Évaluation de la pratique de la chirurgie ambulatoire en urologie : expérience d'un centre

25 mai 2011

Auteurs : F. Audenet, J.-N. Cornu, M. Maillet, B. Lukacs, P. Sèbe, L. Peyrat, M. Tligui, O. Traxer, F. Haab
Référence : Prog Urol, 2011, 5, 21, 354-359




 




Introduction


La chirurgie ambulatoire constitue une alternative à l’hospitalisation traditionnelle pour un certain nombre d’interventions en urologie. Elle correspond aux actes chirurgicaux réalisés chez des patients non hospitalisés, sortant le jour même de leur admission, sans nuit d’hébergement, à l’exclusion des actes réalisés en consultation externe [1]. Son organisation a pour objectif de réduire le séjour du patient au strict temps utile et nécessaire dans la structure. Elle représente une source potentielle d’économie de temps et de ressources pour le système de santé et de bénéfice pour le patient [2].


En 1997, la France était l’avant-dernier pays de l’OCDE en matière de développement de la chirurgie ambulatoire : seuls 40 % des actes réalisables en chirurgie ambulatoire l’étaient réellement contre 94 % aux États-Unis [3]. L’observatoire national de la chirurgie ambulatoire, mis en place par l’assurance maladie en 2004, montré une augmentation importante de la part de la chirurgie ambulatoire en France. Cependant, malgré l’accroissement des actes, il n’existe pas, à notre connaissance, d’études françaises récentes en urologie analysant cette activité et sa perception par les patients. De même, la littérature internationale est assez pauvre à ce sujet et seules deux études anglaises rapportent leur activité de chirurgie ambulatoire sur plusieurs mois [4, 5].


Le but de cet article était de présenter une analyse de l’activité urologique ambulatoire sur un an, dans un centre hospitalier universitaire, en termes de types d’interventions, de volume, de résultats cliniques et de satisfaction des patients.


Matériel et méthodes


Une base de données monocentrique, prospective, pour l’ensemble de l’activité de l’unité de chirurgie ambulatoire à l’hôpital Tenon (AP–HP) du 1er janvier au 31 décembre 2009 a été établie. Pour chaque patient, les données recueillies étaient l’âge, le score American Society of Anesthesiologists (ASA), le type d’intervention réalisé et le mode de sortie (retour à domicile ou hospitalisation conventionnelle).


Un questionnaire individuel écrit a été adressé à chaque patient par courrier de manière rétrospective en février 2010. Ce questionnaire portait sur les antécédents de chirurgie ambulatoire du patient, la satisfaction globale (score de 0 à 4), la préférence pour une hospitalisation traditionnelle et le recours aux urgences dans les 48heures suivantes avec le motif de consultation, ainsi qu’une partie de commentaire libre (Annexe A).


Nous avons regroupé les interventions en quatre catégories : endo-urologie, chirurgie de l’incontinence, chirurgie de la prostate et autres. Pour chaque catégorie, nous avons étudié le volume des actes effectués, le taux d’hospitalisation, le taux de recours aux urgences et d’hospitalisation secondaire. Les données du questionnaire ont permis de comparer la satisfaction des patients et le souhait d’une hospitalisation conventionnelle selon les antécédents de chirurgie ambulatoire. Pour cela, nous avons utilisé un test du Chi2 avec un risque d’erreur consenti de 5 %.


Résultats


Au cours de l’année 2009, 465 patients ont été opérés en ambulatoire avec un âge moyen de 52±16 ans (15–98). Le score ASA médian était égal à 2 (1–3) avec 9,2 % des patients ayant un score égal à 3. Les types d’intervention réalisés relevaient principalement de l’endo-urologie (44,5 %), de la chirurgie de l’incontinence urinaire (32,5 %) et des organes génitaux externes (12,3 %) (Tableau 1, Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Répartition de l’activité de chirurgie ambulatoire sur l’année 2009.




Activité


L’activité endo-urologique (hors chirurgie prostatique) se divisait principalement en résections de tumeurs de vessie (28 %), en pose ou changement d’endoprothèse double J (21 %) et en urétérorénoscopie souple (36 %) pour calcul ou contrôle de tumeur des voies excrétrices supérieures dans le cadre d’un traitement conservateur. Douze patients (2,6 %) ont reçu un traitement endo-urologique pour leur reflux vésico-urétéral par injection de macroplastique (Deflux®).


La chirurgie de l’incontinence était constituée majoritairement par la pose de bandelettes sous-uréthrales (53 %), la pose de neuromodulation sacrée (21 %) et l’injection intradétrusorienne de toxine botulique (26 %).


La prise en charge ambulatoire de la chirurgie des organes génitaux externes reposait principalement sur les posthectomies et les plasties de frein (74 %) avec 12 % d’orchidopexie ou de pose de prothèse testiculaire après un épisode de torsion du cordon spermatique pris en charge en urgence et 14 % de cure d’hydrocèle. Onze patients ont reçu un traitement par laser de condylomes génitaux.


