Evaluation de la radiofréquence (TUNATM) dans le traitement del'hypertrophie bénigne de prostate en chirurgie ambulatoire

11 juillet 2007

Mots clés : prostate, hyperplasie, Chirurgie, ambulatoire.Niveau de preuve : 5
Auteurs : Fouques Y., Mallick S., Frachet O., Le Toquin S., Bensadoun H., Creveuil C.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 824-827
But : Evaluer la faisabilité et l'efficacité de la radiofréquence () en chirurgie ambulatoire chez le sujet jeune souffrant d'hypertrophie bénigne de prostate.
Matériels et méthodes : Neuf patients, d'âge moyen 59,7 ans (valeurs extrêmes : 55-68) souffrant d'hypertrophie bénigne de prostate, ont été traités par radiofréquence entre mai 2004 et mai 2005 en chirurgie ambulatoire. Le statut mictionnel des patients a été évalué par le score international symptomatique de la prostate (IPSS), le score de qualité de vie liée aux symptômes urinaires (QdV), la débitmétrie et le résidu post-mictionnel. La fonction érectile a été évaluée par l'Index International de la Fonction Erectile (IIEF-5).
Résultats : Les scores IPSS moyen et de QdV moyen préopératoires étaient respectivement de 25,2 et de 5,6. Le débit urinaire maximal moyen préopératoire était de 6 ml/s et le résidu post-mictionnel moyen était de 167,1 ml. Le score moyen IIEF-5 était de 20,2. Les patients traités par radiofréquence ont été revus tous les trois mois. Avec un recul moyen de 9,5 mois, huit patients ont eu une amélioration de leur statut urinaire, avec des scores moyens IPSS et de QdV respectivement de 9,5 et de 1,6 (p<0,05 dans les deux cas). La débitmétrie moyenne a été augmentée à 14 ml/s (p<0,05). Le résidu post-mictionnel moyen et le score IIEF5 n'ont pas varié. Il n'y a eu aucune hospitalisation ou réhospitalisation. Les seuls incidents significatifs ont été trois rétentions aigues d'urines transitoires et une prostatite chez trois patients. Il n'y a pas eu de retraitement.
Conclusion : A l'issue de cette évaluation initiale, le TUNA était une technique fiable, qui a permis de préserver les fonctions sexuelles des sujets jeunes. Sa faible morbidité pourrait permettre sa pratique en chirurgie ambulatoire.

L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une pathologie fréquente chez les patients âgés de 45 à 75 ans. Entre 50 et 60 ans, sa prévalence est estimée à 15-20%, et augmente avec l'âge [1]. Les patients souffrant de troubles urinaires du bas appareil (TUBA) non traités sont nombreux et leur symptomatologie peut être évalué grâce au score international symptomatique de la prostate (IPSS) et de qualité de vie lié aux symptômes urinaires (QdV) [2]. L'HBP est une maladie évolutive qui peut aboutir à des complications [3]. Hormis la surveillance simple, la première option thérapeutique est le traitement médical avec plusieurs classes médicamenteuses [4]. En cas d'échec, le traitement médical fait place au traitement chirurgical et la résection endoscopique de prostate (RTUP) reste actuellement le standard. La RTUP a une morbidité urinaire (12,7% d'infections urinaires, 6% de sténose, 1-4% d'incontinence urinaire) et sexuelle (13% de dysfonction érectile, 38% d'éjaculation rétrograde) [4, 5]. Dans ce contexte, des alternatives thérapeutiques dites "mini-invasives" comme le traitement par les radiofréquences (TUNATM) se sont développées [4, 5]. Elles ont l'avantage d'avoir une faible morbidité et d'éviter les complications sexuelles.

Cette étude a évalué la faisabilité et l'efficacité du TUNATM en chirurgie ambulatoire.

Materiels et Methodes

Entre mai 2004 et mai 2005, neuf patients d'âge moyen 59,7 ans (valeurs extrêmes : 55-68) et de score ASA 1 ou 2, ont été traités par radiofréquences au CHU de Caen par un même opérateur dans un centre dédié spécifiquement à la chirurgie ambulatoire. Le système Précision plus® utilisé a permis de délivrer au sein du tissu prostatique une énergie issue de la radiofréquence. Cette énergie produite a entraïné une nécrose de coagulation des zones définies, se traduisant par un effet alpha-bloquant permanent.

