Évaluation de l’effet de la densité d’énergie délivrée lors d’une photovaporisation prostatique laser : étude rétrospective monocentrique

06 septembre 2021

Auteurs : B. Gautier, K. Chaker, M. Schneider, L. Obringer, J.L. Jung
Référence : Prog Urol, 2021, 10, 31, 584-590
Introduction

La photo-vaporisation sélective de la prostate (PVP) par le laser Greenlight XPS®-180W (AMS, San José, USA) est une option dans le traitement chirurgical de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). L’objectif de notre travail était d’étudier les effets de la densité d’énergie délivrée pour la vaporisation prostatique sur les résultats postopératoires et le taux de PSA total sérique.

Patients et méthodes

Une étude rétrospective monocentrique a été conduite dans le service d’urologie des hôpitaux civils de Colmar, chez des patients avec une HBP symptomatique, traités par PVP, entre janvier 2016 et janvier 2019. Nous avons réparti les patients en deux groupes selon la densité d’énergie délivrée rapportée au volume prostatique mesuré en préopératoire : faible densité (<4kJ/mL) et haute densité (>4kJ/mL). L’évaluation a porté sur la survenue de complications postopératoires, l’évolution du taux de PSA total sérique et les résultats fonctionnels (score IPSS, score de qualité de vie liée aux symptômes urinaires, débit urinaire maximal et résidu post-mictionnel) avec un recul minimal de 6 mois.

Résultats

Au total, 215 patients ont été inclus avec un suivi médian de 25 mois. Une densité énergétique élevée était associée à un volume glandulaire moins important. La diminution du PSA Total postopératoire était supérieure dans le groupe de haute énergie (41 % vs 28 %, p =0,03). Il n’existait pas de différence significative selon la densité d’énergie délivrée concernant les complications per- et postopératoires et les résultats fonctionnels. Le taux de réintervention était comparable dans les deux groupes.

Conclusion

Les complications postopératoires et les résultats fonctionnels de la PVP avec le laser Greenlight XPS-180W sont comparables en fonction de la densité d’énergie délivrée. La diminution plus importante du PSA total postopératoire pour une densité d’énergie élevée pourrait néanmoins évoquer une destruction tissulaire de meilleure qualité.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


L'avènement des traitements endoscopiques laser à profondément modifié la prise en charge chirurgicale de l'hyperplasie bénigne de prostate (HBP). La technique de photovaporisation prostatique laser (PVP), au moyen d'un laser KTP (Greenlightâ„¢, AMS, San José, USA) de longueur d'onde 532nm a été décrite en 1998 par Malek et al. [1]. Ce procédé permet une augmentation importante de la température des tissus avec un effet de vaporisation de proximité. L'évolution de cette technologie a permis l'utilisation d'un générateur délivrant une puissance maximale plus élevée, le générateur Greenlight XPSâ„¢ de 180W depuis 2010, associée à une fibre de plus gros diamètre, dans un objectif de diminution de la durée opératoire et d'amélioration de l'efficacité du traitement [2].


Les dernières recommandations de l'European Association of Urology (EAU) préconisent la photovaporisation prostatique laser en alternative à la résection transurétrale de prostate (RTUP) monopolaire et à l'adénomectomie par laparotomie, notamment en cas de risque hémorragique élevé, mettant cependant en exergue un taux de réintervention plus élevé pour la PVP [3]. Ces réinterventions seraient liées à un traitement moins complet de l'adénome, en particulier comparativement aux techniques d'énucléation endoscopiques, du fait de la difficulté à trouver la limite de l'adénome.


Plusieurs analyses ont mis en évidence une association entre la diminution du taux de PSA total après traitement et le volume de tissu détruit [4, 5]. Le PSA postopératoire permettrait donc une évaluation indirecte du traitement en termes de destruction tissulaire.


Une étude multicentrique internationale a montré une association entre le retraitement après PVP et une densité d'énergie délivrée moins importante pendant la procédure [6]. Ce paramètre opératoire pourrait donc être considéré comme un facteur important de la qualité du geste chirurgical.


L'objectif de notre étude était d'évaluer les effets de la densité d'énergie délivrée au cours d'une PVP sur le taux de PSA et les résultats postopératoires, en comparant 2 groupes de patients selon le niveau d'énergie reçu.


Matériel et méthodes


Nous avons réalisé une étude descriptive rétrospective monocentrique portant sur les patients ayant bénéficié d'une photovaporisation prostatique laser au moyen du système Greenlight XPSâ„¢ - 180W dans le cadre d'une HBP au sein du service de chirurgie urologique des hôpitaux civils de Colmar entre janvier 2016 et janvier 2019.