La chirurgie de la prostate représentait 4,1 % de l’activité de chirurgie ambulatoire, essentiellement des biopsies de prostate sous anesthésie générale après échec sous anesthésie locale ou dans le cadre de biopsie de saturation. Neuf patients (1,9 %) ont été traités de leur hypertrophie bénigne de prostate en ambulatoire : sept par la technique de trans-urethral needle ablation (Tuna) et deux par photovaporisation laser de prostate (PVP).


Les autres interventions (6,1 %) étaient des biopsies vaginales, des ablations de sphincters artificiels infectés, des traitements de caroncule uréthrale ou des cures chirurgicales de varicocèle.


Devenir et satisfaction des patients


Le taux d’hospitalisation postopératoire était de 4,5 % (Tableau 2). Il s’agissait soit de raison structurelle (fin de l’intervention tardive ne permettant une surveillance postopératoire optimale chez six patients [28 %] après urétérorénoscopie), soit de complications postopératoires précoces (72 %) : hématurie macroscopique après urétérorénoscopie dans quatre cas (20 %) ou après résection transuréthrale de vessie dans cinq cas (24 %), rétention aiguë d’urines après bandelette sous-uréthrale dans six cas (28 %).


Le taux de réponse au questionnaire était de 28 %. Quarante-six pour cent des patients avaient déjà été pris en charge en ambulatoire. La satisfaction globale était de 3,3 sur 5 (Figure 2) et 24 % des patients auraient préféré une hospitalisation conventionnelle. Ces patients, préférant passer une nuit à l’hôpital, avaient un taux de satisfaction significativement plus faible (2,3, p <0,05) et dans 30 % des cas ont reconsulté dans les 48heures. Les patients aux antécédents de chirurgie ambulatoire ne présentaient pas de différence en termes de taux de satisfaction ni de préférence pour une hospitalisation conventionnelle (p <0,05). Le principal motif de mécontentement était l’appréhension d’un retour précoce à domicile chez des patients en moyenne plus âgés (59 ans±11 ans) que l’ensemble, bien que tous les patients devaient retourner à domicile accompagnés.


Figure 2
Figure 2. 

Satisfaction globale des patients concernant leur prise en charge ambulatoire.




Enfin, le taux de recours aux urgences dans les 48heures était de 11 % (14 patients) et concernait tous les types d’intervention. Le motif de consultation était une rétention aiguë d’urines (trois patients), une infection urinaire (trois patients), un hématome postopératoire (deux patients), une hématurie macroscopique (deux patients). Une patiente a été reprise chirurgicalement pour perforation vésicale après hydrodistension. Seuls quatre patients ont été réhospitalisés, soit un taux de réhospitalisation après la sortie de 0,8 % (deux infections urinaires fébriles, un hématome après posthectomie, une perforation vésicale).


Discussion


Le développement de la chirurgie mini-invasive et les nouveaux protocoles d’anesthésie ont permis de réduire la durée d’hospitalisation et de rendre réalisables en ambulatoire un certain nombre d’interventions. Cependant, dans la littérature internationale, il existe peu de données descriptives concernant l’activité de chirurgie ambulatoire, notamment en urologie. Nous n’avons retrouvé que deux études anglaises évaluant cette activité : une étude à Oxford entre 1988 et 1996 [4], l’autre à Manchester entre 1999 et 2001 [5]. Cette étude présente les résultats de l’activité d’un CHU en hôpital de jour sur une année, à partir d’une base de données monocentrique exhaustive sur la période étudiée.


Avec 465 actes, la chirurgie ambulatoire représente environ 10 % de l’activité totale de chirurgie dans le service d’urologie. Dans les deux études anglaises, l’ambulatoire représentait 27 % à Oxford entre 1988 et 1996 et 49,9 % à Manchester entre 1999 et 2001. La France accuse un retard certain dans la prise en charge ambulatoire que les autorités publiques ont identifié et tentent de corriger. Ainsi, des études menées par les tutelles, en collaboration avec des établissements de santé, ont montré que, moyennant certains progrès organisationnels, 80 % des actes réalisables en ambulatoire pourraient l’être de manière effective [3]. Depuis plusieurs années, l’association française de chirurgie ambulatoire (AFCA), membre de l’International Association for Ambulatory Surgery (IAAS), réfléchit aux moyens de promouvoir la chirurgie ambulatoire en France. Elle a été à l’origine de plusieurs travaux dont la création du concept des « actes marqueurs » [6] qui permet de suivre l’évolution des actes réalisables en ambulatoire les plus fréquents par spécialité. Depuis plusieurs années, la part de l’ambulatoire tend à augmenter : ainsi, pour les 5 activités chirurgicales les plus fréquentes, la chirurgie ambulatoire représentait 36 % des actes réalisés en 1999 et 51 % en 2005 [3]. Cependant, les actes marqueurs ne prennent pas en considération les nouvelles technologies (urétéroscopie, bandelettes sous-uréthrales), sont peu représentatifs de l’activité en urologie, d’où l’intérêt potentiel d’une évaluation spécifique de cette activité par les urologues eux-mêmes.


