Évaluation des différentes techniques d’excision de la collerette vésicale lors des néphro-urétérectomies laparoscopiques pour la prise en charge des carcinomes urothéliaux de la voie excrétrice supérieure

25 février 2014

Auteurs : B. Tibi, H. Quintens, X. Carpentier, L. Albano, M. Durand, J. Amiel
Référence : Prog Urol, 2014, 2, 24, 94-101
Objectifs

Évaluer l’exérèse de l’uretère distale et de la collerette vésicale par voie ouverte ou endoscopique après nephrouretérectomies laparoscopiques (NUL) dans le traitement des tumeurs des voies urinaires supérieures

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective de patients ayant une NUL entre 2004 et 2012 dans deux centres de référence. La résection de l’extrémité distale de l’uretère et de la collerette vésicale était réalisée soit par laparotomie, soit par résection transurétrale de l’orifice urétéral (RTUOU). Les complications, les résultats fonctionnels et oncologiques étaient analysés dans le suivi.

Résultats

Sur 29 patients traités par NUL, 16 patients ont eu une excision ouverte (EO) et 13, une RTUOU. L’âge médian était supérieur dans le groupe EO (66,5ans [48–87]). La durée d’intervention était inférieure pour l’EO (180min vs 240min [p <0,01]), alors que la durée moyenne d’hospitalisation était plus élevée avec l’EO (7jours vs 5jours [p <0,01]). Aucune différence significative n’a été rapportée pour les complications postopératoires. Le groupe EO était associé à plus de tumeurs infiltrantes (37,5 % vs 24,1 % [p =0,03]) et d’avantage de haut grade (81,3 % vs 38,5 % [p =0,026]). Le taux de survie spécifique à 5ans, toutes techniques confondues, était de 63,72 %, sans qu’aucune distinction entre les deux groupes n’ait pu être rapportée sur le plan oncologique.

Conclusion

La RTUOU entraînait une diminution du séjour hospitalier mais était associée à une durée d’intervention prolongée, par rapport à l’OE, sans générer de différence de complications. Les résultats oncologiques ne mettaient pas en évidence de différence significative entre les techniques ; mais un plus long suivi est nécessaire pour confirmer ces résultats.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS) sont peu fréquentes, environ 5 % des tumeurs urothéliales. Leurs localisations sont multiples mais leur fréquence est plus élevée au niveau pyélocaliciel (ratio ½) [1]. Dans 2 à 8 % des cas, elles sont bilatérales et dans 30 % des cas, multifocales [2]. Elles sont caractérisées par leur agressivité du fait d'un haut pourcentage de récidive et d'extension en raison de leur caractère rapidement infiltrant. On considère que 30 à 50 % des patients auront une récidive vésicale [3].


Malgré cette agressivité, la survie est généralement bonne en cas de traitement adapté ; celle-ci allant jusqu'à 40 % en cas de pT3 [2].


Le traitement standard actuel est la néphro-urétérectomie totale (NUT) par laparotomie avec excision d'une collerette vésicale [1].


Cette approche requiert une ou deux incisions, sources possibles de morbidité notamment au niveau pariétal, saignement peropératoire et douleurs postopératoires. De plus elle retarde la récupération post opératoire, sachant que le pic d'incidence se situe vers 80ans [2].


Mais depuis les années 1990, la laparoscopie s'est considérablement développée, permettant ainsi de réduire la morbidité induite par la chirurgie ouverte [4].


Ce qui explique que davantage de NUT sont réalisées par voie laparoscopique. La première fut décrite par Clayman et al. [5] en 1991. Actuellement le débat porte sur le temps pelvien [6] lors de l'excision de la collerette vésicale. Diverses techniques chirurgicales ont été décrites pour l'excision de la collerette vésicale et celles-ci subissent de nombreuses critiques quant à leur validité carcinologique. Aucune d'entre elles n'a mis en évidence de réelle supériorité dans la littérature [7].


Notre étude avait pour objectif de comparer entre elles, deux techniques d'excision de la collerette vésicale lors des NUT laparoscopiques de la série et de confronter notre série aux résultats de la littérature.


