Évaluation de la douleur lors d’une séance de lithotripsie extra-corporelle

25 octobre 2014

Auteurs : A. Schoenig, N. Vedrine, T. Costilles, J.-P. Boiteux, L. Guy
Référence : Prog Urol, 2014, 12, 24, 777-782
Objectif

Le but de cette étude est de montrer la faisabilité et la tolérance de la lithotripsie extra-corporelle sans traitement antalgique.

Matériel et méthode

Un auto-questionnaire anonyme a été adressé aux 854 patients ayant bénéficié au cours de l’année 2012, dans notre service, de litrotripsie extra-corporelle pour calcul des voies urinaires. Aucun patient n’avait eu de traitement antalgique. Cet auto-questionnaire comprenait 7 items afin d’évaluer la symptomatologie douloureuse due au traitement. Après 15jours un courrier de rappel était envoyé.

Résultats

Le taux de réponse a été de 69 % (591/854). La lithotripsie extra-corporelle sans traitement antalgique a été le plus souvent bien supportée avec 70 % des patients trouvant le traitement peu ou pas douloureux à l’interrogatoire et 66,5 % de douleurs mineures (EVA4) L’évaluation moyenne de la douleur était de 3,6/10 sur échelle EVA. La douleur était souvent multifactorielle, liée au traitement lui-même, à la durée de la séance et à la position sur la table. L’anxiété semblait jouer un rôle également important sur la symptomatologie douloureuse, les patients trouvant le traitement significativement plus douloureux avec un EVA moyen à 4,5 contre 2,9 pour les patients non anxieux. Si une nouvelle séance de lithotripsie extra-corporelle était nécessaire, 53,4 % des patients ne demanderaient de traitement antalgique.

Conclusions

La lithotripsie extra-corporelle est un traitement qui peut facilement se faire sans traitement antalgique systématique permettant de faire ce geste en ambulatoire. En revanche, l’anxiété semblerait être un facteur prédictif important de mauvaise tolérance des séances et l’idée d’un traitement anxiolytique prophylactique en fonction du profil psychologique du patient permettrait ainsi une prise en charge des calculs urinaires moins agressive et moins coûteuse.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


Le traitement des calculs des voies urinaires a nettement progressé depuis une vingtaine d'année grâce aux innovations technologiques. La lithotripsie extra-corporelle (LEC), du fait de sa simplicité, de ses résultats et de sa faible morbidité, est devenue le traitement de référence dans la prise en charge de la majorité des calculs rénaux de moins de 20mm, voire même de pièces plus volumineuses, mais aussi des calculs urétéraux en première intention ou de façon différée après flush et/ou mise en place de sonde JJ [1]. L'expérience différente des équipes et les caractéristiques inégales des différents lithotripteurs ont amené à des choix thérapeutiques variables concernant les protocoles antalgiques. En effet, les lithotripteurs de première génération nécessitaient souvent de réaliser la LEC sous anesthésie générale ou rachidienne [2] alors que les lithotripteurs de nouvelle génération permettent un traitement la plupart du temps sous traitement analgésique. Nous voulons, dans cette étude, montrer la faisabilité d'une séance de LEC sans aucun traitement antalgique.


Matériel et méthode


Un auto-questionnaire anonyme (Annexe 1) a été adressé par courrier aux 854 patients ayant bénéficié d'une séance de LEC pour calcul des voies urinaires dans notre service au cours d'une année, et ceci quelle que soit la nature, la taille et la localisation du calcul. Ce document comprenait 7 questions. Il permettait d'apprécier au mieux l'anxiété des patients avant le traitement, la symptomatologie douloureuse subjective avec une question sur le ressenti des douleurs (Question 2) mais aussi objective, mesurée à l'aide d'une échelle visuelle (EVA) de 0 à 10 pour obtenir une correspondance selon les recommandations de l'Afssaps (douleur mineure si EVA≤4, douleur modérée si EVA entre 5 et 7 et sévère si≥7) au cours et au décours du traitement par LEC ainsi que les raisons de ces douleurs. Il appréciait également les desiderata des patients concernant les modalités d'une éventuelle nouvelle séance de LEC. Après 15jours, un courrier de rappel était systématiquement envoyé à chaque patient.


