Évaluation de l’impact des recommandations du Comité des troubles mictionnels de l’homme sur la prise en charge de l’hypertrophie bénigne de prostate

25 janvier 2015

Auteurs : S. Lebdai, A. Rahmène Azzouzi, N.B. Delongchamps, A. Benchikh, A. Campeggi, J.N. Cornu, O. Dumonceau, A. Faix, M. Fourmarier, O. Haillot, B. Lukacs, R. Mathieu, V. Misrai, G. Robert, A. de La Taille, A. Descazeaud
Référence : Prog Urol, 2015, 1, 25, 47-53
Introduction

Les recommandations du Comité des troubles mictionnels de l’homme (CTMH) sur la prise en charge de l’hypertrophie bénigne de prostate (HBP) ont été diffusées en 2012. Aucune étude n’en a évalué l’impact. L’objectif de notre étude observationnelle était d’évaluer leur impact chez les urologues français.

Matériel et méthodes

Un questionnaire a été soumis 1141 urologues membres de l’Association française d’urologie par courrier électronique en novembre 2013.

Résultats

Nous avons collecté 222 réponses (taux de réponse : 19 %). Les recommandations avaient été lues par 73 % des urologues. Les recommandations étaient suivies par 76 % des urologues, dont 11 % systématiquement, et 4,5 % ne les suivaient pas. L’utilisation de la nouvelle terminologie variait de 28 à 52 % selon les items. Pour l’évaluation des symptômes, 33 % utilisaient le score IPSS et 64 % se basaient sur l’interrogatoire seul et 3 % sur aucun des deux. Le volume prostatique n’était pas systématiquement pris en compte dans la décision thérapeutique (57 %). La fonction sexuelle était évaluée systématiquement dans 28 % des cas avec utilisation d’un questionnaire dans 11 % des cas (IIEF : 92 %). Le PSA était dosé respectivement dans 70 et 51 % des cas lors du bilan initial et du suivi. Après initiation d’une monothérapie, le patient était revu à 3 mois dans 56 % des cas.

Conclusion

Les recommandations du CTMH sur la prise en charge de l’HBP étaient un référentiel connu et utilisé des urologues français. Une marge de progression serait possible concernant l’utilisation du score IPSS, l’évaluation de la fonction sexuelle et l’usage de la nouvelle terminologie.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Les recommandations du Comité des troubles mictionnels de l'homme (CTMH) sur la prise en charge de l'hypertrophie bénigne de prostate (HBP) ont été diffusées en 2012 [1]. Ces recommandations ont été rédigées à partir de travaux préliminaires de revues de la littérature sur l'ensemble de la prise en charge de l'HBP [2, 3, 4, 5, 6]. Aucune étude n'a évalué l'impact de ces recommandations sur les pratiques des urologues en France. L'objectif de notre étude observationnelle était donc d'évaluer l'impact des recommandations du CTMH sur la prise en charge de l'HBP chez les urologues français.


Matériel et méthodes


Un questionnaire de 28 questions a été soumis par courrier électronique à 1141 urologues membres de l'Association française d'urologie en novembre 2013. Ce questionnaire est disponible à l'adresse suivante : questionnaire.pdf. Les données ont été récoltées sur la période de novembre à décembre 2013, puis traitées avec le logiciel Excel 2013, Microsoft.


Résultats


Données générales


Nous avons collecté 222 réponses au questionnaire sur 1141 inscrits (taux de participation de 19 %). Parmi les urologues qui ont répondu : 25 % avaient moins de 40ans, 25 % avaient entre 40 et 50ans, et 50 % avaient plus de 50ans (Tableau 1). Le type d'activité le plus représenté était la clinique privée (50 %), suivi des CHU (22 %) et des centres hospitaliers (20 % ; Tableau 1).


À la question « Avez-vous lu les recommandations HBP 2012 du CTMH parues dans Progrès en Urologie ? », 73 % avaient répondu « oui » et 27 % avaient répondu « non ».


Nouvelle terminologie


L'utilisation de la nouvelle terminologie dans leurs échanges avec leurs correspondants allait 28 à 52 % selon les items (Tableau 2). Soixante-seize pour cent des urologues interrogés affirmaient suivre les recommandations 2012 du CTMH dont 11 % systématiquement, et à l'inverse 4,5 % d'entre ne les suivaient pas (Figure 1). Quatre-vingt-onze pour cent étaient sensibles au niveau de preuve des études concernées et aux grades de recommandation de sociétés savantes qui en découlent contre 9 % qui ne l'étaient pas. Les terminologies les moins utilisées étaient « symptômes des phases mictionnelle et post-mictionnelle » à la place de « symptômes obstructifs » (28 %) et « symptômes de la phase de remplissage » à la place de « symptômes irritatifs » (29 %).


