Évaluation des résidus postmictionnels du postpartum : étude prospective descriptive

25 mars 2015

Auteurs : M. Neron, B. Fatton, M. Monforte, P. Mares, R. de Tayrac, V. Letouzey
Référence : Prog Urol, 2015, 4, 25, 211-216
Introduction

Le but de cette étude prospective descriptive unicentrique était de détecter les RPM du postpartum et de préciser leurs facteurs de risque, peu décrits dans la littérature.

Matériel et méthodes

Pendant trois mois, les patientes ont bénéficié d’un recueil de données de l’accouchement associées à une mesure des RPM (bladder-scan ) en PP après miction spontanée et un bilan urinaire.

Résultats

Cent soixante-huit patientes ont été incluses. Parmi les patientes, 61 % ont eu un premier volume mictionnel supérieur à 500mL et 52 % ont présenté un RPM pathologique (RPM supérieur à 150mL pour une miction supérieure à 150mL). Le RPM médian est de 153,50mL. Le volume médian de la première miction spontanée est de 400mL. Chez les patientes présentant un RPM pathologique, la durée totale du travail et sa deuxième phase était significativement plus longue (p =0,003) et le volume total de la première miction était plus important. Le sondage à demeure pendant le travail diminuait le volume de la première miction spontanée après désondage (28 % de volume supérieur à 500mL contre 72 %, p =0,017) mais n’était pas associé à une diminution de RPM lors d’un accouchement physiologique. Un accouchement instrumental était associé à davantage de RPM qu’un accouchement par césarienne ou un accouchement physiologique (244mL, 180mL et 156mL ; p =0,033). Il n’a pas été retrouvé de lien significatif entre bactériurie et RPM (54 % vs 49 %, p >0,05).

Conclusion

Notre étude a retrouvé des facteurs de risque de RPM du postpartum tels que la durée du travail, l’extraction instrumentale et un premier volume mictionnel élevé.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


La prévalence de la rétention urinaire (RU) du postpartum est non négligeable, évaluée de 0,05 % à 14 % [1]. Un certain nombre d'études sont retrouvées sur le thème de la RU du PP, mais le résidu postmictionnel après miction spontanée est moins étudié [1, 2, 3].


Lors de la grossesse, la vessie est soumise à des modifications physiologiques augmentant sa compliance sous le possible effet de la progestérone qui inhibe les fibres musculaires lisses du Détrusor [1].


Les facteurs de risque les plus fréquemment retrouvés dans la littérature existante sur la RU du PP sont la durée du travail, notamment celle de la deuxième phase, la primiparité, l'anesthésie péridurale et les extractions instrumentales [4]. Ces deux derniers ont par ailleurs été identifiés comme facteur de risque indépendant dans la littérature [4].


Les articles existants retrouvent un excellent pronostic de la rétention urinaire du postpartum, en dehors du cas plus rare (entre 0,05 % et 0,1 %) de RU persistante du PP [1]. Le pronostic semblerait lié à la précocité de sa prise en charge diagnostique et thérapeutique pour les auteurs [3].


Il s'agit d'une pathologie vésicale de la femme jeune dont les facteurs de risque sont superposables à ceux des troubles de la statique pelvienne et à la survenue d'une incontinence urinaire à long terme, sans qu'aucune donnée de la littérature n'ait pu mettre en évidence [5]. Aucune complication à long terme de la RU (4 ans postpartum) n'a été décelée sur la seule étude existante [6].


À travers cette étude, nous avons tenté de décrire les résidus postmictionnels du postpartum, d'en identifier les facteurs de risque dans le postpartum immédiat et de dépister un lien avec une bactériurie du postpartum.


Matériel et méthodes


Il s'agit d'une étude prospective descriptive unicentrique menée au CHU de Nîmes sur une période de 3 mois. Toutes les femmes venues pour accoucher pouvaient être incluses, de façon consécutive à leur entrée en salle d'accouchement.


Les patientes de cette étude étaient majeures, primipare ou multipares. N'ont été exclues que les patientes sondées au troisième trimestre de la grossesse et celles ayant des antécédents de chirurgie des voies urinaires.


Chaque patiente s'est vue informée de sa participation à l'étude par un formulaire remis à l'entrée en salle d'accouchement.


