Evaluation de la sexualité et de la fonction érectile des patients candidats à une prostatectomie radicale

22 octobre 2006

Mots clés : dysfonction érectile, impuissance, cancer de prostate, Prostatectomie, sexualité.Niveau de preuve : 3
Auteurs : LONG J.A., LEBRET T., SAPORTA F., HERVE J.M., LUGAGNE P.M., POULAIN J.E., YONNEAU L., LOISON G., ORSONI J.L., BOTTO H.
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 450-456
Objectifs : Evaluer la sexualité et la fonction érectile des candidats à une prostatectomie radicale (PR) pour juger de la place que doit prendre la préservation des bandelettes neuro-vasculaires (PBN) dans la discussion pré-opératoire Matériel et méthodes: De juin 2004 à janvier 2005, 75 patients consécutifs candidats à une prostatectomie radicale ont été évalués de manière prospective. Leur fonction érectile et leur sexualité ont été évaluées après annonce du diagnostic. Les patients ont rempli le questionnaire IIEF (index international de la fonction érectile), le questionnaire EQS (échelle de qualité de l'érection) et le test de satisfaction de la sexualité TSS. La moyenne d'âge des patients était de 65 ans, 50% avaient moins de 65 ans.
Résultats : Il existait une dysfonction érectile selon l'échelle IIEF-5 dans 64% des cas (43% des patients de moins de 65 ans et 84% pour les plus de 65 ans). La dysfonction érectile était considérée comme sévère chez 5% des patients jeunes contre 34% des patients de plus de 65 ans. La majorité des patients (69%) avait une activité sexuelle avec plus de 2 rapports par mois. Seulement 31% des patients de moins de 65 ans et 8% des patients plus âgés considéraient leurs érections très satisfaisantes selon le questionnaire EQS. Malgré cette dysfonction érectile fréquente chez les personnes de plus de 65 ans, la satisfaction concernant leur sexualité n'était pas influencée par la dysfonction érectile. A l'opposé, chez les patients de moins de 65 ans, la dysfonction érectile altérait nettement le score de satisfaction TSS (score de satisfaction de la sexualité).
Conclusion : La dysfonction érectile était présente chez une grande proportion de patients candidats à une prostatectomie radicale. Parmi les patients âgés de plus de 65 ans, l'existence d'une dysfonction érectile ne modifiait pas la satisfaction concernant leur sexualité. Afin de sélectionner les patients pouvant bénéficier d'une chirurgie préservatrice des érections, il semble préférable d'effectuer un interrogatoire fin concernant leur sexualité. Le choix d'une préservation nerveuse sera bénéfique chez le patient jeune auquel la satisfaction de la sexualité est dépendante de la fonction érectile. Chez la personne plus âgée, une dysfonction érectile peut être présente sans altérer la satisfaction sexuelle.



La prostatectomie radicale est actuellement le traitement de référence du cancer de prostate localisé. Le dépistage systématique du cancer à l'aide du PSA a engendré une augmentation du nombre d'indications de prostatectomie radicale [1]. Cette intervention à but curateur est maintenant bien standardisée mais comporte une morbidité non négligeable qui a poussé à développer de nouvelles techniques. Parmi ces morbidités, l'incontinence urinaire reste rare et c'est surtout la dysfonction érectile qui est fréquente. Afin de lutter contre la dysfonction érectile post-opératoire des techniques de conservation des bandelettes neurovasculaires ont été développées. Cette préservation anatomique qui consiste à passer au plus près de la glande est au prix d'un risque carcinologique supplémentaire en prenant un risque de marges positives sur la pièce opératoire [2]. La question de l'urologue et de ses patients est : préservation des érections : à quel prix ? L'objectif de cette étude a été d'évaluer la sexualité des patients avant chirurgie afin de savoir dans quelle proportion un bénéfice d'une chirurgie préservatrice des érections peut être attendu parmi les patients candidats à une prostatectomie radicale.

