Évaluation de la gestion per- et périopératoire d’une prostatectomie totale pour cancer de la prostate par les urologues français en 2018

25 septembre 2020

Auteurs : J. Gas, I. Dominique, R. Mathieu, G. Poinas, G. Cuvelier, X. Rebillard, L. Corbel, Commission Ambu-RAAC du CPP-AFU
Référence : Prog Urol, 2020, 10, 30, 541-546
Introduction

La prostatectomie totale (PT) est une intervention courante pratiquée par de nombreux urologues. En 2018, 20 207 prostatectomies ont été réalisées en France, et peu d’études évaluent les habitudes périopératoires des urologues. Dans le cadre de la rédaction des recommandations pour réhabilitation accélérée après chirurgie (RAAC), nous avons souhaité photographier ces habitudes des urologues dans leur gestion hospitalière d’une prostatectomie.

Matériel et méthode

Un questionnaire a été adressé par Survey Monkey en juin et juillet 2018 à l’ensemble des urologues membres de l’Association française d’urologie.

Résultat

Cent soixante-sept urologues (14 %) ont répondu au questionnaire, 62 % exerçaient une activité libérale. Le nombre moyen d’opérateurs par centre réalisant des PT étaient de 4, avec un nombre médian de 70 interventions (0 à 486) par centre en 2018. La voie d’abord était principalement coelioscopique qu’elle soit robot-assistée (34,78 %) ou non (24,22 %), suivie par la voie ouverte (39,13 %). La réalimentation, comme le lever, étaient réalisés en moyenne au 1er jour postopératoire, et la durée d’hospitalisation moyenne était de 4±2 nuits. Le retrait de la sonde vésicale était le plus souvent réalisé au domicile par une infirmière diplômée d’état (49,06 %) au 7e jour postopératoire. Seulement 10,06 % des urologues réalisent systématiquement une cystographie avant le retrait de la sonde.

Conclusion

La gestion périopératoire des prostatectomies en France est relativement homogène, entre urologues. La durée d’hospitalisation reste importante et pourrait être diminuée en proposant un protocole de RAAC comme cela a été obtenu pour la cystectomie.

Niveau de preuve

III.




 




Introduction


La prostatectomie totale (PT) est une intervention courante pratiquée depuis 1902 avec plusieurs évolutions majeures au cours des 50 dernières années, avec la prostatectomie périnéale décrite par Young, l'abord abdominal de Millin en 1945, puis la dissection anatomique de Walsh au début des années 1980 [1]. C'est une technique en constante évolution avec l'arrivée de la cÅ“lioscopie dans les années 1990 et de la cÅ“lioscopie robot-assistée dans les années 2000.


La gestion périopératoire est également en évolution avec désormais une réalimentation précoce, un lever rapide et des durées d'hospitalisation de plus en plus courtes, voire une prise en charge en ambulatoire.


D'après les données de l'Observatoire national des données en urologie (ONDU - AFU), en 2018, 20 207 prostatectomies ont été réalisées en France, mais peu d'études évaluent les habitudes périopératoires des urologues.


Nous avons souhaité, alors que se constituait un groupe de travail sur la réhabilitation améliorée après chirurgie de prostatectomie (RAAC prostatectomie), évaluer les habitudes des urologues dans leur gestion hospitalière d'une prostatectomie.


Matériel et méthode


Un questionnaire a été adressé par Survey Monkey en juin et juillet 2018 à l'ensemble des urologues membres de l'Association française d'urologie (AFU) (n =1158) comprenant 19 questions portant sur la gestion périopératoire des patients ayant une prostatectomie (prostatectomies-pratiques).


L'exploitation des données a été effectuée à l'aide du logiciel Excel. L'analyse statistique des variables a été faite par le t -test de Student ainsi que le test de Mann-Whitney. Une différence était considérée comme significative lorsque la valeur de p a été inférieure à 0,05.


Résultat


Parmi les 1158 membres de l'AFU, 175 urologues (15 %) ont répondu au questionnaire, 62 % exerçaient une activité libérale.


