Évaluation des pratiques professionnelles françaises par questionnaire en 2019 concernant la prévention et le traitement des infections urinaires sur matériel endo-urétéral

25 avril 2020

Auteurs : Elsa Bey, Maxime Vallée, Franck Bruyère, les membres du CIAFU
Référence : Prog Urol, 2020, 5, 30, 261-266
Introduction

La prévention et le traitement des infections urinaires sur matériel endo-urétéral ne font actuellement l’objet d’aucune recommandation spécifique à destination des urologues français.

Méthodes

Une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) françaises a été réalisée en mai 2019 via un questionnaire Survey Monkey envoyé à l’ensemble des urologues français.

Résultats

Cent soixante-quinze urologues ont répondu au questionnaire soit 13 % des urologues français en exercice. Les questions concernant la gestion d’un ECBU polymicrobien en préopératoire, la gestion médicochirurgicale d’une infection sur matériel endo-urétéral et la nécessité de dépister et traiter une bactériurie avant ablation de JJ par fibroscopie concentrent les difficultés rencontrées par les urologues interrogés.

Conclusion

Cette EPP permet d’établir un panorama des pratiques en 2019 sur notre territoire. La variété des réponses reçues souligne l’insuffisance des recommandations actuelles et de leur diffusion.




 




Introduction


Les infections nosocomiales représentent un problème majeur de santé publique et font partie des préoccupations quotidiennes de tout chirurgien et notamment de l'urologue. La mise en place ou le changement de sondes endo-urétérales, au premier rang desquelles les classiques « sondes JJ », est devenu depuis les années 1980 l'un des actes urologiques les plus fréquents avec plus de 100 000 sondes JJ mises en place ou changées chaque année en France (respectivement 77 555 poses et 21 688 changements de sonde JJ en 2017, tous établissements confondus en France, base de données SNIRAM).


Les recommandations françaises concernant l'antibioprophylaxie en chirurgie urologique ont été révisées en 2017 puis actualisées en 2018 par la SFAR [1] et guident aujourd'hui la pratique clinique de l'antibioprophylaxie dans la prévention des infections du site opératoires dans le cas d'urines préopératoires stériles. La gestion des infections urinaires associées aux soins se base actuellement sur les recommandations de la SPILF-AFU 2015 [2], ainsi que sur celles de l'EAU 2018 [3].


À ce jour, il n'existe malheureusement aucune recommandation spécifique concernant la prévention et le traitement des infections urinaires sur matériel endo-urétéral. Cette absence de recommandations est responsable d'une importante hétérogénéité des pratiques sur le territoire français, que cette évaluation des pratiques professionnelles cherchait à mettre en évidence avant la rédaction des recommandations françaises par le comité du CIAFU.


Matériel et méthodes


Un questionnaire de type « Survey Monkey » a été réalisé et diffusé auprès de tous les urologues membres de l'AFU entre octobre 2018 et février 2019 (Figure 1). Huit questions à choix multiples ont été posées, portant tant sur la prévention que sur le traitement médical et chirurgical des infections sur matériel endo-urétéral. Une analyse descriptive des réponses a été faite. Une unique relance par mail a été réalisée.


Figure 1
Figure 1. 

Questionnaire en format court.





Résultats


Cent soixante-quinze (175) urologues ont répondu au questionnaire dans son intégralité, soit 13 % des 1311 urologues en exercice répertoriés en 2018. Le premier envoi a eu lieu le 29 octobre 2018 et la clôture a été réalisée le 1er février 2019.


Antibioprophylaxie avant mise en place ou changement d'une sonde endo-urétérale en cas d'ECBU préopératoire stérile


Malgré l'existence de ces recommandations accessibles à tous dans la situation d'un ECBU préopératoire stérile (SFAR 2017 actualisés le 5 juillet 2018 et EAU 2018), seuls 44 % des répondants disent réaliser l'antibioprophylaxie conformément à celles-ci, soulignant peut-être l'insuffisance de diffusion de ces recommandations au sein des urologues en exercice. Trente pour cent des répondants, bien que réalisant l'injection du bon antibiotique à la bonne dose, réalisent celle-ci trop tard (au moment de l'introduction du cystoscope), bien souvent pour des motifs organisationnels. Un interrogé sur dix ne réalise jamais d'antibioprophylaxie en cas d'ECBU préopératoire stérile.