Matériel et méthodes

Entre juin 2004 et janvier 2005, 75 patients candidats à une prostatectomie radicale pour cancer de prostate localisé ont été interrogés de manière prospective à l'hôpital Foch.

Après l'annonce du diagnostic de cancer, un bilan d'extension était effectué comprenant un scanner abdomino-pelvien ou une IRM ainsi qu'une scintigraphie osseuse si le PSA était supérieur à 10.

Les patients considérés comme atteints d'une maladie localisée étaient informés des différents traitements et orientés vers le traitement de leur choix. Les candidats à une prostatectomie radicale ont reçu en main propre un auto-questionnaires sur leur fonction érectile et la qualité de leur sexualité. Les questionnaires remis comprenaient un index international de la fonction érectile (IIEF) (Annexe 1), une échelle qualité de l'érection (EQS) (Annexe 2) et un questionnaire de satisfaction (TSS) (Annexe 3). Les questionnaires étaient remplis à domicile, à distance de la consultation puis remis au chirurgien au moment de l'hospitalisation.

Le choix de la prostatectomie radicale était indépendant des résultats des questionnaires.

La prostatectomie était réalisée soit par coelioscopie soit par voie rétropubienne selon le choix de l'opérateur. Sept chirurgiens ont réalisé les prostatectomies radicales. La conservation unilatérale ou bilatérale des bandelettes neurovasculaires était décidée en fonction de la localisation et de l'extension du cancer sur les biopsies, du score de Gleason, des données du toucher rectal et des érections pré-opératoires.

La moyenne d'age des patients était de 64 ans (44-79). 50% des patients avaient strictement moins de 65 ans.

Différents critères ont été étudiés :

- Le score IIEF total et en particulier les 5 premières questions évaluant la qualité des érections associées à la question 15 (IIEF-5) (tableau 1). Le score était évalué sur 30. Entre 26 et 30, il n'existait aucune dysfonction érectile. Entre 17 et 25, il existait une dysfonction légère. Entre 11 et 16, une dysfonction modérée et en dessous de 10 une dysfonction complète ou sévère.

- La fréquence des rapports sexuels

- La rigidité de la verge évaluée par le patient à l'aide d'une échelle sur 10 et par une échelle de satisfaction d'après le questionnaire EQS (erection quality scale).

- La satisfaction globale du patient par le questionnaire TSS (échelle de satisfaction de traitement contre la dysfonction érectile) en ne remplissant que le module patients non traités).

Résultats

Questionnaire IIEF (Annexe 1)

Le score IIEF-5 moyen sur l'ensemble de la population évalué sur 30 était de 19,36 (1 à 30). Parmi les patients de moins de 65 ans, le score moyen était de 23,86 alors que pour les patients de 65 ans et plus le score moyen était de 15,38.

Dans notre étude, 64% des patients relevaient une dysfonction érectile (43% des patients de moins de 65 ans et 84% des patients d'au moins 65 ans).

D'après le questionnaire IIEF-5, la dysfonction érectile était sévère chez seulement 5% des patients de moins de 65 ans, alors que parmi la population âgée d'au moins 65 ans elle était de 34% (Tableau I).

Fréquence des rapports

Parmi la population étudiée 21% des patients n'avaient eu aucun rapport sexuel dans le mois précédant l'annonce du diagnostic, majoritairement parmi les patients de plus de 65 ans (34% de cette population).

A l'opposé, 69% des patients avaient une activité sexuelle avec plus de 2 rapports par mois, tous âges confondus. La grande majorité des patients (81%) de moins de 65 ans avait une activité sexuelle avec plus de 2 rapports par mois (Tableau II).

Rigidité des érections évaluée par le questionnaire EQS

La rigidité moyenne des érections évaluée par les patients inclus dans l'étude était côté à 6,36/10 (de 0 à 10). Le score moyen était de 7,14 pour les moins de 65 ans et 5,65 pour les plus de 65 ans.

31% des patients de moins de 65 ans jugeaient leurs érections très satisfaisantes contre 8% des patients d'au moins 65 ans (Tableau III).