Patients et méthodes


Il s'agissait d'une étude rétrospective réalisée sur des patients opérés entre 2004 et 2012 par quatre chirurgiens dans deux centres (l'hôpital l'Archet à Nice et l'Institut Arnaud-Tzanck à St-Laurent du Var). Les critères d'exclusion des patients étaient l'absence de métastase synchrone, l'absence d'un antécédent de tumeur de vessie infiltrant le muscle, ou d'une TVEUS controlatérale synchrone, et enfin la réalisation du traitement chirurgical en deux temps.


Le diagnostic avait été posé sur les résultats des cytologies urinaires ; une cystoscopie non pathologique, l'Uro-TDM et dans 70 % des cas, sur l'uretéroscopie diagnostique avec biopsie dirigée. La décision de réaliser une NUT laparoscopique était prise dans tous les cas, après confirmation radiologique de l'absence d'infiltration tumorale et de localisations secondaires.


Dans la série étudiée, deux techniques chirurgicales ont été utilisées selon les préférences des chirurgiens.


Technique no 1 : l'excision ouverte (EO)


Dans un premier temps le patient était sondé ; la néphrectomie élargie laparoscopique était réalisée en décubitus latéral incomplet à 45°, le rein était retiré de sa loge avec la graisse péri-rénale et le fascia de Gerota intact, la dissection de l'uretère étant faite jusqu'au promontoire. L'opérateur déposait la pièce opératoire dans un sac d'extraction laparoscopique.


Dans un second temps, une incision type Jalaguier ou pararectale était faite dans la même position, pour la dissection de l'uretère pelvien et la collerette vésicale. La pièce était ainsi extraite en monobloc (le rein avec son uretère et sa collerette de vessie saine) dans son sac, afin d'éviter la dissémination carcinologique. La fermeture vésicale était réalisée en deux plans et un drainage vésical était maintenu 4jours.


Technique no 2 : la resection transurétrale de l'orifice urétérale (RTUOU) [7Phe V., Cussenot O., Bitker M.O., Roupret M. Does the surgical technique for management of the distal ureter influence the outcome after nephroureterectomy? BJU Int 2011 ; 108 (1) : 130 [cross-ref]Cliquez ici pour aller à la section Références]


Le premier temps était une phase endoscopique avec une incision de la muqueuse vésicale autour de l'orifice urétéral à l'aide d'un endoscope équipé d'une anse de Charrue. On réalisait ainsi une amorce de désinsertion de l'uretère, allant jusqu'à la graisse péri-vésicale. L'orifice urétéral était coagulé pour éviter toute dissémination.


Le deuxième temps était la néphrectomie élargie laparoscopique transpéritonéale. L'uretère était disséqué au plus bas puis un clip était posé sur l'uretère pelvien.


L'uretère était alors désinséré de la vessie avec sa collerette, sans fermeture vésicale. La pièce était retirée en monobloc dans un sac d'extraction à travers une mini-laparotomie, qui agrandissait l'orifice du trocart de 12mm placé en fosse iliaque. Un drainage vésical prolongé de 7jours était préconisé.


Évaluation anatomopathologique


Toutes les pièces opératoires ont été analysées de façon conforme avec les standards anatomopathologiques. La classification TNM de 2009 et la classification de la World Health Organisation de 2004 [8] étaient utilisées pour établir le stade et le grade de la tumeur.


Le suivi


Il a été fait selon les recommandations du CCAFU et de l'EAU [1, 8] c'est-à-dire : à 1 mois, 3 mois avec cystoscopie ; 6 mois avec TDM TAP injecté puis tous les ans avec un scanner et une cystoscopie. Les informations recueillies étaient de deux types :

le suivi à court terme ; c'est-à-dire la durée d'intervention, la durée du séjour et les complications postopératoires ;
le suivi carcinologique (récidives vésicales, récidives extravésicales et les décès). La récidive extravésicale a été définie comme une récidive du lit tumoral (loge de néphrectomie ou trajet de l'uretérectomie) ou une récidive ganglionnaire régionale ou l'apparition d'une métastase. La récidive vésicale a été définie comme toute tumeur vésicale diagnostiquée après la chirurgie.


