Evaluation des résultats de la bandelette TVT® en cas d'insuffisance sphinctérienne majeure

25 avril 2003

Mots clés : incontinence urinaire, insuffisance sphinctérienne, TVT.
Auteurs : JACOB F., SOYEUR L., ADHOUTE F., OZAKI M., PARIENTE J.L., FERRIERE J.M., LE GUILLOU M.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 98-102
Objectif: Ce travail a pour but d'évaluer les résultats du procédé TVT® chez des patientes présentant une incontinence urinaire d'effort par insuffisance sphinctérienne majeure avec une pression de clôture urétrale inférieure à 20 cm d'eau.
Matériels et méthodes : De mars 1998 à mars 2002, 29 patientes d'âge moyen 69 ans (36-92) incontinentes avec insuffisance sphinctérienne, ont subi la mise en place d'une bandelette TVT®. Les patientes ont été revues à 3 mois puis tous les ans.
Résultats : Le recul moyen est de 30 mois (12-48). 25 patientes (87%) ont un bon résultat, dont 16 (55%) avec une continence parfaite et 9 (32%) sont améliorées; 4 (13%) sont des échecs.
Conclusion : Le TVT constitue un traitement de l'insuffisance sphinctérienne majeure justifié par rapport aux frondes sous-urétrale et chez des patientes qui auraient été candidates à l'implantation d'un sphincter artificiel avant l'avènement de cette technique. Cette chirurgie mini-invasive améliore la qualité de vie. L'existence d'un résidu post-mictionnel modéré ou la dysurie retrouvée après la mise en place de la bandelette n'altère pas le résultat fonctionnel.

La TVT réalisant un soutènement sans tension de l'urètre est une technique simple, efficace, pratiquée sous anesthésie locale ou loco-régionale [20] qui donne à moyen terme d'excellents résultats dans les cas d'incontinence urinaire à l'effort typique, jamais opérée [8-11, 14].

L'objectif de cette étude est de préciser si cette intervention peut être proposée chez des patientes incontinentes avec une insuffisance sphinctérienne majeure lorsque la pression de clôture urétrale est inférieure à 20 cm d'eau.

MATERIELS ET METHODES

De mars 1998 à mars 2001, 288 femmes, âgée de 36 à 92 ans (âge moyen 63 ans), incontinentes ont été opérées en utilisant le procédé TVT®.

29 présentaient une incontinence urinaire sévère par insuffisance sphinctérienne majeure avec une pression de clôture urétrale inférieure à 20 cmH20 (6 à 20).

Parmi ces 29 patientes, 18 avaient déjà eu une à trois cures chirurgicales d'incontinence associée ou non au traitement d'un prolapsus, 3 patientes avaient un antécédent de radiothérapie pelvienne externe, 3 patientes avaient eu une explantation de sphincter artificiel en raison de complications infectieuses. La parité moyenne dans ce groupe était de 2.1 (0 à 5). La manoeuvre de reposition de l'urètre -Bonney modifié- était positive dans 26 cas.

Le bilan préopératoire comportait :

- Un calendrier mictionnel

- Un bilan urodynamique (Encore, Laborie Médical Technologies Corp.) permettant de détecter une pression de clôture inférieure à 10 cm d'eau dans 8 cas. Chez 4 patientes était retrouvé une vessie hypocontractile avec un premier besoin tardif à plus de 400 cc de remplissage et une capacité supérieure à 600 cc, le débit moyen étant de 21 ml/sec (12-58), aucun cas d'instabilité vésicale n'a été constaté.

- Une cystographie avec clichés de profil lors d'effort de retenue et de poussée et des clichés mictionnels, permettant d'apprécier l'hypermobilité cervico-urétrale.

- Une échographie rénale et pelvienne

- Une urétrocystoscopie

- Un ECBU stérile

- Les 3 dernières patientes ont eu une IRM pelvienne

La technique opératoire a été celle décrite par Ulmsten avec quelques variantes.