Satisfaction

La satisfaction globale concernant la sexualité était évaluée par le questionnaire TSS. Le score moyen dans la population étudiée était de 26,76 sur une échelle de 40 (de 8 à 40). Elle s'élevait à 29,25 chez le patient de moins de 65 ans et à 24,47 chez les patients plus âgés (Tableau IV). Parmi les patients ayant une dysfonction érectile modérée à sévère (IIEF-5<17), la satisfaction concernant la sexualité était nettement diminuée chez les patients de moins de 65 ans (score TSS à 25,4). Par contre, chez les patients de 65 ans et plus, la dysfonction érectile n'altérait pas la satisfaction concernant leur sexualité (score TSS à 23,66). Chez les patients de moins de 65 ans, la sexualité était altérée en présence d'une dysfonction érectile alors que chez l'homme de plus de 65 ans l'indice de satisfaction de la sexualité était identique quel que soit le statut érectile (Tableau IV).

Discussion

La dysfonction érectile après prostatectomie radicale contribue à la discussion concernant cette intervention chez les patients porteurs d'un adénocarcinome de prostate localisé. Cette discussion justifiée sur le fond doit être replacée dans le contexte de la sexualité des patients candidats à une prostatectomie radicale. Cette étude est à notre connaissance la première à évaluer avec des échelles validées cette sexualité dans son ensemble.

La dysfonction érectile dans la population générale

Dans la population générale, la prévalence de la dysfonction érectile a souvent été étudiée mais les éléments de comparaison manquent. En effet, la dysfonction érectile est variablement appréciée et dépend des instruments de mesure concernant la sexualité [3]. Sanchez-Cruz retrouvait dans une population générale comportant 2476 hommes 12,1% des sujets ayant une dysfonction érectile (de légère à sévère) évaluée par l'IIEF 4. Ces valeurs recueillies à l'aide de questionnaires validés étaient toutefois effectuées chez des personnes dans un tout autre contexte que celui de notre étude (non porteurs de cancer et age moyen plus faible).

Chez les patients avant chirurgie, Anastasiadis trouvait sur une série de 300 patients avant prostatectomie radicale, une proportion étonnante de 96% de patients ayant des érections [5]. Mais la qualité de l'érection n'était pas évaluée. La fonction érectile ne peut être résumée à une réponse comme un oui ou un non et les résultats devraient être nuancés et répartis en troubles de sévérité variables évalués par des échelles en vigueur. Notre étude montre que la prévalence de la dysfonction érectile dans la population des patients candidats à une prostatectomie radicale est nettement plus importante. Deux patients sur 3 avaient une dysfonction érectile. Celle-ci était rarement sévère chez l'homme de moins de 65 ans, mais parmi les patients âgés de 65 ans et plus, plus de la moitié souffraient d'une dysfonction modérée ou sévère.

Les résultats de notre étude concordent avec ceux de Giuliano concernant un échantillon d'une population française de 1004 individus. Pour lui d'après l'échelle IIEF-5, 31,6% des patients de plus de 40 ans présentaient des troubles de l'érection [6].

Dans notre étude, la vie sexuelle était présente chez la majorité des patients avec au moins 2 rapports par mois chez 69% des patients. Chez les patients plus âgés, les rapports sexuels étaient moins fréquents mais plus de la moitié des sujets de plus de 65 ans avaient encore au moins 2 rapports par mois. On peut remarquer que malgré la dysfonction érectile fréquente dans cette tranche d'âge, les hommes continuaient d'avoir des rapports sexuels.

Il est intéressant de noter que la satisfaction des patients âgés de plus de 65 ans concernant leur sexualité ne semblait pas affectée par cette dysfonction érectile plus fréquente et plus sévère puisque les scores de satisfaction évalués par le questionnaire TSS étaient identiques dans cette tranche d'âge quelque soit leur statut érectile.

Ceci tend à prouver que la sexualité de cette population est moins dépendante de la qualité de l'érection que pour une population plus jeune.

