS) est destiné à assister financièrement les personnes en soins palliatifs, la demande est à adresser à la Caisse d'Assurance Maladie.

Hébergement

Les personnes âgées ne pouvant être maintenues à leur domicile peuvent être hébergées dans deux types de structures.
Les Établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) sont des lieus de vie assistée, éventuellement médicalisée, et nécessitent un accord du médecin coordinateur de l'établissement.
Les unités de soins de longue durée (USLD) sont des lieux de vie assistée avec une prise en charge médicale continue.

Financement de l'hébergement

L'hébergement comporte trois postes de facturation.
Le poste « soins » est pris en charge par l'Assurance Maladie.
Le poste « hébergement » est à la charge de la personne hébergée qui peut faire une demande d'aide sociale à l'hébergement (avec participation à hauteur de 90 %, au besoin récupéré sur la succession).
Le poste « dépendance » est à la charge de la personne dépendante qui peut faire une demande d'allocation personnalisée d'autonomie en établissement (sur le même modèle que l'APA pour le domicile).

Mesures de protection

Les demandes de mesure de protection juridiques sont à déposer auprès du juge des tutelles du tribunal d'instance si la demande est faite par l'entourage de la personne ou auprès du procureur de la République si la demande est faite par un tiers.
Trois mesures sont possibles.
La sauvegarde de justice est une protection provisoire d'urgence.
La curatelle peut être simple ou renforcée et dure 5 ans renouvelables.
La tutelle correspond à une totale incapacité d'agir et dure 5 ans renouvelables.
Depuis 2009, il est possible pour une personne d'anticiper sa perte de capacité grâce à un mandat de protection future .

L'orientation pertinente des patients vers les soins palliatifs souffre de l'assimilation encore trop fréquente entre soins palliatifs et soins terminaux de la fin de vie. Ceci est malheureusement vrai quel que soit l'âge des patients, mais plus les patients ont un âge chronologique élevé, moins ils ont de chance d'être orientés vers les soins palliatifs et de décéder à leur domicile [111

Cliquez ici pour aller à la section Références, 112

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Or, le recours aux soins palliatifs doit être basé sur les besoins du patient et de ses aidants et non sur son pronostic [113

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La notion de soins de fin de vie introduit celle des directives anticipées. Plus on avance en âge, plus l'établissement de directives anticipées se justifie, en dehors même de toute pathologie intercurrente. Une conférence de consensus (méthode Delphi) menée en Europe et aux USA a récemment permis de recueillir un agrément fort de 68 à 100 % sur plus de 40 recommandations [114

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il a été montré que les hospitalisations inappropriées des patients âgés pourraient être évitées au moyen d'une meilleure communication et que des décisions médicales doivent être prises dans 40 % des cas lors des derniers jours de vie, alors que plus de 70 % des patients n'ont justement plus alors les capacités de prendre de décision [115

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Or, l'établissement de directives anticipées améliore la qualité de vie en fin de vie [116

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le gériatre n'est certainement pas le seul intervenant qui doive conseiller au patient la rédaction de ses directives, mais c'est malheureusement souvent lui qui en a l'initiative, probablement du fait de sa culture médicale particulière. La HAS a édité des documents pour aider la rédaction des directives anticipées qui sont valables 3 ans et révocables à tout moment [117

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'accompagnement des patients âgés présentant un cancer ne se résume cependant pas à l'anticipation de leur décès. L'anticipation de la survie au cancer est tout aussi essentielle. On estime qu'en 2020, 2 survivants d'un cancer sur 3 auront plus de 65 ans [118

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Or, les patients âgés survivants ont plus de limitation des capacités fonctionnelles, de fatigue, d'altération des fonctions cognitives, de diminution de la densité minérale osseuse et de neuropathie périphérique post-chimiothérapie que les patients de même âge sans antécédent de cancer [119

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Conclusion

L'évaluation d'un patient âgé présentant un cancer débute par la détection de fragilités qui se fait au moyen du questionnaire G8, dorénavant obligatoire. Un score G8 anormal ou une suspicion clinique doivent faire orienter le patient vers une équipe gériatrique spécialisée, généralement celle de l'UCOG de la région, qui conduira une évaluation gériatrique multidimentionnelle et multidisciplinaire. Celle-ci servira de socle pour la prise de décisions thérapeutiques pertinentes. Mais elle servira aussi à mieux accompagner le patient dans le parcours de soins choisi, au besoin grâce une intervention gériatrique visant à l'optimisation de l'état de santé physique, psychique et social du patient. Le principe directeur de la prise en charge gériatrique étant de maintenir l'indépendance du patient et, si possible, sa survie.

Il est tout à fait indispensable pour les cliniciens cancérologues, qu'ils soient urologues, radiothérapeutes ou oncologues médicaux, de construire un parcours de soins spécifique aux patients âgés, allant du diagnostic au traitement et passant par l'évaluation. Cela nécessite pour chacun d'identifier les structures ressources dans sa région. Mais cette démarche nécessite aussi de nouer des relations étroites de collaboration avec les gériatres afin de construire un partenariat fort qui débutera par une éducation réciproque aux cultures onco-urologiques et gériatriques. Ce travail « extrait » l'urologue du bloc opératoire pour le repositionner dans son métier de médecin afin de respecter l'équilibre médicochirurgical de la spécialité. Et les progrès issus de cette démarche collaborative bénéficieront à tous les patients, quel que soit leur âge.

