Evaluation de la qualité de vie après TVT (tension-free vaginal tape) à l'aide de 3 questionnaires différents

23 mars 2005

Mots clés : TVT, Qualité de vie, échelles d'évaluation.
Auteurs : DUCARME G., CECCALDI P.F., STAERMAN F.
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 45-48
Objectif :Evaluer de façon prospective les effets du TVT sur la qualité de vie de patientes souffrant d'incontinence urinaire à l'aide 3 questionnaires différents. Patientes et Méthodes :Cinquante et une patientes d'âge moyen 57,1 ans (34-82) ont bénéficié d'une cure d'incontinence urinaire par TVT, associée dans 12 cas à une promontofixation par voie coelioscopique pour cystocèle associée. Il s'agissait pour 50 d'entre elles d'une incontinence urinaire d'effort et d'une incontinence urinaire mixte. Ces patientes ont rempli 2 questionnaires de qualité de vie et un score de symptômes urinaires : les échelles Ditrovie, Contilife et l'échelle MHU de mesure du handicap urinaire avant et 3 mois après TVT. L'analyse statistique utilise le test de Student.
Résultats : La moyenne des scores obtenus avec l'échelle MHU est de 6,74 (2-16) en pré-opératoire et de 1,4 (0-7) en post-opératoire. La moyenne des scores obtenus avec l'échelle Ditrovie est de 3,1 (2-4) en pré-opératoire et de 1,32 (1-3) en post-opératoire. La moyenne des scores obtenus avec l'échelle Contilife est de 82,1 (51-119) en pré-opératoire et de 38,8 (30-75) en post-opératoire. La différence est statistiquement significative (p<0,05) pour les échelles MHU et Contilife mais pas pour l'échelle Ditrovie. Conclusions :Le TVT permet une amélioration nette de la qualité de vie des patientes souffrant d'incontinence urinaire. Les questionnaires MHU et Contilife permettent de quantifier de manière objective l'amélioration de la qualité de vie après TVT et leur variation nette et reproductible permettent aussi de visualiser l'importance des progrès accomplis et de surveiller la stabilité des résultats dans le temps.



L'incontinence urinaire de la femme est une pathologie relativement fréquente chez la femme avec une prévalence variant de 21% à 37% [19] et augmentant avec l'âge [15]. L'importance des troubles et leur retentissement sur la vie quotidienne sont largement suggérés par les données d'enquêtes épidémiologiques réalisées en France comme à l'étranger [19].

Les échelles d'évaluation sont couramment utilisées en épidémiologie ou en santé publique. Elles sont composées de plusieurs items dont la cotation combinée permet d'évaluer des phénomènes subjectifs ou complexes telle que la qualité de vie [9]. Des instruments de mesure de la qualité de vie et des scores de symptômes pour l'incontinence urinaire ont été développés : l'échelle Ditrovie [14], l'autoquestionnaire Contilife [3] et l'échelle MHU [1].

Le but de notre travail est d'évaluer la qualité de vie avant et après mise en place d'une bandelette sous urétrale type Tension-free Vaginal Tape (TVT), selon la technique décrite par ULMSTEN [22], à l'aide de ces 3 questionnaires et d'étudier la variation de chacun.

Matériel et méthodes

Entre août 2002 et décembre 2003, cinquante et une patientes, opérées d'une incontinence urinaire par la technique TVT initialement décrite par Ulmsten [22], ont été évaluées par questionnaires pré et post-opératoires. L'âge moyen des patientes était de 57,1 ans (34-82). La parité moyenne était de 2,9 (0 à 7). Les caractéristiques des patientes sont exposées dans le Tableau I. Le bilan pré-opératoire, réalisé un mois avant la cure chirurgicale, comprenait chez toutes les patientes un interrogatoire associé au remplissage de 2 questionnaires de qualité de vie (Contilife, Ditrovie) et d'un score de symptômes urinaires (l'échelle MHU), un examen physique complet avec réalisation des manoeuvres de Bonney et d'Ulmsten et un bilan urodynamique.

