Évaluation de l’utilisation de la simulation dans la formation des jeunes urologues français : une enquête de l’association française des urologues en formation (AFUF)

25 mai 2014

Auteurs : G. Fiard, G. Capon, J. Rizk, C. Maurin, C. Dariane, F. Audenet, C. Tanchoux, N. Brichart, S. Lebdai, S. Sanson, F.-X. Madec, F. Thibault, J.-B. Terrasa, T. Murez, J.-E. Terrier
Référence : Prog Urol, 2014, 6, 24, 390-396
Objectifs

Les objectifs de cette étude étaient d’évaluer la place de la simulation dans la formation initiale des jeunes urologues français.

Matériels et méthodes

Un questionnaire électronique a été diffusé à l’ensemble des internes et chefs de clinique, membres de l’AFUF entre février et mai 2013. Les résultats sont présentés sous forme de médiane (écart interquartile).

Résultats

Les réponses de 125 urologues en formation ont été analysées (taux de réponse 38 %). Il s’agissait d’internes dans 90 cas (72 %), et de chefs de clinique ou assistants dans 35 cas (28 %). L’âge médian était de 29ans (27–30), la proportion masculine de 77 %. Tous les CHU étaient représentés. Quatre-vingt-dix (72 %) d’entre eux avaient accès à un pelvi-trainer et 66 (53 %) à des modèles animaux ou cadavériques, mais ne l’utilisaient jamais ou moins d’une fois par mois dans 83 et 97 % des cas, respectivement. Soixante-douze (58 %) avaient utilisé au moins une fois un simulateur utilisant la réalité virtuelle et 38 (30 %) y avaient accès régulièrement, mais sans encadrement dans 64 % des cas. Les facteurs limitant l’entraînement sur simulateur étaient l’absence de simulateur à disposition (70 %), le manque de temps (58 %), d’incitation (34 %) et d’encadrement (20 %). Si ces conditions étaient réunies, 86 % des jeunes urologues seraient prêts à consacrer plus d’une heure par semaine à l’entraînement sur simulateur.

Conclusion

Cette étude a révélé parmi l’échantillon interrogé une sous-utilisation de la simulation dans la formation pratique. Cela était expliqué par un manque d’accessibilité, mais surtout d’utilisation des moyens à disposition.

Niveau preuve

3




 




Introduction


La simulation en santé comme définie dans le rapport de l'HAS de janvier 2012 correspond à l'utilisation d'un matériel, de la réalité virtuelle ou d'un patient standardisé pour reproduire des situations de soin dans le but d'enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques [1].


Dans le domaine de l'urologie, plusieurs outils de formation sont concernés par cette définition. Le pelvi-trainer, matériel simple reproduisant certaines conditions de la chirurgie laparoscopique permet l'apprentissage de la profondeur et des gestes de base (dissection, nÅ“uds, suture...) [2]. Les modèles animaux ou cadavériques permettent la reproduction de procédures entières dans un environnement anatomique et/ou physiologique (saignement...) proche des conditions réelles [3]. Enfin de nombreux simulateurs fondés sur la réalité virtuelle ont été développés pour la formation initiale et le perfectionnement des urologues en formation. Il s'agit notamment de simulateurs de procédures endoscopiques : urétéroscopie ou résection endo-urétrale, laparoscopie et chirurgie robotique [4, 5, 6]. Plusieurs de ces simulateurs ont été validés et certains ont montré un bénéfice en diminuant la courbe d'apprentissage, même si à l'heure actuelle le transfert de compétences sur le patient n'a pu être clairement démontré [7].


Une revue systématique de la littérature a par ailleurs permis de préciser le cahier des charges d'une bonne formation par simulation : nécessité d'un debriefing et d'une intégration dans un processus formation, encadrement, pratique répétée avec exercices de difficulté croissante et stratégies d'apprentissage variées, objectifs pédagogiques identifiés, utilisation d'outils validés [8]. Cependant, le rapport de l'HAS fait état d'une sous-utilisation de la simulation pour la formation initiale, le perfectionnement et l'évaluation des professionnels de santé et notamment en chirurgie [1].


Les objectifs de cette étude étaient d'évaluer la place de ces différents outils dans la formation initiale des jeunes urologues français.


Matériels et méthodes


Méthodologie


Une étude transversale descriptive multicentrique a été menée sur l'ensemble des CHU du territoire français entre février et mai 2013. Un questionnaire a été diffusé par voie électronique à l'ensemble des internes et chefs de clinique membres de l'AFUF (337 adhérents internes ou chefs de clinique/assistants en 2013).


