Évaluation du coût en structure privée d’une ablation de sonde double J en externe à l’aide d’un fibroscope re-stérilisable

25 décembre 2017

Auteurs : C. Almeras, G. Loison, C. Tollon, J.-R. Gautier, C. Badoc, E. Cid, R. Sabatier, L. Zanoun, L. Brudo
Référence : Prog Urol, 2017, 16, 27, 1031-1035

Devant l’arrivée de nouveaux dispositifs destinés à simplifier l’extraction des sondes double J, il se pose le problème de la connaissance du réel coût d’une telle ablation dans les conditions actuelles de réalisation.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une évaluation monocentrique du coût par collecte des données et des rémunérations de cotation (CCAM, GHS/SE, …), estimation du coût lié à l’usure et l’amortissement des endoscopes et sources de lumière froide, estimation du coût de stérilisation, estimation du coût lié à l’intervention du personnel (Aide soignante [AS] et Infirmière [IDE]) avec chronométrage des différentes tâches.

Résultats

La cotation CCAM JCGE004 (48€) donne accès au forfait SE1 (73,71€ en privé, 75,89€ en public) sans nuit sans hospitalisation et sans anesthésie, correspondant aux conditions de réalisation en externe. Les coûts à l’acte des frais de matériel étaient : 4,42€HT pour les fibroscopes et la pince, le cable et la source de lumière. Les coûts de stérilisation à l’acte étaient de 17,95€HT et 7,61–9,51€ bruts de main d’œuvre. Les coûts à l’acte des frais de personnel IDE étaient de 9,92–10,84€ bruts. Le coût des consommables était de l’ordre de 1,37€HT, en excluant la base commune des extractions (1,876 €HT). Le coût total à l’acte en 2016, était donc de l’ordre de 47,4 à 50,496€TTC.

Conclusions

Cette estimation servira certainement de base de réflexion pour les investissements et les études futures de l’impact économique des nouveaux dispositifs d’extraction, en la corrélant biensûr aux différents contrats de maintenance des établissements.

Niveau de preuve

4.




 



Devant l'arrivée de nouveaux dispositifs destinés à simplifier l'extraction des sondes double J comme le fibroscope à usage unique Isirisâ„¢ (Coloplast), ou encore les sondes double J Magnetic Blackstarâ„¢ (Urotech), il se pose le problème de la connaissance du réel coût d'une telle ablation dans les conditions actuelles de réalisation, c'est-à-dire à l'aide d'un fibroscope re-stérilisable et d'une pince, sous anesthésie au gel de xylocaïne urétral en externe sans hospitalisation.


Matériel et méthodes


Il s'agit d'une étude économique monocentrique française dans un centre privé faisant partie du groupe Capio. Six urologues temps plein y travaillaient, avec notamment une structure de bloc d'endoscopie urologique.


L'ablation des endoprothèses double J était réalisée en externe sur des vacations d'une demi-journée, où un même praticien, aidé d'une infirmière, effectuait en moyenne 7 actes de fibroscopies urétro-vésicales dans 2 salles équipées de manière équivalente. La décontamination et la stérilisation des endoscopes était effectuée dans un local voisin par une aide soignante (décontamination et désinfection manuelle). La préparation de la table était réalisée par l'infirmière dans un local situé entre le lieu de désinfection et la salle d'examen externe.


L'évaluation du coût a été réalisée par collecte des données et des rémunérations de cotation (CCAM, GHS/SE, ...), disponibles sur le site www.ameli.fr/ [1], correspondant à 2016, soient la version 45 de la CCAM et 22 du GHS.


Le coût lié à l'usure et l'amortissement des endoscopes et sources de lumière froide a demandé la connaissance du coût d'acquisition des différents équipements, l'estimation de leurs utilisations et de leurs dysfonctionnements avec leurs remplacements selon le contrat d'entretien. L'endoscope était un fibroscope Storz 11272C1, avec un contrat de maintenance avec renouvellement à neuf pour 2000€. La stérilisation revêtait en revanche deux modes, celui de la décontamination et de la désinfection par trempage manuel (Alcacide®, Alcazyme®, Surfanios®) et celui de la stérilisation de l'adaptateur et de la pince à l'autoclave. Les tarifs des consommables ont été communiqués par la pharmacie. Ces coûts matériels HT étaient biensûr soumis à une majoration de 20 % pour déterminer leur valeurs TTC.