Les séances de lithotripsie ont été effectuées à l'aide d'un lithotripteur Storz Modulith SLK® utilisant des ondes électromagnétiques. Le repérage des calculs se fait le plus souvent par échographie, la sonde échographique étant placée dans l'axe de tir, soit moins souvent par radioscopie. Nous effectuons 4000 à 6000 coups par séance en utilisant de 78 à 89 % de l'intensité maximale. La cadence de tir se situe entre 1 et 4 coups par seconde, la cadence de 2 coups par seconde étant la plus souvent utilisée. Le traitement, en fonction de la localisation du calcul, a été réalisé la plupart du temps en décubitus ventral et parfois en décubitus dorsal. Le traitement est effectué par 5 urologues et 2 manipulateurs en électroradiologie.


La LEC est réalisée dans tous les cas sans anesthésie ni traitement antalgique systématique, le traitement pouvant être fait en ambulatoire. Si au cours de la séance de LEC, la symptomatologie douloureuse était trop importante, le traitement était interrompu et programmé ultérieurement sous neurolept-analgésie au cours d'une courte hospitalisation, après consultation anesthésique. Si les douleurs survenaient au décours de la séance de lithotripsie, un traitement anti-inflammatoire était administré, le patient pouvant être ou non hospitalisé.


L'analyse statistique a été effectuée à l'aide du test t de Student pour comparer les données quantitatives et du test du Chi2 pour comparer les valeurs qualitatives. Pour toutes les données, une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme significative.


Résultats


Le taux de réponse est très satisfaisant avec 591 réponses sur 854 patients à qui le questionnaire a été adressé (69 %).


Le traitement par LEC a été le plus souvent très bien supporté (Tableau 1), 70 % des patients trouvant le traitement peu ou pas douloureux, 30 % le trouvant douloureux voire très douloureux. L'évaluation objective sur échelle EVA (Figure 1) constate une valeur moyenne de l'EVA à 3,6. Peu de patients rapportaient un EVA supérieur à 6. En revanche, on note une légère discordance entre le ressenti douloureux des patients et l'évaluation objective de ces douleurs sur l'EVA puisque 120 patients ne se disent « pas douloureux » sur la question 2 de l'auto-questionnaire (Tableau 1) alors que seulement 113 estiment leur douleur à 0 sur l'EVA (Figure 1). De plus, si 70 % des patients considèrent le traitement peu ou pas douloureux, les douleurs mineures selon le classement de l'Afssaps par l'EVA ne représentent que 66,5 %. Concernant ces douleurs survenues durant la LEC, les patients incriminent le plus souvent le traitement lui-même, mais également la position sur la table, décubitus ventral ou dorsal en fonction de la localisation du calcul, et la durée du traitement. À noter que pour 20 % (Tableau 1) de patients, les douleurs sont multifactorielles, associant diversement position sur la table, durée de l'examen et le traitement lui-même.


Figure 1
Figure 1. 

Évaluation sur échelle EVA de la douleur pendant une séance de lithotripsie extra-corporelle (LEC).




Au décours du traitement (Tableau 1), 39 % (230/591) des patients ont ressentis des douleurs plus ou moins importantes, le plus souvent en rapport avec une colique néphrétique. Sur l'échelle EVA (Figure 2), la plupart des patients rapportait un EVA à 0, l'EVA moyen étant à 2,1.


Figure 2
Figure 2. 

Évaluation sur échelle EVA de la douleur au décours d'une séance de lithotripsie extra-corporelle (LEC).