Analyses statistiques


Les deux groupes de cette étude ont été comparés. Le Test Exact de Fisher a été utilisé pour déterminer s'il existait une association statistiquement significative (p <0,05) entre les variables qualitatives. Le test non paramétrique de Mann-Whitney était utilisé pour les variables quantitatives.


Les courbes de survie ont été réalisées selon Kaplan-Meier. Le test du log Rank était utilisé pour comparer les courbes à la recherche d'une différence significative dont le niveau était fixé à 0,05 (p ).


Une recherche MEDLINE a été réalisée sur l'étude des NUT laparoscopiques durant les 15 dernières années. Les données de la recherche ont été analysées et recueillies selon la pertinence des résultats, et enfin comparées aux données de notre étude.


Résultats


Notre série comprenait 29 patients opérés entre 2004 et 2012. Les données cliniques de notre population sont présentées et de chaque groupe dans le Tableau 1. La moyenne d'âge était de 71 (±9,1) ans ; il y avait 21 (72,4 %) hommes et 8 (27,58 %) femmes. Quinze patients avaient un antécédent de tabagisme (51,7 %). Vingt et un (72,4 %) des TVEUS ont été révélées par une hématurie ; 3 (10,3 %) par des douleurs lombaires et 5 (17,2 %) étaient de diagnostic fortuit. La tumeur était localisée dans 51,7 % des cas au niveau de l'uretère proximal et dans 48,3 % au niveau de l'uretère distal (Tableau 1).


Seize patients ont subi l'EO et 13 avaient subi la RTUOU. Les deux groupes classés selon le type de chirurgie étaient significativement différents sur deux points. Le groupe EO était plus jeune que le groupe RTUOU (p <0,001) et il existait plus de fumeurs dans le groupe EO (p =0,04). Concernant les autres données, les deux groupes étaient homogènes en termes de sexe, de localisation tumorale, de latéralité, de symptômes inauguraux (Tableau 1).


Lorsque l'on analysait les données périopératoires, la durée d'intervention médiane était de 180min pour l'EO et de 240min pour la RTUOU (p <0,01). Par contre, la durée médiane d'hospitalisation était plus longue pour l'EO, 7jours contre 5jours pour la RTUOU (p <0,001) (Tableau 2).


Il y avait deux complications postopératoires dans le groupe EO : 1 hématome de la loge nécessitant une évacuation au bloc opératoire et 1 pyélonéphrite du rein controlatéral résolutive sous-antibiothérapie.


Quand les variables histopathologiques ont été analysées (Tableau 3), il y avait des tumeurs classées haut grade dans 18 (62 %) cas et de bas grade dans 11 (38 %) avec une différence significative entre les deux groupes (p =0,026). La tumeur était infiltrante dans 12 cas (41,3 %) ; dont 7 (24,1 %) pT3 et 5 (17,2 %) pT2. De plus, il y avait une proportion plus importante de tumeurs infiltrantes dans le groupe EO (62,5 %) avec une différence statistiquement significative (p =0,03) (Tableau 3).


Le recul moyen du suivi a été de 31,5 (±19,7) mois.


Au terme de ce suivi ; 4 patients (13,7 %) avaient des métastases ; deux cas de métastases ganglionnaires à 1 et 3ans postopératoires. Un cas de métastase hépatique était découvert à 3ans et une récidive de la loge de néphrectomie était recensée à 1 an. Il n'y a pas eu de métastase au niveau des orifices de trocarts ou de la cicatrice paramédiane, quelle que soit la technique utilisée. L'incidence des métastases selon les techniques était de 12,5 % pour l'EO et de 15,3 % pour la RTUOU. Douez patients (41,3 %) ont récidivé au niveau vésical dont 4 cas de tumeurs infiltrantes de vessie (TVIM) (Tableau 4).


Six décès on été recensés, un patient est décédé à la suite d'une évolution métastatique à 4ans, 3 patients suite à une tumeur de vessie infiltrante. Un décès à 4ans était lié à une récidive au niveau de la loge de néphrectomie et 1 dans les suites d'une récidive au niveau des ganglions rétropéritonéaux à 2ans (Tableau 4).