Les taux de réhospitalisation postopératoire des deux séries anglaises étaient respectivement de 9,3 et 2,4 %. Dans notre série, le taux de réhospitalisation est nettement inférieur (0,8 %), alors que le taux d’admission postopératoire, le jour même de l’intervention, est plus élevé (4,8 %). Ces données sont à mettre en perspective avec la nature des interventions réalisées dans notre centre, après lesquels la sortie est à la fois conditionnée par une reprise de la miction, l’absence d’hématurie et la maîtrise de la douleur postopératoire. La capacité d’hospitalisation non programmée semble limiter le taux d’hospitalisation secondaire en urgence. Dans les deux séries anglaises, environ 20 % des réhospitalisations le sont pour des raisons anesthésiques ou sociales. En France, il est recommandé que le patient d’ambulatoire soit accompagné par un tiers lors de son retour à son lieu de résidence postopératoire [7], ce qui contribue à prévenir les difficultés liées à l’isolement en postopératoire.


La prise en charge en hôpital de jour implique la réalisation des actes techniques par des praticiens maîtrisant cette pratique. Au sein d’une même structure, le choix des actes à réaliser en ambulatoire dépend de l’expérience du centre et de l’organisation en place. Dans notre institution, l’expertise dans les domaines de l’urétérorénoscopie ou de la chirurgie de l’incontinence est adaptée à une activité ambulatoire. Ainsi, les taux d’hospitalisation ou de réhospitalisation pour raison chirurgicale après urétérorénoscopie sont plus faibles que ceux retrouvés dans la littérature (6,2 % vs 11,1 %) [8]. Plusieurs auteurs ont montré la faisabilité en ambulatoire de gestes chirurgicaux considérés comme plus lourds comme des pyéloplasties laparoscopiques [9], des prostatectomies totales [10, 11], des néphrectomies [12] ou des surrénalectomies laparoscopiques [13]. Cependant, ces publications, parfois anciennes de dix ans, n’ont pas été suivies d’une généralisation de cette prise en charge. Au moins, deux raisons peuvent expliquer cela : d’une part, « l’ultra-sélection » des patients et des équipes impliqués dans ces publications et, d’autre part, le caractère imprévisible des suites postopératoires immédiates de ces interventions (iléus, hémorragie, douleur). La question n’est donc pas de savoir, ce qui peut être fait mais ce qui doit être fait en ambulatoire. Ainsi, l’expertise d’un centre dans un domaine doit être adaptée à une activité de routine en ambulatoire. Actuellement, il est recommandé de privilégier la prise en charge en ambulatoire des patients dès que les conditions de sa réalisation sont réunies [7]. Cela implique la mise en place de critères d’éligibilité à la chirurgie ambulatoire adaptés au patient, l’expertise des centres et à l’organisation en place. Une sélection appropriée des patients permet de limiter le risque d’hospitalisation non programmée ou de réhospitalisation en urgence. Elle prend en compte des critères médicaux, chirurgicaux, sociaux, psychologiques et environnementaux ainsi que les caractéristiques des suites opératoires prévisibles [7]. L’éligibilité à l’ambulatoire repose sur l’analyse de la balance bénéfice–risque pour le patient, la prévisibilité de la prise en charge et la possibilité de recours en cas d’urgence. L’âge et l’environnement des patients sont des éléments importants de la décision : les résultats du questionnaire de satisfaction montrent que les personnes âgées ou vivant seules sont plus inquiètes quant à leur retour à domicile. C’est pourquoi, dans notre institution, des mesures de suivi ont été mises en place et tous les patients sont systématiquement appelés par téléphone le lendemain de l’intervention par l’équipe infirmière dédiée à la chirurgie ambulatoire.


L’information du patient, qui assure lui-même sa préparation préopératoire et sa réhabilitation postopératoire à domicile, est un élément essentiel du dispositif [14]. Une information détaillée sur toutes les phases concourt à la qualité et à la sécurité de la prise en charge. Le patient doit recevoir une information précoce et renouvelée lors des différentes étapes de sa prise en charge. Pour cela, il est recommandé que la consultation d’anesthésie préopératoire soit assurée par un anesthésiste connaissant les modalités de la prise en charge ambulatoire [7]. Cependant, l’élément le plus important semble être la préparation postopératoire du patient à sa sortie. Une étude anglaise de 2007 avait mis en évidence, à travers des entretiens réalisés avec des patients de chirurgie ambulatoire, l’appréhension concernant la dysurie ou l’hématurie lors du retour à domicile, soulignant l’importance du dialogue et de l’éducation des patients avant leur sortie [11]. Cela nécessite un encadrement périopératoire assuré par une équipe dédiée, avec un personnel paramédical habitué à ce mode de prise en charge et pouvant délivrer une information adaptée. Les moyens de recours en cas d’événement imprévu doivent être, tout particulièrement, expliqués et donnés au patient sur un support écrit.