Ont été exclus de l'analyse les patients porteurs d'un adénocarcinome prostatique, les patients opérés dans le cadre d'un deuxième traitement par vaporisation prostatique et les vapo-énucléation prostatique. Les patients aux antécédents de chirurgie de l'HBP par RTUP ou incision cervicoprostatique étaient inclus.


L'évaluation de la symptomatologie avant et après l'intervention était effectuée lors des consultations de suivi par l'autoquestionnaire IPSS et sa question de qualité de vie, sur la mesure du débit urinaire maximal (Qmax) par débitmétrie, et la mesure du résidu post-mictionnel (RPM) par Bladder-Scan. Le taux du PSA total était recherché, en prenant en compte le dosage le plus éloigné de l'intervention. Le volume prostatique (mL) était mesuré par une échographie endorectale réalisée lors du bilan préopératoire.


L'intervention était effectuée au moyen d'un générateur laser AMS Greenlight XPS-180W, associé à la fibre laser MoXy, selon la technique de vaporisation antérograde classique, en débutant la procédure de vaporisation à une énergie de 80W, secondairement augmentée jusqu'à 160-180W pour le traitement des lobes latéraux [7]. Il n'était pas réalisé de vaporisation anatomique. Une sonde vésicale Charrière 20 avec irrigation vésicale continue était mise en place en fin de procédure avant son ablation le lendemain de l'intervention. Celle-ci pouvait être réalisée en ambulatoire en l'absence de contre-indication et à la décision de l'opérateur. L'ablation de la sonde vésicale était alors réalisée au domicile du patient. Dans le cas d'un traitement anticoagulant oral, celui était relayé par un traitement par HBPM pendant 15 à 21jours à la sortie selon les habitudes de l'opérateur.


La durée d'intervention, la quantité d'énergie laser délivrée et les durées de sondage vésical postopératoire ont été analysées. La présence d'un traitement médical (alpha-bloquant, anti-agréggant plaquettaire ou anticoagulant) était recherchée dans le dossier anesthésique, de même que le score ASA.


Nous avons relevé l'ensemble des complications survenues rapportées dans les comptes rendus opératoires ou d'hospitalisation.


La classification de Clavien-Dindo a été utilisée pour caractériser les complications postopératoires (hématurie, infection, rétention urinaire, transfusion). La présence d'une symptomatologie irritative nécessitant un traitement médicamenteux, temporaire ou non, était recueillie.


Sur la base des travaux précédents de Lebdai et al. [8], nous avons séparé arbitrairement les niveaux d'énergies délivrés par volume de prostate en deux groupes : groupe 1 de faible densité d'énergie (<4kJ/mL) et groupe 2 de haute densité d'énergie (>4kJ/mL).


Analyse statistique


Les données entre les groupes ont été comparées par un test du Chi2 pour les variables qualitatives et par un test t de Student pour les variables quantitatives. Le seuil de significativité était établi à 0,05. L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel SPSS, version 16.0 (SPSS, Chicago, IL, États-Unis).


Résultats


Deux cent quinze patients ont été inclus dans l'analyse avec un recul moyen de 24,6 mois. Les caractéristiques de la population sont résumées dans le Tableau 1.


Trois opérateurs différents ont été recensés sur les interventions analysés. Chacun d'entre eux présentait une expérience élevée de la réalisation de cette procédure, supérieure à 100 procédures, dont des vaporisations réalisées avec les générations précédentes de ce matériel.


L'âge, le score ASA, le taux de PSA total préopératoire, les données relatives à la symptomatologie de l'HBP (score IPSS, Qmax, RPM, prise de traitement alphabloquant, rétention urinaire, sondage à demeure), et la prise de traitements anti-agréggant/anticoagulant étaient comparables entre les deux groupes (Tableau 1). Cependant, le volume prostatique préopératoire était statistiquement plus élevé dans le groupe de basse énergie délivrée (<4 kJ/mL) avec un volume de 59,6±30,8mL vs 48,7±20,3mL (p =0,005).


L'âge moyen des patients opérés était de 85 ans dans le groupe 1 (<4kJ/mL) et de 78 ans dans le groupe 2 (>4kJ/mL).


Le taux de PSA total postopératoire était de 4,0±2,4ng/mL dans le groupe 1 contre 2,6±1,2ng/mL dans le groupe 2, soit une diminution respective de 28 % et 41 % (p =0,03) (Tableau 2).


