Évaluation des pratiques et des coûts de la vasectomie. Expérience monocentrique française

25 septembre 2017

Auteurs : A. Hourié, M. Baron, J.D. Rebibo, A. Giwerc, N. Rives, L. Sibert
Référence : Prog Urol, 2017, 10, 27, 543-550
Introduction

Depuis la loi du 4 juillet 2001, la vasectomie est reconnue comme méthode de contraception masculine. Nous rapportons l’expérience de la pratique de vasectomie au sein d’un centre hospitalo-universitaire.

Matériels et méthodes

Étude de cohorte rétrospective monocentrique de 45 patients ayant bénéficié d’une vasectomie contraceptive entre juillet 2001 et mai 2016. Pour chaque patient ont été étudié : les modalités de réalisation, le respect des recommandations issues de la loi de 2001, les coûts et bénéfices engendrés par l’intervention, l’efficacité du geste sur les spermogrammes de contrôle, la satisfaction des patients par un questionnaire téléphonique.

Résultats

L’âge moyen était de 41,3 ans. La seconde consultation était réalisée dans 91 % des cas mais le délai de réflexion non respecté dans 24 % des cas. Le consentement écrit était signé dans 89 % des cas. La vasectomie était réalisée en ambulatoire dans 73 % des cas, sous anesthésie locale dans 6,7 % des cas. Le coût moyen par patient était de 660,63 euros pour un gain moyen de 524,50 euros soit une perte de 136,13 euros. Sur le spermogramme de contrôle, 54,3 % étaient azoospermes mais le délai de 3 mois n’était pas respecté chez 23 % d’entre eux. Aucun patient n’a exprimé de regret après l’intervention.

Conclusion

Les recommandations issues de la loi de 2001 n’étaient pas systématiquement suivies. Ce manque de standardisation des pratiques, potentiel reflet d’un manque d’intérêt, est à mettre en relief avec le surcoût engendré. La revalorisation de l’acte devrait être intégrée dans la réflexion d’amélioration des pratiques de stérilisation masculine.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La vasectomie est une technique de stérilisation par interruption de la continuité des canaux déférents. Aujourd'hui, on estime qu'il y'a entre 40 et 60 millions d'hommes vasectomisés dans le monde [1]. En France, elle est reconnue comme méthode de contraception masculine depuis la loi du 4 juillet 2001 [2]. Cette loi encadre la pratique de la vasectomie à visée contraceptive avec des règles précises et strictes. Afin de développer cette méthode, l'HAS a édité un livret d'information pour les patient ainsi que des recommandations pour les praticiens [3]. L'Association française d'urologie (AFU) diffuse également depuis plusieurs années une fiche information patient. Cependant, l'accès à cette intervention reste encore limité, ne concernant que 0,3 % des hommes en couple [4], cette méthode ayant encore mauvaise réputation auprès de la population générale et de certains urologues [5]. En effet, la contraception est essentiellement féminine en France, avec surtout la pilule hormonale utilisée par une femme de 15-49 ans sur deux [6]. De plus, l'enquête FECOND de 2010 [7] rapporte que 19 % des hommes sexuellement actifs utilisent le préservatif masculin comme moyen de contraception malgré son taux d'échec de 15 %.


Pourtant la vasectomie est une des techniques de contraception les plus sûres, efficace dans plus de 99 % des cas [8], et la moins coûteuse pour les patients, remboursée à 80 % par l'assurance maladie. Cette méthode est d'ailleurs largement pratiquée à l'extérieur de nos frontières puisqu'il s'en pratique environ 500 000 par an aux États-Unis où elle est utilisée comme moyen de contraception par 16 % des couples [9].


Il n'existe pas à notre connaissance, de données publiées récentes sur la pratique de la vasectomie en France.


L'objectif de ce travail était de rapporter l'expérience de la vasectomie dans notre centre hospitalo-universitaire depuis sa légalisation comme méthode contraceptive en 2001 à travers l'évaluation des pratiques, l'étude des coûts et des bénéfices, ainsi que l'efficacité par l'analyse des résultats spermiologiques de cette intervention.


Matériels et méthodes


Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective monocentrique dans les services d'urologie et de biologie de la reproduction du centre hospitalo-universitaire (CHU) de Rouen.


Elle concernait tous les patients ayant eu une vasectomie à but contraceptif au sein du service d'urologie entre juillet 2001 et mai 2016.


