Evaluation de la technique de rééducation Abdominale Méthode Globale (ABDO-MG) dans le traitement de l'incontinence urinaire

10 décembre 2005

Mots clés : incontinence urinaire, paroi abdominale, rééducation.
Auteurs : GODBOUT M., TU L.M., WATIER A., BLACK R
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 756-761
But: Evaluation prospective de l'efficacité à court terme de la technique de rééducation ABDO-MG (Abdominale - Méthode Globale) dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort pure ou mixte à prédominance d'effort. Méthodologie: Trente patientes présentant cliniquement et urodynamiquement une incontinence d'effort pure ou mixte à prédominance d'effort ont participé à l'étude. La durée du traitement était de 4 semaines d'exercices avec stimulateurs et 8 semaines d'exercices sans stimulateur. L'efficacité de la technique a été établie par l'entremise d'une analyse comparative des résultats obtenus pour chaque individu : pré traitement, à 4 et 12 semaines après avoir débuté le traitement. Les données principales sont le "pad test" court avec exercices et volume vésical strandardisés ainsi qu'une grille évaluant le degré d'incontinence.
Résultats : Les résultats démontrent une diminution importante des fuites urinaires. Avant le traitement, les fuites mesurées à l'aide du "pad test" court étaient de 82.0 g pour s'établir à 38.8 g et 24.8 g respectivement à 4 et 12 semaines (p=0.0002). Dix sept des 30 patientes ne présentaient aucune incontinence après 12 semaines de traitement. Subjectivement, les patientes voient leur condition améliorée après 4 semaines d'exercices et se disent presque guéries à 12 semaines (p=0.0001).
Conclusion : Cette étude pilote prospective démontre que la technique ABDO-MG s'avère un traitement efficace à court terme pour l'incontinence d'effort ou mixte à prédominance d'effort. Cependant, une étude à plus long terme et avec groupe contrôle s'avèrerait nécessaire.



Selon la société internationale de la continence (ICS), l'incontinence urinaire est une plainte comportant une perte involontaire d'urine. L'incontinence urinaire d'effort est une perte involontaire d'urine survenant lors d'un effort, un exercice, durant l'éternuement ou en toussant. L'incontinence mixte implique une incontinence d'effort associée à de l'impériosité [1]. Chez la femme, le type le plus courant d'incontinence est celui d'effort. Sa prévalence varie de 10 à 30% chez les femmes âgées de 15 à 64 ans. Les recherches démontrent que l'incontinence urinaire entraïne des problèmes de santé, sociaux et économiques importants [3, 8].

Il existe actuellement trois catégories de traitement pour l'incontinence d'effort : les traitements comportementaux, pharmacologiques et chirurgicaux. Bien que la chirurgie s'avère efficace, on note depuis quelques années un intérêt nouveau envers les traitements conservateurs. Les techniques de réhabilitation active les plus utilisées sont la rééducation périnéale avec ou sans biofeedback et l'électrostimulation périnéale. Ces techniques sont employées seules ou en combinaison. La rééducation représente le traitement de première ligne le plus recommandé [2, 11, 15, 19]. L'efficacité de la rééducation périnéale, employée seule, est bien documentée mais les résultats demeurent très variables d'une étude à l'autre. Certains travaux soutiennent que son efficacité varie entre 25 et 70% à court terme [6, 7, 12]. Bien que le principe de base diverge de celui de la rééducation, de l'électrostimulation ou du biofeedback, la technique ABDO-MG s'inscrit dans le groupe des techniques de réhabilitation active.

Technique ABDO-MG

Le kinésithérapeute Luc Guillarme a développé au cours des vingt dernières années, le concept ABDO-MG (Abdominale-Méthode Globale). Ce concept repose sur un principe de récupération de la compétence abdominale qui assure, lors de l'effort, l'orientation des pressions intra-abdomino-pelviennes. La contraction abdominale effectuée de façon efficace couplée à une expiration active, protège le périnée des excès pressionels et entraïne de manière réflexe une contraction périnéale [10]. Selon Guillarme, cette technique conduirait à une amélioration notable de l'incontinence urinaire d'effort.

Pour favoriser la mise en application de ce principe, il faut réduire les résistances à l'écoulement de l'air dans les voies aériennes et récupérer la compétence abdominale. La technique ABDO-MG s'effectue à l'aide d'un appareil comportant un embout d'exsufflation, un capteur de souffle et un stimulateur. L'embout d'exsufflation permet de diminuer les contraintes à l'écoulement de l'air et de favoriser un flux laminaire ce qui diminue les pressions intra-thoracique et intra-abdominale. Le stimulateur relié par des électrodes à la sangle abdominale assure l'éveil proprioceptif des fibres musculaires abdominales. Cette prise de conscience de la musculature permet d'augmenter la contraction abdominale.