Sept patientes avaient déjà été opérées d'une hystérectomie et 5 autres d'une colposuspension selon la technique de Burch. La manoeuvre de Bonney était positive chez 49 patientes et négative chez 2 autres. Par contre, toutes les patientes avaient une manoeuvre d'Ulmsten positive. Une hypermobilité cervico-urétrale était constatée chez toutes les patientes.

Le bilan urodynamique révélait 50 incontinences urinaires d'effort et 1 mixte. La capacité vésicale moyenne était de 404 ml (300 à 520 ml). La pression maximale de clôture urétrale était mesurée en moyenne à 55 cm d'eau (21 à 111 cm d'eau). Le débit maximum moyen était de 31 ml/sec (12 à 50 ml/sec), aucune patiente n'avait de dysurie majeure. Aucun résidu post-mictionnel significatif n'était retrouvé.

L'intervention fut réalisée sous rachianesthésie (n=37 ; 72,5%) ou anesthésie générale (n=14 ; 27,5%). Dans 12 cas, l'intervention était associée à une promontofixation par voie coelioscopique avec conservation utérine et mise en place de 2 bandelettes prothétiques en raison de l'existence d'une cystocèle de stade II-III associée.

Les patientes ont été revues à 3 mois avec réalisation d'un nouvel examen clinique et évaluation subjective et objective de la continence et des troubles mictionnels présents (débitmétrie, mesure échographique du résidu post-mictionnel) et réponses aux 3 auto-questionnaires proposés.

Les analyses statistiques des différentes valeurs sont établies à l'aide du test t de Student de comparaisons de moyennes sur séries appariées et sont considérées comme significatives pour p < 0,05.

Résultats

Parmi les 51 patientes revues à 3 mois, 48 (94,1%) présentaient une guérison complète de l'incontinence urinaire en étant totalement sèches à l'interrogatoire et à l'examen clinique vessie pleine et 3 (5,9%) présentaient des impériosités.

La moyenne des scores obtenus avec l'échelle MHU est de 6,74 (2-16) avant TVT et de 1,4 (0-7) à 3 mois après mise en place du TVT. La différence est statistiquement significative (p<0,05) pour l'échelle MHU qui est une échelle de mesure de mesure quantitative des différents symptômes urinaires.

En revanche, l'analyse de la variation du score de l'échelle Ditrovie ne montre pas de différence significative avec une variation de 3,1 (2-4) en pré-opératoire et de 1,32 (1-3) en post-opératoire.

Concernant l'échelle Contilife, l'analyse peut être faite en utilisant le score global ou en étudiant la variation de chaque item (activités quotidiennes, situation d'effort, image de soi, retentissement émotionnel, sexualité, qualité de vie globale) pris séparément en pré et en post-opératoire. La moyenne du score global est de 82,1 (51-119) en pré-opératoire et de 38,8 (30-75) en post-opératoire. La différence est statistiquement significative. Chaque item pris séparément montre une variation significative de son score moyen après TVT, sauf pour l'item "Image de Soi" où la variation n'est pas significative (Tableau II).

Aucune des 51 patientes revues à 3 mois ne présentent d'augmentation du score global de l'échelle Contilife après TVT. Concernant les 3 patientes présentant une instabilité de novo après TVT, le score global de l'échelle Contilife s'améliore dans les 3 cas.

Discussion

Jusqu'en 1995, la colposuspension rétropubienne selon BURCH était la prise en charge chirurgicale de référence de l'incontinence urinaire féminine. Puis, la technique de la bandelette TVT [22] est apparu comme une technique simple, reproductible, avec un taux de guérison initial de plus de 95% [16] se maintenant à 5 ans dans 85% des cas [17] avec une faible morbidité [20].