La maternité est une maternité de niveau 3, avec un fort taux d'anesthésie péridurale (85 %), posée habituellement précocement durant le travail. Le travail a été conduit sans aucune directive particulière à l'étude, notamment sur la fréquence des sondages évacuateurs. Ceux-ci étaient systématiques avant le début des efforts expulsifs. Une sonde à demeure est posée en cas de césarienne, puis retirée à 24 heures postopératoires ou en cas d'évènement perpartum faisant craindre une césarienne en urgence. Il n'était pas pratiqué de sondage évacuateur systématique avant la sortie de la salle d'accouchement.


L'objectif principal de cette étude était le taux de RPM du postpartum.


Le RPM du postpartum est défini à l'aide du bladder-scan , par un résidu postmictionnel supérieur à 150 mL pour une miction spontanée minimale de 150 mL mesurée dès la première miction spontanée suivant l'accouchement. Le choix d'utilisation d'une évaluation par bladder-scan des RPM par rapport à un cathétérisme vésical systématique après chaque miction était justifié par certaines données de la littérature : en effet, plusieurs études ne retrouvent pas de différence significative entre l'utilisation d'un outil clinique et paraclinique dans la mesure des RPM [7, 8]. Le bladder-scan est donc reconnu comme outil reproductible et fiable dont la sensibilité et la spécificité avoisinent les 76 et 96 % [9]. La mesure était effectuée dans le service des suites de couches par la sage-femme appelée par la patiente lors de la première miction spontanée ou après 6heures postpartum.


Le taux de bactériurie secondaire au sondage vésical était également étudié. Un ECBU était envoyé lorsque la bandelette urinaire effectuée systématiquement était significativement positive aux leucocytes et/ou nitrites. L'évaluation du taux de bactériurie a été effectuée en recensant le nombre de bactériurie significative (supérieure à 105/mL) associée à une leucocyturie significative (supérieure à 104/mL).


Les principales variables ante et perpartum analysées étaient le poids et l'âge de la patiente, la parité, un antécédent d'utérus cicatriciel, la durée du travail, totale et par phase, l'existence d'une anesthésie locorégionale ou non, sa durée, le sondage urinaire continu et le mode d'accouchement. Les données sur le volume des perfusions n'ont pas été recueillies.


Une analyse descriptive initiale a été réalisée. Les variables quantitatives sont exprimées par leur moyenne, leur écart-type (m±DS), ainsi que leur médiane assortie des 25e et 75e percentiles (intervalle interquartile). Les variables qualitatives sont exprimées par leur effectif et leur pourcentage (n , %).


Le lien entre deux variables qualitatives est testé par le test du Chi2 ou le test exact de Fisher lorsque les conditions d'application du Chi2 (effectifs théoriques ≥ 5) n'étaient pas réunies.


La comparaison des variables quantitatives entre les différents groupes a été réalisée par le test de Student. Lorsque les conditions de validité de ces tests (distribution normale, égalité des variances) n'étaient pas vérifiées, des tests non paramétriques (test de Wilcoxon ou test de Kruskall-Wallis si plusieurs classes) ont été utilisés.


L'analyse a d'abord été réalisée sur la population totale de l'étude, puis en stratifiant selon le mode d'accouchement (voie basse spontanée, extractions instrumentales et césarienne) pour ajuster les comparaisons sur ce facteur.


Le seuil de signification a été fixé à 5 % pour tous les tests réalisés. L'analyse statistique a été réalisée au département de biostatistique, épidémiologie, Santé publique et information médicale (BESPIM) du CHU de Nîmes avec le logiciel SAS version 9.1 (SAS Institute, Cary, N.C.).


L'étude a été approuvée par un comité d'éthique de recherche en gynécologie-obstétrique (CEROG).


Résultats


Cent soixante-huit patientes avec l'intégralité des données nécessaires à l'étude (première miction, RPM et ECBU) ont été étudiées.


Sur les 168 patientes, 95 (57,5 %) ont accouché physiologiquement par voie basse pure, 21 (12,7 %) ont bénéficié d'une extraction instrumentale et 49 (29,6 %) d'une césarienne.