Étant donné le caractère finalement peu douloureux de la lithotripsie, seulement 10 % des patients désireraient une anesthésie si une nouvelle séance de lithotripsie était effectuée (Tableau 1). Par contre, même si la majorité des patients accepterait un traitement ultérieur selon les mêmes modalités, 37 % des patients recommanderaient un traitement antalgique associé.


Alors que la majorité des patients ne ressentait pas d'anxiété particulière avant le traitement, 257 patients (43 %) se trouvaient anxieux.


L'anxiété a un effet important sur la perception douloureuse des patients bénéficiant de lithotripsie (Tableau 2). En effet, significativement plus de patients ont considéré que la LEC était douloureuse pendant ou après la LEC dans le groupe de patients anxieux. De même, alors que la majorité des patients qui n'étaient pas anxieux avant le traitement ne voudraient pas de traitement particulier (ni antalgique ni anesthésie) pour une nouvelle séance de LEC, les patients anxieux recommanderaient une prise en charge de la douleur.


Discussion


La LEC sans anesthésie ni analgésie, effectuée à l'aide du lithotripteur Storz Modulith SLK® semble donc être un traitement bien supporté dans cette étude. Les lithotripteurs de nouvelle génération, quel que soit leur mode de fonctionnement semblent entraîner moins de douleur que les lithotripteurs de première ou deuxième génération qui nécessitaient une anesthésie. Les causes de la douleur au cours de la LEC ne sont pas bien connues, différents facteurs comme l'effet direct des chocs sur les récepteurs nociceptifs cutanés, la tension dans la capsule rénale, l'augmentation de la pression rétropéritonéale, la mobilisation du calcul ont été incriminés dans les phénomènes douloureux. Les données de la littérature concernant l'acceptabilité de la LEC sans anesthésie ni analgésie sont rares car la plupart des équipes réalisant la lithotripsie le font sous traitement contre la douleur.


Dans notre étude, 70 % des patients trouvent le traitement peu ou pas douloureux, L'EVA moyen étant à 3,6. Dans l'ensemble, la LEC est très diversement supportée en fonction des lithotripteurs. Tligui trouve une bonne tolérance du lithotripteur piézo-électrique mais ceci sous traitement antalgique systématique, permettant un traitement ambulatoire [3]. Ghaddar utilise un lithotripteur piézo-électrique sans analgésie systématique et trouve une bonne tolérance chez 68 % des patients en cas de repérage radiographique et 87 % en cas de repérage mixte échographique et radiographique [4]. Jermini constate la très bonne tolérance de la LEC sans anesthésie ni analgésie, à l'aide d'un lithotripteur électro-hydraulique, 93 % des patients ne demandant pas d'antalgique au cours du traitement [5]. Jeong note un EVA moyen à 6,62 (±2,27) chez les patients traités par lithotripteur électro-hydraulique sans traitement antalgique [6].


Dans notre étude, les patients trouvant la LEC douloureuse mettent en cause le plus souvent le traitement lui-même, mais également la position sur la table de lithotripsie et la durée du traitement. Nous avons utilisé un auto-questionnaire anonyme, ainsi nous avons peu de renseignements quant aux facteurs pouvant entraîner ou favoriser les douleurs liées à la lithotripsie. Ces facteurs seraient intéressants à connaître afin de prévoir les patients à risque au cours de la LEC et de leur donner systématiquement un traitement antalgique préventif. Nous avons peu de données dans la littérature décrivant ces différents facteurs. Le sexe, l'âge, l'intensité de la LEC, le nombre de coups, la localisation du calcul en projection des côtes, les antécédents de LEC et l'anxiété seraient des facteurs importants dans les phénomènes douloureux [7].


