Évaluation des résultats de la sphinctérotomie dans la dyssynergie vésico-sphinctérienne d’origine neurologique

25 décembre 2013

Auteurs : E. Adam, C. Palamara, P.E. Briant, A.C. Coste, A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2013, 17, 23, 1500-1504
Objectif

Évaluer les résultats de la sphinctérotomie dans la dyssynergie vésico-sphinctérienne d’origine neurologique.

Patients et méthode

Étude rétrospective portant sur 44 patients ayant eu une sphinctérotomie entre janvier 2008 et septembre 2012. Tous les patients avaient une dyssynergie vésico-sphinctérienne d’origine neurologique. L’âge moyen était de 49,7 ans. Trente (70 %) patients étaient des traumatisés médullaires et 34 (80 %) étaient porteurs de prothèse d’incontinentation. La sphinctérotomie était réalisée dans 55 % des cas en résection monopolaire (n =24) et 43 % des cas au laser Revolix® (n =19), après retrait de la prothèse urétrale.

Résultats

Le suivi moyen était de 30 mois. La durée d’hospitalisation moyenne était de cinq jours. Le résidu post-mictionnel moyen préopératoire était de 149mL et 176mL en postopératoire. Vingt-neuf pour cent (n =13) ont bénéficié d’une nouvelle sphinctérotomie, avec un résidu post-mictionnel moyen final à 116mL. Le délai moyen avant nouvelle sphinctérotomie était de neuf mois. Enfin, 20 % (n =9) ont finalement bénéficié d’un autre traitement pour échec de la sphinctérotomie.

Conclusion

Dans cette série, nous avions observé que la sphinctérotomie était une technique bien tolérée mais d’efficacité immédiate modeste, avec un taux de succès initial de 57 %. Elle nécessitait ainsi parfois un second temps et une surveillance au long cours afin de ne pas méconnaître une nouvelle, avec un taux de succès meilleur (80 %).




 




Introduction


Les premières sphinctérotomies urinaires ont été décrites dans les années 1970 par Currie et al. et Yalla et al. [1, 2]. Elles étaient réalisées chez des patients porteurs d'une vessie neurologique hyperactive avec dyssynergie vésico-sphinctérienne (DVS).


La DVS peut survenir en raison d'atteintes centrales variées : traumatismes médullaires, atteintes médullaires non traumatiques, sclérose en plaques, accident vasculaire cérébral... [3].


Concrètement le tableau clinique se traduit par un défaut du relâchement du sphincter urinaire au moment de la miction amenant d'abord à une dysurie. Le tableau peut ensuite se compléter par l'apparition de résidu post-mictionnel (RPM) pouvant se compliquer d'une infection urinaire chronique du fait du résidu. La DVS peut également amener à une hyperactivité détrusorienne en réponse à l'obstacle, responsable de fuites. À la phase la plus évoluée, on peut observer en l'absence de traitement, une atteinte rénale (urétéro-hydro-néphrose, pyélonéphrite, insuffisance rénale [4]).


En 2013, la prise en charge de première intention de la DVS d'origine neurologique identifiée consiste en des auto-sondages intermittents propres [5]. En cas d'échec ou d'impossibilité, on peut proposer la mise en place d'une prothèse d'incontinentation temporaire. Il s'agit d'une solution alternative à d'autres solutions plus invasives (dérivation urinaire continente ou non continente, pose d'un neurostimulateur de Brindley) ou plus morbides sur le long terme comme la mise en place d'un drainage vésical par sonde à demeure ou cathéter sus pubien [6]. Si l'incontinentation temporaire est une solution acceptée par le patient, s'il existe une bonne vidange vésicale et s'il n'existe aucune possibilité de récupération au plan neurologique, on peut proposer une incontinentation chirurgicale définitive [7]. Les solutions prothétiques définitives ne sont actuellement plus recommandées et c'est la sphinctérotomie chirurgicale qui reste aujourd'hui l'intervention de référence.


L'objectif de notre étude était d'évaluer les résultats de la sphinctérotomie chirurgicale à moyen terme dans une série contemporaine. Nous souhaitions également voir si le test prothétique avait permis de mieux sélectionner les patients qui seraient les meilleurs candidats pour cette chirurgie.


Patients et méthode


Nous avons identifié 44 patients opérés d'une sphinctérotomie endoscopique entre janvier 2008 et septembre 2012 au centre hospitalier de Lyon Sud.


Tous les patients avaient une DVS confirmée par bilan urodynamique (BUD).