En revanche, chez les patients de moins de 65 ans, on constatait un score TSS significativement plus élevé traduisant une satisfaction plus grande de leur vie sexuelle mais dans cette population, la dysfonction érectile altérait nettement leur satisfaction sexuelle.

Cette constatation doit être connue de l'urologue avant décision de traitement du cancer.

L'effet de l'age semble être d'après la très grande majorité des études un facteur fondamental dans le pronostic de récupération des érections après prostatectomie radicale [7] mais c'est également le principal facteur étiologique retrouvé à la dysfonction érectile en dehors des effets indésirables des traitements [8].

Parmi les autres facteurs associés à la dysfonction érectile reconnus dans la littérature on reconnaït des situations qui constituent également des facteurs de moins bonne récupération après chirurgie :diabète, hypertension artérielle, cardiopathie ischémique, hypercholestérolémie, tabagisme [9]. Certains experts admettent que la dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires sont intimement liées et que les troubles de l'érection seraient un marqueur précoce de maladies cardiovasculaires [10-12].

Evaluation de la dysfonction érectile

L'évaluation de la dysfonction érectile en particulier après chirurgie est hautement variable en fonction du mode d'évaluation, des questions posées et des différences culturelles [3]. De nombreux questionnaires non validés existent.

Le questionnaire IIEF semble être le plus reproductible des questionnaires validés et permet d'apprécier la fonction érectile ainsi que le désir sexuel. Il parait être utilisable également dans des études rétrospectives concernant la sexualité des patients afin de juger de la qualité de la sexualité avant chirurgie [13]. L'adoption d'une échelle simplifiée reproductible explorant le domaine plus précis de la dysfonction érectile est possible (échelle IIEF-5) [14].

Pour donner du poids à l'étude, nous avons utilisé des échelles validées par la communauté internationale. Le questionnaire IIEF-5 a permis d'évaluer la dysfonction érectile. La rigidité de la verge était évaluée à l'aide des questions posées à l'aide du questionnaire EQS (erection quality scale) qui a été validée dans l'évaluation de la qualité des érections [15]. Le questionnaire de satisfaction utilisé était le score TSS (treatment satisfaction scale) validé initialement pour l'évaluation de l'efficacité d'un traitement de la dysfonction érectile 16. Sa création en plusieurs langues permettait la reproductibilité entre différentes régions linguistiques et culturelles. Le questionnaire comportait 4 modules (auto-questionnaire avant et après traitement, et les mêmes questionnaires pour la partenaire). Nous avons opté pour la réalisation par le patient d'un seul questionnaire parmi ces 4 modules (TSS patient non traité).

Place de la chirurgie préservatrice des érections

La prostatectomie radicale entraïne dans un grand nombre de cas des troubles de l'érection dont l'étiologie est multifactorielle.

Penson reportait sur 1288 patients que seulement 9% des malades avaient des érections permettant des rapports à 6 mois après prostatectomie radicale alors que 81% des sujets affirmaient avoir des érections suffisantes avant le geste. A 2 ans après chirurgie, la proportion de patients pouvant avoir des rapports sexuels remontait à 22% [7].

Au prix d'un risque carcinologique et de marges postéro-latérales plus fréquentes, la préservation des bandelettes neuro-vasculaires amène des résultats supérieurs en terme de récupération des érections en particulier lorsqu'une préservation bilatérale est réalisée [7]. Kundu sur une série de 3477 prostatectomies avec conservation des bandelettes, a retrouvé 76% de patients ayant retrouvé des érections suffisantes à un rapport sexuel lors d'une préservation bilatérale contre 53% lors d'une préservation unilatérale [17]. Walsh retrouvait que les résultats de la préservation des bandelettes étaient meilleurs chez le patient de moins de 65 ans, considérant que les patients de cette tranche d'age étaient les meilleurs candidats à une chirurgie préservatrice des bandelettes neurovasculaires [18]. L'effet des techniques de préservation des érections est débattu après l'âge de 70 ans et certains auteurs ne conseillent pas de conservation au-delà de cet âge [17].