Ces patients étaient en échec de traitement médical. Les traitements étaient réalisées sous anesthésie générale. Six patients étaient traités par alpha bloquants, et trois avaient une association alpha bloquant et inhibiteur de la 5-alpha-réductase. Une des préoccupations majeures des patients était de préserver leur fonction sexuelle en particulier éjaculatoire. Le PSA sérique moyen était de 2,85 ng/ml (0,35-5,5). Le volume prostatique a été estimé par le toucher rectal et confirmé par l'échographie endo-rectale : le volume moyen était de 42 ml (25-55). Cette échographie a permis de mesurer le diamètre transverse de la prostate et de calculer la longueur des électrodes déployées au sein de la prostate.

Les troubles mictionnels et la fonction érectile de ces patients ont été évalués par l'IPSS, le score QdV, la débitmétrie, le résidu post-mictionnel , et l'index international de la fonction érectile (IIEF-5).

L'analyse statistique a comparé les scores IPSS, QdV et IIEF-5 ainsi que la débitmétrie et le résidu pré et post opératoires. Du fait des faibles effectifs et de la non normalité de certains paramètres, les comparaisons avant - après ont été réalisées par des tests non-paramétriques des rangs signés de Wilcoxon. Afin de limiter à 5% le risque d'erreur global sur l'ensemble des 5 tests effectués, une correction pour comparaisons multiples a été appliquée aux degrés de signification obtenus (méthode de Bonferroni-Holm). La formulation des tests est bilatérale. L'analyse a été effectuée sous le logiciel SPSS.

Résultats

L'IPSS moyen et le QdV moyen étaient respectivement de 25,2 (20-34) et de 5,6 (4-6) en pré opératoire (Tableau I). Le débit urinaire maximal et le résidu post-mictionnel (RPM) étaient respectivement dans leur valeur moyenne préopératoire de 6 ml/s (1,98-10) et de 167,1 ml (0-370). Le score IIEF-5 moyen était de 20,2 (3-25).

Le temps opératoire était en moyenne de 22,5 min (15-40) et le temps d'occupation de salle de 45,5 min (30-85). Aucun patient n'a été sondé en post-opératoire immédiat. Les patients sont tous sortis le jour même de leur admission en fin d'après-midi selon le concept de la chirurgie ambulatoire, la sortie étant autorisée après la reprise spontanée des mictions sous couvert d'un traitement alpha bloquant prescrit pour 8 jours.

Il n'y a eu aucune hospitalisation prolongée.

Les patients ont été revus régulièrement après l'intervention. En post-opératoire, les patients ont été réévalués par les scores (IPSS, QdV et IIEF-5), une débitmétrie et la mesure du résidu post-mictionnel (Tableau II). Le suivi moyen des patients était de 9,5 mois (7-14).

Huit patients sur 9 ont une amélioration de leur statut urinaire au bout de trois mois. Les scores moyens d'IPSS et de QdV étaient respectivement de 9,5 (0-28) et de 1,6 (0-6).

La débitmétrie post-opératoire moyenne était de 14 ml/s (6-23) et le résidu post-mictionnel moyen était de 73 ml (0-500).

Le score IIEF-5 moyen post opératoire était de 20,7 (3-25).

Une diminution significative a été constatée pour les scores IPSS et QdV. La débitmétrie a été augmentée de manière significative.

Concernant le score IIEF-5, la différence n'a pas été significative ainsi que pour le résidu post mictionnel. De plus alors que 3 patients étaient rétentionnistes en pré opératoire, plus aucun ne l'était 9,5 mois après le traitement TUNATM.

La morbidité de cette intervention a été faible. Trois incidents et une complication concernant 3 patients ont été enregistrés : 3 rétentions aiguës d'urine et une prostatite. Ces rétentions sont survenues quelques jours après l'intervention, et ont nécessité la mise en place d'une sonde vésicale durant 24 à 48 heures sans hospitalisation. Le sevrage de la sonde n'a pas posé de problème particulier et a été effectué en consultation externe. La prostatite a été traitée efficacement par antibiotiques. Aucune autre complication grave (hématurie, sténose urétrale, incontinence) n'a été recensée, ni aucune séquelle sexuelle (éjaculation rétrograde ou diminution de la fonction érectile).