Anesthésie locale

Le chlorhydrate de ropivacaine -Naropeine®- a été préféré à la lidocaine classique (Xylocaine®) ; son action étant plus puissante, plus longue et la toxicité plus faible. Le dosage utilisé a été pour le Naropeine® 7.5 ng/ml, en flacon de 20 ml, deux flacons étant dilués dans 40 ml de sérum physiologique. Les sites d'injection étaient situés en sus-pubien, sous urétral et para-urétral. L'injection d'un grand volume de solution permettait une hydrodissection plus importante et facilite le geste opératoire.

Une sédation au propofol (Diprivan®) en intraveineux fut associée. La cinétique d'élimination rapide du produit et l'effet amnésiant permettaient un confort maximal pour la patiente et le chirurgien. Il a été utilisé en perfusion continue (AIVOC -Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration- 1 à 2 µg/ml) [4]. Une antibioprophylaxie était systématiquement administrée en début d'intervention.

Positionnement de la bandelette

Après incision vaginale, la bandelette était placée à la partie moyenne, voire au niveau du tiers proximal de l'urètre.

Une cystoscopie a toujours été réalisée avec l'optique de 70° pour s 'assurer de l'absence de perforation vésicale.

Réglage de la tension de la bandelette

Le réglage de la tension a été réalisé en demandant à la patiente de pratiquer un effort de toux. La bandelette fut mise en tension afin de stopper toute fuite d'urine. La traction fut plus importante en cas d'insuffisance sphinctérienne majeure.

Un méchage vaginal fut laissé durant 24 heures.

Suites opératoires

L'ablation de la sonde a été faite au 2ème jour post-opératoire en raison des interventions multiples antérieures. Une mesure du résidu par échographie a été effectuée avant la sortie (Bladderscan®). Toutes les patientes reçurent une antibiothérapie durant 5 jours (quinolone ou céphalosporine).

Toutes ces patientes ont été revues 3 mois après l'intervention puis chaque année.

Le recul moyen est de 30 mois (12-48).

Un ECBU et une cystographie avec clichés mictionnels ont été réalisés à 4 mois. Le haut appareil a été vérifié par échographie ou urographie intraveineuse. Un examen urodynamique comprenant une cystomanométrie, une profilométrie urétrale et une débitmétrie a été pratiqué lors de la consultation à 4 mois puis à 1 an.

RÉSULTATS

La durée moyenne de l'intervention a été de 21 minutes (15-45), la durée d'hospitalisation a été de 5,1 jours (2 à 7 jours).

Etant donné les interventions antérieures, 7 patientes ont eu une perforation vésicale sans aucune conséquence dans les suites.

Les pertes sanguines ont été inférieures à 30 ml, excepté pour une patiente (180 ml).

6 ont nécessité un sondage prolongé (5 jours) en rapport avec une rétention transitoire.

6 patientes ont présenté dans les premiers mois des épisodes d'infections urinaires.

Les résultats fonctionnels sont les suivants :

25 patientes (87%) étaient satisfaites, 4 (13% sont des échecs

16 (55%) étaient continentes, ne portant plus aucune protection 6 mois après l'intervention. parmi elles, 9 n'ont pas de résidu post-mictionnel, 9 avaient un résidu post-mictionnel compris entre 40 et 80 cc (moyenne 62 cc) ; le débit maximum à 3 mois était de 13 ml/s (8-20). L'indice de satisfaction sur une échelle quotée de 0 à 10 était de 9.

9 patientes (32%) dont une après radiothérapie furent considérées comme améliorées, mais conservaient des fuites pour des efforts importants ce qui ne gênait pas leur vie quotidienne (1 garniture par jour). Le débit maximum était inférieur à 8 ml/s pour 7 d'entre elles. L'indice de satisfaction était de 7.

Parmi celles-ci, 3 patientes ayant initialement une mégavessie avec un premier besoin tardif, ont été mises en auto-sondages durant 2 mois devant l'apparition précoce d'un résidu post-mictionnel supérieure à 150 ml. Le résidu est actuellement stable (< 80 ml) à 2 ans sans retentissement sur le haut appareil.

La diminution du débit maximum n'est pas corrélée dans cette série avec l'existence d'un résidu post-mictionnel (Tableau I).

Aucune instabilité vésicale lors de la cystomanométrie n'a été retrouvée en post-opératoire mais 18% des patientes ont des urgences mictionnelles. Toutes ont un haut appareil normal à 14 mois.