Les sujets doivent effectuer ces exercices en position couchée pendant 10 minutes et en position assise pendant 5 minutes. Les exercices doivent être répétés 2 fois par jour et être intégrés quotidiennement dans les contextes de fuites urinaires. Concrètement, on demande au sujet d'effectuer une expiration dans l'embout. Cette expiration doit être d'abord thoracique puis abdominale. Cet acte expiratoire déclenche et maintient une stimulation électrique superficielle abdominale qui permet au sujet de se concentrer sur sa capacité à bien expirer, à abaisser les côtes, rétroverser le bassin et rentrer le ventre (Figures 1 et 2).

Figure 1 : Positions de référence
Figure 2 : Orientation des pressions.

L'objectif visé par cette recherche était d'évaluer l'efficacité à court terme de la technique ABDO-MG dans le traitement de l'incontinence d'effort ou mixte à prédominance d'effort chez des patientes ayant une incompétence abdominale.

Méthodologie

Cette étude s'est déroulée au Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke (CHUS) au cours des années 2002-2003. Il s'agit d'une étude pilote prospective, approuvée par le Comité d'éthique de l'établissement. La population de l'étude était constituée de femmes de 18 à 75 ans recrutées parmi les patientes qui ont consulté à la clinique d'urologie. Les sujets ont eu une évaluation urologique complète (histoire, examen physique complet, analyse d'urine, cystoscopie, bilan urodynamique). Les critères d'inclusions étaient les suivants: présenter une incontinence d'effort pure ou mixte à prédominance d'effort, posséder un abdomen incompétent et donner au préalable leur consentement éclairé. Ont été exclus, tout sujet souffrant d'un autre type d'incontinence, ou présentant un état confusionnel, des problèmes d'ordre psychiatrique ou toute autre condition susceptible d'entraver la bonne compréhension du traitement et la compliance. L'exclusion s'étendait également aux sujets qui présentaient un sévère prolapsus urogénital ou des désordres neurologiques.

Trente sujets ont participé à l'étude. L'âge moyen était de 47 ans (24-72). De ce nombre, 19 présentaient une incontinence urinaire d'effort pure et 11 présentaient une incontinence mixte à prédominance d'effort. Aucun sujet n'avait reçu antérieurement un traitement pour l'incontinence d'effort. L'amélioration attendue (cure) par notre intervention était un "pad test" court < 2 grammes [4, 15]. Appliqué à un échantillon prélevé dans l'étude menée par Mayne et Hilton [14], une telle diminution et un échantillon de 30 sujets conduisaient à une puissance de l'étude de 94% pour une valeur alpha de 0.05.

La durée du traitement pour chacun des sujets était de 12 semaines: 4 semaines d'exercices avec stimulateur sous supervision de la technicienne et 8 semaines d'exercices sans stimulateur à domicile.

Le recueil des données repose sur des outils validés. Les données principales sont le "pad test" court (60 secondes) avec volume vésical et exercices standardisés [4, 15, 18] et, une grille évaluant le degré d'incontinence per et post traitement [5]. Les données secondaires sont l'évaluation de la compétence abdominale [10], (cette dernière a été évaluée selon les paramètres apparaissant au Tableau I), le pad test de 24 heures à domicile [9], le calendrier mictionnel 72 heures [17], une grille sur la perception du problème, une échelle analogue visuelle (VAS) afin d'évaluer l'inconfort relié à l'incontinence. La compliance et la motivation ont été également évaluées à l'aide de grilles appropriées.

L'efficacité de la technique ABDO-MG a été établie par l'entremise d'une analyse comparative des résultats recueillis auprès de chaque individu à 3 moments distincts : avant le traitement, à la quatrième et à la douzième semaines après avoir débuté la technique.

Résultats

L'ensemble des données recueillies (Tableau II) illustre d'une part une amélioration notable de l'incontinence urinaire et, d'autre part, une amélioration subjective dans la perception du problème de l'incontinence. On note également un très fort taux de compliance et de motivation.

Du point de vue quantitatif, pour l'ensemble des sujets, on note une amélioration au "pad test" court de l'ordre de 67% après 4 semaines et de 76% après 12 semaines de traitement. Au "pad test" 24 heures, l'amélioration se chiffre respectivement à 49 et à 61 % lors de la quatrième et de la douzième semaines. Cependant, si l'on considère un poids < 8 grammes comme normal [13, 16], les sujets ont été guéris. Le nombre d'incontinence comptabilisé sur une période de 72 heures démontre également une amélioration substantielle de 39% et de 63% après 4 et 12 semaines de traitement. Bien que l'on remarque une amélioration notable dès la quatrième semaine, la réduction des épisodes d'incontinence se poursuit graduellement jusqu'à la douzième semaine.

Cette amélioration quantitative est en étroite relation avec l'évaluation qualitative de la problématique (Tableau II). A la quatrième semaine, les sujets se disent déjà améliorés. Ils indiquent être presque guéris après 12 semaines de traitement. Considéré comme un problème modéré avant le traitement, la problématique est caractérisée de légère à la fin de la douzième semaine. La même tendance est perceptible en ce qui concerne l'inconfort associé à l'incontinence. Il est à noter que les sujets ont démontré une très forte compliance et motivation tout au long de l'étude.