Avec un suivi médian de 24 (1-60) mois, le taux de survie estimé à 5ans spécifique au cancer urothélial initial, (Figure 1) de notre série était de 63,72 %. Concernant l'EO, il était de 45,5 % et de 71,4 % pour la voie endoscopique. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux techniques chirurgicales (p =0,7) (Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Courbe de Kaplan-Meier : survie spécifique au cancer à 5ans toutes techniques confondues.




Figure 2
Figure 2. 

Courbes de Kaplan-Meier : survie spécifique au cancer à 5ans de l'EO et de la RTUOU.




Le taux de survie sans récidive vésicale à 5ans était de 47 %. Le taux de survie sans récidive vésicale pour l'EO était de 61,9 % et de 40 % pour la RTUOU ; il n'y avait pas de différence entre les deux techniques (p =0,51) (Figure 3). Le taux de survie sans récidive extravésicale était de 71,6 %. Le taux de survie sans métastase à 5ans était de 78,5 % pour la RTUOU et de 73,8 % pour l'EO ; et une fois encore, il n'y avait pas de différence significative entre l'OE et la RTUOU (p =0,89) (Figure 4).


Figure 3
Figure 3. 

Courbes de Kaplan-Meier : survie sans récidive vésicale à 5ans de l'EO et de la RTUOU.




Figure 4
Figure 4. 

Courbe de Kaplan-Meier : survie sans récidive extravésicale à 5ans toutes techniques confondues.





Discussion


La recommandation actuelle pour la chirurgie des TVEUS est la NUT par laparotomie [1]. Cependant, de nombreuses NUT laparoscopiques sont réalisées dans des centres de références. En effet, les avantages de la laparoscopie pour les pathologies tumorales ont été bien établis par plusieurs études comparatives qui mettaient en évidence une morbidité postopératoire diminuée, des pertes sanguines moindres et une durée d'hospitalisation plus courte [9].


D'autre part, la littérature décrit plusieurs techniques d'excision de la collerette vésicale lors de la NUT laparoscopique [10]. Dans notre série, deux techniques étaient utilisées, soit par incision de Jalaguier comme recommandée [1], soit par désinsertion de la collerette après résection de l'orifice urétérale sans fermeture vésicale. L'objectif principal de ces techniques opératoires est l'exérèse en bloc du rein, de l'uretère et l'excision complète de l'uretère transmural (collerette vésicale), en évitant la dissémination et le contact d'urine provenant de la voie excrétrice supérieure avec la cavité gazeuse [1, 11]. L'excision ouverte a pour avantage d'avoir une durée opératoire inférieure à la RTUOU (180min, p <0,001), liée au fait que l'intervention est réalisée en décubitus latéral incomplet à 45° permettant ainsi de ne pas modifier l'installation du patient. Cette technique conserve la morbidité d'une laparotomie avec des complications hémorragiques, de douleurs et de durée de récupération supérieure allongeant ainsi la durée d'hospitalisation (7jours) (Tableau 3). D'autre part cette chirurgie reste difficile en cas d'obésité, d'antécédents de chirurgie pelvienne ou d'irradiation [7].


Concernant la technique de RTUOU, elle a pour inconvénient d'avoir un temps opératoire supérieur (240min ; p <0,001) lié au repositionnement du patient après la phase endoscopique de l'intervention [7]. La RTUOU minimise les complications hémorragiques et réduit la durée d'hospitalisation à 5jours dans notre série (Tableau 3), notion importante d'un point de vue médico-économique. En effet les patients étant âgés, pour ce type de pathologie il est important de diminuer la morbidité afin de réduire la durée du séjour et le recours à des soins de suite et de réadaptation.


D'un point de vue oncologique, ces tumeurs sont agressives et ont pour caractéristique de disséminer facilement [11]. Toutefois, les bénéfices démontrés de la laparoscopie ont encouragé les équipes à réaliser de plus en plus d études comparatives sur le plan carcinologique entre NUT laparoscopique et NUT à ciel ouvert et notamment entre les différentes techniques d'excision de la collerette vésicale.