Il n'existait pas de modification significative de la pression de clôture après l'intervention.

Aucun cas d'érosion de l'urètre ou de la paroi vaginale par la bandelette n'a été retrouvée. Il n'y a eu aucune infection de la bandelette TVT®.

4 patientes (13%) ont été des échecs immédiats avec persistance de l'incontinence au moindre effort. Il s'agissait de 3 patientes avec antécédent de radiothérapie pelvienne et une patiente aux antécédents de reconstruction urétrale après cancer du col utérin traité. Ces patientes avaient cliniquement et radiologiquement un urètre rigide et fixé et une pression de clôture inférieure à 8.

Discussion

La prise en charge de l'insuffisance sphinctérienne majeure chez la femme à l'origine d'une incontinence urinaire invalidante constitue toujours un problème délicat car il s'agit dans la plupart des cas de patientes déjà plusieurs fois opérées pour incontinence associée ou non à une cure de prolapsus. Ces interventions sont souvent à l'origine d'une dégradation accélérée de la fonction sphinctérienne.

L'utilisation de la bandelette TVT® dans les cas d'incontinence urinaire à l'effort apporte plus de 80% de bons résultats à moyen terme [15, 18]. Cette technique semble être efficace dans les cas d'insuffisance sphinctérienne. Plusieurs facteurs contribuent à ces résultats.

Qualité du biomatériau

La bandelette TVT est réalisée par tricotage de monofilaments de polypropylène (Prolène®) ce qui lui confère une épaisseur de 0.7 mm et une structure en trois dimensions à la différence des treillis classiques. Cette 3ème dimension lui permet de s'auto-fixer une fois la gaine de plastique ôtée (maille interlock). Les mailles à forme losangique sont larges (1 mm de grand axe), et s'allongent dans le sens de la longueur lors de la traction, ce qui s'accompagne d'une diminution de la largeur de la bandelette.

La résistance à la rupture est importante (14 kg/cm2), et largement supérieure aux conditions physiologiques d'utilisation. Le Prolène® a une thermosensibilité relativement faible, ce qui lui confère une certaine résistance à l'échauffement. Il n'est pas conducteur. Les noeuds ne sont pas soumis à la même contrainte que celle retrouvée dans les treillis à mailles classiques, ce qui permet une déformation de la structure plus importante. La souplesse de la bandelette conférée par la technique de tricotage associée à l'absence de fixation permet à l'urètre de garder sa mobilité et diminue les risques d'érosion ou migration qui survenaient avec d'autres bandelettes synthétiques fixées (Goretex®, Dacron®) [22].

L'intérêt principal du procédé TVT est lié à la simplicité du geste avec une dissection a minima. La bandelette traverse le ligament transverse du périnée, l'espace inter urétro-vaginal en dehors des corps caverneux et des muscles ischio-caverneux. Elle passe ensuite dans l'épaisseur du ligament pubo-vésical puis dans l'espace graisseux pré-vésical de Retzius, au travers du fascia ombilico-prévésical avant de franchir le muscle droit de l'abdomen et son aponévrose.

Elle reconstitue les ligaments pubo-urétraux et le hamac sous urétral, sangle conjonctivo-musculaire et ligamentaire, composé de la paroi vaginale antérieure reliée aux muscles élévateurs de l'anus (faisceau pubo-coccygien) et aux arcs tendineux du fascia pelvien [6, 12, 13].

La pose de la bandelette TVT chez des patientes même multi-opérées reste un geste de faible morbidité. L'anesthésie locale avec sédation [4] permet un meilleur contrôle lors du réglage de la tension par rapport à une anesthésie loco-régionale type rachi-anesthésie.

Positionnement de la bandelette

La position de la bandelette revêt un intérêt essentiel. Ulmsten conseille de positionner la bandelette sous l'urètre moyen, zone où s'amarrent les ligments pubo-urétraux et où l'urètre repose sur la paroi vaginale antérieure [13]. Cette position éviterait l'instabilité retrouvée souvent dans les suites de colposuspensions. Il nous semble préférable de placer la bandelette en position plus proximale, en gardant toujours l'esprit de l'intervention : soutenir l'urètre proche de la jonction cervico-urétrale. Anatomiquement, l'amarrage du ligament pubo-urétral postérieur se fait sur l'urètre proximal, et se prolonge par le ligament pubo-vésical sur le col. Cette position va donc dans le sens initial proposé par Ulmsten, rétablir l'action des ligaments pubo-urétraux.