Concernant les paramètres peropératoires, la durée d'émission laser était de 33±14minutes dans le groupe basse densité d'énergie contre 47±18minutes dans le groupe haute densité d'énergie (p =0,121) pour une durée opératoire de 53±19minutes contre 65±20minutes (p =0,086). L'énergie moyenne délivrée était de 269,1kJ, sans différence significative entre les deux groupes (p =0,073).


Il n'a pas été relevé de différences s'agissant de la survenue de complications pendant l'intervention (Tableau 3).


Concernant les interventions réalisées dans le cadre d'une prise en charge ambulatoire, il faut noter un échec de sortie le jour même chez 5 patients soit dans 5 % des cas dans le groupe 1, contre 2,6 % dans le groupe 2, différence non significative. Ces maintiens en hospitalisations concernaient la levée incomplète du bloc périphérique et un score de Chung insuffisant (2 patients) ou la nécessité de poursuivre une irrigation vésicale continue (3 patients). Aucun d'entre eux n'a nécessité une coagulation au bloc opératoire.


Concernant les réadmissions précoces, dans les 30jours postopératoires, tous patients confondus, elles représentaient 9 patients, sans différence significative selon les groupes, pour des complications Clavien 2 (infection) ou Clavien 3 (décaillotage et coagulation endoscopique).


Les paramètres urodynamiques et fonctionnels étaient globalement améliorés en postopératoires. Il n'y avait pas de différence significative du score IPSS entre les deux groupes avec un total de 5,1±4,9 vs 6,4±4,2 (p =0,8). Il n'y avait pas non plus de différence du score de Qualité de Vie, du Qmax ni du RPM. La survenue de symptômes d'hyperactivité vésicale après l'intervention était comparable dans les deux groupes d'énergie avec une incidence respectivement de 28 et 20 % (Tableau 2).


L'incidence des réinterventions était comparable. Un retraitement chirurgical pour sténose de l'urètre, sclérose du col vésical ou tissu prostatique résiduel a été nécessaire chez 5 (4 %) patients du groupe 1 et 7 (7 %) patients du groupe 2 dans la période de suivi (Tableau 3).


Discussion


La technique de vaporisation prostatique pour le traitement de l'HBP s'est largement diffusée en Europe et en Amérique du Nord sur la dernière décennie, même si les séries de patients opérés avec les premières générations de laser KTP mettaient en évidence une survenue fréquente de retraitements comparativement à d'autres techniques endoscopiques [9, 10]. Ce phénomène s'explique probablement par un traitement moins complet de l'adénome que les techniques d'énucléation [11].


Dans notre étude, la diminution du PSA postopératoire était plus élevée dans le groupe de haute densité d'énergie (41 % vs 28 % ; p =0,03). Ces données sont concordantes avec les données de Lebdai et al. qui rapportaient une diminution du taux de PSA à 24 mois postopératoires de 34 % dans un groupe de patients avec une densité d'énergie ≤3kJ/mL contre 44 % pour une densité ≥4kJ/mL [8]. La même relation était décrite par Valdivieso et al. avec une diminution du PSA à long terme de 51 % pour une densité<3kJ/mL contre 83 % pour une densité>7kJ/mL [12]. Comparativement, une diminution du PSA moyen de 86 % dans la première année après énucléation prostatique laser holmium (HOLEP) était rapportée par Elmansy et al. [11].


Cependant, cette diminution relative plus importante du PSA dans le groupe de haute énergie ne se traduit pas dans nos résultats par une différence sur les résultats fonctionnels postopératoires. Le score IPSS, le score de qualité de vie et les paramètres urodynamiques sont améliorés de manière équivalente entre les deux groupes décrits. Ces résultats sont d'ailleurs comparables avec les autres séries publiées [10, 13, 14].


Il faut noter que le groupe de patients opérés avec une densité énergétique faible présentait un volume prostatique plus élevé. Ceci pourrait s'expliquer par une difficulté technique plus importante du traitement des glandes de haut volume, nécessitant l'utilisation d'une énergie plus faible et une durée opératoire plus longue. Cette association entre une densité énergétique faible et un volume glandulaire élevé est relevée dans plusieurs autres études [12, 15].