Les hommes ayant eu une vasectomie avant juillet 2001et ceux dont l'indication était autre qu'une stérilisation contraceptive (infections génitales récidivantes) on été exclus.


Pour répondre aux objectifs de notre travail, nous avons étudié pour chaque patient :

le respect des recommandations de l'HAS et de la loi de 2001 ;
les modalités de réalisation de l'acte ;
les coûts directs et indirects et les bénéfices engendrés par l'intervention pour l'établissement basés sur le libellé GHM correspondant ;
les résultats des spermogrammes de contrôle ;
le devenir et la satisfaction des patients à distance de la vasectomie à l'aide d'un questionnaire téléphonique.


Tous les patients opérés entre 2001 et 2015 ont été contactés par téléphone pour répondre à un questionnaire réalisé avec le service de biologie de la reproduction du CHU, afin d'évaluer à distance (au moins 6 mois) leur devenir et leur satisfaction après la vasectomie.


La mesure de nos statistiques ainsi que les tableaux et les graphiques ont été réalisés à l'aide du logiciel Excel®.


Résultats


Entre juillet 2001 et mai 2016, 49 patients ont eu une vasectomie au sein de notre centre. Quatre patients ont été exclus car l'indication de la vasectomie était la survenue d'infections urogénitales récidivantes à type d'orchi-épididymites.


L'analyse a donc porté sur 45 patients ayant eu une vasectomie à but contraceptif après une demande effective. Pour 17 d'entre eux, la volonté de réaliser cette chirurgie était motivée par la contre-indication à une contraception féminine pour leur partenaire (37,8 %).


Durant les années 2014 et 2015, il y avait plus d'interventions (respectivement 7 et 8) que pour le reste de la durée de l'étude (maximum 4 interventions par an) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Évolution de l'activité de vasectomie depuis 2001.




L'âge moyen de nos patients était de 41,3 ans. Leurs différentes caractéristiques sont résumées dans le Tableau 1.


Respect des recommandations


Après leur consultation initiale, 41 patients sur 45 ont eu une 2e consultation soit 91,2 % d'entre eux. Cependant le délai de réflexion de 4 mois entre ces 2 consultations n'a pas été respecté chez 24,4 % d'entre eux (n = 10/41) avec un délai moyen de 9,4 semaines (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Respect des recommandations per opératoires.




De même, le consentement écrit signé après remise de la fiche information AFU n'a pas été obtenu chez 11,1 % des patients (n =5).


La congélation préventive de sperme conseillée mais non obligatoire a été proposée à 35 patients soit 77,8 % et réalisée chez 26,7 % de la totalité des patients.


Une moyenne de 27 paillettes par patient a été conservée pour une moyenne de 2,6 séances de recueil par patient.


Un spermogramme a été réalisé avant la congélation pour chaque patient. Un seul patient avait un spermogramme « anormal » retrouvant une oligoasthénospermie : 9 millions de spermatozoïdes par ml dont seulement 20 % de mobiles.


Modalités de réalisation


L'intervention chirurgicale s'est déroulée dans le cadre d'une hospitalisation ambulatoire chez 73,4 % des patients (n =33) et au cours d'une hospitalisation traditionnelle (en moyenne 2jours) pour 12 patients (26,6 %) (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Modalités de réalisation de la vasectomie.




La vasectomie s'est déroulée sous anesthésie générale dans 93,4 % des cas (n =42). Seuls 3 patients ont été opérés sous anesthésie locale (6,7 %).


Un chirurgien urologue référent a effectué 65 % des vasectomies (n =29) tandis que les 16 autres interventions ont été faites par 10 chirurgiens urologues différents.


Une vasectomie conventionnelle a été réalisée chez 100 % des patients, par une incision scrotale bilatérale à la jonction tiers moyen-tiers supérieur, en regard du canal déférent.


Tous les patients ont eu une résection bilatérale d'au moins 1cm de déférent envoyé en analyse anatomopathologique.


La résection a été associée à une ligature au fil des extrémités du déférent ainsi qu'à la coagulation de la lumière de celles-ci chez 44,5 % des patients (n =20).


L'enfouissement par interposition de fascia sous cutané a été en plus effectué chez 35,5 % des patients (n =16).


Une technique chirurgicale non recommandée par une simple ligature des extrémités, au fil (n =6) ou par des clips (n =3) a été réalisée pour 20 % des patients.


La durée totale moyenne d'occupation de la salle de bloc était de 61,9minutes, l'intervention la plus rapide ayant occupé la salle pendant 38minutes et la plus longue 116minutes.