Le débat réel est l'efficacité carcinologique d'une prostatectomie radicale avec préservation nerveuse. Walsh émettait des réserves à cette préservation [2]. Toutefois, différentes études ont montré que la préservation des bandelettes neurovasculaires n'entraïnait pas une augmentation de la fréquence des marges positives et de la rechute biologique [19, 20]. Il est malgré tout admis que la probabilité de marges positives est plus importante du côté où les biopsies ont détecté du cancer [21] et qu'une sélection des patients pouvant bénéficier d'une préservation nerveuse et du côté de cette préservation des bandelettes devait être faite en étudiant les facteurs de mauvais pronostics comme le taux de PSA, le grade tumoral, la présence d'embols périnerveux et le franchissement capsulaire sur les biopsies [22].

L'attitude couramment admise est la résection de la bandelette neurovasculaire du côté des biopsies positives en particulier en présence de facteurs pronostiques défavorables (score de Gleason >6, PSA élevé, pourcentage > 30% de tumeur retrouvé sur les biopsies. Cette attitude permettrait une diminution de fréquence de marges positives sur les pièces de prostatectomie radicale. Shah propose un algorithme décisionnel basé sur ses constatations à propos de 525 pièces [23].

Il est toutefois délicat d'affirmer sur les biopsies le caractère unilatéral du cancer. En effet, la présence d'un cancer dans un lobe controlatéral chez un patient ayant des biopsies positives sur un seul côté est estimée jusqu'à 65,8% [24].

Apport de l'étude dans la décision de préservation nerveuse

On constate qu'une large proportion dans la tranche d'âge de nos patients ont des troubles de l'érection de sévérité variable. La discussion d'une préservation est soit de conserver au maximum des capacités érectiles déjà affaiblies en tentant au maximum une dissection intrafasciale et en prenant un risque majoré de marges positives sur la pièce pour un résultat fonctionnel incertain, soit d'admettre que les troubles de la fonction érectiles sont déjà présents et qu'une tentative de préservation est inutile afin de réaliser une exérèse carcinologique plus sûre.

Le choix n'est pas simple et est une discussion individuelle prenant en compte en premier lieu les exigences carcinologiques est nécessaire. On peut tirer des chiffres de l'étude que malgré une dysfonction érectile avouée, la majorité des patients peut avoir une activité sexuelle leur amenant satisfaction, quel que soit l'âge même si à partir de 65 ans, la majorité des patients a une dysfonction érectile.

L'étude a permis de montrer qu'avant 65 ans, la satisfaction sexuelle était très dépendante de la qualité des érections. Il semble donc admis dans cette population qu'une préservation des bandelettes neurovasculaires est conseillée si les règles de sécurité carcinologiques sont recueillies.

Chez le patient plus âgé, la dysfonction érectile a été plus fréquente mais ceci ne semble pas altérer pas la fonction sexuelle des patients. La discussion est alors de mise entre une tentative de préservation afin de conserver des érections déjà défaillantes au prix d'un risque carcinologique supplémentaire sans forcément obtenir une vie sexuelle de meilleure qualité et le sacrifice des bandelettes qui permettra d'obtenir un résultat carcinologique plus sûr mais au prix d'un sacrifice des érections qui ne bouleversera pas forcément la vie sexuelle de ces patients. Le suivi de ces malades après chirurgie permettra de dire quelle est l'évolution de leur score de satisfaction après chirurgie.

Conclusion

La dysfonction érectile est présente chez une grande proportion de patients candidats à une prostatectomie radicale. L'âge est un facteur influençant cette dysfonction. Parmi les patients âgés de plus de 65 ans, l'existence d'une dysfonction érectile ne semble pas influer sur la satisfaction concernant leur sexualité.