Le nombre moyen d'opérateurs par centre réalisant des PT étaient de 4±2, avec un nombre médian de 70 interventions (0 à 486) par centre en 2018.


La voie d'abord était principalement mini-invasive qu'elle soit robot-assisté (34,78 %) ou non (24,22 %), suivie par la voie ouverte (39,13 %). Un drain était systématiquement mis en place en fin d'intervention dans 73,75 % des cas, et retiré au 2e jour postopératoire. Tous les patients avaient une sonde vésicale en fin d'intervention, type Foley (50,63 %) en silicone (47,47 %) Charrière 18 (45,57 %) maintenue en moyenne 7,19±2jours.


La réalimentation, comme le lever, étaient instaurés en moyenne au 1er jour postopératoire et la durée d'hospitalisation moyenne était de 4±2 nuits. La sonde vésicale était le plus souvent retirée au domicile par une infirmière diplômée d'état (49,06 %) et dans 21,38 % lors d'une hospitalisation de jour ; mais 30,19 % des urologues gardaient le patient hospitalisé jusqu'au retrait de la sonde vésicale. Seulement 10,06 % des urologues réalisent systématiquement une cystographie avant le retrait de la sonde. La consultation de contrôle était en moyenne à 33,7±7,1jours de l'intervention (Tableau 1).


Quelle que soit la voie d'abord utilisée, les habitudes périopératoires étaient les mêmes dans les deux groupes, excepté le drainage du site opératoire plus fréquent en cas de chirurgie ouverte (86 % vs 61 % ; p =0,002) et le 1er lever ainsi que la réalimentation plus précoce dans le bras chirurgie mini-invasive (0,8±0,6jours vs 0,45±0,5jours ; p =0,0003 ; 0,9±0,9jours vs 0,6±0,4jours ; p =0,04) (Tableau 2).


Nous avons observé une durée d'hospitalisation significativement plus courte dans les centres réalisant plus de 70 prostatectomies par an (3,4±1,5jours vs 4,6±2,1jours ; p <0,001). La proportion de patient regagnant le domicile avec leur sonde vésicale était également plus importante (78 % vs 62 % ; p =0,002) ; la voie mini-invasive était majoritaire dans les centres réalisant le plus d'interventions (76 % vs 50 % ; p <0,001) (Tableau 3).


Parmi les urologues ayant répondu au questionnaire, 45,28 % hospitalisaient le patient le matin de l'intervention ; 2,53 % avaient déjà réalisé des PT en ambulatoire, 25,32 % tendaient vers la pratique de l'ambulatoire, et 72,15 % n'envisageaient pas de réaliser les PT en ambulatoire.


Discussion


Même s'il s'agit d'une intervention courante, la prostatectomie par voie ouverte, coelioscopique ou coelioscopique robot-assistée nécessite une importante courbe d'apprentissage [2], et une pratique régulière pour une prise en charge optimale des patients.


Plusieurs études ont démontré qu'un important volume opératoire permet une meilleure prise en charge des patients, la plupart d'entre-elles fixe ce seuil minimal par centre de 67 à 80 procédures par an [3, 4] ce qui place la moitié des centres de notre étude dans un groupe de haut volume opératoire.


Dans notre étude, la voie coelioscopique robot-assistée a désormais dépassé la cÅ“lioscopie traditionnelle, la voie ouverte étant désormais moins pratiquée que la voie mini-invasive (robot-assistée ou non). Plusieurs études ont montré une diminution des saignements, des complications périopératoires ainsi que de la durée d'hospitalisation grâce à la cÅ“lioscopie robot-assistée [5, 6, 7, 8, 9], mais aucune étude de phase 3 n'a pour l'instant prouvé une supériorité de la voie coelioscopique robot-assistée vs la voie ouverte sur les résultats fonctionnels et oncologiques au long cours [10]. La Haute Autorité de santé (HAS) a également conclu dans son rapport d' « évaluation des dimensions clinique et organisationnelle de la chirurgie robot-assistée dans le cadre d'une prostatectomie totale » de novembre 2016 qu'il n'y a pas de supériorité de la voie coelioscopique robot-assistée vs la voie ouverte ou la voie coelioscopique traditionnelle, les investissements et le coût du système robotique étant toujours sujet de polémiques dans les différentes études [11, 12]. Un codage d'acte spécifique de l'assistance robotique a néanmoins été mis en place afin d'évaluer la prévalence et les conséquences de cette activité.


