Évaluation des compétences pratiques en fin de deuxième cycle des études médicales : exemple du drainage du bas appareil urinaire

25 février 2008

Auteurs : P. Bigot, M. Rouprêt, M. Orsat, N. Benoist, S. Larré, D. Chautard, I. Richard, J.-P. Saint-André, A.R. Azzouzi
Référence : Prog Urol, 2008, 2, 18, 125-131




 




Introduction


Les méthodes de drainage des urines font partie des gestes médicaux pratiques dont l’enseignement se déroule au cours du deuxième cycle des études médicales. Le premier sondage urinaire chez un patient de sexe masculin, couramment réalisé, doit être, selon l’article R. 4311-10 du Code de la santé publique, effectué par un médecin. La pose du cathéter sus-pubien et le changement de cystostomie sont d’autres techniques de drainage du domaine du spécialiste que l’étudiant en médecine doit connaître afin de comprendre la prise en charge des patients d’urologie. Si l’acquisition de ces gestes fait partie des connaissances pratiques nécessaires à la validation des stages hospitaliers, l’Examen national classant (ENC) mis en place depuis 2004 n’évalue que les connaissances théoriques et sanctionne in fine la carrière médicale ou chirurgicale des futurs cliniciens. Dans cette étude, nous avons souhaité évaluer la capacité des étudiants en médecine de fin de deuxième cycle (DCEM4) à réaliser un drainage urinaire et l’influence de l’apprentissage pratique reçu pendant leur formation.


Matériel et méthode


De janvier à mars 2007, un questionnaire relatif aux techniques de drainage urinaire (Annexe A) a été adressé par courriel à 400 étudiants en médecine en fin de DCEM4 avant leur présentation aux épreuves de l’ENC. Les questionnaires ont été soumis aux étudiants participant à des conférences de préparation à l’ENC, au cours du mois de mai 2007. Les étudiants sondés étaient issus de dix facultés différentes, provinciales et parisiennes (Angers, Limoges, Reims, Strasbourg, Paris-5, Paris-6, Paris-7, Paris-11, Paris-12 et Paris-13), les réponses ont été récupérées soit au moment de la conférence, soit par courrier électronique.

Les données ont été recueillies dans une base créée à l’aide du logiciel Excel, puis les analyses statistiques ont été réalisées grâce au logiciel SPSS version 15.0. Les tests statistiques effectués pour les variables qualitatives étudiées étaient des tests du Khi-deux de Pearson et de Fischer. Ces tests étaient bilatéraux avec un seuil de significativité (p ) fixé à 0,05.


Résultats


Population


Parmi les 400 questionnaires envoyés, 277 réponses ont été reçues et analysées (69,3 %), 78 étudiants étaient des hommes (28,2 %) et 199 des femmes (71,8 %). Ces étudiants étaient issus des facultés de médecine de Paris-5 (n =46), de Paris-6 (n =42), de Paris-7 (n =42), de Paris-11 (n =7), de Paris-12 (n =14), de Paris-13 (n =14), d’Angers (n =58), de Limoges (n =3), de Reims (n =9), de Strasbourg (n =23) et 19 étudiants n’ont pas mentionné leur faculté d’origine.


Sondage à demeure (SAD) d’un homme


Deux cent cinq étudiants (74 %) jugeaient qu’ils ne maîtrisaient pas ce geste à la fin de leur externat contre 72 (26 %) qui le maîtrisaient (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Acquisition du SAD de la femme et de l’homme en fin d’externat.




Analyses univariées


Aucun des 102 étudiants n’ayant jamais effectué de SAD chez l’homme a répondu qu’il avait acquis ce geste, quand 47 sur les 146 (32,2 %) qui en ont réalisés d’un à cinq et 24 sur les 28 (85,7 %) qui en ont effectués plus de cinq affirmaient qu’ils maîtrisaient le SAD chez homme (p <0,001) (Tableau 1). Un étudiant n’a pas répondu à cette question.

Vingt-six étudiants de sexe masculin sur 78 (33,3 %) et 46 étudiants de sexe féminin sur 199 (23,1 %) estimaient avoir acquis le SAD chez l’homme (p =0,081).