Questionnaire


Le questionnaire électronique a été créé à l'aide de Google Documents (docs.google.com/). Les caractéristiques démographiques du répondant (âge, sexe, ville) ainsi que son niveau de formation (interne/chef de clinique, nombre de semestres d'urologie réalisés) étaient enregistrés de manière anonyme. Le questionnaire recueillait ensuite son avis (à l'aide d'échelles visuelles analogiques permettant d'attribuer une note de 0 à 10) sur la qualité de sa formation urologique, les moyens d'entraînement (pelvi-trainer, simulateur, école de chirurgie, modèles animaux ou cadavériques) à sa disposition et les facteurs limitant leur utilisation, son niveau d'expertise pour plusieurs procédures et son avis sur l'utilité d'un simulateur pour s'entraîner à ces procédures, et enfin la place accordée à la simulation dans sa formation, et les recherches en cours sur le sujet dans son centre. Le questionnaire détaillé est disponible en Annexe 1. Les résultats sont présentés sous la forme de médianes suivies de l'écart interquartile.


Analyses statistiques


Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel R (version 2.13.1 pour Mac ; The R Foundation for Statistical Computing, www.r-project.org/).


Résultats


Données démographiques


Cent vingt-sept réponses ont été reçues (taux de réponse : 38 %), parmi lesquelles 125 étaient exploitables. Elles provenaient d'internes dans 90 cas (72 %), et de chefs de clinique ou assistants dans 35 cas (28 %). Les répondants étaient de sexe masculin dans 96 cas (77 %). L'âge médian était de 29ans (27-30). Les internes avaient réalisé une médiane de 3 (2-4) semestres en urologie. Les assistants/chefs de clinique étaient en cours de première année dans 20 cas, de deuxième année dans 11 cas et de troisième année ou plus dans quatre cas. La Figure 1 présente la répartition des réponses qui représentaient l'ensemble des CHU français.


Figure 1
Figure 1. 

Répartition des réponses par CHU (nombre de répondants dans chaque centre).




Moyens de formation à disposition et utilisation de ces moyens


Parmi les 125 répondants, 90 (72 %) avaient eu accès durant leur formation à un pelvi-trainer, 66 (53 %) à une école de chirurgie avec modèles animaux, et 47 (38 %) à un laboratoire d'anatomie avec modèles cadavériques.


Parmi les 90 répondants ayant accès à un pelvi-trainer, 75 (83 %) déclaraient ne jamais l'utiliser ou moins d'une fois par mois. De la même manière parmi les répondants ayant accès à une école de chirurgie ou un laboratoire d'anatomie, 97 % s'y rendaient moins d'une fois par mois.


Soixante-douze (58 %) internes ou chefs de clinique/assistants avaient utilisé un simulateur fondé sur la réalité virtuelle au moins une fois au cours de leur formation, et 38 (30 %) y avaient accès régulièrement. Il s'agissait pour ces derniers de simulateurs de chirurgie robotique dans 23 cas, cÅ“lioscopique dans 18 cas, et de chirurgie endoscopique (simulateur de résection endo-urétrale, vaporisation prostatique ou d'urétéroscopie) dans sept cas. Les répondants avaient eu accès à deux simulateurs différents dans 10 cas.


Les conditions d'utilisation étaient les suivantes : seul (64 %), encadré par un sénior (36 %), avec un briefing et un debriefing (19 %), de leur propre initiative (35 %). Cinq répondants (13 %) parmi les 38 ayant accès à un simulateur ont rapporté l'existence dans leur centre d'un programme d'entraînement sur simulateur (Paris n =4, Nancy n =1). Toujours parmi ces 38 internes et chefs de clinique/assistants, 27 (71 %) déclaraient s'entraîner sur simulateur moins d'une heure par mois, quatre (11 %) au moins une heure par mois et sept (18 %) au moins une heure par semaine. Deux pourcents des répondants déclaraient s'entraîner régulièrement sur simulateur avant de réaliser une procédure sur un patient pour la première fois.


Les attentes de l'ensemble des répondants vis-à-vis de la simulation dans le cursus urologique étaient les suivantes (plusieurs réponses possibles) : entraînement/pratique (80 %), formation initiale (75 %), amélioration des pratiques (69 %), augmentation de la sécurité pour le patient (54 %), retour sur performances (43 %), validation des compétences (26 %). L'utilité d'un simulateur pour l'apprentissage des procédures suivantes était évaluée en médiane à (échelle visuelle analogique sur 10) : 9 (7-10) pour la chirurgie robotique, 8 (7-10) pour la chirurgie cÅ“lioscopique, 5 (4-7) pour l'urétéroscopie, 5 (3-7) pour la RTUP et 5 (3-7) pour les biopsies prostatiques.


Les facteurs limitant l'utilisation d'un simulateur étaient les suivants (plusieurs réponses possibles) : absence de simulateur disponible (70 %), manque de temps à consacrer à la simulation (58 %), absence d'incitation (34 %), manque d'encadrement (20 %). Deux répondants (1,6 %) ont déclaré ne pas avoir besoin de ce type de formation et un (1 %) ne pas être intéressé.