Afin de sélectionner les patients pouvant bénéficier d'une chirurgie préservatrice des érections, il semble préférable d'effectuer un interrogatoire fin concernant leur sexualité. Au regard des conclusions de l'étude, le choix d'une préservation nerveuse sera bénéfique chez le patient jeune auquel la satisfaction de la sexualité est dépendante de la fonction érectile. Chez la personne plus âgée, une dysfonction érectile peut être présente sans altérer la satisfaction sexuelle.

Références

1. Oliver S., Donovan J., Peters T., Frankel S., Hamdy F., Neal D. : Recent trends in the use of radical prostatectomy in England : the epidemiology of diffusion. BJU Int., 2003 ; 91 : 331.

2. Walsh P. C. : Radical prostatectomy, preservation of sexual function, cancer control. The controversy. Urol. Clin. North Am., 1987 ; 14 : 663.

3. Krupski T.L., Saigal C.S., Litwin M.S. : Variation in continence and potency by definition. J. Urol., 2003 ; 170 : 1291.

4. Sanchez-Cruz J.J., Cabrera-Leon A., Martin-Morales A., Fernandez A., Burgos R., Rejas J. : Male erectile dysfunction and health-related quality of life. Eur. Urol., 2003 ; 44 : 245.

5. Anastasiadis A.G., Salomon L., Katz R., Hoznek A., Chopin D., Abbou C.C. : Radical retropubic versus laparoscopic prostatectomy : a prospective comparison of functional outcome. Urology, 2003 ; 62 : 292.

6. Giuliano F., Chevret-Measson M., Tsatsaris A., Reitz C., Murino M., Thonneau P. : Prevalence of erectile dysfunction in Franc: results of an epidemiological survey of a representative sample of 1004 men. Eur. Urol., 2002 ; 42 : 529.

7. Penson D.F., McLerran D., Feng Z., Li L., Albertsen P.C., Gilliland F.D., Hamilton A., Hoffman R.M., Stephenson R.A., Potosky A.L., Stanford J.L. : 5-year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy : results from the prostate cancer outcomes study. J. Urol., 2005 ; 173 : 1701.

8. Jonler M., Moon T., Brannan W., Stone N.N., Heisey D., Bruskewitz R.C. : The effect of age, ethnicity and geographical location on impotence and quality of life. Br. J. Urol., 1995 ; 75 : 651.

9. Montorsi F., Briganti A., Salonia A., Rigatti P., Burnett A. L. : Current and future strategies for preventing and managing erectile dysfunction following radical prostatectomy. Eur. Urol., 2004 ; 45 : 123.

10. Billups K.L., Kaiser D.R., Kelly A.S., Wetterling R.A., Tsai M.Y., Hanson N., Bank A.J. : Relation of C-reactive protein and other cardiovascular risk factors to penile vascular disease in men with erectile dysfunction. Int. J. Impot Res., 2003 ; 15 : 231.

11. Costa P., Grivel T., Giuliano F., Pinton P., Amar E., Lemaire A. : La dysfonction érectile : un symptôme sentinelle ? Prog. Urol., 2005 ; 15 : 203.

12. Montorsi F., Briganti A., Salonia A., Rigatti P., Margonato A., Macchi A., Galli S., Ravagnani P.M., Montorsi P. : Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur. Urol., 2003 ; 44: 360.

13. Karakiewicz P., Shariat S.F., Naderi A., Kadmon D., Slawin K.M. : Reliability of remembered International Index of Erectile Function domain scores in men with localized prostate cancer. Urology, 2005 ; 65 : 131.

14. Cappelleri J.C., Siegel R.L., Osterloh I.H., Rosen R.C. : Relationship between patient self-assessment of erectile function and the erectile function domain of the international index of erectile function. Urology, 2000 ; 56 : 477.

15. Wincze J., Rosen R.C., Carson C., Korenman S., Niederberger C., Sadovsky R., McLeod L., Thibonnier M., Merchant S. : Erection quality scale : initial scale development and validation. Urology, 2004 ; 64 : 351.

16. Kubin M., Trudeau E., Gondek K., Seignobos E., Fugl-Meyer A. : Early conceptual and linguistic development of a patient and partner satisfaction scale (TSS) for erectile dysfunction. Eur. Urol., 2004 ; 46 : 768.