Cinquante-deux pour cent (88/168) des patientes ont présenté un RPM pathologique dans le PP, et 61 % (103/168) ont eu un volume mictionnel supérieur à 500mL à la première miction spontanée. Parmi ces 88 patientes, 42 soit 25 % des patientes avaient un RPM supérieur à 250mL. Les caractéristiques des patientes ayant eu un RPM ou un premier volume mictionnel supérieur à 500mL sont répertoriées dans les Annexe 1. Le RPM médian est de 153,50 mL. Le volume médian de la première miction spontanée est de 400 mL.


La durée moyenne du travail était de 368minutes avec une deuxième phase à 60minutes en moyenne. Chez les patientes présentant des RPM pathologiques, la durée totale du travail était significativement plus longue : 385minutes contre 300minutes, p =0,003. Il en était de même pour la deuxième phase du travail (56minutes vs 38minutes, écart-type 50min et 45min, respectivement, p =0,023). En dehors de toute extraction ou césarienne, un résultat identique est retrouvé : dans la population voie basse physiologique, les patientes souffrant de RPM pathologiques ont eu un travail significativement plus long (342 min) que les autres (276 min) (p =0,003) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Évolution dans la population totale de la durée du travail (enmin) selon sa répartition en quartiles en fonction de la présence d'un RPM.




La médiane d'âge est de 30ans et 71 primipares sont comptées dans cette étude. Une tendance à une différence d'âge significative a été notée entre les groupes avec et sans RPM : les patientes sans RPM pathologiques étaient plus âgées (30ans) que celles ayant des RPM pathologiques (29ans), p =0,055. Cette tendance n'a pas été retrouvée avec la parité (48 % de primipares ont un RPM contre 52 % de multipares, p =0,13). Un antécédent d'accouchement par voie basse était associé à moins de RPM pathologiques : en effet, ils étaient retrouvés chez 41 % de patientes ayant un antécédent d'accouchement par voie basse contre 59 % n'ayant jamais accouché par les voies naturelles (p =0,06), c'est-à-dire, les primipares et les utérus cicatriciels. Un antécédent de césarienne, seul n'a pas non plus été retenu comme facteur de risque de RPM pathologique (RPM chez 10 % des utérus cicatriciels contre 13 % d'utérus non cicatriciels, p =0,9).


Cent quarante-trois patientes (85 %) ont bénéficié d'une anesthésie locorégionale (ALR) (péridurale (APD) ou rachianesthésie). Les patientes dont l'anesthésie était posée plus tôt lors du travail avaient un plus fort taux de RPM (p =0,024). La différence entre la présence d'une ALR ou non sur l'incidence de RU et de RPM du PP n'était pas significative (p =0,6).


Les médianes des premiers volumes mictionnels du postpartum étaient de 500 mL pour les voies basses pures et 300 mL pour les accouchements par césarienne et instrumentaux. Le délai entre l'accouchement et la première miction spontanée n'était pas recueilli dans les données. Dans la sous-population accouchement par césarienne de notre étude, les volumes mictionnels supérieurs à 500mL étaient moins fréquents que lorsqu'il n'y a pas eu de césarienne (38 % vs 62 %, p =0,003). De même, un antécédent de césarienne était associé à moins d'atonie vésicale (distension vésicale avec augmentation du seuil de miction à plus de 500 mL). L'incidence d'un premier volume mictionnel supérieur à 500mL était moindre dans la population d'utérus cicatriciels : 6,8 % sur des utérus uni-cicatriciels, 0,97 % pour les bi-cicatriciels contre 92 % pour les utérus sains (p =0,039).


Le RPM était significativement différent en fonction de l'accouchement par voie basse, par césarienne ou instrumental (156mL, 180mL, 244mL, respectivement ; p =0,033) (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Moyennes du résidu postmictionnel (enmL) en fonction de la voie d'accouchement.




Un volume total de la première miction élevée était lié à l'apparition d'un résidu postmictionnel. En effet, 58 % de RPM sont retrouvés chez des patientes dont le volume total de la première miction spontanée dépasse 500mL (p =0,000002). Les patientes ayant un volume mictionnel supérieur à 500 mL avaient 68 % de risque de développer un RPM pathologique (70 patientes sur 103) alors que seulement 37 % des patientes avec un volume mictionnel inférieur à 500mL avaient un RPM pathologique (Figure 3). Un premier volume mictionnel supérieur à 500mL est un facteur de risque de RPM avec une sensibilité de 78 %, une spécificité de 57 %, des valeurs prédictives positives et négatives à 70 %.