Celles-ci rapportent un taux de survie à 5ans spécifique du cancer pour la laparoscopie, variant de 56 % à 95,2 % [12]. Le nôtre est de 63,72 %. Il faut noter que la série de Bariol et al. [13] était une série rétrospective qui possédait le suivi le plus long (101 mois) et leur taux de survie était de 59 %. Il n'y avait pas de différence significative dans la majorité des publications entre la NUT laparoscopique et celle à ciel ouvert [14].


Cependant, ces études comportaient plusieurs biais, notamment un biais de sélection puisque la plupart des patients cT3 étaient opérés par voie conventionnelle. D'autre part, le suivi selon les séries variait considérablement et il existe peu d'études prospectives dans la littérature du fait de la faible incidence de cette pathologie [14].


Le taux de survie à 5ans rapporté aux différentes techniques variait de 62 % à 81 % pour l'EO et de 77 % à 88 % pour la RTUOU (Tableau 5), les nôtres étaient respectivement de 45,5 % et de 71,4 %.


Les résultats de l'EO étaient expliqués par le fait qu'il existait une majorité de tumeurs de haut grade et de stade pT3 (Tableau 4) dans ce groupe mais les analyses statistiques ne mettaient pas en évidence de différence significative.


Il était important de comparer les taux de récidives vésicales. En effet, la littérature décrivait en moyenne 30 à 50 % de récidives vésicales [3] pour les patients atteints de TVEUS. Ces récidives seraient dues à une implantation directe sur l'urothélium de cellules desquamées dans les urines provenant de la tumeur initiale [15]. Mais elles seraient dues aussi, à un contact permanent de l'urothélium avec les facteurs carcinogènes exogènes. D'où l'importance d'une urétérectomie complète. En 1934 Kimball et Ferris [15], ont été les premiers à montrer que la préservation de l'uretère distale était associée à une majoration des récidives vésicales et du moignon urétéral.


Dans la littérature, les taux de récidives vésicales variaient de 15 à 29 % pour l'EO et de 31 à 54 % pour la RTUOU. Les nôtres étaient respectivement de 25 % et de 61,5 % (Tableau 5) sans pour autant générer de différence significative entre les deux groupes. Cependant, la Figure 3 montrait une tendance vers un taux de survie sans récidive vésicale inférieur pour le groupe RTUOU. En effet, l'EO reste conforme aux principes carcinologiques alors que par ailleurs, lors de la RTUOU, il existe une possibilité de résection incomplète de l'uretère intramural et de dissémination accrue liée à l'hyperpression intravésicale induite par l'irrigation. De plus, Jones et al. [16] a décrit qu'il existait un risque de résection des tumeurs de l'uretère pelvien, rétro-méatique, lors de la RTUOU, augmentant le risque de dissémination local par effraction pariétale lors de la résection. Il convient que cette localisation contre indique cette technique.


Toutefois, plusieurs publications [17] dont la série de Salvador-Barrayi et al. [15] qui comparaient 87 patients ayant eu une EO versus 58 patients ayant eu une RTUOU, avec un suivi médian de 30 mois, ne montraient pas là aussi de différence significative en terme de récidive vésicale entre les deux groupes.


Les taux d'incidences des récidives extravésicales (Tableau 5) des différents groupes étaient comparables à ceux de la littérature et il n'existait pas de différence significative entre les deux groupes. En effet, les métastases seraient liées au fait que, durant l'intervention, la manipulation excessive de la tumeur et l'hyperpression induite par le pneumopéritoine faciliteraient la dissémination des cellules tumorales au niveau extravésicale [1]. Dans cette série, la technique chirurgicale de l'uretérectomie distale influençait peu ces paramètres.


D'autre part, aucune métastase au niveau des orifices de trocart n'a été identifiée dans notre série, alors qu'il existe 8 cas décrits dans la littérature. Dans la majorité des cas, celles-ci survenaient à la suite d'un problème technique peropératoire (sac percé ou absence de sac pour extraction de la pièce) ou lorsque le diagnostic de TVEUS n'avait pas été posé en préopératoire. L'incidence était estimée entre 1 et 2 % [18, 19].