 

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

 
Remerciements

Nous tenons à remercier le docteur Paul Meria pour sa relecture aussi attentive que bienveillante du manuscrit, ainsi que les docteurs Amélie Aregui et Virginie Fossey-Diaz pour leur aide quotidienne et les information sprécieuses qu'elles nous ont fourni.

   

 



Tableau 1 - Annuaire des UCOG en France (2015) [17].
Région  Ville  Dispositif  Appellation  Coordonnateur (s) onco  Coordonnateur(s)gériatre 
Alsace  Strasbourg  UCOG  UCOG d'Alsace (UCROG : unité de coordination régionale en OG)  Pr Jean-Emmanuel Kurtz, hôpitaux universitaires de Strasbourg  Dr Damien Heitz, hôpitaux universitaires de Strasbourg 
Aquitaine  Bordeaux  UCOGIR  UCOGIR d'Aquitaine  Pr Pierre Soubeyran, institut Bergonié, Bordeaux  Pr Muriel Rainfray, CHU de Bordeaux 
Auvergne  Clermont-Ferrand  AOG (UCOGIR Rhône-Alpes Lyon)  AOG d'Auvergne  Dr Xavier Durando, centre Jean-Perrin, Clermont-Ferrand  Dr Marie-Odile Hager, CHU de Clermont-Ferrand 
Basse Normandie  Caen  UCOGIR  UCOGIR de Basse Normandie  Dr Nicole Frenkiel, centre François-Baclesse, Caen  Dr Bérengère Beauplet CHU de Caen 
Bourgogne  Dijon  UCOGIR  UCOGIR de Bourgogne  Dr Leila Bengrine-Lefèvre, centre Georges-François-Leclerc, Dijon  Dr Sophie Marilier, CHRU de Dijon 
Bretagne  Rennes Brest  UCOG  UCOG de Bretagne  Dr Romain Corre, CHU de Rennes  Dr Sandrine Estivin-Kochowski, CHRU de Brest 
Centre  Tours  AOG (UCOGIR Poitou-Charentes)  AOG du Centre  Pr Etienne Dorval, CHRU de Tours  Dr Véronique Dardaine-Giraud, CHRU de Tours 
Champagne-Ardenne  Reims  UCOG  UCOG de Champagne-Ardenne  Pr Yacine Merrouche, institut Jean-Godinot  Dr Rachid Mahmoudi CHU de Reims 
Franche-Comté  Besançon  AOG (UCOGIR Bourgogne)  AOG de Franche-Comté  Dr Laurent Cals, CHRU de Besançon  Dr Florent Monnier, CHRU de Besançon 
Guadeloupe  Rattachée à UCOGIR Aquitaine         
Guyane  Rattachée à UCOGIR Rhône-Alpes Lyon         
Haute Normandie  Rouen  AOG (UCOGIR Basse Normandie)  AOG de Haute Normandie  Dr Olivier Rigal, centre Henri-Becquerel, Pr Pierre Michel, CHU de Rouen  Dr Fatiha Idrissi-Kassimy CHU de Rouen 
Île-de-France  Paris  UCOG  UCOG Paris-Ouest (POGOP : programme oncogériatrique de l'ouest parisien)  Dr Etienne Brain, hôpital René-Huguenin - institut Curie  Pr Olivier Saint Jean, hôpital européen Georges-Pompidou (AP-HP) 
Île-de-France  Créteil  UCOG  UCOG Paris Sud (UCOG Sud-Val de Marne)  Pr Jean-Léon Lagrange, groupe hospitalier Henri-Mondor-Albert-Chenevier (AP-HP)  Pr Elena Paillaud, groupe hospitalier Henri-Mondor-Albert-Chenevier (AP-HP) 
Île-de-France  Bobigny  UCOG  UCOG Paris-Seine-Saint-Denis (UCOG des hôpitaux universitaires de Paris-Seine-Saint-Denis)  Pr Laurent Zelek, hôpital Avicenne (AP-HP)  Dr Georges Sebbane, hôpital René-Muret (AP-HP) 
Île-de-France  Ivry-sur-Seine  UCOG  UCOG Paris Est  Dr Danièle Avenin, hôpital Tenon (AP-HP)  Dr Pascal Chaïbi, hôpital Charles-Foix (AP-HP) 
Île-de-France  Paris  UCOG  UCOG Paris Nord (UCOG des hôpitaux Paris Nord)  Pr Stéphane Culine, GH Saint-Louis-Lariboisière-Fernand-Widal  Dr Virginie Fossey-Diaz, GHU Nord-Val-de-Seine (AP-HP) 
Languedoc-Roussillon  Montpellier  UCOG  UCOG de Languedoc-Roussillon  Pr David Azria, centre Val-d'Aurelle - Paul-Lamarque  Pr Claude Jeandel, CHRU de Montpellier 
Limousin  Limoges  UCOG  UCOG du Limousin    Pr Thierry Dantoine, CHU de Limoges 
Lorraine  Nancy  UCOG  UCOG de Lorraine (ULCOG : unité lorraine de coordination oncogériatrique)  Pr Didier Peiffert, institut de cancérologie de Lorraine Alexis-Vautrin  Pr Christine Perret-Guillaume, CHRU de Nancy 
Martinique  Fort-de-France  UCOG  UCOG de Martinique  Dr Patrick Escarmant, CHU de Fort-de-France  Dr Lidvine Godaert-Simon, CHU de Fort-de-France 
Midi-Pyrénées  Toulouse  UCOG  UCOG de Midi-Pyrénées  Dr Loïc Mourey, institut Claudius-Regaud  Dr Laurent Balardy, CHU de Toulouse 
Nord-Pas-de-Calais  Lille  UCOG  UCOG du Nord-Pas-de-Calais  Dr Véronique Servent, centre Oscar-Lambret  Dr Cédric Gaxatte, CHRU de Lille 
Pays de la Loire  Angers - Nantes  UCOG  UCOG des Pays de la Loire  Dr Sophie Abadie-Lacourtoisie, institut de cancérologie de l'ouest - site Angers (Paul-Papin), Dr Emmanuelle Bourbouloux  Dr Laure de Decker, CHU de Nantes 
Picardie  Creil-Senlis  UCOG  UCOG de Picardie  Dr Elisabeth Carola, GH Public du Sud de l'Oise  Dr Florence Woerth, GH Public du Sud de l'Oise 
Poitou-Charentes  Poitiers  UCOGIR  UCOGIR de Poitou-Charentes  Pr Jean-Marc Tourani, CHU de Poitiers  Dr Simon Valero, CHU de Poitiers 
Provence-Alpes-Côte d'Azur/Corse  Marseille  UCOG  UCOG PACA Ouest  Dr Frédérique Rousseau, institut Paoli-Calmettes  Dr Elodie Cretel, hôpital de la Timone (AP-HM) 
Provence-Alpes-Côte d'Azur/Corse  Nice  UCOG  UCOG PACA Est  Dr Eric François, centre Antoine-Lacassagne  Pr Olivier Guerin, CHU de Nice 
La Réunion-Mayotte  Rattachée à UCOGIR Aquitaine         
Rhône-Alpes  Annecy-Grenoble  UCOG  UCOGAlp-RHONE ALPES (UCOG du sillon alpin)    Pr Gaëtan Gavazzi, CHU de Grenoble 
Rhône-Alpes  Lyon  UCOGIR  UCOGIR Rhodanienne-RHONE ALPES  Dr Catherine Terret, centre Léon-Bérard  Dr Gilles Albrand, hospices civils de Lyon 