Concernant les services dans lesquels les étudiants interrogés avaient pratiqué des SAD chez l’homme : sur les 169 étudiants ayant pratiqué le geste au bloc opératoire, 53 (31,4 %) évaluaient qu’ils le maîtrisaient (p =0,965). Parmi les 55 étudiants ayant réalisé le geste aux urgences, 25 (45,5 %) le jugeaient comme acquis (p =0,01). Cinquante-sept étudiants ont pratiqué des SAD chez l’homme en réanimation, dont 25 (43,9 %) estimaient qu’ils le maîtrisaient (p =0,02). Pour les 17 étudiants ayant réalisé ce geste lors d’un remplacement infirmier, neuf (52,9 %) le jugeaient comme acquis (p =0,047). Enfin, sur les 53 étudiants ayant pratiqué un/des SAD chez l’homme en urologie, 31 (58,5 %) déclaraient le geste acquis (p <0,001).


Analyses multivariées


Les différences observées sur la maîtrise du geste pour les stages en médecine par rapport aux autres services restaient significatives (p <0,05). De même, le sexe de l’étudiant et les différences entre les étudiants ayant effectué zéro, d’un à cinq, ou plus de cinq SAD chez l’homme étaient significatifs (p <0,001).


Sondage à demeure (SAD) chez une femme


Cent soixante et onze étudiants (61,7 %) jugeaient qu’ils ne maîtrisaient pas ce geste à la fin de leur externat contre 106 (38,3 %) qui le maîtrisaient (Figure 1).


Analyses univariées


Aucun des 86 étudiants n’ayant jamais effectué de SAD chez la femme a répondu qu’il avait acquis ce geste, quand 67 sur les 150 (44,7 %) qui en ont réalisés d’un à cinq et 39 sur les 41 (95,1 %) qui en ont effectués plus de cinq affirmaient qu’ils maîtrisaient le SAD chez la femme (p <0,001) (Tableau 1).

Trente-neuf étudiants de sexe masculin sur 78 (50 %) et 67 étudiants de sexe féminin sur 199 (33,7 %) estimaient avoir acquis le SAD chez la femme (p =0,081).

Concernant les services dans lesquels les étudiants interrogés avaient pratiqué des SAD chez la femme : sur les 169 étudiants ayant pratiqué le geste au bloc opératoire, 88 (52,1 %) évaluaient qu’ils le maîtrisaient (p =0,003). Parmi les 55 étudiants ayant réalisé le geste aux urgences, 27 (49,1 %) le jugeaient comme acquis (p =0,632). Cinquante-sept étudiants ont pratiqué des SAD chez la femme en réanimation, dont 34 (59,6 %) estimaient qu’ils maîtrisaient le geste (p <0,05). Pour les 17 étudiants ayant réalisé ce geste lors d’un remplacement infirmier, dix (58,8 %) le jugeaient comme acquis (p =0,280). Enfin, sur les 53 étudiants ayant pratiqué un/des SAD chez la femme en urologie, 33 (62,3 %) déclaraient le geste acquis (p =0,08).


Analyses multivariées


Après régression logistique, la différence constatée sur la maîtrise du geste chez les étudiants de sexe masculin et les étudiants de sexe féminin se confirmait et restait significative avec p =0,016.

De plus, les différences entre les étudiants ayant effectué zéro, d’un à cinq, ou plus de cinq SAD chez la femme étaient significatives (p <0,001).


Sondage minute, cathéter sus-pubien et cystostomie


Cent sept étudiants (38,6 %) ont répondu qu’ils avaient déjà pratiqué le sondage minute d’une femme ; le sondage minute des hommes avait quant à lui été réalisé par 22 étudiants (7,9 %) ; au total, 73 étudiants (26,4 %) estimaient qu’ils maîtrisaient le sondage minute d’une femme ou d’un homme, un étudiant (0,4 %) ne se prononçant pas.

Treize étudiants (4,7 %) ont eu l’occasion, au cours de leur formation de poser un/des cathéter(s) sus-pubien(s) et un étudiant (0,4 %) a déclaré avoir acquis ce geste. Enfin, dix étudiants (3,6 %) ont changé une cystostomie au cours de leur externat et trois étudiants (1,1 %) considéraient qu’ils avaient acquis ce geste (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Acquisition des techniques de drainage urinaire par les étudiants en médecine de fin de DCEM 4.