17. Kundu S.D., Roehl K.A., Eggener S.E., Antenor J.A., Han M., Catalona W.J. : Potency, Continence and Complications in 3,477 Consecutive Radical Retropubic Prostatectomies. J. Urol., 2004 ; 172 : 2227.

18. Walsh P. C., Marschke P., Ricker D., Burnett A.L. : Patient-reported urinary continence and sexual function after anatomic radical prostatectomy. Urology, 2000 ; 55 : 58.

19. Sofer M., Hamilton-Nelson K., Schlesselman J., Soloway M.S. : risk of positive margins and biochemical recurrence in relation to nerve-sparing radical prostatectomy. J. Clin. Oncol., 2002 ; 20 : 1853.

20. Ward J., Zincke H., Bergstralh E., Slezak J., Myers R.P., Blute M. : The impact of surgical approach (nerve bundle preservation versus wide local excision) on surgical margins and biochemical recurrence following radical prostatectomy. J. Urol., 2004 ; 172 : 1328.

21. Park E., Dalkin B., Escobar C., Nagle R. : Site-specific positive margins at radical prostatectomy : assessing cancer-control benefits of wide excision of the neurovascular bundle on a side with cancer on biopsy. BJU Int., 2003 ; 91 : 219.

22. Steiner M. S. : Current results and patients selection for nerve sparing radical retropubic prostatectomy. Semin. Urol. Oncol., 1995 ; 13 : 204.

23. Shah O., Robbins D., Melamed J., Lepor H. : The New York University nerve sparing algorithm decreases the rate of positive surgical margins following radical retropubic prostatectomy. J. Urol., 2003 ; 169 : 2147.

24. Gregori A., Vieweg J., Dahm P., Paulson D. : Comparison of ultrasound-guided biopsies and prostatectomy specimens : predictive accuracy of Gleason score and tumor site. Urol. Int., 2001 ; 66 : 66.

Annexe 1 : Questionnaire IIEF

Q1 : Au cours des 4 dernières semaines, avec quelle fréquence avez-vous pu avoir une érection, au cours de vos activités sexuelles ?

Q2 : Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous avez eu des érections à la suite de stimulations sexuelles, avec quelle fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment rigide pour permettre la pénétration ?

Q3 : Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous pu pénétrer votre partenaire ?

Q4 : Au cours des 4 dernières semaines, pendant vos rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous pu rester en érection après avoir pénétré votre partenaire ?

Q5 : Au cours des 4 dernières semaines, pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été difficile de rester en érection jusqu'à la fin de ces rapports ?

Q6 : Au cours des 4 dernières semaines, combien de fois, avez-vous essayé d'avoir des rapports sexuels ?

Q7 : Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous été satisfait?

Q8 : Au cours des 4 dernières semaines, à quel point avez-vous éprouvé du plaisir au cours de vos rapports sexuels ?

Q9 : Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous étiez stimulé sexuellement ou aviez des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous éjaculé ?

Q10 : Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous étiez stimulé sexuellement ou aviez des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous eu un orgasme ?

Q11 : Au cours des 4 dernières semaines, avec quelle fréquence avez-vous ressenti un désir sexuel ?

Q12 : Au cours des 4 dernières semaines, comment évalueriez-vous l'intensité de votre désir sexuel ?

Q13 : Au cours des 4 dernières semaines, avec quelle mesure avez-vous été satisfait de votre vie sexuelle en général ?

Q14 : Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfait de vos relations sexuelles avec votre partenaire ?

Q15 : Au cours des 4 dernières semaines, à quel point étiez-vous sûr de pouvoir avoir une érection et de la maintenir ?