Les principales limites de l’étude présentée ici sont son caractère rétrospectif et monocentrique. Même s’il s’agit d’un centre universitaire ayant une activité diversifiée (cancérologie, endo-urologie, incontinence), les thématiques du service induisent un biais de sélection dans le recrutement des patients. De plus, alors que la base de données a été constituée de manière prospective et exhaustive sur la période étudiée, le questionnaire a été envoyé de manière rétrospective, parfois plusieurs mois après l’intervention. Avec un taux de réponse de 28 %, les résultats de ce questionnaire ont été extrapolés à partir d’un échantillon limité. Cependant, il faut souligner la pauvreté de la littérature internationale à ce sujet et la carence de données descriptives françaises. Seule une généralisation des bases de données en chirurgie ambulatoire permettra d’obtenir des données précises à grande échelle, contenant, en particulier, les centres privés où les actes courants de chirurgie ambulatoire sont couramment pratiqués. Par ailleurs, l’évaluation médicoéconomique de l’activité ambulatoire est un aspect très important, qui n’a volontairement pas été abordé dans cet article centré sur la description de l’activité. Dans un premier temps, il est important de mettre en évidence, notamment vis-à-vis de l’assurance maladie, que la liste des actes marqueurs de chirurgie ambulatoire en urologie gagnerait à évoluer. Concernant l’aspect médicoéconomique, il doit être traité dans son ensemble. D’abord, l’investissement initial pour une activité ambulatoire (personnel médical, paramédical, unité, secrétariat, équipement d’une salle opératoire dédiée…) peut être importante, notamment pour l’urétéroscopie souple pour laquelle le matériel (urétéroscope, laser, fluoroscopie, pompe d’irrigation…) doit être en double pour l’ambulatoire et pour le bloc opératoire conventionnel. Ensuite, doivent être pris en compte le coût de fonctionnement d’une unité de chirurgie ambulatoire, le coût de réalisation des actes et l’impact de l’activité de chirurgie ambulatoire sur le reste de la structure de chirurgie traditionnelle. Ainsi, ce sujet nous semble mériter un développement complémentaire dans un autre article.


Conclusion


Les progrès techniques, chirurgicaux et anesthésiques ont permis de développer l’activité de chirurgie ambulatoire tant en termes de volume que de complexité. Notre étude a montré qu’une partie conséquente de l’activité d’urologie était aujourd’hui compatible avec une hospitalisation de jour sans compromettre la qualité des soins ni la satisfaction des patients. L’efficience de l’activité ambulatoire repose, cependant, sur le triptyque fondamental patient-acte-structure avec une sélection rigoureuse des patients et des actes réalisables ainsi qu’une organisation précise impliquant une structure dédiée et un accompagnement spécifique.


Conflit d’intérêt


Aucun.



Annexe A. Matériel complémentaire


(269 Ko)
  



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Répartition de l’activité de chirurgie ambulatoire sur l’année 2009.
Distribution de l’activité en chirurgie ambulatoire (sur un total de 465 actes) 
Endourologie   207 (44,5 %) 
Urétérorénoscopie  75 (16,1 %) 
Pose d’endoprothèse urétérale double J  45 (9,7 %) 
Résection de vessie/urèthre  58 (12,5 %) 
Uréthrotomie interne  19 (4,1 %) 
Cure de reflux vésicourétéral  10 (2,2 %) 
 
Chirurgie de l’incontinence   151 (32,5 %) 
Bandelette sous-uréthrale  80 (17,2 %) 
Neuromodulation  31 (6,7 %) 
Toxine botulique  40 (8,6 %) 
 
Chirurgie des organes génitaux externes   57 (12,3 %) 
Posthectomie/plastie du frein  42 (9 %) 
Orchidopexie/prothèse  7 (1,5 %) 
Cure d’hydrocèle  8 (1,7 %) 
 
Chirurgie de la prostate   19 (4,1 %) 
Biopsies de prostate sous anesthésie générale  12 (2,6 %) 
Tuna  7 (1,5 %) 
 
Autres   31 (6,7 %) 





Tableau 2 - Interventions suivies d’une admission en hospitalisation conventionnelle.
Hospitalisations postopératoires (n =21) 
Urétérorénoscopie souple  10 
Bandelette sous-uréthrale 
Résection transuréthrale de vessie 




Références



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