Tous les urologues interrogés posaient une sonde vésicale en fin d'intervention, aucun ne posait de cathéter sus-pubien, ni ne laissait la suture urétrale non drainée. Nous n'avons retrouvé aucune étude dans la littérature évaluant la PT sans drainage urinaire en fin d'intervention ; en revanche de nombreuses études comparent la pose d'une sonde vésicale versus un cathéter sus-pubien pour améliorer la qualité de vie des patients en postopératoire, ces études ont montré une diminution des douleurs postopératoires sans retentissement sur les résultats fonctionnels au long cours [13, 14, 15, 16].


La durée de sondage moyenne dans notre étude était de 7,19±2jours, avec un retrait de la sonde sans cystographie ce qui est cohérent avec les données de réhabilitation précoce dans la littérature [17, 18, 19]. À noter que, dans notre étude, cette durée de sondage est consensuelle ques que soient la voie d'abord ou le nombre de procédures annuelles.


Une large majorité d'urologue mettait en place un drainage abdominal en fin d'intervention ; pourtant, dans une méta-analyse récente, Kowalewski et al. montrent, qu'avec ou sans drainage abdominal, il y n'a pas de différence significative sur l'apparition d'hématome, de lymphocèle, sur le taux de réintervention [20]. Certaines études dans la méta-analyse ont même montré un taux de complications plus élevé chez les patients avec drainage abdominal dans le sous-groupe des prostatectomies par voie mini invasive ; la mise en place d'un redon souvent au décours de difficultés peropératoires induit probablement un biais [20]. Nous pensons d'après la littérature qu'il n'y a pas lieu de mettre en place un drainage abdominal après une prostatectomie, quelle que soit la voie d'abord. Les participants de l'étude utilisant un abord mini-invasif plaçaient moins de drainage abdominal que le groupe chirurgie ouverte (61 % vs 86 % ; p =0,002).


Les protocoles de réhabilitation précoce sont désormais connus et appliqués dans la plupart des centres avec un lever et une réalimentation dès le 1er jour postopératoire [18], ce qui n'est pas cohérent avec notre durée moyenne d'hospitalisation déclarée dans notre enquête (4±2jours) qui est supérieure à la durée d'hospitalisation retrouvée dans la plupart des études [9, 21]. Cette incohérence est probablement due au patient qui reste hospitalisé jusqu'au retrait de la sonde vésicale, ce que nous retrouvons lorsque nous comparons les pratiques entre les centres réalisant plus ou moins de 70 procédures par an (Tableau 3).


Notre étude présente plusieurs biais, à commencer par la faible participation (14 %). Notre population n'étant pas forcément représentative de la population nationale (âge, formation...), il est également probable que les urologues pratiquant régulièrement cette intervention soit plus enclin à participer à l'étude.


Cette étude nous a permis d'obtenir l'évaluation des habitudes périopératoires des urologues, de constater que les pratiques étaient plutôt homogènes, et que les principes de base de réhabilitation précoce (alimentation, lever...) étaient acquis même si la durée d'hospitalisation pourrait être optimisée.


La majorité des urologues n'envisage pas de réaliser des prostatectomies en ambulatoire. Avant de penser à l'ambulatoire il est nécessaire de diminuer les durées d'hospitalisation, l'application des protocoles de réhabilitation accélérée après chirurgie (RAAC) permet de diminuer significativement la durée d'hospitalisation comme nous avons pu le voir dans le cas de la cystectomie [22]. L'application des protocoles RAAC ne se limite pas à une réalimentation et un lever précoce, mais comprend une prise en charge globale du patient notamment en préopératoire et anesthésique durant l'intervention [23].