Néanmoins, dans notre expérience, l'augmentation de l'énergie délivrée ne s'est pas traduite par une augmentation des complications peropératoires, rares, et notamment des conversions en RTUP, ni des complications postopératoires précoces. Des études plus anciennes avaient décrit une incidence de conversion plus importante pour un volume prostatique supérieur à 80mL [13]. Le volume glandulaire moyen des patients de notre série, de 54,1mL, n'est cependant pas considéré comme un volume élevé. Des séries plus récentes ne mettent par ailleurs pas en évidence une survenue plus fréquente de ces complications avec l'augmentation du volume [16]. Néanmoins, la durée de sondage vésical plus longue dans notre groupe de haute densité, de 1,5±1,0jours contre 1,1±0,6jours, même si non significative, peut évoquer la nécessité de poursuivre une irrigation vésicale continue et donc la persistance plus importante d'hématurie post-vaporisation. Toutefois, cela ne se traduit pas par un échec d'ambulatoire plus élevé ou la nécessité d'un geste d'hémostase.


Il faut noter que les opérateurs de notre série présentaient une expérience élevé, de plus de 100 procédures chacun, au-delà des courbes d'apprentissages décrites dans la littérature comprises entre 50 et 100 PVP [17, 18].


La durée d'émission laser n'était pas différente significativement dans notre série selon le niveau d'énergie. Les durées moyennes rapportées (35min vs 42min) sont concordantes avec les séries récentes utilisant le même générateur pour des volumes de traitement proches [17, 19]. La tendance à une durée d'émission plus longue pour une densité d'énergie élevée, tout comme la durée opératoire, peut s'expliquer par le recours à une coagulation plus importante.


Contrairement à d'autres séries, une densité énergétique plus faible n'était pas associée dans notre population à une augmentation de la fréquence de retraitement chirurgical précoce. En effet, Hueber et al. avaient décrit dans une étude multicentrique prospective [6] une densité d'énergie initiale plus faible dans le groupe de patient réopérés par rapport au groupe sans retraitement (2,1 vs 4,4kJ/mL, p <0,01). Notre proportion de réintervention, d'environ 3 %, était légèrement supérieure aux résultats de cette étude pour une durée de suivi équivalente.


La durée moyenne de suivi de seulement 25 mois est toutefois une limite importante de ce travail. Sur une période plus longue, il a été montré des taux de re-traitement légèrement plus importants. Sur une cohorte de 84 patients, Calves et al. ont décrit la survenue de 4,8 % de seconde chirurgie pour un délai de suivi moyen de 57 mois [20].


La survenue d'urgenturies est une complication fréquemment décrite de la PVP. La prescription d'un traitement, le plus souvent anticholinergique, était fréquente dans notre série avec environ un patient sur quatre relevant de cette situation au cours de son suivi. Comparativement, l'essai multicentrique randomisé européen GOLIATH comparant PVP et RTUP relevait une incidence de 19 % de cette symptomatologie durant les 6 premiers mois [14]. Dans une série monocentrique utilisant le générateur 120W, Vinceneux et al. décrivaient quant à eux des taux d'urgenturies identifiés à partir du questionnaire IPSS à 3 mois de 21,2 % et 1,9 % à 12 mois [21]. Il faut cependant noter que la définition de ces symptômes irritatifs varie selon les études.


Dans cette série, nous n'avons pas mis en évidence de différence sur la survenue d'une hyperactivité vésicale selon l'énergie délivrée. L'absence de distinction entre un traitement ponctuel, pouvant être précoce par rapport au geste chirurgical, et une symptomatologie persistante, limite néanmoins l'interprétation de nos données. De même, seules les urgenturies motivant la prescription d'un traitement étaient prises en compte dans l'analyse, pouvant sous-estimer leur incidence.


L'âge moyen des patients, légèrement supérieur à 80 ans, de notre série est élevée comparativement d'autres publications [16, 17]. Ce paramètre peut avoir un impact sur la faible proportion de re-traitement, du fait de l'âge avancé des patients. Il peut avoir également influencé la réalisation du geste chirurgical, de même que la présence d'un traitement antiagrégant ou anticoagulant. On note en effet que les patients du groupe de faible énergie délivrée présentent une tendance à être plus âgés et avec une fréquence plus élevée de traitements à risque hémorragique, de manière non significative. On peut proposer l'hypothèse que le geste chirurgical de vaporisation prostatique était moins complet chez ces patients pour diminuer le risque de complications, sans que cela ne se soit traduit par un résultat fonctionnel moindre.