Certains auteurs préconisent le positionnement de la bandelette au niveau de l'urètre distal où le risque de perforation vésicale serait moindre [10]. Latéralement à ce niveau, cheminent les branches nerveuses destinées aux muscles périnéaux et au sphincter strié péri-urétral ; ces branches nerveuses peuvent être lésées. Toutefois, la position distale de la bandelette est préférable si l'urètre est radique ou fixé après ou non une urétrolyse.

Tension de la bandelette

La tension de la bandelette TVT® reste un élément dont l'appréciation est subjective. Si en cas d'incontinence à l'effort non opérée et sans insuffisance sphinctérienne, la bandelette TVT® doit être posée au contact de l'urètre sans traction, chez les patientes dont la pression de clôture est effondrée, il est souvent nécessaire d'exercer une tension supérieure, tout en maintenant la pointe des ciseaux de Metzenbaum entre l'urètre et la bandelette.

La conséquence directe de la mise en tension de la bandelette est le taux élevé de patientes présentant un résidu post-mictionnel, qui pour 3 d'entre elles a conduit à la pratique d'autosondage, en rapport avec une vessie acontractile, ce que constate également Ulmsten [16].

Néanmoins, le bénéfice retrouvé chez ces patientes est important, leur permettant de retrouver une activité quotidienne normale.

La surveillance du résidu et du haut appareil est essentielle ; de même qu'un ECBU régulier (5 cas d'infections urinaires dépistées, traitées à domicile). Aucune patiente n'a présenté de modification du haut appareil.

Les techniques chirurgicales de cure d'incontinence en cas d'insuffisance sphinctérienne majeure sont représentées par les frondes sous-urétrales et le sphincter artificiel. Le colposuspension de type Burch ne donne pas de bons résultats à long terme dans les cas d'insuffisance sphinctérienne majeure [1].

Les frondes sous-urétrales, après urétrolyse, représentent la technique de référence mais elles sont à l'origine d'une hospitalisation prolongée et de suites opératoires longues [7, 21]. Les risques de déhiscence pariétale sont majorés par la poussée abdominale lors de la miction. Les résultats sur le long terme restent satisfaisants (70% à 5 ans) [1-3].

Le sphincter artificiel donne de bons réusltats à long terme variant de 60% de continence à 90% de continence [5, 16]. Cependant, les difficultés techniques rencontrées, majorées par les antécédents chirurgicaux sont à l'origine chez la femme d'un taux d'échec plus important que chez l'homme [19] et le risque d'érosion de l'urètre ou d'infection prothétique est directement corrélé à la survenue d'une ouverture per-opératoire de la vessie ou du vagin [5].

Les pannes mécaniques sont à l'origine de reprises chirurgicales jusque dans 20% des cas. La manipulation de la pompe nécessite une autonomie suffisante, ce qui n'est pas aisé chez des patientes âgées ou obèses. De même, chez ces patientes, la vidange vésicale requiert une poussée abdominale souvent insuffisante et des échecs sont observés en cas de mégavessie hypotonique.

Le coût élevé du sphincter artificiel (4570 euros) par rapport au TVT (330 euros), la durée d'hospitalisation, le délai jusqu'à la reprise d'activité sont d'autres arguments en faveur de la technique utilisant la bandelette TVT®.

Conclusion

Cette série de 29 patientes revues avec un recul moyen de 30 mois (12-48) permet de constater que la bandelette TVT® est un traitement efficace de l'insuffisance sphinctérienne majeure prouvée par les tests de continence.

Elle constitue une alternative simple et efficace par rapport à la fronde cervico-urétrale et elle a permis de supprimer un certain nombre d'indications antérieures du sphincter artificiel.

Le procédé peut être proposé aux patientes multiopérées ou dans l'incapacité physique de manipuler la pompe d'un sphincter ce qui est souvent le cas de le femme âgée.

Références

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