Antibiothérapie périopératoire en cas d'ECBU positif à un micro-organisme unique


Des recommandations claires existent (IUAS 2015 [2]), qui sont suivies par 81 % des interrogés, qui débutent une antibiothérapie adaptée 48h avant la date opératoire et la poursuivent entre 24h et 7j après selon le contexte et notamment s'il persiste un sondage à demeure. Quinze pour cent débutent une antibiothérapie 5jours avant le geste opératoire en cas de patient à haut risque infectieux. A contrario, 2 % débutent cette même antibiothérapie à peine la veille du bloc, et 3 % des urologues interrogés ne tiennent pas compte de cet ECBU préopératoire et pratiquent simplement l'antibioprophylaxie préopératoire recommandée en cas d'urines stériles [4]. Certains disent utiliser cet ECBU comme « référence » dans l'éventualité d'un sepsis ultérieur.


Annulation pour cause d'ECBU positif non ou mal traité


L'épineuse question de l'attitude à adopter face à un patient se présentant la veille ou le jour même de son intervention avec un ECBU non ou mal traité amène à des réponses disparates : 10 % des urologues interrogés maintiennent le bloc prévu, 65 % le reportent, 16 % ont une attitude dépendant des comorbidités du patient concerné et 8 % ont une attitude différente selon le micro-organisme mis en évidence sur l'ECBU.


Cas de l'ECBU contaminé, polymicrobien ou flore polymorphe


Quatre-vingt-trois pour cent des urologues interrogés pratiquent dans cette situation une antibioprophylaxie classique, 2 % une antibioprophylaxie large spectre (c'est-à-dire efficace contre une vaste gamme de bactéries pathogènes à Gram positif ou à Gram négatif), 3 % antibiothérapie large spectre, 9 % un ECBU peropératoire et 4 % réalisent une antibiothérapie probabiliste poursuivie jusqu'à 7jours après l'intervention.


Cystite associée aux soins après mise en place d'une sonde endo-urétérale


Devant l'apparition de symptômes du bas appareil urinaire, sans fièvre mais avec un ECBU mettant en évidence une bactériurie et une leucocyturie dans les suites de la mise en place d'une prothèse endo-urétérale, un tiers des urologues interrogés introduisent un traitement par anticholinergique et/ou antalgique seul, un tiers considèrent qu'il s'agit d'une authentique cystite et initient un traitement probabiliste par fluoroquinolones, un tiers considèrent qu'il s'agit d'une cystite mais attendent les résultats de la culture pour traiter, et 1 % prescrivent un traitement par fosfomycine-trométanol en dose unique.


Pyélonéphrite liée aux soins après mise en place d'une sonde endo-urétérale


Des recommandations claires existent : recommandations SPILF-AFU de 2015 sur les infections urinaires liées aux soins (IUAS). Devant la survenue d'une pyélonéphrite sans dilatation du haut appareil urinaire et dans les suites immédiates de la pose d'une sonde endo-urétérale, 2 % à peine des urologues interrogés changent la JJ immédiatement et systématiquement. Seize pour cent attendent 48h puis changent systématiquement la JJ, et 75 % ne la changent que si l'évolution est défavorable. Sept pour cent des urologues interrogés ont une attitude différente selon le micro-organisme retrouvé.


Une large majorité des interrogés ne changent ainsi la sonde JJ qu'en cas d'évolution clinique défavorable.


En ce qui concerne le traitement médical, 73 % des interrogés traitent de la même manière qu'une pyélonéphrite simple, 7 % prolongent le traitement pendant 3 semaines et pratiquent un ECBU de contrôle, 5 % traitent pendant 10 à 14 j mais sans pratiquer de relais antibiotique adapté à l'antibiogramme, et 15 % mettent en place une sonde vésicale afin de mettre le haut appareil à basse pression.


Ablation de la sonde JJ en consultation


L'attitude concernant l'ablation d'une sonde JJ en consultation a été influencée par les récentes publications abordant la question de la nécessité d'un ECBU préalablement à une fibroscopie diagnostique [5]. Vingt-six pour cent des urologues interrogés réalisent l'ablation par cystoscopie sans ECBU préalable. Deux pour cent ne réalisent qu'une BU en consultation juste avant la cystoscopie et réalisent l'ablation en cas de négativité de celle-ci. Soixante-cinq pour cent réalisent un ECBU 7 à 10jours avant et en cas de positivité traitent 48h avant et jusqu'à 48h après. Six pour cent réalisent un ECBU mais ne traitent pas en cas de positivité, utilisant ce résultat comme « aide à la prescription ». Un urologue interrogé sur cent réalise toujours une antibioprophylaxie préalablement à l'ablation de sonde JJ par fibroscopie.