La limite principale de cette étude était un nombre faible de patient en raison de la rareté de ces tumeurs. Ce qui rendait la comparaison des données carcinologiques difficiles d'interprétations. Ainsi lorsque l'on comparait les récidives vésicales entre les deux techniques, il se dégageait une nette tendance de la courbe de la RTUOU, sans différence significative (p =0,51). D'autre part, il n'a pas été possible de réaliser une analyse multivariée robuste comprenant le grade et le stade tumoraux.


Enfin notre étude était rétrospective, source de biais notamment de sélection, comme la majorité des publications de la littérature. Des études prospectives randomisées multicentriques avec une large cohorte sont nécessaires pour préciser la place de la laparoscopie et de ces différentes techniques d'excision de la collerette vésicale pour la prise en charge de ces tumeurs.


Conclusion


À ce jour, la technique à ciel ouvert est la référence. Mais les analyses de nos données et celles de la littérature mettaient en évidence que la NUT laparoscopique offrait les avantages de la chirurgie minimale invasive notamment pour la partie rénale de l'intervention, sans véritable risque spécifique. Se posait la question du temps opératoire pelvien. La RTUOU entraînait une diminution de la durée du séjour hospitalier avec une durée d'intervention plus longue que l'EO, sans générer de différence de complications. Du plus, au vu de la littérature et des résultats de notre série, il n'existait pas de différence statistique sur le plan carcinologique entre les différentes techniques. De surcroît, le risque carcinologique n'est pas plus important en chirurgie endoscopique qu'en chirurgie conventionnelle, à la condition que la RTUOU ne soit pas réalisé pour les tumeurs de localisation pelvienne, rétro-méatique en raison d'un risque de contact accru de cellules tumorales avec la cavité rétropéritonéale.


Ce préalable essentiel respecté, le risque carcinologique tient plus aux caractéristiques de la TVEUS qu'à la voie d'abord utilisée.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques cliniques de la population.
Variables  Technique EO  Technique RTUOU  p  
Patients   16  13 
 
Tabac n (%)   11 (72,2)  4 (30,8)  0,0418a 
 
Âge median (Min-max) ans   66,5 [48-87]  72 [52-93]  <0,001b 
 
Sexe n (%)        
Homme  12 (75)  9 (69,2)  nsa 
Femme  4 (25)  4 (30,8)   
 
Localisation de la tumeur n (%)        
Uretère proximal  10 (62,5)  5 (38,5)  nsa 
Uretère distal  6 (37,5)  8 (61,5)   
 
Latéralité n (%)        
Droit  11 (68,7)  6 (46,2)  nsa 
Gauche  5 (31,3)  7 (53,8)   
 
Symptômes n (%)        
Hématurie  13 (81,3)  8 (61,5)  nsa 
Douleurs lombaires  1 (6,2)  2 (15,3)   
Diagnostic fortuit  2 (12,5)  3 (23,1)   



Légende :
RTUOU : résection transurétrale de l'orifice urétéral ; EO : excision ouverte ; ns : non-significatif.

[a] 
Test Exact de Fisher.
[b] 
Test non paramétrique de Mann-Whitney.


Tableau 2 - Données périopératoires.
Variables  Total de la série  Technique EO  Technique RTUOU  p  
Durée d'intervention (min) médiane [Min-max]  210 [150-390]  180 [150-360]  240 [150-390]  <0,001b 
 
Durée d'hospitalisation (j) médiane [Min-max]  7 [3-18]  7 [5-18]  5 [3-9]  <0,001b 
 
Complications postopératoires n (%)  2 (12,5)  nsa 



Légende :
RTUOU : résection transurétrale de l'orifice urétéral ; EO : excision ouverte ; ns : non-significatif.

[a] 
Test Exact de Fisher.
[b] 
Test non paramétrique de Mann-Whitney.