 

Légende :
UCOG : unités de coordination en onco-gériatrie.
 

Tableau 2 - Principaux outils de l'évaluation gériatrique en cancérologie.
Domaine  Outil  Référence 
État fonctionnel  ADL  Katz A., 1963 
  IADL  Lawton M., 1969 
  4-IADL  Barberger-Gateau P., 1993 
  TUG  Podsialdo D., 1991 
  Vitesse de marche  Kressig R., 2006 
Comorbidité  Index de Charlson  Charlson M., 1987 
  CIRS  Linn B., 1968 
Nutrition  MNA   
Cognition  MMS  Folstein M., 1975 
  Mini-Cog  Borson S., 2003 
État psychologique  Mini-GDS  Clement J.P., 1997 

 

Légende :
ADL : activities of daily living ; IADL : instrumental activities of daily living ; TUG : timed up and go ; CIRS : Cumulative Illness Rating Scale ; MNA : Mini Nutritional Assessment ; MMS : Mini-Mental State ; GDS : Geriatric Depression Scale.
 

Tableau 3 - Évaluation minimale consensuelle des patients âgés présentant un cancer inclus dans essai clinique dite G-CODE [25].
Domaine  Outil  Référence 
Situation sociale  « Vivez-vous seul ? »  Paillaud E., 2018 
  « Avez-vous une personne pour s'occuper de vous ? »   
  « Avez-vous un soignant pour s'occuper de vous ? »   
Indépendance  ADL-Katz  Katz A., 1963 
  4-IADL  Barberger-Gateau P., 1993 
État fonctionnel  TUG  Podsiadlo D., 1991 
Nutrition  Perte de poids involontaire sur 6 mois   
  IMC   
Cognition  Mini-Cog  Borson S., 2003 
État psychologique  Mini-GDS  Clément J.P., 1997 
Comorbidité  Index de Charlson actualisé  Quan H., 2011 

 

Légende :
ADL : activities of daily living ; IADL : instrumental activities of daily living ; TUG : timed up and go ; IMC : indice de masse corporelle ; GDS : Geriatric Depression Scale.
 
 
 

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