Pour ce qui est de la récupération de la compétence abdominale, la figure ci-dessous (Figure 3) illustre une amélioration notable (-2 à -1) sans toutefois démontrer un abdomen compétent (testing de 0, +1).

Figure 3 : Évolution de la compétence abdominale.

Les résultats obtenus par le "pad test" court (Tableau III) montrent qu'à la fin de la douzième semaine 17 patientes sur 30 (56%) ont complètement guéri (amélioration 100%). De ces 17 patientes, 10 (59%) présentent une incontinence d'effort pure et 7 (41%) présentent une incontinence mixte à prédominance d'effort. Plus de la moitié des 17 patientes (59%) ont guéri après la quatrième semaine. Le traitement s'avère efficace quel que soit le degré d'incontinence de départ, qui est fort variable d'une patiente à l'autre allant de léger à sévère. On note également que la totalité des patientes âgées de 35 ans et moins ont guéri.

Le Tableau IV montre les résultats obtenus au "pad test" court pour le reste de la cohorte. 10% des sujets sont presque guéris (amélioration de 90-99%) et 17% sont améliorés de l'ordre de 50 à 89%. Pour 7% des patientes, l'amélioration se situe entre 30% et 49% et pour 10% des sujets l'amélioration est inférieure à 30%.

Subjectivement, comme le montrent les Tableaux V et VI, 3 patientes (10%) ont guéri alors que 13 d'entre elles (43%) se considèrent presque guéries. Le même nombre (43%) perçoivent une amélioration. Enfin, 1 sujet évalue sa condition inchangée.

Il est intéressant de noter que sur les 17 sujets guéris objectivement selon le "pad test" court (< 2 g), seulement 2 sujets se disent guéris, 9 presque guéris et 6 améliorés. Pour les autres patientes non guéries objectivement on remarque une similitude entre la mesure objective et l'évaluation qualitative.

Discussion

L'objectif de cette étude était d'évaluer l'efficacité à court terme de la technique ABDO-MG dans le traitement de l'incontinence d'effort ou mixte à prédominance d'effort. A la lumière des résultats obtenus, cette technique est efficace tant au niveau objectif que subjectif. Objectivement, plus de la moitié des sujets ont guéri. Si l'on tient compte que 30% d'amélioration pourrait résulter d'un effet placebo, le traitement s'est avéré quantitativement inefficace seulement chez 10% de la population à l'étude. Le traitement s'est avéré efficace tant chez les sujets souffrant d'incontinence pure que mixte à prédominance d'effort. Il semble cependant plus efficace pour les patientes âgées de 35 ans et moins. Toutefois, la technique s'avère efficiente quel que soit le degré d'incontinence de départ et ce, dès la quatrième semaine.

Ces résultats se comparent avantageusement à ceux obtenus par la rééducation périnéale à court terme [7, 12]. Bien que le recueil de données quantitatives et qualitatives ait été rigoureux, la mesure principale ("pad test" court) est discutable. Bien qu'en 1988, le pad test 1 heure a été recommandé par la Société Internationale de la Continence, dans un contexte d'étude pilote, d'évaluation de 30 sujets à 3 reprises, le choix s'est porté sur le "pad test" court. Ce test a été utilisé dans de nombreuses études et est validé. De plus, il est facile et rapide d'utilisation et donne l'information immédiatement. Bien qu'il soit moins représentatif de la sévérité de l'incontinence dans la vie quotidienne, le "pad test" 24 heures a été ajouté comme complémentaire afin de pallier ce manque.

Les résultats de l'étude illustrent l'efficacité de la technique sans toutefois prouver le postulat qui la fonde. En effet, le postulat de base suppose que la récupération de la compétence abdominale permet de réduire les excès pressionnels néfastes, entraïne une contraction réflexe du périnée et permet l'amélioration de l'incontinence urinaire d'effort. Or, bien que les résultats révèlent une amélioration de la compétence abdominale au cours des 12 semaines, une incompétence abdominale légère persiste. Ainsi, l'efficacité de la technique ABDO-MG ne semble pas résider uniquement dans la récupération de la compétence abdominale.

Il convient de noter que le fort pourcentage de réussite est probablement à mettre en lien avec le fort taux de compliance et de motivation des patientes.

Conclusion

A notre connaissance, il s'agit de la première étude démontrant l'efficacité tant objective que subjective de la technique ABDO-MG dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort pure ou mixte à prédominance d'effort. Toutefois, une étude avec groupe contrôle devrait être menée afin de mesurer son efficacité à long terme et de déterminer les paramètres permettant d'optimiser le traitement (âge, durée totale du traitement, durée des exercices avec ou sans appareil...). Enfin, il serait intéressant d'investiguer plus en profondeur les mécanismes physiopathologiques sous jacents qui pourraient expliquer l'efficacité de la technique ABDO-MG. Remerciements

Nous remercions Lucie Lapierre, infirmière de recherche, et France Bourque, responsable de la technique, pour leur très grande implication dans l'étude.

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