Tableau 3 - Caractéristiques anatomopathologiques des pièces postopératoires.
Variables  Total de la série  Technique EO  Technique RTUOU  p  
Patient   29  16  13   
 
Stade tumoral n (%)  
pTa  10 (34,4)  2 (12,5)  8 (61,5)   
pT1  7 (24,1)  4 (25)  3 (23,1)  0,030 
pT2  5 (17,2)  4 (25)  1 (7,7)   
pT3  7 (24,1)  6 (37,5)  1 (7,7)   
 
N+   1 (3,4)  1 (6,2)  nsa 
 
Grade n (%)  
Bas grade  11 (38)  1 (3,4)  1 (3,4)  0,026 
Haut grade  18 (62)  1 (3,4)  1 (3,4)   



Légende :
RTUOU : résection transurétrale de l'orifice urétéral ; EO : excision ouverte ; ns : non-significatif.

[a] 
Test Exact de Fisher.


Tableau 4 - Données issues du suivi des patients.
Variables  Total de la série  Technique EO  Technique RTUOU 
Suivi (mois)  
Moyen (±DS)  31,51 (±19,7)  27,06 (±18,62)  37 (±20,32) 
Médiane [Min-max]  24 [1-60]  24 [1-48]  48 [6-60] 
 
Sites métastatiques  
Ganglions 
Foie 
Poumons 
Orifice de trocart 
Loge de nephrectomie 
 
Récidive vésicale n (%)   12 (41,37)  4 (25)  8 (61,5) 
 
Métastase n (%)   4 (13,7)  2 (12,5)  2 (15,3) 
 
Décès n (%)   6 (20,6)  4 (25)  2 (15,38) 



Légende :
RTUOU : résection transurétrale de l'orifice urétéral ; EO : excision ouverte ; DS : déviation standard.



Tableau 5 - Données oncologiques rapportées par les séries de NUT laparoscopiques avec EO et RTUOU publiées dans la littérature.
Auteurs  Approche de la collerette vésicale  Effectifs  Suivie médian  Taux de survie (%)  Incidence de récidive vésicale (%)  Incidence métastase (%) 
Bariol et al., 2004 [13 EO  43  41  79  26  11 
Roupret et al., 2007 [20 EO  26  78  62  15  35 
Raman et al., 2006 [21 EO  38  32  81  29 
Geavlete et al., 2007 [22 RTUOU  72  44  88  31 
Walton et al., 2009 [23 RTUOU  90  46  74  54,5  8,9 
Raman et al., 2006 [21 RTUOU  52  51  77  35  11 



Légende :
EO : excision ouverte ; RTUOU : résection transurétrale de l'orifice urétéral ; NUT : néphro-urétérectomie totale.