L'âge moyen était de 49,7ans [28-77]. Les causes de DVS étaient un traumatisme médullaire dans 70 % des cas (n =30), avec 23 atteintes cervicales et sept atteintes thoraciques. Six patients étaient porteurs de sclérose en plaques (SEP), quatre étaient infirme moteur cérébraux (IMC) et quatre avaient eu des traumatismes crâniens (TC) graves ou présentaient une démence frontale.


Le traitement préalable de la DVS était dans 80 % des cas (n =34) une prothèse d'incontinentation type Memokath® (n =27), Ultraflex® (n =4) ou autre (n =3) ; cinq patients étaient porteurs d'une sonde à demeure et cinq n'avaient aucun traitement.


En cas de bactériurie significative (>104), un traitement antibiotique était débuté au moins 48heures avant le geste. L'intervention était réalisée sous anesthésie générale. Un résecteur monopolaire classique était utilisé dans 24 cas, le laser Revolix® dans 19 cas et la radiofréquence (Prostiva®) chez un patient. La sphinctérotomie était réalisée à 11heures. Une sonde à demeure trois voies ch22 était mise en place, ainsi que des lavages vésicaux. Les lavages étaient arrêtés lorsque les urines étaient claires, la sonde à demeure (SAD) retirée 24heures après. Les patients étaient autorisés à quitter l'hôpital 24heures après l'ablation de la SAD si les RPM étaient inférieurs à 150mL.


Résultats


La durée moyenne d'hospitalisation était de cinq jours [3-9]. Dix patients (22 %) avaient présenté dans les suites du geste une complication : cinq (11 %) infections urinaires fébriles et cinq (11 %) hématuries avec caillotage.


Le suivi moyen était de 30 mois [8-120]. Les patients étaient systématiquement revus à un mois postopératoire avec une UCRM. La fonction rénale était évaluée une fois par an, selon les recommandations actuelles, par une échographie rénale et une créatininémie.


L'efficacité de la sphinctérotomie était appréciée par un RPM inférieur à 150mL, le bon remplissage et la vidange complète de la vessie en UCRM. Le seuil choisi de 150mL est arbitraire, mais repose à la fois sur notre expérience et sur les références de la littérature indiquant que le taux de patients symptomatiques est plus élevé au-delà de 150 à 200mL de résidu.


Le RPM moyen avant la sphinctérotomie était de 149mL. Il était paradoxalement en moyenne plus élevé (173mL) après une sphinctérotomie (contrôle à un mois postopératoire). Cela traduit simplement le fait que certains patients ont été en échec en première intention du traitement (rétention) ; leur résidu était noté artificiellement à plus de 500mL, ce qui fausse ce résultat. Chez les patients répondeurs, le résidu était de 110mL en moyenne.


Vingt-neuf pour cent (n =13) des patients avaient eu une deuxième sphinctérotomie. À la date de point, le RPM moyen était à 116mL (en prenant en compte les sphinctérotomies itératives). Cette nouvelle sphinctérotomie avait été réalisée en moyenne à neuf mois [1-30].


Dix-neuf pour cent (n =9) des patients ont été considérés en échec du traitement, après une (n =6) ou plusieurs sphinctérotomies (n =3). Les traitements ultérieurs étaient pour cinq d'entre eux une cystectomie-Bricker, pour trois un drainage vésical chronique par sonde ou cathéter sus pubien et une nouvelle pose de prothèse Memokath® dans un cas (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Succès, échecs et alternatives à la sphinctérotomie.




Deux patients étaient perdus de vue après la visite de contrôle. La réponse clinique initiale semblait bonne dans les deux cas.


Discussion


La sphinctérotomie urinaire chirurgicale est une technique ancienne qui avait connu un succès relatif avant l'essor du cathétérisme intermittent [2, 3]. Une équipe espagnole avait même décrit son utilisation chez les patients non neurologiques, dans les troubles obstructifs du bas appareil urinaire [8].


Elle est actuellement réservée à une niche d'indication : patients de sexe masculin incapables de faire les cathétérismes intermittents par l'urètre ou par une stomie continente, acceptant l'utilisation d'étuis péniens.


Elle est en général proposée aux patients présentant une DVS après une période de test fructueux par prothèse d'incontinentation temporaire. Elle a l'avantage théorique de ne pas nécessiter l'insertion d'un corps étranger qui peut s'incruster et pourrait favoriser certains épisodes infectieux urinaires symptomatiques [9, 10, 11].