La durée moyenne de l'intervention chirurgicale entre l'incision et la fermeture était de 34,3minutes : la plus rapide ayant duré 16minutes et la plus longue 94minutes.


Coûts et gains


Afin de mesurer les coûts engendrés par une vasectomie pour le CHU, nous nous sommes basés sur l'étude nationale de coût (ENC) afin d'individualiser les dépenses liées à cette intervention dans le cadre d'une hospitalisation correspondant au GHM 12C131.


Le coût moyen par patient pour l'hôpital était de 660,63 euros réparti en :

36,8 % de charges directes (dépenses cliniques et consommables) : 243,02 euros ;
30,1 % de charges induites (laboratoires, imagerie, bloc opératoire, etc.) : 198,75 euros ;
27,3 % charges indirectes (logistique médicale et générale) : 180,26 euros ;
5,8 % coûts structure (amortissements immobiliers et frais financiers) : 38,60 euros.


Les recettes engendrées pour le CHU de Rouen par une intervention de vasectomie correspondent à un tarif fixé pour le GHM12C131 basé sur l'étude nationale de coût.


En 2016 le tarif GHM 12C131 par patient en secteur public est fixé à 515, 06 euros.


De 2010 à 2015, ces gains liés aux vasectomies s'élevaient à 13080 euros pour un gain moyen de 524,50 euros par patient. (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Recettes générées par les vasectomies depuis 2010.




En rapportant ce gain aux dépenses moyennes engendrées pour chaque intervention par patient, chaque vasectomie a entraîné une perte de 136,13 euros pour notre centre.


Résultats spermiologiques


Une consultation de contrôle a été réalisée chez 82,3 % des patients (n =37).


Au moins un spermogramme de contrôle a été effectué dans 77,8 % des cas (n =35).


Parmi ces patients un délai de 3 mois a été respecté avant la réalisation du spermogramme de contrôle chez 77,2 % d'entre eux (n =27).


Celui-ci a été pratiqué pour les 8 autres patients (22,8 %) dans un délai moyen de 7,2 semaines.


L'examen anatomopathologique a confirmé la présence de 2 fragments de canaux déférents dans 93,3 % des cas (n =42) mais il n'a pas été retrouvé de structures déférentielles chez 3 patients témoignant de l'échec de l'intervention (6,7 %).


Parmi les 35 patients ayant effectué leurs spermogrammes de contrôle, 54,3 % étaient azoospermes (n =19) (Figure 5).


Figure 5
Figure 5. 

Résultats du spermogramme de controle.




Une oligospermie extrême de moins de 100 000 spermatozoïdes immobiles par ml a été retrouvée dans 31,4 % des cas (n =11).


Au total, un résultat validant théoriquement le succès de la vasectomie et autorisant la reprise des rapports sexuels non protégés a été obtenu dans 85,7 % des cas (n =30).


Nous n'avons pas trouvé de différence significative sur le taux de succès ni en comparant nos résultats selon l'usage d'une technique chirurgicale recommandée ou non (p =0,26), ni selon le respect ou non du délai de 3 mois avant réalisation du spermogramme de contrôle (p = 0,9).


Parmi les 5 patients ayant des spermogrammes dont les résultats ne pouvaient pas confirmer le succès de la vasectomie, 2 d'entre eux ont présenté un spermogramme quasi « normal » avec 17 millions et 28 millions de spermatozoïdes par mL. L'examen histologique de ces 2 patients n'avait pas retrouvé de structures déférentielles. Ils ont bénéficié d'une nouvelle vasectomie 3 et 4 mois plus tard.


Pour les 3 autres patients, il existait une oligospermie à plus de 100 000 spermatozoïdes par mL nécessitant de nouveaux contrôles jusqu'à obtention d'un résultat validant le succès de l'intervention.


Questionnaire de suivi


42 patients opérés entre juillet 2001 et décembre 2015 ont été contactés pour avoir un recul d'au moins 6 mois.


Le taux de réponse à notre questionnaire était de 71,4 % (Tableau 2). Le taux de satisfaction de la vasectomie comme contraception était de 100 %. Aucun patient n'a exprimé de regret vis à vis de cette intervention.


En ce qui concerne l'évolution de la situation matrimoniale depuis la vasectomie, un patient divorcé s'est remarié et un autre s'est marié avec sa compagne de l'époque.