Annexe 2 : Questionnaire EQS (erection quality scale)

Q1 : Au cours des 4 dernières semaines, comment jugez-vous la facilité avec laquelle vous avez des érections ? (Échelle de 1 à 10)

Q2 : Au cours des 4 dernières semaines, avec quelle fréquence avez-vous pu avoir une érection rapidement et facilement ? Jamais, rarement, parois, la plupart du temps, toujours

Q3 : Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été confiant ans votre capacité à avoir une érection ? Pas du tout confiant, un peu confiant, plutôt confiant, généralement confiant, très confiant.

Q4 : Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfait de votre capacité à avoir une érection ? Pas satisfait du tout, un peu satisfait, plutôt satisfait, généralement satisfait, très satisfait.

Q5 : Au cours des 4 dernières semaines, avec quelle fréquence vos érections ont-elles duré suffisamment longtemps pour vous permettre la pénétration ? Jamais, rarement, parfois, la plupart du temps, toujours.

Q6 : Au cours des 4 dernières semaines, avec quelle fréquence vos érections ont-elles duré suffisamment longtemps pour vous permettre d'éjaculer ? Jamais, rarement, parfois, la plupart du temps, toujours.

Q7 : Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure étiez-vous confiant dans votre capacité de conserver une érection une fois que vous en aviez une ? Pas du tout confiant, un peu confiant, plutôt confiant, généralement confiant, très confiant.

Q8 : Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure ave-vous été satisfait de la durée de vos érections ? Pas satisfait du tout, un peu satisfait, plutôt satisfait, généralement satisfait, très satisfait.

Q9 : Au cours des 4 dernières semaines, comment évaluez-vous la rigidité de vos érections ? Echelle de 0 à 10.

Q10 : Au cours des 4 dernières semaines, avec quelle fréquence vos érections ont-elles été assez rigides pour permettre la pénétration ? Jamais, rarement, parfois, la plupart du temps, toujours.

Q11 : Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfait de la rigidité de vos érections ? Pas satisfait du tout, un peu satisfait, plutôt satisfait, généralement satisfait, très satisfait.

Q12 : Au cours des 4 dernières semaines, comment jugez-vous la qualité des sensations agréables dans votre pénis en érection ? Echelle de 0 à 10.

Q13 : Au cours des 4 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfait de la qualité des sensations agréables dans votre pénis lors de sa stimulation ? Pas satisfait du tout, un peu satisfait, plutôt satisfait, généralement satisfait, très satisfait.

Q14 : Au cours des 4 dernières semaines, avec quelle fréquence avez-vous été inquiet de vos érections quand vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels ? Jamais, rarement, parfois, la plupart du temps, toujours.

Q15 : Au cours des 4 dernières semaines, globalement, dans quelle mesure avez-vous été satisfait de la qualité de vos érections ? Pas satisfait du tout, un peu satisfait, plutôt satisfait, généralement satisfait, très satisfait.

Annexe 3: Questionnaire de satisfaction TSS

Q1 : Vous a-t-il été facile d'avoir une érection après avoir été excité sexuellement ? Pas du tout, un petit peu, moyennement, beaucoup, énormément

Q2 : Avez-vous été satisfait de la rapidité avec laquelle vous pouviez avoir une érection ? Pas du tout, un petit peu, moyennement, beaucoup, énormément

Q3 : Avez-vous été satisfait de la durée de vos érections ? Pas du tout, un petit peu, moyennement, beaucoup, énormément

Q4 : Avez-vous été satisfait de la rigidité de votre sexe lors de vos érections ? Pas du tout, un petit peu, moyennement, beaucoup, énormément

Q5 : Quel plaisir avez-vous trouvé dans votre activité sexuelle ? Pas du tout, un petit peu, moyennement, beaucoup, énormément

Q6 : Avez-vous été satisfait de vos orgasmes ? Pas du tout, un petit peu, moyennement, beaucoup, énormément

Q6 : Vous êtes-vous senti assez sûr de vous pour prendre l'initiative de faire l'amour ? Pas du tout, un petit peu, moyennement, beaucoup, énormément

Q7 : Etiez-vous sûr de pouvoir mener votre activité sexuelle jusqu'à la fin ? Pas du tout, un petit peu, moyennement, beaucoup, énormément