Figure 1
Figure 1. 

Suivi des recommandations 2012 du CTMH.




Bilan initial et suivi


Pour l'évaluation des symptômes, 33 % utilisaient le score IPSS alors que 64 % se basaient uniquement sur l'interrogatoire seul et 3 % ne se basaient ni sur l'interrogatoire ni le score IPSS. Le seuil d'augmentation significative du volume prostatique le plus souvent retenu était de 40cc (41 % ; Tableau 3). Cinquante-sept pour cent des urologues interrogés ne prenaient pas systématiquement en compte le volume prostatique dans la décision de prise en charge thérapeutique, à l'inverse pour les 43 % restants, il s'agissait d'un facteur systématiquement pris en compte dans pour la prise en charge. Le volume prostatique était le plus fréquemment évalué par échographie endorectale (48 % ; Tableau 3).


Quatre-vingt-quinze pour cent des urologues interrogés évaluaient la fonction sexuelle des patients suivis pour HBP dont 28 % systématiquement (Tableau 3). L'évaluation était effectuée à l'aide d'un questionnaire dédié dans 11 % des cas contre 89 % sans questionnaire. Si un questionnaire était utilisé, il s'agissait dans 92 % des cas de l'International Index of Erectile Function (IIEF), 4 % pour le DANish Prostatic Symptom Score (DAN-PSS) et 4 % pour le Sexual Health Inventory for Men (SHIM).


Concernant le PSA, 70 % des urologues interrogés le réalisaient systématiquement chez tous les patients lors du bilan initial de l'HBP contre 30 % qui ne le faisaient pas. Cinquante et un pour cent l'utilisaient pour le suivi contre 49 % qui ne l'utilisaient pas. En cas d'utilisation du PSA pour le suivi, celui-ci était dosé en moyenne tous les 12 mois (extrêmes : 1-24 mois).


Concernant le suivi après initiation d'un traitement médical par monothérapie, le patient était le plus fréquemment réévalué à 3 mois par l'urologue (56 %) et dans 9 % des cas par le médecin traitant (Tableau 3).


Traitements médicamenteux


Une association médicamenteuse était utilisée régulièrement dans 79 % des cas. Il s'agissait le plus fréquemment d'un inhibiteur de la 5-alpha-réductase et d'un alpha-bloquant (5ARI+AB) pour 97 % des urologues, ainsi que d'un AB et d'un antimuscarinique (AM) pour 50 % des urologues. Viennent après les associations AB+plantes et AB+inhibiteur des phosphodiestérases de type 5 (IPDE5) qui concernaient respectivement 38 et 19 % des urologues (Figure 2). Quarante et un pour cent des urologues interrogés ignoraient que l'association fixe dutastéride et tamsulosine était remboursée à un taux inférieur à celui des monothérapies (respectivement 15 % versus 30 %). Pour 58 % d'entre eux, cela ne représentait pas un frein à la prescription. Si cette association fixe était remboursée à 30 % après 6 mois d'utilisation de l'association libre, 55 % des urologues ne le prescriraient pas davantage.


Figure 2
Figure 2. 

Associations médicamenteuses prescrites.




HBP et médecine générale


Depuis la publication des recommandations, 39 % des urologues interrogés préconisaient l'utilisation des recommandations auprès des généralistes et parmi eux 87 % souhaitaient la publication de recommandations adaptée à la pratique de la médecine générale. Lorsqu'elle était faite, la promotion des recommandations était réalisée principalement lors de réunion d'enseignements postuniversitaires (EPU ; 74 %) ou par courrier conventionnel ou électronique (49 % ; Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Modèles de promotion envisagés des recommandations auprès des médecins généralistes.





Discussion


Les dernières recommandations sur le bilan initial, le suivi et le traitement de l'hypertrophie bénigne de prostate ont été publiées en 2012 par le Comité des troubles mictionnels de l'homme dans la revue Progrès en Urologie [1] et sont en libre accès sur le site UroFrance (bilan-initial-suivi-et-traitement-des-troubles-mictionnels-en-rapport-avec-hyperplasie-benigne-de.html).