Conclusion


Dans notre étude, l'augmentation de la densité d'énergie délivrée pendant la photovaporisation prostatique laser était associée à une diminution significative du taux de PSA total postopératoire. Ce résultat pourrait évoquer une amélioration de la destruction tissulaire en fonction de ce paramètre énergétique. Cependant, les résultats postopératoires étaient comparables indépendamment de la valeur de la densité d'énergie, de même que la survenue de réintervention pour récidive de la symptomatologie. L'administration d'une densité énergétique<4kJ/mL permettrait un traitement efficace, en particulier pour des patients âgés ou à risque hémorragique, sans compromettre le résultat fonctionnel à moyen terme et avec des risques opératoires limités.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
  Groupe 1 (n =116)  Groupe 2 (n =99)  Valeur de p  
Âge (années)  85±4,3  78±2,6  NS 
Score ASA (%)
1
2
3

16
52
30

20
55
24

NS
NS
NS
NS 
Volume prostatique moyen échographique par voie endorectale (mL)  59,6±30,8  48,7±20,3  0,005 
PSA total moyen (ng/mL)  5,76±5,09  4,57±3,59  NS 
Score IPSS moyen préopératoire  14,5±4,5  15,6±3,6  NS 
Score moyen de Qualité de Vie liée aux symptômes urinaires  3,1±0,3  3±0,4  NS 
Antécédent de rétention aiguë d'urine (nombre, %)  23 (19,8)  31 (31,3)  NS 
Sondage à demeure préopératoire (nombre, %)  14 (12,1)  24 (24,2)  NS 
Prise de traitement médicamenteux alpha bloquant (nombre, %)  100 (86,2)  89 (89,8)  NS 
Débit maximal moyen (Qmax ) (mL/s)  8,2±2,4  7,3±3,2  NS 
Résidu post-mictionnel (RPM) (mL)  168,6±123,6  235,6±124,6  NS 
Prise de traitement anti-aggrégant (nombre, %)  34 (29,3)  21 (21,2)  0,10 
Prise de traitement anticoagulant (nombre, %)  NS 





Tableau 2 - Résultats postopératoires.
  Groupe 1 (n =116)  Groupe 2 (n =99)  Valeur de p  
Durée opératoire (min)  53±19  65±20  0,086 
Durée d'émission laser (min)  35±14  42±18  0,121 
Energie moyenne délivrée (kJ)  264,3±11,1  273,6±13,4  0,073 
Traitement réalisé en ambulatoire (nombre, %)  92 (79)  75 (76)  NS 
Durée moyenne de sondage vésical (jours)  1,1±0,6  1,5±1,0  NS 
Suivi (mois)  25,3±5,7  24,6±7,2  NS 
Taux de PSA moyen postopératoire (ng/mL)  4,0±2,4  2,6±1,2   
Diminution du taux de PSA postopératoire (%)  28 %  41 %  0,03 
Score IPSS moyen postopératoire  5,1±4,9  6,4±4,2  NS 
Amélioration significative du score IPSSa (nombre, %)  72 (62,0)  74 (74,7)  NS 
Score moyen de Qualité de Vie  1,1±0,8  1,2±0,7  NS 
Amélioration du score de Qualité de Vie liée aux symptômes urinaires (nombre, %)  79 (68,1)  67 (67,6)  NS 
Débit maximal moyen (Qmax ) postopératoire (mL/s)  19,4±7,1  18±8,0  NS 
Résidu post-mictionnel (RPM) postopératoire (mL)  51,6±69,6  63,2±79,6  NS 
Symptômes irritatifs nécessitant un traitement (nombre, %)  28 (21,5)  20 (20,2)  NS 



[a] 
Amélioration du score IPSS plus de 4 points.


Tableau 3 - Complications liées au traitement.
  Groupe 1 (n =116)  Groupe 2 (n =99)  Valeur de p  
Conversion RTUP (nombre, %)  2 (1,7)  3 (3,0)  NS 
Perforation capsulaire (nombre, %)  3 (2,6)  5 (5,0)  NS 
Complications postopératoires dans les 30jours selon Clavien-Dindo (nombre, %)       
Clavien Dindo 1-2  5 (5,7)  7 (9,2)  NS 
Clavien Dindo 3-4  1 (1,1)  1 (1,3) 
Réhospitalisation précoce (nombre, %)  4 (3,4)  5 (5)  NS 
Échec de sortie ambulatoire (nombre, %)  3 (5)  2 (2,6)  NS 
Retraitement chirurgical (nombre, %) dont  4 (3,4)  3 (3,0)  NS 
Sténose urétrale  NS 
Sclérose/sténose du col vésical  NS 
Résidu ou repousse adénomateuse  NS 




Références



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