L'estimation du coût lié à l'intervention du personnel (aide-soignante [AS] et infirmière [IDE]) a demandé un chronométrage de manière prospective des différents temps d'intervention (décontamination et désinfection, préparation de la table, accueil du patient, déshabillage, installation du patient avec désinfection et anesthésie locale, durée d'extraction, sortie de salle et temps de ménage), rapporté au tarif horaire brut chargé.


Résultats


La cotation CCAM (JCGE004 [48€] donnait en 2016 [Version 45] accès au forfait SE1 (73,71€ en privé, 75,89€ en public, Version 22 GHS) sans nuit sans hospitalisation et sans anesthésie, correspondant aux conditions de réalisation en externe.


Le prix d'acquisition de l'endoscope était de 6000€HT, pince à corps étranger comprise, avec un contrat de maintenance avec renouvellement à neuf pour 2000€HT. Sur 26 fibroscopes, la durée de vie moyenne était de 10,8 mois (1-21 mois) avec une moyenne de 648 utilisations. Sur une période de 10 ans, 11,1 changements sont donc réalisés pour un endoscope, correspondant donc à un coût moyen de 6000+11,1×2000=28200€HT et 2820€HT sur 1 an. Un fibroscope était utilisé en moyenne 3 fois par jour, 5jours sur 7, correspondant donc à 720 utilisations par an. Le coût à l'acte revenait donc à 3,91 €HT, soit 4,69 €TTC.


Le prix d'acquisition du cable de lumière froide et de la source de lumière étaient de 373 et 3784€HT. Les durées de vie étaient de 1 an pour le cable, 10 ans pour la source de lumière et 2 ans pour une ampoule Xenon de 250€HT. Pour 7 utilisations quotidiennes en moyenne, correspondant à 1680 utilisations par an, les coûts à l'acte étaient donc de 0,22, 0,22 et 0,07€HT pour l'utilisation du cable, de la source et des ampoules xenon, soit : 0,26, 0,26, et 0,08€TTC.


La décontamination et la désinfection étaient réalisées manuellement à l'Alcacide®, Alcazyme® et Surfanios®, soit un coût de 7,95€HT et de 9,54€TTC par fibroscope, auquel il faut rajouter l'utilisation de paires de gants : 2 paires non stériles longs, 3 paires non stériles courts et 1 paire stérile (soit un coût de 2×0,44+3×0,06+0,32=1,38€HT et 1,656€TTC).


La stérilisation avec mise sous doubles emballages de la pince, des bouchons et des adaptateurs était de 6+2+2= 10€HT, soit 12€TTC.


Le matériel à usage unique comportait de manière non spécifique : 1 gel urétral de xylocaïne (1,4€HT), compresses stériles 10×10 (0,01€HT le sachet de 5 compresses), gants stériles (0,32€HT la paire), un antiseptique (polyvidone iodée 125mL : 0,9102 €HT, correspondant à 12 doses de 10mL/patient), et des gants non stériles (0,06 €HT la paire). Cette base, commune à toutes les procédures d'extraction correspondait à 1,4+2×0,01+0,32+0,06+0,91/12=1,876€HT soit 2,25€TTC. Le coût en revanche du matériel spécifique à la technique d'ablation comportait 0,4424€HT pour 500cc de soluté d'irrigation NaCl 0,9 %, 0,3184€HT pour une tubulure de perfusion et 0,61€HT pour 2 champs de table stériles de 75×90cm, soit un total de 1,37€HT et 1,65€TTC. Ces valeurs sont récapitulées sur la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Répartition finale des coûts.




Le coût de main d'Å“uvre a été calculé sur la base des salaires bruts chargés horaires de 22,83€/heure pour une aide-soignante (AS) et 27,89€/heure pour une infirmière (IDE). Chaque étape a été chronométrée. La part de travail de l'AS correspondait à la décontamination et la désinfection de l'endoscope (20-25minutes), pour un coût de 7,61-9,51€. Pour l'IDE, la préparation de la table et du matériel (3′20), l'accueil administratif du patient (3′), le déshabillage (2-3′), l'installation et la préparation du patient (2-3′), l'aide lors de la procédure d'extraction (4′30), la sortie de salle (3′) et le ménage (3′30), soit un total de 1280-1400 secondes, correspondait à un coût de 9,92-10,84€.