Stage en urologie


Soixante et onze étudiants sur les 277 (25,5 %) ont effectué un stage en urologie au cours de leur cursus.

Parmi eux, 53,5 % estimaient acquis le SAD chez l’homme (p <0,001) et 39 (54,9 %) chez la femme (p <0,001). Ces résultats, chez les étudiants n’étant passés en urologie, étaient respectivement, de 16,5 et 32,5 % (p <0,001) (Tableau 2).


Discussion


À la lecture des résultats de notre étude, nous avons pu estimer quelle était la capacité des futurs internes à réaliser un drainage des urines dans de bonnes conditions. Concernant le sondage urinaire par cathétérisme urétral au long cours, nos résultats montrent que plus d’un étudiant sur trois ne l’a jamais pratiqué chez l’homme et plus d’un sur quatre chez la femme. Il en résulte qu’un étudiant sur quatre juge avoir acquis la pose de sonde à demeure chez l’homme et moins d’un sur trois chez la femme. Si on peut convenir aisément que la pratique gestuelle augmente la maîtrise du drainage des urines chez l’homme et la femme par les étudiants (la réalisation de plus de cinq sondages constitue un passage de 32 à 85,7 % d’étudiants maîtrisant le sondage chez l’homme), on peut s’étonner que le passage dans les services d’urgences, de réanimation ou au bloc opératoire ne constitue pas un critère statistique d’acquisition du sondage. En revanche, le passage dans les services de médecine et d’urologie constitue un avantage pour la maîtrise de ce geste. Vingt à 25 % des étudiants réalisent un stage en urologie durant leur formation [1], ces étudiants maîtrisent mieux le drainage des urines. Cependant, il existe un facteur de confusion, car les étudiants pouvaient avoir réalisé des SAD dans différents services. Il semble que les hommes estiment qu’ils maîtrisent mieux les gestes de drainage, mais le fait que le questionnaire repose sur l’autoévaluation pourrait constituer un biais. Nous pouvons également constater que sur les 17 étudiants ayant pratiqué la pose de SAD en tant que professionnel au cours de leur remplacement infirmier seulement neuf jugeaient avoir acquis le geste, les huit autres l’auraient donc pratiqué sans en avoir la complète connaissance.

Il faut souligner que nous avons obtenu une réponse de la part de 277 étudiants (5 %) en fin d’externat parmi les 5565 candidats aux ENC en 2007. Par conséquent, notre échantillon d’étudiants n’est pas absolument représentatif de la population globale des DCEM4. Notre échantillon était composé de 71,8 % de femmes et de 28,2 % d’hommes alors que la population d’étudiants ayant passé l’ENC en 2007 était de 39,5 % d’hommes et de 60,5 % de femmes. Le recrutement de notre population via les conférences d’internat peut constituer un biais de recrutement. De surcroît, les facultés de médecine y étaient très inégalement représentées. Pour autant, nous pensons que nos résultats offrent une bonne « photographie » de la capacité actuelle des DCEM4 à réaliser un geste urologique simple, que la majorité d’entre eux devrait être en mesure d’appréhender sans difficulté.

Il apparaît que les techniques de cathétérisation urétrale ne sont assimilées que par une faible proportion d’étudiants en fin d’externat. Cela pourrait s’expliquer par le fait que peu d’étudiants en médecine envisagent une carrière chirurgicale (15,5 % en 2004) [2]. Il ne s’agit pourtant pas de gestes anodins puisqu’ils ont trait à l’intimité des patients, peuvent être iatrogènes et notamment responsables de douleur, de traumatisme urétral [3] ou encore source d’infection nosocomiale. En effet, les infections urinaires sont la seconde cause d’infection nosocomiale en Europe avec une incidence de 3,55 ‰ patients par jour [4] et la pose de SAD est un facteur de risque majeur d’infection [4, 5, 6]. Le risque de survenue d’une infection est deux à cinq fois plus important selon Maki et Tambyah [7] s’il est mis en place en dehors du bloc opératoire, cela est lié à l’atmosphère stérile de la salle d’opération, mais aussi à la compétence de l’opérateur.