Afin de rendre la LEC moins douloureuse, différents critères inhérents à la LEC pourraient être modifiés. La position sur la table de la lithotripsie, décubitus ventral ou dorsal, est imposée par la position du calcul, ainsi elle ne peut être modifiée. Beaucoup de patients trouvent la LEC douloureuse du fait de la longueur du traitement. Nous pourrions raccourcir cette durée en utilisant une cadence de tir plus rapide, c'est-à-dire avec des cadences de 3 à 4 coups par seconde ce qui a montré tant in vivo qu'in vitro une baisse de l'efficacité et une moins bonne tolérance du traitement [8, 9]. Concernant les douleurs liées au traitement lui-même, dues à la cadence de tir et la puissance, nous pourrions utiliser une cadence plus basse, 1 coup par seconde ou une puissance de tir plus faible, ce qui rallonge la durée du traitement au risque de rendre cette durée moins bien supportée par le patient. Robert et al. ont bien montré qu'en baissant la cadence de tir de 4 à 1 coups par seconde, le traitement par lithotripteur piézoélectrique était moins douloureux et aussi efficace pour les calculs lombaires mais moins efficaces pour les calculs pelviens [10]. Ainsi, les caractéristiques de la lithotripsie, position sur la table, puissance, durée, cadence de tir, ne sont pas modifiables dans le but de rendre la lithotripsie moins douloureuse.


Nous ne proposons pas de traitement antalgique car la plupart des patients chez qui nous avons effectué une séance de lithotripsie n'en ressentent pas le besoin. Malgré tout, 37 % des patients recommandent un traitement antalgique et 10 % une anesthésie. De nombreux traitements antalgiques ont été proposés pour rendre la LEC plus supportable. L'inhalation de protoxyde d'azote, le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le tramadol, les morphiniques intraveineux, plus ou moins utilisé en auto-administration, et les morphiniques oraux sont souvent utilisés et ceci avec une bonne efficacité [11, 12]. Les morphiniques ne doivent pas être trop utilisés, Ozcan ayant montré que pour le traitement des douleurs liés à la lithotripsie, ils étaient aussi efficaces mais moins bien supportés que le tramadol ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens [13]. L'infiltration d'anesthésiques locaux, le gel de lidocaïne, la pommade Emla® en pansement occlusif, plus ou moins associés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, peuvent également être utilisés au cours d'une séance de lithotripsie, rendant le traitement significativement moins douloureux [14, 15, 16].


L'anxiété est un facteur essentiel dans l'apparition de symptomatologie douloureuse au cours de la LEC. Dans notre étude, les patients anxieux ont significativement plus de douleur au cours et au décours du traitement. De plus, ces patients sont plus demandeurs d'une prise en charge analgésique ou anesthésique si une nouvelle séance de LEC devait être proposée. Ces données ont également été constatées par Torrecilla et al. qui ont montré une augmentation de 45 % de la perception douloureuse chez les patients anxieux [17]. De nombreux traitements portent sur l'anxiété liée à la LEC permettant ainsi de rendre le traitement moins douloureux et mieux supporté. L'acupuncture [18], l'électro-acupuncture [19], la musicothérapie [20] permettent de réduire significativement la douleur objective au cours de la séance de lithotripsie même si les résultats restent très discutés [21]. Afin de nous conforter dans l'idée que la prise en charge de l'anxiété est importante dans la prise en charge de la douleur, Tritrakarn et al. [22] ont comparé l'effet de l'application d'une pommade placebo ou d'une pommade Emla® et Rasmussen et Dahl [23] l'injection intraveineuse d'un placebo ou d'un morphinique. Ils n'ont pas constaté de différences significatives entre le placebo et l'Emla® ou le morphinique intraveineux en termes de diminution de la douleur.


La LEC étant réalisée de première intention sans anesthésie, le traitement peut être effectué en ambulatoire, le patient ne restant que le temps de la séance c'est-à-dire environ une heure. De plus, aucune consultation d'anesthésie n'est prévue. Tout ceci entraîne un coût pour la LEC beaucoup moins important que s'il était réalisé sous anesthésie. Par ailleurs, en recherchant d'éventuels facteurs prédictifs de douleurs pendant le traitement comme ceux isolés dans la littérature ou en évaluant le degré d'anxiété du patient au préalable, il est possible d'adapter un traitement antalgique ou anxiolytique prophylactique afin de réaliser une séance de LEC dans les meilleures conditions pour le patient et le médecin.