Discussion


Cette évaluation des pratiques professionnelles françaises en matière de prévention et de traitement des infections urinaires sur matériel endo-urétéral permet d'établir un panorama des pratiques en 2019 sur notre territoire. La variété des réponses reçues souligne l'insuffisance des recommandations actuelles et de leur diffusion.


Les recommandations, quand elles existent, contiennent parfois des désaccords entre les différentes sociétés savantes, augmentant la confusion voire la défiance des urologues vis-à-vis de celles-ci [6]. Ce sujet de pratique quotidienne, qui concerne tous les urologues, donne lieu à des pratiques trop diverses, souvent au prix d'une surconsommation ou d'une consommation inadaptée d'antibiotiques [7], aboutissant à une majoration des résistances bactériennes [8], à une augmentation du taux d'infections liées aux soins et, bien sûr, à une augmentation des coûts de santé. Cai et al. ont évalué l'impact de l'application des recommandations européennes sur le taux d'infections et les résistances antibiotiques [9]. Ils rapportent une diminution de la consommation globale d'antibiotiques en cas d'application stricte des recommandations, sans augmentation du taux d'infections associées aux soins [4,5 vs 5,1 %] et parallèlement à une diminution des résistances bactériennes (taux d'Escherichia coli résistant à la pipéracilline/tazobactam 5 vs 9 %, taux de résistance aux fluoroquinolones 19 vs 32 %) [9].


Le sujet de l'antibioprophylaxie dans le cas d'un ECBU préopératoire stérile a été l'objet de recommandations françaises et européennes : il s'agit des recommandations émises par la SFAR en 2017 (avis d'expert) et de celles de l'EAU 2018. Celles-ci préconisent une injection unique de cefazoline 2g ou de cefuroxime 1,5g IVL 30 à 60min avant l'introduction du cystoscope et en l'absence d'allergie. L'antibioprophylaxie doit être administrée soit en pré-anesthésie, soit au moment de la réalisation l'induction ou de l'ALR, mais en aucun cas au moment de la cystoscopie, l'antibiotique ne pouvant alors atteindre une concentration plasmatique suffisante pour être efficace lors du geste opératoire. Dix pour cent des répondants ne réalisent jamais d'antibioprophylaxie, son efficacité étant pourtant prouvée dans la diminution du risque d'infection postopératoire (grade A) [4].


Concernant la pratique de l'antibiothérapie périopératoire en cas d'ECBU préopératoire positif à un micro-organisme unique, il n'existe aucune indication à modifier l'antibiothérapie dans un contexte particulièrement à risque. Les patients ayant été ou étant traités par chimiothérapie ou par corticothérapie, diabétiques mal équilibré, très âgés, obèses ou cachectiques sont à haut risque d'infection postopératoire en général mais présenteront des infections dues aux « bactéries-cibles » : le protocole habituel est donc à respecter.


La gestion de l'ECBU polymicrobien a récemment fait l'objet d'une revue de la littérature [10]. Celle-ci concluait que le risque infectieux chez un patient non porteur de matériel avec un ECBU préopératoire polymicrobien semblait faible et qu'en l'absence de leucocyturie et de situation clinique particulière, celui-ci pouvait être considéré comme stérile. L'attitude à adopter face à un patient sondé à demeure ou porteur de matériel endo-urétéral semblait plus controversée, compte tenu de la rareté des données disponibles. Aucune recommandation claire émanant des sociétés savantes n'est actuellement disponible pour guider la conduite à tenir en cas d'ECBU préopératoire contaminé, polymicrobien ou mettant en évidence une flore polymorphe.


Les patients porteurs d'une sonde endo-urétérale présentent fréquemment des symptômes du bas appareil urinaire mimant une authentique cystite : hyperactivité vésicale voire fuites urinaires par impériosité, brûlures mictionnelles et douleurs lombaires et hématurie sont classiques et peu contributives [11]. Ces symptômes engendrent pourtant souvent la réalisation d'un ECBU, qui est positif dans 25 à 70 % des cas en présence de matériel endo-urinaire [12, 13, 14]. Quand un ECBU est positif chez un porteur de sonde endo-urétérale, il est polymicrobien dans presque 45 % des cas. L'interprétation de cette bactériurie est alors sujette à avis contradictoire : est-on face à une authentique cystite liée aux soins ou s'agit-il d'une colonisation urinaire à négliger ? La répartition des réponses concernant l'attitude à adopter témoigne d'une conduite à tenir confuse dans cette situation pour une majorité des urologues interrogés.