Un seul patient a été considéré en échec thérapeutique. Cependant, il présentait une hyperactivité détrusorienne associée, qui a été prise en charge secondairement de manière spécifique.

Il n'y a pas eu d'indication chez ces patients à un retraitement par radiofréquences ou à un traitement alternatif.

Tableau I : Caractéristiques démographiques initiales des patients traités.
Tableau II : Comparaison des résultats pré et post traitement

Discussion

Le traitement par radiofréquences (TUNATM) dans l'HBP a été développé dans les années 1990 [6, 7]. Zlotta a prouvé son efficacité, par une amélioration significative du score IPSS et QdV [8]. Ces résultats sur un faible effectif sont superposables avec ceux d'études multicentriques et randomisées [3, 9]. L'amélioration optimale du statut mictionnel des patients a été obtenue au bout de trois à quatre mois après traitement.

L'avantage principal de cette technique, dans les différentes études, est sa faible morbidité.

De plus les incidents ou complications ont été gérés sans avoir recours à une hospitalisation. Dans notre série, les rétentions auraient pu être évité par la mise en place d'une sonde vésicale. Le choix de ne pas drainer les urines, a été fait par l'équipe afin de préserver le caractère "mini invasif" de cette procédure. À l'inverse, d'autres équipes plus prudentes ont pris l'option de laisser en place une sonde vésicale durant 24 à 48 heures voir quelques jours [9-11].

Cette technique a aussi l'avantage d'éviter l'éjaculation rétrograde que refusaient ces patients plutôt jeunes, qui de plus étaient réticents voir réfractaires à toute idée de chirurgie. Une des préoccupations majeures de ces patients était en effet d'éviter les conséquences sexuelles en particulier l'éjaculation rétrograde. Plusieurs études ont montrés que la radiofréquence n'avait pas de retentissement sur les fonctions sexuelles, contrairement à la résection endoscopique [4]. D'autres auteurs ont confirmé le faible taux de complications de cette thérapie [5, 10, 12].

La fiabilité du système a été démontrée dès 1993 [13], puis confirmée par Bruskewitz lors d'une étude prospective et randomisée effectuée en 1998 [9]. Cinq traitements nous ont semblé suffisants pour être autonome. La simplicité de la technique explique sa reproductibilité et la faible courbe d'apprentissage.

L'objectif principal de notre courte série était d'étudier la faisabilité du TunaTM en chirurgie ambulatoire telle qu'elle est définie et pratiquée en France, alors que la résection nécessite une hospitalisation plus longue. La chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel centré sur le patient ou, "les actes chirurgicaux" doivent être réalisé dans un bloc opératoire, sous anesthésie de mode variable et suivie d'une surveillance post-opératoire, permettant sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission [14].

Des équipes étrangères ont confirmé la faisabilité de cette technique en chirurgie ambulatoire depuis 1998 mais dans des cadres organisationnels et réglementaires différents [9]. Le risque minime d'hématurie et l'absence de complication grave répertoriée confirment le caractère "mini-invasif" de cette procédure et justifient dans notre esprit la pratique systématique du Tuna en ambulatoire, hors contre-indication d'ordre anesthésique ou légal.

La chirurgie ambulatoire permet de diminuer les infections nosocomiales ainsi que les modifications de la vie quotidienne, familiale et professionnelle [14, 15]. Dans notre courte série, tous les patients ont eu une anesthésie générale. La tolérance a été excellente. Cependant, cette procédure peut être réalisé sous anesthésie locale par du gel de Lidocaine à 2% plus ou moins associé à une sédation [9, 16]. D'autres ont évoqué la possibilité de la réaliser sous bloc prostatique ou sous rachi-anesthésie [11, 17]. Dans notre service, l'intervention est désormais proposée aux patients sous anesthésie locale, ou bloc prostatique [17, 18, 19].

Conclusion

Selon l'analyse de notre série, le TunaTM a été une thérapie "efficace et fiable" qui n'a pas eu de retentissement sexuel et a répondu à l'attente des patients, et dont l'intérêt principal a été sa faisabilité en chirurgie ambulatoire.

Références

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