Conclusion


La lithotripsie extra-corporelle par le lithotripteur Sortz modulith SLK® peut être effectuée sans traitement antalgique systématique. Une prise en charge de l'anxiété semble importante pour rendre le traitement acceptable. L'idée d'un traitement anxiolytique prophylactique en fonction du profil psychologique du patient permettrait ainsi une prise en charge des calculs urinaires moins agressive et moins coûteuse.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Annexe 1. Matériel complémentaire


(26 Ko)
  




Tableau 1 - Évaluation de la douleur au cours et au décours d'une séance de lithotripsie extra-corporelle (LEC).
  n =591, (%) 
Évaluation de la douleur au cours de la séance de LEC    
Pas douloureux  120 (20) 
Légèrement douloureux  296 (50) 
Douloureux  129 (22) 
Très douloureux  46 (8) 
 
Causes de la douleur au cours de la LEC    
Position sur la table  198 (34) 
Longueur du traitement  166 (28) 
Traitement  265 (45) 
Multifactorielles  116 (20) 
 
Évaluation de la douleur au décours de la séance de LEC    
Douloureux  231 (39) 
Non douloureux  360 (61) 
 
Souhait quant à une nouvelle séance de LEC    
Sans traitement  310 (52,4) 
Sous traitement antalgique  221 (37,4) 
Sous anesthésie  60 (10,2) 





Tableau 2 - Effet de l'anxiété sur l'évaluation de la douleur au cours et au décours de la séance de lithotripsie extra-corporelle (LEC).
  Patients non anxieux, n =334  Patients anxieux, n =257  p  
Évaluation de la douleur au cours de la séance de LEC        
Pas douloureux  92  28  <0,0001 
Légèrement douloureux  184  112  <0,0001 
Douloureux  45  84  <0,0001 
Très douloureux  13  33  <0,0001 
 
EVA moyen au cours de la LEC   2,9  4,5  <0,0001 
 
Évaluation de la douleur au décours de la séance de LEC        
Douloureux  100  131  <0,0001 
Non douloureux  234  126  <0,0001 
 
EVA moyen au décours de la LEC   1,6  2,7  <0,0001 
 
Souhait quant à une nouvelle séance de LEC        
Sans traitement  219  91  <0,0001 
Sous traitement antalgique  97  124  <0,0001 
Sous anesthésie  18  42  <0,0001 