Si les conditions étaient réunies (matériel disponible, incitation, encadrement, temps dédié), 86 % des jeunes urologues (83 % des chefs de clinique/assistants et 88 % des internes) se déclaraient prêts à consacrer plus d'une heure par semaine à l'entraînement sur simulateur.


Évaluation de la formation et des compétences en fonction des moyens de formation à disposition


La note médiane sur 10 attribuée par l'ensemble des répondants à la formation pratique en urologie était de 6 (4-7). Les chefs de cliniques/assistants avec une médiane de 7 (5-7) jugeaient leur formation statistiquement meilleure que les internes (médiane 5 (4-7), p =0,016). La Figure 2 résume les notes attribuées à la formation pratique en fonction de l'accès ou non aux différents moyens de formation.


Figure 2
Figure 2. 

Notes attribuées à la formation pratique en fonction de la disponibilité des moyens de formation : a : pelvi-trainer ; b : école de chirurgie ; c : laboratoire d'anatomie ; d : simulateur (test de Mann-Whitney, *=différence significative).




La Figure 3 résume les résultats de l'auto-évaluation sur une échelle en cinq points de leurs compétences par les 90 internes ayant répondu au questionnaire, ainsi que les résultats des 35 assistants/chefs de clinique, pour les procédures suivantes : chirurgie robotique, chirurgie cÅ“lioscopique, urétéroscopie, résection trans-urétrale de prostate (RTUP), biopsies prostatiques. Les chefs de clinique/assistants ont évalué leurs compétences (moyenne des cinq items) comme significativement supérieures à celles des internes (2,8 vs 4,1, p <0,0001).


Figure 3
Figure 3. 

Auto-évaluation du niveau de compétences.




Concernant les compétences en chirurgie robotique et cÅ“lioscopique, l'accès à un pelvi-trainer, une école de chirurgie ou un simulateur de réalité virtuelle étaient significativement associés à une meilleure maîtrise des deux techniques (évaluée par la moyenne des 2 scores) comme représenté Figure 4.


Figure 4
Figure 4. 

Auto-évaluation du niveau de compétence en chirurgie robotique et cÅ“lioscopique en fonction de la disponibilité des moyens de formation : a : pelvi-trainer ; b : école de chirurgie ; c : laboratoire d'anatomie ; d : simulateur (test de Mann-Whitney, *=différence significative).




Le niveau de compétence pratique des répondants n'avait jamais été évalué pour 93 d'entre eux (74 % des cas). Parmi ceux dont les compétences avaient été évaluées, l'évaluation avait été réalisée au cours d'interventions chirurgicales (sur patient) dans 24 cas, sur pelvi-trainer ou modèle animal/cadavérique dans quatre cas et sur simulateur dans quatre cas.


L'évaluation était proposée moins d'une fois par an pour 41 % d'entre eux. Les répondants n'avaient aucun retour de ces évaluations dans 25 % des cas, un retour exclusivement qualitatif dans 66 % des cas, et un retour avec mesures chiffrées objectives dans 9 % des cas.


Recherche


Parmi les 125 répondants, 27 (22 %) avaient connaissance de projets de recherche en cours dans leur centre dans le domaine de la simulation. Ces 27 internes ou chefs de clinique/assistants étaient répartis dans 11 centres : Paris, Lyon, Marseille, Nice, Grenoble, Brest, Strasbourg, Nancy, Angers, Limoges et Tours.


Discussion


Cette étude a mis en évidence au niveau de l'échantillon interrogé une sous-utilisation des différents moyens de formation évalués. Il s'agissait en partie d'un manque de disponibilité du matériel, principalement pour les simulateurs de réalité virtuelle, 30 % des répondants n'y ayant pas eu accès de manière régulière. Les conditions d'utilisation de ces outils étaient par ailleurs rarement optimales puisque essentiellement utilisés sans encadrement et sans cadre incitatif. Mais le problème principal venait de l'utilisation effective des moyens de formation à disposition puisque dans les cas où ils étaient disponibles le pelvi-trainer, les modèles animaux ou cadavériques et les simulateurs de réalité virtuelle étaient utilisés moins d'une fois par mois par 83, 97 et 71 % des répondants, respectivement.


Malgré cela, les urologues en formation ayant accès à un pelvi-trainer, des modèles animaux ou un simulateur fondé sur la réalité virtuelle avaient auto-évalué leurs compétences pratiques comme étant significativement meilleures que ceux n'y ayant pas accès. Pour ce qui est du ressenti de la qualité de la formation, une tendance était également notée bien que non significative.