Au total, l'acte d'extraction de double J en externe avec un endoscope restérilisable avait un coût de 47,4-50,496€TTC, correspondant (Tableau 1) à 5,3€TTC de matériel endoscopique, 9,54+1,656=11,196 €TTC de désinfection, 12€TTC de stérilisation, 1,65€TTC de consommables (en excluant la base commune (2,25€TTC) : polyvidone iodée, compresses stériles, gants stériles et non stériles, gel de xylocaine urétral stérile) et 17,53-20,35€ de personnel, avec une rémunération de 48€ (CCAM JCGE004) pour le chirurgien et 73,71€ (forfait SE1) pour une structure privée.


Discussion


L'arrivée de nouveaux dispositifs d'extraction de sonde double J et d'endoscopes à usage unique [2, 3, 4], nous impose de mieux connaître les coûts réels liés aux différentes procédures. L'estimation des dépenses n'est pas aisée en raison des différents contrats et des différents accords conclus entre nos établissements et les firmes de matériel. Le coût ainsi calculé a de manière inévitable un certain degré de variabilité, car il repose sur les conditions obtenues par Capio pour notre établissement, mais aussi sur l'expertise de notre établissement dans l'entretien des endoscopes. Les fibroscopes re-stérilisables ne se limitent biensûr pas à l'extraction des endoprothèses mais aussi au diagnostic et à la surveillance notamment des tumeurs de vessie. L'introduction de la pince est certainement un facteur d'usure ajouté par rapport à un acte diagnostique simple, mais l'utilisation dédiée d'un fibroscope pour ces extractions serait sur un plan pratique et économique non envisageable. La part des actes JCGE004 en externe ne représentait que 119 actes en 2014 et 134 actes en 2015 dans notre établissement. L'amortissement d'un lave-endoscope n'a pas été évalué en raison d'une décontamination et d'une désinfection qui est effectuée dans notre établissement de manière manuelle comme dans 45 % des centres qui ont répondu à l'enquête du comité d'infectiologie de l'AFU [5].


Nos résultats (TTC), comprenant pourtant l'utilisation en plus d'une pince, ne correspondent pas à ce que Rasamijao [6] avait estimé en TTC en 2013 avec un coût de 107€ pour une fibroscopie diagnostique. Il évaluait à l'acte : 24€ d'achat et d'amortissement de l'endoscope, 3€ de coût de paillasse, 40 € de coût de désinfection par l'AS, 5€ de coût IDE et 35€ de consommables. Nous n'avons pas retrouvé une telle proportion de consommables.


À tous ces chiffres, s'additionnent de manière non spécifique : le coût de l'ECBU préopératoire systématique, la base matérielle commune à tout geste d'extraction pour 1,876 €HT soit 2,25 €TTC (gel urétral de xylocaïne, compresses stériles 10×10, gants stériles et non stériles, et antiseptique [polyvidone iodée]), et enfin de temps médical qui correspond dans notre étude au temps d'extraction (branchements, introduction, ...) de 4′30 en moyenne, qui est certainement très variable selon les fonctionnements et organisations au sein des différentes institutions (extraction pendant les consultations, ou sur des vacations opératoires, ...) et qui est couvert par la CCAM en structure privée. L'amortissement de la conception de la salle de décontamination et de désinfection ainsi que de la salle de soins externes, rapportée à l'extraction d'une sonde JJ est aussi impossible à évaluer compte tenu d'un grand nombre de facteurs extérieurs et de la faible part que représente ce geste.


