Evaluation de la stimulation visuelle combinée aux injections intra-caverneuses pour le traitement de la dysfonction érectile sévère

30 mai 2007

Mots clés : dysfonction érectile, stimulation sexuelle visuelle, érection, image fonctionnelle, éveil sexuel, PGE1.Niveau de preuve : 3
Auteurs : Galiano M., Rouprêt M., Beley S., Gattegno B., Chartier-Kastler E., Richard F.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 225-228
Objectif : Etudier l'intérêt d'une stimulation visuelle sexuelle combinée aux injections intra-caverneuses (IIC) chez les patients traités pour une dysfonction érectile sévère.
Matériels et méthodes : Entre 2005 et 2006, tous les patients ayant une dysfonction érectile sévère ont été inclus prospectivement. Le protocole en consultation consistait à comparer l'efficacité d'une IIC seule d'alprostadil à J0, puis d'une IIC combinée à une stimulation érotique à J8. Les critères de jugement étaient : le délai d'apparition et la rigidité de l'érection. Une échelle de cotation subjective (1 à 5) a permis de quantifier l'érection.
Résultats : Quarante patients ont été inclus. L'âge moyen était de 64,5 ans (52-70). Tous les patients avaient un score IIEF5 inférieur à 15. Un acte de chirurgie urologique était à l'origine de la dysfonction érectile dans 35% des cas. À J0 et à J8, le délai moyen d'obtention de l'érection a été respectivement de 10 mn 18 s (2-20) et de 10 mn 50 s (2-20). Concernant la rigidité et la qualité de l'érection, aucune différence significative n'a été constatée entre J0 et J8 et les érections ont été évalués respectivement à 5 dans 30 cas (75%), à 4 dans 8 cas (20%) et à 3 dans 2 cas (5%), lors de chaque consultation.
Conclusion : La stimulation visuelle sexuelle n'a pas fait la preuve de son efficacité réelle en milieu hospitalier en association avec les injections intra-caverneuses. Pour augmenter le taux de satisfaction des patients, l'urologue doit veiller avant tout à éduquer le patient aux injections intra-caverneuses dans un environnement adapté.

L'impuissance est définie comme l'incapacité durable à obtenir et à maintenir une érection suffisante pour un rapport sexuel. On estime que plus de 39% des français rencontrent occasionnellement des problèmes d'érection [1]. Par ailleurs, au moins 11% d'entre eux prétendent avoir de tels symptômes dans plus de 50% des cas, ce qui correspondrait à environ 2,5 millions d'individus [1]. Depuis quelques années, les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 se sont rapidement imposés comme le traitement de première ligne de la dysfonction érectile, qu'elle soit d'origine psychogène ou organique [2].

En cas d'échec, l'injection intra-caverneuse de substances pharmacologiques comme la prostaglandine E1, entraïnant une érection par relaxation des fibres musculaires lisses, reste le traitement de référence [3, 4]. La plupart du temps, la première injection est réalisée par l'urologue en consultation, en milieu médicalisé. Une fois éduqué, le patient réalise ensuite lui-même ses injections au cas par cas, lorsqu'il le désire [5]. La qualité de l'érection obtenue après injection intra-caverneuse dépend bien entendu de l'état anatomique local de l'appareil érectile. Toutefois, il a été démontré que le contexte environnemental influençait significativement le degré de relaxation des muscles lisses et donc, la réponse au traitement [6-8]. De plus, certains patients observent mal le traitement intra-caverneux, redoutant la piqûre ou le rejet de la partenaire. Dans cette étude, nous avons souhaité évaluer l'intérêt potentiel d'une stimulation visuelle érotique systématiquement combinée à l'injection intra-caverneuse afin d'améliorer la qualité de l'érection et de réduire son délai d'apparition.

MATERIELS ET METHODES

Population

Entre 2005 et 2006, tous les patients atteints d'une dysfonction érectile sévère d'origine organique et ne répondant pas aux inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) ont été inclus prospectivement dans l'étude (GHU Est). Avant de pénétrer dans le cabinet de consultation, chaque patient devait remplir systématiquement le questionnaire de l'International Index of Erectile Function (IIEF5) [9]. L'anamnèse permettait ensuite de relever les facteurs de risque de dysfonction érectile, les causes potentielles à l'origine des symptômes (diabète, obésité, dysthyroidie, iatrogénique, ...) et l'existence de traitement antérieur. L'urologue demandait de préciser la durée d'évolution des troubles érectiles et l'orientation sexuelle. Un examen clinique était ensuite réalisé et, dans quelques cas, un écho-doppler de la verge (mesure du flux artériel et des variations de calibre des artères caverneuses après injection de PGE1) chez les patients pour lesquels l'étiologie organique était discutable.