Selon les résultats de cette étude, 73 % des urologues interrogés avaient lu ces recommandations. Il s'agit d'un taux satisfaisant qui démontre l'intérêt des urologues pour la prise en charge de l'HBP et leur volonté de s'informer sur les standards de soins énoncés par l'evidence-based medecine . Cela montre aussi que la publication de ce texte dans la revue Progrès en Urologie et son libre accès sur le site UroFrance ont permis une diffusion et une accessibilité satisfaisante parmi les urologues. Onze pour cent des urologues avaient déclaré suivre systématiquement ces recommandations pour le traitement médical de l'HBP, 58 % les suivaient souvent et 4,5 % ne les suivaient pas. Cette indépendance partielle des urologues vis-à-vis des standards établis par des sociétés savantes peut s'expliquer du fait de la prévalence très importante de l'HBP et de sa bénignité. Ainsi, les urologues adoptent progressivement des habitudes de prise en charge basée sur leur expérience personnelle d'autant que l'évolution lente de cette pathologie autorise des réajustements tout au long de son suivi. Néanmoins, on peut penser que l'amélioration de la diffusion de ces recommandations permettrait une meilleure concordance des prises en charge avec les données les plus récentes de la littérature. Une marge de progression pourrait être obtenue d'autant que 91 % des urologues étaient sensibles au niveau de preuve des études citées et aux grades de recommandation qui en découlaient.


Lorsque l'on s'intéresse plus en détail aux données de cette étude, on s'aperçoit que seulement 33 % des urologues utilisaient le score IPSS pour l'évaluation des symptômes alors que 64 % se basaient uniquement sur l'interrogatoire seul et 3 % se basaient sur aucun des deux. Les recommandations préconisent pourtant l'utilisation du score IPSS dans le bilan initial et le suivi de l'HBP afin d'évaluer de façon objective et reproductible la gêne provoquée par les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) et la répercussion sur la qualité de vie (recommandation de grade B) [1, 2].


Le volume prostatique n'était pas systématiquement pris en compte dans la décision thérapeutique par 57 % des urologues. Il est vrai cependant que le volume prostatique n'est pas associé à la sévérité des SBAU. Néanmoins, c'est un élément requis dans les recommandations du CTMH pour l'indication des traitements par 5ARI avec un seuil minimal de 40cc (grade A). Il en est de même pour les indications opératoires d'incision cervicoprostatique, de la résection trans-urétrale de prostate et d'adénomectomie par voie haute avec respectivement des volumes ≤30, ≤80 et ≥60cc. Ainsi, l'évaluation du volume prostatique reste une donnée incontournable pour le traitement de l'HBP (grade A) [1, 4].


Près de 28 % des urologues évaluaient systématiquement la fonction sexuelle lors du bilan initial ou du suivi de l'HBP, 44 % le faisaient souvent, 23 % le faisaient parfois et 5 % jamais. Lorsqu'elle était effectuée, un questionnaire était utilisé dans seulement 11 % des cas. Le questionnaire le plus utilisé était l'IIEF (95 %). L'évaluation de la fonction sexuelle est recommandée d'autant que selon les données actuelles, le traitement de la dysfonction érectile associée à l'HBP peut être réalisé par une prescription unique d'inhibiteur de la 5 phosphodiéstérase qui va améliorer à la fois la fonction érectile et les SBAU [7, 8]. De plus, tous les traitements de l'HBP aussi bien médicaux que chirurgicaux (sauf la phytothérapie) peuvent altérer la sexualité du patient : il est donc fondamental de savoir l'état de base du patient afin de corriger cet effet secondaire et de favoriser ainsi l'observance du patient. Les urologues évaluent pour la plupart la fonction sexuelle chez le patient ayant une HBP, mais cette démarche n'est pas encore systématique : une marge de progression reste donc possible.


Le PSA était dosé systématiquement dans 70 % des cas lors du bilan initial et dans 51 % des cas pour le suivi en moyenne tous les 12 mois (extrêmes : 1-24 mois). Pour le CTMH, le dosage du PSA est considéré comme optionnel dans le bilan initial mais est recommandé avant un traitement chirurgical en précisant au patient les conséquences éventuelles d'un diagnostic de cancer de prostate. Ce dosage prend tout son intérêt si le diagnostic de cancer peut être amené à modifier la prise en charge de l'HBP (grade A) [1, 2].