Figure 3
Figure 3. 

Évolution dans la population totale du RPM (enmL) selon sa répartition en quartiles en fonction de l'importance du premier volume mictionnel.




Dans notre population, 59 sondages à demeure ont été effectués en médiane à 5cm de dilatation, mais le nombre de sondage aller-retour est en moyenne de 1,4 par travail. La durée moyenne du travail étant de 368minutes soit 6,13heures, un sondage évacuateur a été effectué toutes les 4heures et 15 minutes en moyenne.


Six patientes ayant accouché physiologiquement ont été sondées à demeure. Seulement, 1 a eu un volume mictionnel supérieur à 500mL. Dans la population totale, le sondage à demeure semble diminuer l'incidence d'un premier volume mictionnel élevé (28 % des patientes sondées contre 72 % sinon, p =0,017). Par contre, le taux de RPM pathologique était identique selon le mode de sondage : parmi les patientes ayant développé un RPM pathologique, 40 % ont bénéficié d'un sondage à demeure contre 60 % non sondées ; la différence n'est pas significative (p =0,18).


Le taux de bactériurie du PP a été de 12,9 % dans notre étude dont 9,5 % de bactériurie à E. coli . La bactériurie du PP a été retrouvée chez 45 % des patientes présentant également un RPM pathologique contre 55 % n'en ayant pas, sans différence significative, p =0,44. Il en a été de même pour le sondage urinaire à demeure : 40 % de patientes sondées à demeure ont présenté une bactériurie contre 60 % non sondées en continu, p =0,65. En revanche, le taux de bactériurie augmentait avec le poids de la patiente : la médiane de poids des patientes présentant une bactériurie était significativement plus élevée que celle des patientes n'en ayant pas : 72,5 kg vs 81kg, p =0,021. Il en était de même pour l'indice de masse corporelle (IMC) : dans le groupe avec bactériurie, l'IMC est en médiane à 31kg/m2 contre 27kg/m2 dans le groupe sans IU, p =0,003.


Discussion


À travers cette étude, nous avons évalué les RPM pathologiques du PP. Nous avons pu observer dans l'analyse de la littérature que la prévalence de la RU du PP variait en fonction de la définition fixée pour celle-ci. Dans notre étude, nous avons repris la définition du RPM retrouvée dans la littérature comme un résidu supérieur à 150 mL après une miction spontanée au moins supérieure à 150 mL [10]. Étudier les RPM en prospectif, nous a paru pertinent dans la prévention des troubles mictionnels du PP à long terme [11]. Dans notre étude, la corrélation entre atonie vésicale, représentée par une distension vésicale supérieure à 500 mL sans miction spontanée et l'apparition de RPM pathologiques a été établie.


Les médianes des premiers volumes mictionnels spontanés étaient élevés et ce indépendamment du mode d'accouchement : en effet, ils sont mesurés à 300 mL dans les sous-populations césarienne et instrumentale, et à 500 mL pour les voies basses pures. La forte incidence des RPM (52 %) fait suspecter un résidu postmictionnel physiologique dans le postpartum immédiat, de résolution spontanée dans la grande majorité des cas sans données disponibles sur ses conséquences à long terme [1].


Par ailleurs, notre étude a identifié des facteurs de risque de RPM pathologiques du PP, telle que la durée du travail [1, 12, 13]. Les patientes souffrant de RPM pathologiques ont eu une durée totale du travail significativement plus longue (385 vs 300minutes, p =0,003). Ce résultat est retrouvé pour la deuxième phase du travail seule (56 vs 38minutes, p =0,023). En analysant les résultats dans le seul groupe voie basse pure, la durée du travail peut être définie comme facteur de risque indépendant du mode d'accouchement de RPM pathologiques. Plus un travail est long, plus le risque d'avoir une vidange vésicale incomplète lors de la première miction spontanée du PP augmente. On peut alors expliquer que les patientes ayant un antécédent d'accouchement par voie basse et donc une durée de travail souvent plus courte développent moins de RPM pathologiques en PP dans notre étude.