Protocole

Tous les patients ont eu une première injection test pour déterminer la dose efficace de prostaglandine (PGE1) à administrer [10]. Les doses d'alprostadil-alfadex étaient comprises entre 5 et 20 ¬µg maximum [5]. L'étude s'est déroulée ensuite au cours de deux séances ambulatoires, à une semaine d'intervalle, pendant la consultation. La première étape, à J0, consistait en une injection intra-caverneuse d'alprostadil à la dose optimale réalisée par le patient sous contrôle de l'urologue. La seconde étape, à J8, consistait à administrer la même dose d'alprostadil en combinant l'injection avec une stimulation visuelle érotique (film, magazine et site internet) dans une pièce en isolement [11-13]. La stimulation par visualisation d'images érotiques n'était donc disponible qu'à partir de la troisième consultation, afin que les patients ressentent moins d'appréhension (connaissance du local, du médecine et du personnel). Les critères de jugement ont été le délai d'apparition de l'érection (estimée par l'urologue à partir du début de l'injection) et la qualité de l'érection obtenue. La qualité a été évaluée subjectivement par l'urologue selon une échelle de cotation (1 à 5) dont les items sont rapportés in extenso dans le Tableau I.

Tableau I : Echelle de cotation clinique de l'érection après injection intra-caverneuse.

Résultats

Population

Au total, 40 patients ont été inclus dans l'étude. L'âge moyen des patients était de 64,5 ans (52-70). L'indice de masse corporelle (BMI) moyen a été déterminé à 26,5 (24-33). Vingt-huit patients (70%) avaient déjà expérimenté sans succès un traitement de la dysfonction érectile et dans 23 cas il s'agissait d'un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5. Tous les patients avaient un score IIEF-5 inférieur à 15, équivalent à une dysfonction érectile sévère [9]. Les 40 patients ont déclaré avoir une orientation hétérosexuelle exclusive. Les causes de dysfonction érectile sont rapportées en détail dans le Tableau II. La dysfonction érectile des patients évoluait en moyenne depuis de 36 mois (14-51). Un acte de chirurgie urologique (prostatectomie, cystoprostatectomie) était à l'origine de la dysfonction érectile dans 35% des cas. Dans 6 cas, plusieurs causes étaient intriquées, le plus souvent métabolique et chirurgicale.

Tableau II : Répartition des causes de dysfonction érectile dans la population (N=40).

Injection intra-caverneuse

À J0, le délai moyen d'obtention de l'érection a été de 10,18 minutes (2-20). À J8, en combinaison avec une stimulation visuelle, le délai moyen a été de 10,5 minutes (2-20). Une diminution non significative du délai d'apparition de l'érection après stimulation érotique a été constatée dans 16 cas (40%).

Concernant la rigidité et la qualité de l'érection, aucune différence significative n'a été constatée entre J0 et J8. In fine, 30 patients (75%) ont eu une érection complète cotée à 5,8 patients (20%) une érection suffisante pour la pénétration cotée à 4 et 2 patients (5%) une tumescence sans rigidité évaluée à 3 sans modification entre J0 et J8.

Discussion

Les injections intra-caverneuses de prostaglandine E1 sont d'une efficacité remarquable pour le traitement de la dysfonction érectile, indépendamment de son origine. Une étude française a déjà rapportée un taux de succès supérieure à 92% dans une large population de patients [4].

Toutefois, ces chiffres sont variables d'une série à l'autre et n'atteignent jamais 100%. Ceci tend à prouver, une fois encore, que l'érection n'est pas uniquement le résultat d'un phénomène vaso-actif purement mécanique. Par ailleurs, de plus en plus de patients consultent en urologie pour une dysfonction érectile iatrogène, survenant la plupart du temps après le traitement radical d'un cancer urologique pelvien. Cela concernait 40% des patients de notre série. Chez ces patients, de nombreux facteurs - néoplasique, psychologique, neurologiques, métaboliques et anatomiques - entrent en considération dans la qualité de la réponse érectile aux injections intra-caverneuses [14]. A ces éléments, s'ajoutent les facteurs de risque de dysfonction érectile pré-existants à l'intervention médicale, qu'il ne faut pas négliger [15, 16]. Une prise en charge précoce (inférieure à 2 mois) de l'impuissance par des injections de PGE1 permettrait en théorie de mieux oxygéner les corps caverneux et de limiter le développement de la fibrose tissulaire induite par la neurapraxie post-opératoire de la prostatectomie [15]. Les prostaglandines augmenteraient significativement le taux de NO-synthase endothéliale et contribueraient à restaurer les vaisseaux péniens [17]. L'efficacité des injections est souvent inférieure dans cette population spécifique par rapport aux autres patients [14, 15].