Références



Roupret M., Wallerand H., Traxer O., Roy C., Mazerolles C., Saint F., et al. Checkup and management of upper urinary tract tumours in 2010: an update from the committee of cancer from the French National Association of Urology Prog Urol 2010 ;  20 (4) : 260 [cross-ref]
Ristau B.T., Tomaszewski J.J., Ost M.C. Upper tract urothelial carcinoma: current treatment and outcomes Urology 2012 ;  79 (4) : 749 [inter-ref]
Roupret M., Smyth G., Irani J., Guy L., Davin J.L., Saint F., et al. Oncological risk of laparoscopic surgery in urothelial carcinomas World J Urol 2009 ;  27 (1) : 81 [cross-ref]
Roupret M. Is there currently enough evidence to assess whether laparoscopic nephroureterectomy is safe to treat urothelial carcinoma of the upper urinary tract? Eur Urol 2012 ;  61 (6) : 1154
Clayman R.V., Kavoussi L.R., Figenshau R.S., Chandhoke P.S., Albala D.M. Laparoscopic nephroureterectomy: initial clinical case report J Laparoendosc Surg 1991 ;  1 (6) : 343 [cross-ref]
Srirangam S.J., van Cleynenbreugel B., van Poppel H. Laparoscopic nephroureterectomy: the distal ureteral dilemma Adv Urol 2009 ;  316807 : 9
Phe V., Cussenot O., Bitker M.O., Roupret M. Does the surgical technique for management of the distal ureter influence the outcome after nephroureterectomy? BJU Int 2011 ;  108 (1) : 130 [cross-ref]
Roupret M., Zigeuner R., Palou J., Boehle A., Kaasinen E., Sylvester R., et al. European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update Eur Urol 2011 ;  59 (4) : 584 [cross-ref]
Rassweiler J.J., Schulze M., Marrero R., Frede T., Palou Redorta J., Bassi P. Laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma: is it better than open surgery? Eur Urol 2004 ;  46 (6) : 690 [cross-ref]
Macejko A.M., Pazona J.F., Loeb S., Kimm S., Nadler R.B. Management of distal ureter in laparoscopic nephroureterectomy - a comprehensive review of techniques Urology 2008 ;  72 (5) : 974 [inter-ref]
Simone G., Papalia R., Guaglianone S., Ferriero M., Leonardo C., Forastiere E., et al. Laparoscopic versus open nephroureterectomy: perioperative and oncologic outcomes from a randomised prospective study Eur Urol 2009 ;  56 (3) : 520 [cross-ref]
Rai B.P., Shelley M., Coles B., Somani B., Nabi G. Surgical management for upper urinary tract transitional cell carcinoma (UUT-TCC): a systematic review BJU Int 2012 ;  110 (10) : 1426
Bariol S.V., Stewart G.D., McNeill S.A., Tolley D.A. Oncological control following laparoscopic nephroureterectomy: 7-year outcome J Urol 2004 ;  172 (5 Pt 1) : 1805 [cross-ref]
Ni S., Tao W., Chen Q., Liu L., Jiang H., Hu H., et al. Laparoscopic versus open nephroureterectomy for the treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies Eur Urol 2012 ;  61 (6) : 1142 [cross-ref]
Salvador-Bayarri J., Rodriguez-Villamil L., Imperatore V., Palou Redorta J., Villavicencio-Mavrich H., Vicente-Rodriguez J. Bladder neoplasms after nephroureterectomy: does the surgery of the lower ureter, transurethral resection or open surgery, influence the evolution? Eur Urol 2002 ;  41 (1) : 30 [cross-ref]
Jones D.R., Moisey C.U. A cautionary tale of the modified "pluck" nephroureterectomy Br J Urol 1993 ;  71 (4) : 486
Viprakasit D.P., Macejko A.M., Nadler R.B. Laparoscopic nephroureterectomy and management of the distal ureter: a review of current techniques and outcomes Adv Urol 2009 ;  721371 : 8
Lughezzani G., Burger M., Margulis V., Matin S.F., Novara G., Roupret M., et al. Prognostic factors in upper urinary tract urothelial carcinomas: a comprehensive review of the current literature Eur Urol 2012 ;  62 (1) : 100 [cross-ref]
Raman J.D., Ng C.K., Scherr D.S., Margulis V., Lotan Y., Bensalah K., et al. Impact of tumor location on prognosis for patients with upper tract urothelial carcinoma managed by radical nephroureterectomy Eur Urol 2010 ;  57 (6) : 1072 [cross-ref]
Roupret M., Hupertan V., Sanderson K.M., Harmon J.D., Cathelineau X., Barret E., et al. Oncologic control after open or laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma: a single center experience Urology 2007 ;  69 (4) : 656 [cross-ref]
Raman J.D., Palese M.A., Ng C.K., Boorjian S.A., Scherr D.S., Del Pizzo J.J., et al. Hand-assisted laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma Jsls 2006 ;  10 (4) : 432
Geavlete P., Georgescu D., Bancu S., Mirciulescu V. Endoscopic ureteral procedures for one-step nephroureterectomy: experience in 100 cases J Endourol 2007 ;  21 (9) : 1019
Walton T.J., Sherwood B.T., Parkinson R.J., Obakponovwe O., Thomas S.A., Taylor M.C., et al. Comparative outcomes following endoscopic ureteral detachment and formal bladder cuff excision in open nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma J Urol 2009 ;  181 (2) : 532 [cross-ref]






© 2013 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.