L'imputabilité de l'anesthésie locorégionale dans les troubles urinaires du PP est controversée. Les données de la littérature sont contradictoires [14, 15, 16]. Notre étude ne met pas en cause l'anesthésie locorégionale mais sa durée de présence pendant le travail. En effet, les patientes ayant des RPM pathologiques en PP ont eu une pose d'ALR plus précoce dans notre étude (3 cm vs 4 cm, p =0,024). On peut supposer que la durée d'exposition à l'ALR a été plus importante mais la valeur absolue de durée d'ALR n'est pas connue. Le volume perfusé pendant le travail n'était pas non plus recueilli dans les données de l'étude ce qui est également un frein à l'analyse des données de RPM. Certains auteurs préconisent un sondage vésical dès la pose d'analgésie péridurale [16]. Dans la littérature, il a été démontré qu'on ne peut préférer un sondage intermittent à un sondage à demeure au cours du travail sous anesthésie péridurale, les deux techniques étant similaires, en termes de complications infectieuses urinaires [17]. Il n'a pas été retrouvé d'effet dans la littérature du sondage à demeure sur les rétentions aiguës d'urine [17].


Concernant la voie d'accouchement, la césarienne apparaît comme facteur protecteur de claquage vésical mais ne diminue pas le risque de RPM pathologique. Une césarienne prophylactique ne peut être proposée pour limiter les troubles de vidange vésicale du PP. Comme retrouvé dans la littérature, les extractions instrumentales sont responsables d'une atonie vésicale et sont un facteur de risque de RPM pathologique [12, 13].


Le seul facteur de risque de bactériurie du PP établi dans cette étude est le poids : plus il augmente, plus le risque d'IU augmente (72,5kg vs 81kg, p =0,021). Il en est de même avec l'IMC (27 vs 31kg/m2, p =0,003). En revanche, aucune corrélation n'a pu être effectuée entre les RPM pathologiques et la bactériurie dans le PP. Les données de bactériurie peuvent être expliquées par un biais de recueil : en effet, seulement 1,4 SAR en médiane pendant le travail ont été retrouvés. Rapporté à la médiane des durées totales de travail, 0,2 SAR par heure de travail auraient été effectués. Ce chiffre inquiétant peut être dû à une insuffisance de traçabilité des SAR dans les dossiers des patientes ; au contraire des SAD qui sont toujours rapportés dans les dossiers puisqu'en rapport avec une indication menaçante ou réelle de césarienne. Par extension, le SAD comme facteur protecteur de RPM pathologiques en PP peut donc être modéré par un biais de recueil de données dans notre étude.


L'atout de cette étude descriptive réside principalement dans l'apport de données sur les RPM du PP peu étudiés par rapport à la RU. Les résultats sont cohérents avec ceux de la littérature sur le rôle des extractions instrumentales et de la durée du travail qui semblent être des facteurs de risque de ces 2 entités de troubles vésicaux. Enfin, celle-ci révèle un nombre paraissant insuffisant de sondages évacuateurs malgré la perfusion continue perpartum. Il serait intéressant d'étudier l'effet de sondages évacuateurs plus réguliers durant le travail, ainsi que dans le postpartum immédiat.


La principale limite de l'étude est son caractère uniquement descriptif. Des paramètres non recueillis, tels que le volume des perfusions, la durée de l'anesthésie péridurale peuvent entraîner un biais de confusion et limitent l'interprétation des résultats. Le faible nombre de patientes incluses peut s'expliquer par l'oubli de l'étude par les professionnels de santé, le refus des patientes, la non-disponibilité du bladder-scan .


Conclusion


Cette étude prospective descriptive permet d'analyser les RPM pathologiques du PP, peu décrits dans la littérature. Des facteurs de risque de troubles de la vidange vésicale connus de la littérature sont retrouvés telles que la durée du travail et les extractions instrumentales. Une significativité statistique est identifiée entre présence d'un premier volume mictionnel élevé et RPM pathologique dans le PP. Il pourrait être étudié l'effet d'un sondage systématique en postpartum pour diminuer le volume de la première miction et donc le RPM.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Annexe 1. Matériel complémentaire


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Références



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