Il n'y a pas, compte tenu de la rareté des indications de consensus sur la meilleure manière de réaliser la sphinctérotomie endoscopique. Le risque principal de l'intervention est le risque hémorragique, l'hémostase de la zone sphinctérienne étant difficile. Des solutions alternatives ont été proposées comme la vaporisation bipolaire. Il semblait cependant exister un risque plus important de sténose précoce [12].


Peu d'études rapportent les résultats de sphinctérotomie laser. Aucun essai randomisé n'est disponible à ce jour [13, 14]. L'avantage théorique rapporté est essentiellement sur la durée moyenne de séjour, diminuée du fait d'une diminution des risques hémorragiques. Notre série est d'une trop petite taille pour tirer des conclusions claires sur ce sujet. Il faut cependant souligner qu'elle a été faite sans sélection particulière des patients et avec une courbe d'apprentissage de la technique au moment de son introduction dans le service. Malgré cela, le taux d'échec primaire des patients opérés par laser (9/19) été assez voisin du taux d'échec observé chez les patients opérés par chirurgie classique.


Les études historiques présentent la sphinctérotomie chirurgicale comme une méthode sûre et efficace avec un taux global de traitement satisfaisant d'environ 80 % [15] Il faut cependant souligner que, malgré la sélection opérée par le test avec la prothèse d'incontinentation temporaire, nous avons retrouvé un taux d'échec de la première sphinctérotomie de 43 % et un taux de succès final de 81 %, voisin des taux habituellement rapportés. Ce taux d'échec est plus élevé que ceux retrouvés dans la littérature : Pan et al. retrouvaient 35 % de patients nécessitant un deuxième geste et 24 % pour Takahashi et al. [16, 17].


La sphinctérotomie reste donc une intervention relativement simple, avec de bons résultats à court terme. Il est en revanche capital de maintenir une surveillance régulière des patients afin de dépister une récidive du RPM [16, 17]. Ainsi, Vapnek et al. ne retrouvaient à terme que 50 % de leur patients maintenant ce mode mictionnel à long terme du fait d'un échec secondaire [18].


Le succès du geste est difficile à prévoir. Pannek et al. estimaient que la pression détrusorienne maximale et la pression détrusorienne de fuite étaient des indicateurs de succès de la sphinctérotomie, sans que cela soit significatif statistiquement [19]. Pour notre part nous ne demandons pas en routine d'examen urodynamique à la recherche d'une estimation des pressions intra vésicales notamment, contrairement à ce qui est proposé par certaines équipes. En effet, notre attitude est plus pragmatique, puisque basée sur le test avec une prothèse d'incontinentation. En cas d'échec de ce test, nous proposons au patient d'emblée des alternatives à la sphinctérotomie endoscopique. Pour cette raison, nous aurions imaginé que notre série retrouverait de meilleurs résultats globalement que les séries historiques, mais ce ne fut pas le cas.


En cas d'échec de l'incontinentation endoscopique, lorsque l'obstacle apparaît correctement levé lors des contrôles endoscopiques et/ou radiographiques, nous proposons parfois de tenter une nouvelle incontinentation prothétique. Nous pensons en effet, comme Pannek et al. que l'utilisation d'une prothèse d'incontinentation très rigide comme la prothèse Memokath® peut être efficace [20]. La raison de cette efficacité est discutable : mauvaise estimation de la réalité de la sphinctérotomie, hypocontractilité vésicale n'arrivant pas à vaincre l'obstacle de la simple compression périnéale produite par l'appui du patient sur son siège... Nous n'avons dans cette série qu'un seul patient qui a bénéficié de cette séquence thérapeutique. Il faut souligner que quelques mois après une nouvelle sphinctérotomie a été proposée, cette fois ci avec succès.


Conclusion


La sphinctérotomie chirurgicale est une technique efficace mais morbide avec un taux de complications relativement élevé. Des études prospectives comparant les techniques d'endoscopie classique aux techniques de sphinctérotomie laser seraient intéressantes, pour voir s'il est possible de réduire le taux d'échec primaire ou les complications hémorragiques Une surveillance au long cours est indispensable afin de détecter le plus précocement possible une récidive de la DVS.


L'intervention ne gêne pas une chirurgie ultérieure (cystectomie...) ou la remise en place d'une prothèse d'incontinentation, en cas d'échec.


Le test d'incontinentation prothétique n'a pas semblé, dans cette série, permettre d'obtenir de meilleurs résultats que les séries historiques.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



☆  Niveau de preuve : 4.




Références



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