Aucune grossesse spontanée n'a été signalée confirmant l'efficacité de la vasectomie et a priori l'absence de reperméabilisation.


De plus, il n'y a eu aucune demande de PMA ni aucun geste de vaso-vasostomie réalisé.


Concernant les complications éventuelles, aucun patient contacté n'a rapporté de douleurs scrotales chroniques.


Discussion


Notre travail était à notre connaissance la première étude décrivant une activité de vasectomie en France depuis la loi de 2001 et la première à s'intéresser à son impact économique.


Depuis juillet 2001 jusqu'à mai 2016, 45 vasectomies à but contraceptif ont été pratiquées dans notre centre. L'activité semble être en augmentation depuis 2014. En effet, 8 interventions ont été réalisées en 2014 et 7 en 2015 pour un maximum de 4 par an dans les années précédentes. Cette majoration même minime de l'activité dans notre centre est représentative de l'augmentation récente de l'activité en France de la vasectomie puisqu'il s'en pratique actuellement 3000 par an contre 1500 en 2009 [10].


L'âge moyen de nos patients était de 41,3 ans comparable à la moyenne nationale de 43 ans [11]. Cependant notre chiffre est supérieur à la moyenne d'âge de 36 ans des patients subissant cette intervention aux États-Unis [11]. Dans notre étude, les patients avaient en moyenne 2,4 enfants au moment de la réalisation du geste, ce qui est comparable aux données américaines.


Nos patients étaient mariés ou vivant en couple pour 95,6 % d'entre eux ce qui est légèrement supérieur au taux de 91,4 % des américains.


Concernant les recommandations de l'HAS issues de la loi du 4 juillet 2001, celles-ci n'ont pas toujours été respectées dans notre pratique puisque même si la 2e consultation a été réalisée dans 92 % des cas, le délai de réflexion de 4 mois n'a pas été respecté chez près de 25 % de nos patients. De même, 11 % d'entre eux n'ont pas signé de consentement écrit après remise de la fiche information AFU.


La congélation préventive a été réalisée pour 27 % de nos patients ce qui est nettement supérieur au taux national de 12 % de congélation de sperme avant vasectomie [12].


L'intervention a été pratiquée en ambulatoire dans 73 % des cas mais sous anesthésie locale uniquement chez 6,6 % des patients bien que celle-ci soit recommandée. En effet, l'anesthésie générale ne doit être utilisée que dans certaines indications spécifiques [13].


Tous nos patients ont été opérés par la technique de vasectomie conventionnelle avec une incision scrotale bilatérale alors qu'il a été démontré que la « no scalpel vasectomy » [14, 15, 16] et l'incision scrotale unique [17] diminuaient significativement le taux de complications post opératoires. Cela peut s'expliquer par le nombre peu élevé de vasectomies réalisées au cours de ces 15 dernières années et donc l'expérience limitée de cette intervention pour la plus part des chirurgiens urologues : l'anesthésie générale est plus confortable pour le praticien et la technique de vasectomie sans bistouri nécessite une courbe d'apprentissage de 15-20 procédures d'après la littérature [18].


Dans notre série, au moins un spermogramme de contrôle a été réalisé dans 78 % des cas. La compliance de nos patients était donc bien supérieure à celles retrouvées dans la littérature où près de la moitié des patients opérés d'une vasectomie ne font pas de spermogramme de contrôle [19].


Le taux d'azoospermie dans notre série était de 54 % sur le 1er spermogramme de contrôle. Pour les patients l'ayant réalisé au moins 3 mois après le geste conformément aux recommandations de l'EAU [13], le taux d'azoospermie était augmenté à 63 %. Néanmoins, ce taux reste inférieur à celui de 80 % à 3 mois retrouvé dans la revue de la littérature de Griffin et al. [20] de 2005 qui fait office de référence pour les recommandations européennes et américaines. Dans cette revue, en plus du délai de 3 mois, le taux d'azoospermie de 80 % a été obtenu sur des spermogrammes réalisés après au moins 20 éjaculations. Ce critère est d'ailleurs repris dans les recommandations de l'EAU mais pas celles de l'AUA. La différence importante sur le taux d'azoospermie peut donc s'expliquer par le fait que dans notre étude rétrospective il ne nous était pas possible d'estimer le nombre d'éjaculations avant la réalisation du spermogramme chez des patients non systématiquement informés de cette nécessité. De plus, il est indiqué dans ces mêmes recommandations qu'une oligospermie extrême de moins de 100000 spermatozoïdes immobiles par ml valide le succès de la vasectomie et ne nécessite pas de contrôles supplémentaires. En effet il a été démontré qu'après un spermogramme indiquant ce résultat, le risque de mettre en évidence un spermatozoïde mobile par la suite était de 1 % [21] et qu'aucune grossesse ne survenait après plus d'un an de suivi [22]. Dans notre série, ces recommandations n'ont pas toujours été suivies puisqu'il a été demandé un nouveau spermogramme de contrôle à 73 % des patients qui présentaient une oligospermie de moins de 100 000 spermatozoïdes immobiles par ml avec au total au moins une dizaine de spermogrammes dispensables réalisés.