La survenue d'une pyélonéphrite chez un patient porteur d'une sonde endo-urétérale est une situation fréquente mais dont la prise en charge est loin d'être univoque. Les recommandations SPILF-AFU de 2015 sur les infections associées aux soins préconisent clairement le changement systématique de la sonde endo-urétérale entre 24h et 72h après l'initiation d'un traitement antibiotique adapté et sous réserve d'une infection contrôlée [2]. Cette recommandation est basée sur les recommandations de l'IDSA de 2009 [15], elles-mêmes basées sur 4 études [19, 16, 17, 18] dont les objectifs, les méthodologies et les effectifs ne permettent pas de répondre de manière scientifiquement satisfaisante à cette question. Ces recommandations ne font pas l'unanimité, et reflètent mal la réalité de la pratique quotidienne des urologues français.


Les questions en lien avec l'antibioprophylaxie préopératoire à urines stériles, avec l'antibiothérapie périopératoire en cas d'ECBU positif mono-bactérien, et concernant la gestion d'un ECBU préopératoire positif non ou mal traité ont fait l'objet de recommandations claires et facilement accessibles. Leur diffusion au sein des urologues paraît correcte avec 60 à 80 % des interrogés qui suivent les recommandations SFAR, EAU et SPILF/AFU. Les efforts de diffusion doivent toutefois être poursuivis afin d'augmenter ce taux au sein des urologues français.


Cependant, beaucoup de zones d'ombre subsistent et les recommandations disponibles n'ont à ce jour peu ou pas traité la question de la gestion des infections sur matériel endo-urétéral. Les questions concernant la gestion d'un ECBU polymicrobien en préopératoire, la gestion médicochirurgicale d'une infection sur matériel endo-urétéral et la nécessité de dépister et traiter une bactériurie avant ablation de JJ par fibroscopie concentrent l'essentiel des difficultés rencontrées par les urologues interrogés. Trois quarts des urologues interrogés rapportent ainsi ne pas changer systématiquement la sonde JJ au décours d'une pyélonéphrite en l'absence de dilatation du haut appareil, au risque d'aller contre l'unique recommandation disponible à ce sujet [2]. Ces questions, primordiales, seront l'axe central des recommandations qui paraîtront début 2020.


Cet article est le premier évaluant les pratiques professionnelles françaises concernant la prévention et le traitement des infections urinaires sur matériel endo-urétéral. Il permet de faire un état des lieux des pratiques sur le territoire. Sa diffusion a été large auprès de l'ensemble des urologues français, quelles que soient leur mode d'exercice et leur ancienneté. Ce mode d'interrogation présente des biais de recrutement évidents, et l'échantillon interrogé n'est probablement pas parfaitement représentatif de l'ensemble des urologues français. Il a été choisi de ne poser aucune question aux interrogés ni sur leur lieu d'exercice, ni sur leur ancienneté ni sur leur mode d'exercice : la représentativité de l'échantillon n'est donc pas connue, et l'extrapolation de ces résultats serait hasardeuse. Le taux de réponse de 175 urologues soit 13 % des urologues en exercice est intéressant et permet d'avoir une idée des pratiques réelles mais cet échantillon reste faible et doit être interprété en tant que tel. Cet article présente toutefois l'intérêt de mettre en lumière les points concentrant les difficultés quotidiennes des urologues interrogés, guidant la rédaction des recommandations à venir.


Conclusion


Cette évaluation des pratiques professionnelles françaises met en évidence une importante hétérogénéité des pratiques. Elle souligne à la fois l'insuffisance de diffusion et d'application des recommandations, et le vide existant sur des sujets de pratique quotidienne. Les futures recommandations du CIAFU pilotées par l'HAS sur la prévention et le traitement des infections sur matériel endo-urétéral, qui paraîtront début 2020, devraient permettre une homogénéisation des pratiques sur le territoire et, nous l'espérons, améliorer la prise en charge globale de ces patients.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



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