La pose de cathéter sus-pubien est un geste quasiment jamais enseigné durant les deux premiers cycles des études médicales (99,6 % des étudiants ne jugent pas ce geste comme acquis). Ce geste est pourtant responsable de complications graves telle la péritonite stercorale suite à la perforation d’anses digestives [8]. Si ce geste est du domaine de la spécialité, il semble néanmoins important que tout futur médecin en envisage les enjeux et complications.

Les autres moyens de drainage des urines tels le sondage minute ou le changement de sonde de cystostomie sont aussi peu enseignés aux étudiants en médecine, respectivement, 73,3 et 98,9 % des étudiants ne jugent pas ces gestes comme acquis et ce, malgré le passage de 25 % des étudiants dans les services d’urologie.

La formation des internes d’urologie en France est selon Larré et al. en 2004 [9] une des meilleures en Europe sur le plan technique, cependant, nous constatons que de nombreux étudiants en fin de DCEM4 ne sont pas formés aux pratiques élémentaires du drainage des urines. Si le stage en urologie crée les vocations d’urologue [10], il serait aussi un moyen de pratiquer et donc d’acquérir les principales techniques de drainage urinaire. En effet, selon Kerfoot et al. [11] les connaissances de l’urologie chez les étudiants sont améliorées après une semaine de stage clinique en urologie ; Teichman et al. [12] quant à eux indiquent l’importance de l’apprentissage de l’urologie au contact des patients en terme de motivation et de pratique clinique. D’autres méthodes telle la pratique de séminaire d’urologie avant la prise de fonction des internes débutants pourraient aussi être un moyen d’améliorer la compétence des futurs médecins [1].


Conclusion


Les étudiants en médecine sont actuellement peu formés aux gestes de drainage des urines. L’acquisition de ces compétences médicales de base semble faire défaut à la majorité des étudiants au cours des deux premiers cycles des études médicales. Bien qu’un quart des étudiants ait accès à un service d’urologie au cours de leur externat, ce stage ne constitue apparemment pas un moyen suffisant d’acquérir les gestes de drainage. Cet état de lieux est regrettable et ce, quelle que soit la pratique future des jeunes cliniciens. Cette étude doit mener à une réflexion sur l’acquisition des gestes essentiels pratiques au cours des années d’externat. Des initiatives complémentaires, tels que des stages dédiées encadrés par un senior, paraissent donc nécessaires pour améliorer l’acquisition des compétences techniques des futurs médecins français dans le drainage des urines.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Acquisition du sondage à demeure en fonction du nombre de gestes réalisés.
  Nombre de SAD réalisés 
  1–5  > p  
Étudiants maîtrisant le SAD H  0/102 (0 %)  47/146 (32,2 %)  24/28 (85,7 %)  <0,001 
Étudiants maîtrisant le SAD F  0/86 (0 %)  67/150 (44,7 %)  39/41 (95,1 %)  <0,001 



Légende :
SAD H : sondage à demeure de l’homme ; SAD F : sondage à demeure de la femme.



Tableau 2 - Influence du stage en urologie sur l’acquisition du sondage à demeure.
  Stage en urologie 
  Oui  Non  p  
Étudiants maîtrisant le SAD H  38/71 (53,5%)  34/206 (16,5%)  <0,001 
Étudiants maîtrisant le SAD F  39/71 (54,9%)  67/206 (32,5%)  <0,001 



Légende :
SAD H : sondage à demeure de l’homme ; SAD F : sondage à demeure de la femme.


Références



Pignot G., Beley S., Larre S., Dubosq F., Salin A., Albouy B., et al. Évaluation prospective des effets du stage d’initiation pratique sur le recrutement des internes d’urologie à Paris Prog Urol 2007 ;  17 : 240-244 [inter-ref]
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Larre S., Dubosq F., Keskin S., Neuzillet Y., Baptiste A., Nijman R.J., et al. La formation chirurgicale des urologues français est-elle plus efficace que celle des autres pays européens ? Prog Urol 2007 ;  17 : 92-97 [cross-ref]
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