Aucun patient de notre série n'a exprimé de regret concernant son intervention avec un taux de satisfaction de 100 % chez les patients sondés concernant la vasectomie comme moyen de contraception. Le taux de regret rapporté dans la littérature est de 7 % mais il concerne surtout les patients ayant changé de situation matrimoniale ce qui n'a pas été le cas dans notre série [23]. Aucun de nos patients ayant fait une conservation préventive de sperme n'a d'ailleurs souhaité concevoir un nouvel enfant avec ses paillettes.


Même si la pratique de la vasectomie a augmenté ces dernières années sur le plan national, elle semble encore limitée par certaines mentalités et des réticences socio-culturelles infondées sur le plan médical.


Le gouvernement par l'intermédiaire du livret sur la stérilisation contraceptive et l'AFU par la fiche sur la vasectomie diffusent depuis plusieurs années une information destinée à la population afin de promouvoir le développement de cette méthode.


Mais il existe encore des urologues qui refusent de pratiquer cette intervention, la loi de 2001 stipulant qu'aucun praticien ne peut être obligé à réaliser ce geste.


L'HAS a publié des recommandations destinées aux médecins sur les différentes méthodes contraceptives incluant la stérilisation masculine [3]. Cependant, il n'y a pas de recommandations réalisées par l'AFU adressées aux urologues qui sont pourtant ceux qui pratiquent la vasectomie. Une enquête en 2004 a même montré que 86 % des praticiens interrogés ne connaissaient pas bien la loi régissant la stérilisation [24].


Aux États-Unis, l'AUA a publié des recommandations très complètes [25] qui ont permis de simplifier les protocoles de suivi, d'augmenter l'observance des patients et d'éviter les spermogrammes de contrôle inutiles [26].


Sur le plan économique, nous avons mis en évidence que chaque vasectomie pratiquée entraînait une perte moyenne de 136,13 euros pour le CHU.


Une revalorisation de l'acte pourrait donc être discutée dans la réflexion d'amélioration des pratiques. Une autre voie d'amélioration pour limiter le surcoût serait d'améliorer les techniques opératoires en privilégiant l'anesthésie locale et en développant la « no scalpel vasectomy » qui nécessite moins de logistique.


Conclusion


Dans notre expérience, les recommandations de l'HAS et de la loi de 2001 concernant la vasectomie n'étaient pas systématiquement suivies. Ce manque de standardisation des pratiques, potentiel reflet d'un manque d'intérêt, est à mettre en relief avec le surcoût engendré. La revalorisation de l'acte devrait être intégrée dans la réflexion d'amélioration des pratiques de stérilisation masculine.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques de la population.
Nombre total de patients  n =45 
Âge, ans    
Moyen  41,3 
Médiane  41,5 
Extrêmes  27-63 
Situation matrimoniale, n (%)    
Marié  37 (83) 
En couple  6 (13) 
Célibataire  2 (4) 
Paternité, n    
Patients sans enfant 
Nombre moyen d'enfants par patient  2,4 
Extrêmes  0-8 
Comorbidités (Score de Charlson), n (%)    
39 (87) 
4 (9) 
2 (4) 
Indication du geste, n (%)    
Désir simple  28 (62) 
Contre-indication contraception partenaire  17 (38) 





Tableau 2 - résultats du questionnaire de suivi téléphonique.
  Nombre de patients 
Patients contactés  42 
Réponses aux questionnaire  30 (71,4 %) 
Changement de situation matrimoniale 
Mariage avec même compagne 
Remariage 
Satisfaction comme mode de contraception  30 
Regrets 
Désir de grossesse/demande PMA 
Grossesse spontanée 
Succès de la vasectomie  30 
Douleurs scrotales chroniques 




Références



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