La part de diminution des coûts liés à l'usure des endoscopes par l'utilisation des nouveaux procédés (Isirisâ„¢, Blackstarâ„¢ ...) ou encore le cystoscope digital CST-5000 de la société Vision Sciences à gaine externe à usage unique devra être évaluée en tenant compte biensûr du volume représenté par les actes fibroscopiques et les contrats d'entretien passés par chacun de nos établissements. Ces nouveaux dispositifs induisent initialement un surcoût de matériel (Prix non négociés : Isirisâ„¢ 350€HT soit 420€TTC, Magnetic Blackstarâ„¢ 57 €HT [JJ]+35€HT [extracteur] soit 92€HT et 113,7€TTC) et un possible surcoût de traitement des déchets (notamment pour l'Isirisâ„¢, qui pourrait alors être chiffré de la sorte : 700 € la tonne, soit 0,25€ supplémentaires par cystoscope à usage unique) mais leurs impacts positifs porteront certainement sur : une augmentation de la durée de vie des endoscopes re-stérilisables déjà acquis, une diminution des coûts de stérilisation, et une diminution pour certains, par la réalisation durant une simple consultation, du coût lié au personnel et de la part de l'assurance maladie. Ces gestes simplifiés pourraient aussi faire rediscuter la potentielle délégation de tâche à un personnel formé et diplômé. De nouvelles études devront évaluer si cette diminution de dépenses sera suffisante pour compenser le surcoût initial, alors que les forfaits des établissements sont régulièrement revus à la baisse (pour 2017, il faudra notamment encore déduire −5 % de coefficient prudentiel qui devra, ou non, être reversé en fin d'année). Les avantages de ces dispositifs seront certainement aussi directs pour les patients : réduction des risques de transmission virale, diminution du stress et peut être de la douleur, plus grande souplesse avec réalisation de l'extraction en consultation pour certains. En revanche nous pouvons aussi nous questionner sur quelle sera la part délétère sur l'environnement de l'augmentation des déchets liée aux endoscopes à usage unique, contrebalancée cependant par la réduction d'utilisation de produits toxiques de stérilisation.


Conclusion


Cette estimation monocentrique servira certainement de base de réflexion pour les futurs investissements des établissements et les futures études ciblant l'impact économique des nouveaux dispositifs d'extraction des sondes double J, en tenant biensûr compte des différents contrats de maintenance, du volume représenté par ces actes, du surcoût initial de ces dispositifs et des retentissements environnementaux.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs n'ont pas précisé leurs éventuels liens d'intérêts.




Tableau 1 - Tableau récapitulatif des coûts.
  HT  TTC 
Matériel  
Fibroscope  3,91  4,69 
Cable de lumière froide  0,22  0,26 
Source de lumière  0,22  0,26 
Ampoule Xenon  0,07  0,08 
Total  4,42  5,3 
Stérilisation  
Fibroscope  9,33  11,196 
Pince, bouchon et adaptateur câble  10  12 
Total  19,33  23,196 
Consommables  
500cc irrigation NACl  0,4424  0,5309 
1 tubulure de perfusion  0,3184  0,3821 
2 champs de table 75×90cm  0,6108  0,733 
gel, gants, compresses, antiseptique  1,876  2,25 
Total  3,2476  3,89712 
  Brut chargé 
Personnel  
AS  7,61-9,51 
DE  9,92-10,84 
Total  17,53-20,35 
Moyen  18,94 
Total   49,926-52,746 
Moyen  51,336 




Références



CCAM en ligne ; www.ameli.fr/.
Doizi S., Kamphuis G., Giusti G., Palmero J.L., Patterson J.M., Proietti S., et al. First clinical evaluation of a new single-use flexible cystoscope dedicated to double-J stent removal (Isirisâ„¢): a European prospective multicenter study World J Urol 2016 ; [Epub ahead of print].
Rassweiler M.C., Michel M.S., Ritter M. Magnetic blackstar ureteral stent-feasibility study WCE 2014 ;
Rassweiler M.C. Ureteral stent remocal without cystoscopy  :  (2015). [Abstract MP 6-22WCE].
Malavaud S., Boiteux J.-P., Coloby P., Doublet J.-D., Bruyère F. Cystoscopes souples: pratiques de désinfection et de surveillance microbiologique parmi les urologues français. Une enquête du comité d'infectiologie de l'AFU Prog Urol 2012 ;  22 : 731-735 [inter-ref]
Rasamijao V., Madaoui C., Cortesse A., Romand D., Siwiec L., Levert H., et al. Mise en place de cystoscopes souples à gaine à usage unique (CSGUU) en urologie: bilan  :  (2013). [23e journées EURO-PHARMAT, 10/2013 Montpellier].






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