L'accès à des modèles cadavériques en revanche n'était pas associé à une meilleure formation ressentie ni à une meilleure auto-évaluation des compétences des répondants. Cela peut s'expliquer par le moindre réalisme des procédures sur modèle cadavérique par rapport au modèle animal ou au simulateur qui reproduisent plus fidèlement (grâce à la réalité virtuelle pour le simulateur) une situation physiologique réelle (saignement, réaction des tissus à la manipulation, retour de force...). Ceci n'était pas observé pour le pelvi-trainer, modèle semblant pourtant moins réaliste, probablement parce que les objectifs d'apprentissage n'étaient pas les mêmes (apprentissage des gestes de base dont nÅ“uds et suture pour le pelvi-trainer versus apprentissage d'une procédure complexe sur modèle animal ou cadavérique) [9, 10].


Les simulateurs de chirurgie robotique utilisant la réalité virtuelle ont montré leur intérêt pour accélérer l'apprentissage et diminuer les temps opératoires lors de procédures standardisées, pour l'évaluation des compétences, leur supériorité par rapport au pelvi-trainer et leur intérêt économique, même si la preuve du transfert des compétences sur le patient reste encore à faire [11, 12, 13]. Néanmoins, et alors qu'une très large majorité des CHU français ont investi dans la robotique, seuls 18 % des répondants ont rapporté avoir accès à un simulateur de chirurgie robotique. La quasi-totalité des internes (96 %) et plus de la moitié des chefs de clinique/assistants (52 %) ayant répondu à cette enquête se sont ainsi déclarés incapables de réaliser plus que quelques gestes au cours d'une procédure robotisée. Les simulateurs de gestes endoscopiques (urétéroscopie, cystoscopie, résection endo-urétrale) ont également montré leur intérêt pour diminuer la courbe d'apprentissage des procédures reproduites [5, 6]. Pour autant, seuls 2 % des urologues en formation ont déclaré s'entraîner de manière régulière sur simulateur avant de réaliser une procédure sur patient pour la première fois.


Les autres facteurs avancés expliquant la faible utilisation des moyens de formation étaient ensuite l'absence de temps à consacrer à la simulation et l'absence de cadre incitatif. Le manque de temps est un problème crucial, à l'heure où le temps de travail des urologues en formation, dans lequel les formalités administratives et la gestion d'urgences pas toujours justifiées occupent une place croissante, sont responsables d'un syndrome de Burn-out chez 24 % d'entre eux [14, 15]. Les expériences anglaises et américaines ont pu mettre en évidence les bénéfices du développement d'une structure incluant la simulation comme partie intégrante de la formation, au même titre qu'une formation théorique [16, 17, 18]. Dans notre étude, plus de 80 % des répondants se déclaraient prêts à consacrer plus d'une heure par semaine à l'entraînement sur simulateur si les conditions étaient réunies : temps dédié, encadrement, cadre incitatif... Cependant, la faible utilisation des moyens à disposition ainsi que le faible taux de participation à cette étude sont aussi les témoins d'un manque de motivation des jeunes urologues.


Les points positifs révélés par cette étude étaient le rôle important des formations organisées au niveau national qui ont permis à de nombreux jeunes urologues n'ayant pas certains moyens de formation à disposition dans leur centre d'y avoir accès, et le nombre important de centres (11) dans lesquels des projets de recherche autour de la simulation sont développés.


La principale limite de cette étude est liée au faible taux de participation (38 %) qui peut laisser craindre un biais de sélection avec des réponses concernant seulement les jeunes urologues insatisfaits des moyens de formation à leur disposition. Ce biais est cependant contrebalancé par le fait que tous les CHU ont été représentés par au moins un répondant.


Conclusion


Cette étude a mis en évidence au niveau de l'échantillon interrogé une sous-utilisation de la simulation dans la formation pratique. Cela s'explique en partie par un manque d'accessibilité notamment aux simulateurs de réalité virtuelle, mais surtout par une très faible utilisation des moyens à disposition, qu'il s'agisse d'un pelvi-trainer, de modèles animaux ou cadavériques ou de simulateurs utilisant la réalité virtuelle. Le manque de temps et l'absence de cadre incitatif étaient les deux facteurs limitants principaux avancés même si le faible taux de réponse (38 %) limite la portée de ces résultats et traduit un manque de motivation. Le développement d'un cursus intégrant la simulation dans la formation pratique urologique pourrait favoriser une plus grande utilisation de ces moyens de formation.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Remerciements - financement


Ce travail a été réalisé pendant une année de Master 2 recherche financée par une bourse de l'association française d'urologie (G. Fiard).



Annexe 1. Matériel complémentaire


Questionnaire

(87 Ko)
  



Références



Haute Autorité de Santé Rapport de mission. État de l'art (national et international) en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé  : HAS (2012). 
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