Conclusion


La gestion périopératoire des prostatectomies en France est relativement homogène, entre les urologues ayant participé à cette enquête, avec une place de plus en plus importante pour la cÅ“lioscopie robot-assistée bien qu'elle n'ait pas prouvé sa supériorité en dehors du volume de perte sanguine peropératoire par rapport à la prostatectomie ouverte. Ceci est dû à la pratique de la cÅ“lioscopie plus qu'à la chirurgie robot assistée puisque ce bénéfice est également noté pour la cÅ“lioscopie classique comme robot assistée.


La durée d'hospitalisation reste importante et pourrait être diminuée grâce à l'abord coelioscopique et en proposant un protocole de RAAC et la prise en charge à domicile comme cela a été fait pour la cystectomie, et tendre ainsi progressivement vers une durée d'hospitalisation très courte, pouvant rendre accessible, pour des patients sélectionnés et le souhaitant une prise en charge ambulatoire.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Habitudes péri et postopératoires des participants.
Habitudes peropératoires  n =175 
  n  
Nombre moyen d'opérateur par centre    4±
Nombre médian de prostatectomies annuelles par centre    70 (0,486) 
Voie d'abord 
Ouverte  39,13  68 
Coelioscopique robot-assistée  34,78  61 
Coelioscopique  24,22  43 
Drainage du site opératoire 
Systématique  73,75  118 
Seulement si risque hémorragique ou de lymphocèle  18,13  29 
Jamais  6,68  11 
Type de drainage 
Redon  87,07  128 
Lame  4,76 
Autre  8,16  12 
Habitudes postopératoires  Jours postopératoire 
  Médiane  Moyenne 
Réalimentation  1(0;2)  0,59±0,58 
Premier lever  1(0;2)  0,79±0,69 
Retrait du redon  2(1;7)  2±0,97 
Retrait de la sonde vésicale  7(3;15)  7,19±2,02 
Durée d'hospitalisation  4(2;9)  4±
     
Consultation postopératoire  30(6;100)  33,7±7,1 





Tableau 2 - Comparaison des habitudes périopératoires selon la voie d'abord.
  Chirurgie ouverte  Chirurgie mini-invasive   
  36 % (63)  64 % (112)   
Drainage systématique  86 % (54)  61 % (69)  p =0,002 
Durée moyenne de drainage (jours)  2,5± 1,7±0,7  NS 
Durée moyenne de sondage vésicale (jours)  7,2±2,3  7,1±1,9  NS 
Réalimentation orale (jours)  0,8±0,6  0,45±0,5  p =0,0003 
Premier lever (jours)  0,93±0,9  0,6±0,4  p =0,04 
Nombre de nuits postopératoires  5,3± 3,2±1,4  NS 
Sortie du patient avec la sonde vésicale  43 % (27)  83 % (93)  NS 
Réalisation d'une cystographie de contrôle systématique  8 % (9)  n = NS 
Délai de consultation postopératoire (jours)  31±11  35±18  NS 





Tableau 3 - Comparaison des habitudes périopératoires selon le nombre de procédures annuelles par centre.
  <70 prostatectomies par an (n ≥70 prostatectomies par an (n  
  48 % (78)  52 % (84)   
Chirurgie mini-invasive  50 % (39)  76 % (64)  p <0,001 
Drainage systématique  73 % (57)  67 % (57)  NS 
Durée moyenne de drainage (jours)  2,2±0,9  1,8±0,9  p =0,02 
Durée moyenne de sondage vésicale (jours)  7,4± 7,1± NS 
Réalimentation orale (jours)  0,6±0,6  0,5±0,6  NS 
Premier lever (jours)  0,8±0,9  0,7±0,5  NS 
Nombre de nuits postopératoires  4,6±2,1  3,4±1,5  p <0,001 
Sortie du patient avec la sonde vésicale  62 % (49)  78 % (66)  p =0,002 
Réalisation d'une cystographie de contrôle systématique  12 % (9)  7 % (6)  NS 
Délai de consultation postopératoire (jours)  29,8±11  37±18  p <0,001 




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