De nombreuses équipes médicales explorent par conséquent des moyens simples, pragmatiques, ou des artifices visant à augmenter les taux de réponse des patients en reproduisant des situations plus favorables Dans notre étude, nous n'avons pas pu démontrer directement l'intérêt de la stimulation visuelle pour raccourcir le délai d'obtention de l'érection ou en améliorer sa qualité. Pourtant, un article princeps, datant de 1998, avait montré l'intérêt de la stimulation visuelle érotique associée aux injections intra-caverneuses en milieu hospitalier [12]. Cette étude a montré l'intérêt d'une stimulation visuelle conjointe à l'injection intra-caverneuse pour obtenir rapidement une érection de qualité s'apparentant à celle d'une érection spontané. La méthodologie reste contestable puisque certains patients pouvaient se procurer une stimulation génitale directe de surcroït, probable source de biais dans l'évaluation de la stimulation visuelle [12]. La qualité de l'érection était évaluée par un écho-doppler dynamique de la verge (RigiScan®), peut-être plus précis que l'échelle utilisée lors de notre consultation [12]. Toutefois, nous n'avons pas utilisé d'examens complémentaires dans l'évaluation de la dysfonction érectile de nos patients (RigiScan®, échodoppler pénien, pharmacocavernométrie, ...) car aucun d'entre eux n'a fait la preuve de son intérêt pour la prédiction de l'efficacité thérapeutique des injections intra-caverneuses [3, 4, 9, 12]. D'autres équipes ont démontré la nécessité d'une stimulation visuelle érotique ou génitale associée aux injections intra-caverneuses afin d'obtenir une érection plus précoce, de meilleure qualité [11, 18-20].

La stimulation sexuelle visuelle engendre une activité cérébrale dans des zones spécifiques du système nerveux central et diminue parallèlement les fonctions de certaines zones du cortex [20]. L'activité cérébrale ainsi détournée, permet au patient de se concentrer davantage sur son "objectif" érectile [20]. En procurant une érection de qualité au patient dès la première consultation, on peut le rassurer plus facilement sur le bon fonctionnement de son appareil érectile et l'encourager concrètement à utiliser les injections dans sa vie quotidienne.

Certains facteurs environnementaux ont sans aucun doute perturbé nos patients et nui à notre objectif initial. Outre le stress suscité par un local hospitalier froid, inadapté ou mal isolé, il ne faut pas négliger l'appréhension légitime des patients et l'angoisse de performance devant les exigences de la "blouse blanche". Nous regrettons que certains facteurs importants de la consultation d'andrologie soient souvent négligés dans l'organisation hospitalière des services d'urologie: horaires tardifs et adaptés, personnel para-médical spécialisé, locaux aménagés ou environnement apaisé. Bien entendu, aucun artifice ne reproduira jamais la qualité d'une érection obtenue dans l'intimité du patient dans le cadre de son activité sexuelle régulière. Toutefois, tous les éléments qui tendent à faciliter l'obtention de la tumescence en consultation permettent à l'urologue d'apprécier au mieux la qualité de l'érection et de prescrire le traitement le plus approprié. Au-delà de la simple qualité de l'érection, il faut bien évidemment s'enquérir à terme de la satisfaction individuelle des patients et de leur degré d'appréhension à l'utilisation des injections intra caverneuses en dehors du milieu hospitalier, pour apprécier le retentissement de ce type de traitement sur la qualité de vie des malades [5, 14].

Conclusion

L'intérêt de la stimulation visuelle érotique systématique en milieu hospitalier en combinaison avec les injections intra-caverneuses reste à démontrer. L'urologue doit avant tout favoriser l'éducation du patient et l'auto-apprentissage des injections intra-caverneuses. Un traitement bien compris et bien conduit dans un environnement plus favorable augmentera certainement la rapidité et la qualité des érections obtenues. Dans ce contexte, cela devrait permettre au patient d'optimiser ses chances d'obtenir une qualité d'érection satisfaisante dans sa vie quotidienne.

Références

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