L'utilisation de la nouvelle terminologie recommandée par le CTMH n'est pas encore suffisamment répandue chez les urologues français. Cette nouvelle dénomination est pourtant le résultat d'une meilleure compréhension de la physiopathologie et de la nosologie de l'HBP ayant permis une redéfinition des symptômes du bas appareil urinaire et leur classement en fonction du cycle mictionnel. Cette nouvelle terminologie est basée sur le consensus de l'International Continence Society et a pour but une harmonisation internationale [9]. Ainsi, son utilisation est fondamentale afin de parler un langage commun quels que soient les troubles urinaires étudiés. Pour mémoire, les SBAU sont séparés en SBAU de la phase mictionnelle (difficulté à démarrer la miction, diminution de la force du jet, interruption du jet, nécessité de pousser, gouttes terminales), SBAU de la phase de remplissage (nycturie, pollakiurie, urgenturie, incontinence par urgenturie), et SBAU de la phase post-mictionnelle (gouttes retardataires, impression de vidange incomplète) [10]. Généraliser l'usage de cette nouvelle terminologie passe aussi par la modification des manuels d'enseignement des étudiants en médecine et des internes en formation initiale et continue.


Les associations médicamenteuses le plus fréquemment prescrites dans cette enquête étaient 5ARI+AB (97 % des urologues), ainsi que AB+AM (50 % des urologues), ce qui est conforme aux recommandations. En revanche, l'association AB+plantes est en dehors de toute recommandation. Des études en pratique clinique populationnelle à grande échelle (dont l'étude OBSERVAPUR) ont montré des chiffres de prescription encore plus importants, avec même des prescriptions de trithérapie [11]. L'utilisation massive des plantes n'est cependant pas un cas isolément français [12].


La prise en charge initiale de l'HBP n'est pas réservée à l'urologue, au contraire, c'est dans le cadre de la médecine de ville que la majorité des bilans initiaux et des premiers traitements médicamenteux sont initiés (90 % des traitements sont initiés par le médecin traitant selon l'étude OBSERVAPUR [11]). Ainsi, 39 % des urologues interrogés préconisent l'utilisation des recommandations auprès des généralistes et 87 % souhaitaient la publication d'un document adapté à la pratique de la médecine générale. Le CTMH aura donc pour mission de fournir aux médecins généralistes des recommandations adaptées à un milieu non spécialisé en cabinet de ville.


Cette étude présente des limites avec le risque qu'elle ne soit pas représentative de l'ensemble des urologues français. Son caractère déclaratif est en effet une source de biais malgré l'anonymat du recueil. De plus, le taux de réponse était de 19 %. Néanmoins, les réponses obtenues couvraient des milieux d'exercices différents à savoir des CHU, des CHR, des établissements mutualistes et des cliniques privées. Cette diversité permet ainsi de limiter les biais de sélection. Malgré la prudence scientifique à garder face à ce type d'études observationnelles, les résultats n'en restent pas moins utiles pour évaluer l'impact des recommandations du CTMH sur la prise en charge de l'HBP chez les urologues français.


Conclusion


Les recommandations du CTMH sur la prise en charge de l'HBP est un référentiel connu et utilisé des urologues français. Cette enquête confirme qu'il existe un écart certain entre les recommandations et la pratique clinique. Une marge de progression serait possible concernant l'utilisation du score IPSS, l'évaluation de la fonction sexuelle et l'usage de la nouvelle terminologie. Améliorer la diffusion de ces recommandations permettrait une meilleure application.


Déclaration d'intérêts


Aurélien Descazeaud : consultant pour Bouchara Recordati, Pierre Fabre Médicament, Lilly, investigateur pour Allergan, EDAP TMS, Takeda.


Gregoire Robert : consultant pour Pierre Fabre Médicament, investigateur pour Allergan, Astellas, Edap TMS.


Olivier Haillot : consultant pour GSK.


Marc Fourmarier : consultant pour GSK et EDAP-TMS.


Abdel Rahmène Azzouzi : consultant pour Zambon.


Antoine Faix : consultant pour AMS, Coloplast, Lilly, Takeda, Pfizer, Zambon, Cook, Bayer, Menarini.


Alexandre de la Taille : consultant pour Astellas, PFM, Sanofi, GSK, MSD, Bouchara Recordati, Storz, AMS, Olympus, Boerhinger.



Remerciements


Laboratoires GSK.