L'utilisation des échelles d'évaluation de la qualité de vie dans l'incontinence urinaire permet de rendre objectif et de mesurer les symptômes perçus par la patiente avant et après un traitement chirurgical. Toutefois, en l'absence d'harmonisation internationale, leur utilisation et la comparaison des résultats sont limités par leur nombre croissant. Leur validité, leur fiabilité et leur reproductibilité sont rarement prouvées. Treize échelles ont été répertoriées par Deruelle [6] et aucune n'apparaît comme une échelle d'évaluation idéale.

Dans notre étude, nous avons utilisé 2 échelles de qualité de vie : les échelles Ditrovie et Contilife et une échelle de mesure du handicap urinaire (l'échelle MHU). Les échelles MHU et Ditrovie ont été proposées en France par Amarenco [2] ; l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) ne proposant que l'échelle MHU dans le cadre de son travail sur l'évaluation et l'état des connaissances concernant l'incontinence urinaire en 2000. L'échelle Ditrovie [14] est validée, sensible et reproductible mais uniquement pour l'impériosité mictionnelle, cela explique probablement l'absence de différence significative entre le score moyen pré et post-opératoire que nous rencontrons dans notre étude. L'échelle Contilife [3] étudie l'ensemble des troubles urinaires de la femme et vient d'être récemment validée dans 5 langues dans le cadre d'une étude multicentrique européenne. Elle correspond à l'échelle la plus communément utilisée par les équipes françaises [7, 8, 12]. La comparaison des résultats de la littérature concernant l'étude de la qualité de vie après TVT est rendue difficile par l'utilisation de différentes échelles d'évaluation selon les auteurs. Vassalo [23] utilise l'Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7) dont les score sous-estimeraient la sévérité des symptômes [11] et l'Urinary Distress Inventory (UDI-6) [21]. Qureshi [18] utilise un questionnaire personnel et Garcia [10] évalue l'impact sur la vie quotidienne à l'aide du Symptom Severity Index et du Symptom Impact Index [4]. Enfin, Wang [25] utilise le King's Health Questionnaire recommandée par l'International Continence Society en 1997 [13]. Récemment, Ward [26] dans une étude randomisée multicentrique comparant TVT et colposuspension utilise les questionnaires Bristol Female Lower Urinary Tract Symptom (BFLUTS) et Short-Form 36 (SF-36) afin d'évaluer la qualité de vie à 6 mois, 1 et 2 ans après traitement. Malgré l'utilisation de ces questionnaires, tous concluent comme nous à une amélioration nette de la qualité de vie des patientes après TVT.

L'échelle MHU est une échelle de symptômes urinaires utilisant de nombreux termes médicaux, elle est à remplir avec la patiente. Par contre, cette échelle peut permettre une comparaison des résultats de la chirurgie de l'incontinence urinaire et cela quelque soit le matériel prothétique utilisé. Concernant le questionnaire Contilife, il est simple à remplir par la patiente et correspond bien à un auto-questionnaire. De plus, il reflète correctement la qualité de vie des patientes souffrant d'incontinence urinaire.

Enfin, l'utilisation de tels questionnaires est intéressante car remplis en quelques minutes, ils permettent de quantifier l'importance des progrès accomplis et fournissent une base de référence pour chaque patiente permettant de surveiller la stabilité des résultats dans le temps [10]. Les questionnaires permettent mieux que le chirurgien d'apprécier l'amélioration de la continence en post-opératoire avec une fréquente discordance nette entre les résultats des opérateurs et les résultats des questionnaires [5, 24].

Conclusion

L'utilisation lors des consultations pré et post-opératoires de questionnaires permettant d'obtenir des scores nous semble intéressante et est à recommander afin d'évaluer au mieux l'efficacité du TVT et l'amélioration de la qualité de vie des patientes après cure chirurgicale de l'incontinence urinaire féminine par TVT. L'auto-questionnaire Contilife en version française nous paraït le plus intéressant car il est simple à remplir par la patiente et est un très bon reflet de la qualité de vie globale des patientes.

Références

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