Tableau 1 - Caractéristiques de la population.
Questions  Réponses  Nombre  Pourcentage 
Mode d'exercice  Dans un centre hospitalier  45  20 
Dans un CHU  49  22 
Dans un établissement mutualiste ou ESPIC  15 
En clinique privée  111  50 
En formation (interne ou chef de clinique) 
 
Âge  <40ans  55  25 
Entre 40 et 50ans  55  25 
Entre 50 et 60ans  74  33 
>60ans  38  17 





Tableau 2 - Adhésion à la nouvelle terminologie.
Terminologie  Oui (%)  Non (%) 
« Hyperplasie » versus « hypertrophie »  41  59 
« Symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) » versus « troubles urinaires du bas appareil (TUBA) »  52  48 
« Phase mictionnelle et post-mictionnelle » versus « symptômes obstructifs »  28  72 
« Phase de remplissage » versus « symptômes irritatifs »  29  71 





Tableau 3 - Évaluation et suivi de l'HBP.
Questions  Réponses  Nombre  Pourcentage 
Seuil d'augmentation significative du volume prostatique  >30cc  63  28 
>40cc  90  41 
>50cc  46  21 
>60cc  12 
Autre  11 
 
Moyen d'évaluation du volume prostatique  Toucher rectal  75  34 
Échographie endorectale  107  48 
Échographie sus-pubienne  36  16 
PSA  <
Autre 
 
Évaluation de la fonction sexuelle en cas d'HBP  Oui, toujours  62  28 
Oui, souvent  98  44 
Oui, parfois  51  23 
Non  11 
 
Suivi par l'urologue après instauration d'une monothérapie  Non (suivi réalisé par le médecin généraliste)  21 
à 3 mois  122  55 
à 6 mois  69  31 
à 9 mois  <
à 12 mois 
>12 mois  <




Références



Descazeaud A., Robert G., Delongchamps N.B., Cornu J.N., Saussine C., Haillot O., et al. Initial assessment, follow-up and treatment of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia: guidelines of the LUTS committee of the French Urological Association Prog Urol 2012 ;  22 : 977-988 [inter-ref]
Descazeaud A., Robert G., Delongchamps N.B., Cornu J.N., Saussine C., Haillot O., et al. Initial assessment and follow-up of benign prostatic hyperplasia: systematic review of the literature by the LUTS committee of the French Urological Association Prog Urol 2012 ;  22 : 1-6 [inter-ref]
Robert G., Descazeaud A., Delongchamps N.B., Cornu J.N., Azzouzi A.R., Haillot O., et al. Benign prostatic hyperplasia medical treatment: systematic review of the literature by the CTMH/AFU Prog Urol 2012 ;  22 : 7-12 [cross-ref]
Delongchamps N.B., Robert G., Descazeaud A., Cornu J.N., Azzouzi A.R., Haillot O., et al. Surgical management of benign prostatic hyperplasia by endoscopic techniques using electricity and open prostatectomy: a review of the literature by the LUTS committee of the French Urological Association Prog Urol 2012 ;  22 : 73-79 [cross-ref]
Barry Delongchamps N., Robert G., Descazeaud A., Cornu J.N., Rahmene Azzouzi A., Haillot O., et al. Surgical management of BPH by laser therapies: a review of the literature by the LUTS committee of the French Urological Association Prog Urol 2012 ;  22 : 80-86 [cross-ref]
Barry Delongchamps N., Robert G., Descazeaud A., Cornu J.N., Azzouzi A.R., Haillot O., et al. Surgical management of benign prostatic hyperplasia by thermotherapy and other emerging techniques: a review of the literature by the LUTS committee of the French Urological Association Prog Urol 2012 ;  22 : 87-92 [cross-ref]
Gacci M., Corona G., Salvi M., Vignozzi L., McVary K.T., Kaplan S.A., et al. A systematic review and meta-analysis on the use of phosphodiesterase 5 inhibitors alone or in combination with alpha-blockers for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia Eur Urol 2012 ;  61 : 994-1003 [cross-ref]
Oelke M., Giuliano F., Mirone V., Xu L., Cox D., Viktrup L. Monotherapy with tadalafil or tamsulosin similarly improved lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in an international, randomised, parallel, placebo-controlled clinical trial Eur Urol 2012 ;  61 : 917-925 [cross-ref]
Haab F.A.G., Coloby P., Grise P., Jacquetin B., Labat J.J. Terminologie des troubles fonctionnels du bas appareil urinaire : adaptation française de la terminologie de l'International Continence Society Prog Urol 2004 ;  14 : 1103-1111
Oelke M., Bachmann A., Descazeaud A., Emberton M., Gravas S., Michel M.C., et al. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction Eur Urol 2013 ;  64 : 118-140 [cross-ref]
Lukacs B., Cornu J.N., Aout M., Tessier N., Hodee C., Haab F., et al. Management of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia in real-life practice in France: a comprehensive population study Eur Urol 2013 ;  64 : 493-501 [cross-ref]
Cornu J.N., Cussenot O., Haab F., Lukacs B. A widespread population study of actual medical management of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia across Europe and beyond official clinical guidelines Eur Urol 2010 ;  58 : 450-456 [cross-ref]






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