Références



Chabannes É., Bensalah K., Carpentier X., Bringer J.P., Conort P., Denis É., et al. [Management of adult's renal and ureteral stones. Update of the Lithiasis Committee of the French association of urology (CLAFU). General considerations] Prog Urol 2013 ;  23 (16) : 1389-1399 [inter-ref]
Dawson C., Vale J.A., Corry D.A., Cohen N.P., Gallagher J., Nockler I.B., et al. Choosing the correct pain relief for extracorporeal lithotripsy Br J Urol 1994 ;  74 : 302-307 [cross-ref]
Tligui M., Nouri M., Tchala K., Haab F., Gattegno B., Thibault P. Outpatient treatment of pelvic ureteral calculi with extracorporeal lithotripsy. Report of a series of 200 patients consecutively treated Prog Urol 1999 ;  9 : 1057-1061
Ghaddar Y. In situ treatment of a series of 1690 ureteral stones by EDAP-LT02 extracorporeal shock-wave lithotripsy Prog Urol 2002 ;  12 : 597-603
Jermini F.R., Danuser H., Mattei A., Burkhard F.C., Studer U.E. Noninvasive anesthesia, analgesia and radiation-free extracorporeal shock wave lithotripsy for stones in the most distal ureter: experience with 165 patients J Urol 2002 ;  168 : 446-449 [cross-ref]
Jeong B.C., Park H.K., Kwak C., Oh S.J., Kim H.H. How painful are shockwave lithotripsy and endoscopic procedures performed at outpatient urology clinics? Urol Res 2005 ;  33 : 291-296 [cross-ref]
Vergnolles M., Wallerand H., Gadrat F., Maurice-Tison S., Deti E., Ballanger P., et al. Predictive risk factors for pain during extracorporeal shockwave lithotripsy J Endourol 2009 ;  23 (12) : 2021-2027 [cross-ref]
Pace K.T., Ghiculete D., Harju M., Honey R.J. Shock wave lithotripsy at 60 or 120 shocks per minute: a randomized, double-blind trial J Urol 2005 ;  174 : 595-599 [cross-ref]
Yilmaz E., Batislam E., Basar M., Tuglu D., Mert C., Basar H. Optimal frequency in extracorporeal shock wave lithotripsy: prospective randomized study Urology 2005 ;  66 : 1160-1164 [inter-ref]
Robert M., Lanfrey P., Guiter J., Navratil H. Piezoelectric ESWL for ureteral calculi. Impact of topography and lithiasis measurements on therapeutic approaches and performance Prog Urol 2000 ;  10 : 397-403
Mazdak H., Abazari P., Ghassami F., Najafipour S. The analgesic effect of inhalational Entonox for extracorporeal shock wave lithotripsy Urol Res 2007 ;  35 : 331-334 [cross-ref]
Andréou A., Sibert L., Montes R., Hacpille L., Pfister C., Grise P. Randomized study comparing piroxicam analgesia and tramadol analgesia during outpatient electromagnetic extracorporeal lithotripsy Prog Urol 2006 ;  16 : 155-159
Ozcan S., Yilmaz E., Buyukkocak U., Basar H., Apan A. Comparaison of three analgesics for extracorporeal shock wave lithotripsy Scand J Urol Nephrol 2002 ;  36 : 281-285 [cross-ref]
Yilmaz E., Batislam E., Basar M., Tuglu D., Yuvanc E. Can prilocaine infiltration alone be the most minimally invasive approach in terms of anesthesia during extracorporeal shock wave lithotripsy? Urology 2006 ;  68 : 24-27 [inter-ref]
Kumar A., Gupta N.P., Hemal A.K., Wadhwa P. Comparison of three analgesic regimens for pain control during shockwave lithotripsy using Dornier Delta Compact lithotripter: a randomized clinical trial J Endourol 2007 ;  21 : 578-582 [cross-ref]
Bach C., Zaman F., Kachrilas S., Kumar P., Buchholz N., Masood J. Drugs for pain management in shock wave lithotripsy Pain Res Treat 2011 ;  2011 : 259426
Torrecilla Ortiz C., Rodriguez Blanco L.L., Diaz Vicente F., Gonzalez Satué C., Marco Pérez L.M., et al. Extracorporeal shock-wave lithotripsy: anxiety and pain perception Actas Urol Esp 2000 ;  24 : 163-168 [cross-ref]
Mora B., Iannuzzi M., Lang T., Steinlechner B., Barker R., Dobrovits M., et al. Auricular acupressure as a treatment for anxiety before extracorporeal shock wave lithotripsy in the elderly J Urol 2007 ;  178 (1) : 160-164 [cross-ref]
Resim S., Gumusalan Y., Ekerbicer H.C., Sahin M.A., Sahinkanat T. Effectiveness of electro-acupuncture compared to sedo-analgesics in relieving pain during shockwave lithotripsy Urol Res 2005 ;  33 : 285-290 [cross-ref]
Yilmaz E., Ozcan S., Basar M., Basar H., Batislam E., Ferhat M. Music decreases anxiety and provides sedation in extracorporeal shock wave lithotripsy Urology 2003 ;  61 : 282-286 [inter-ref]
Cepeda M.S., Diaz J.E., Hernandez V., Daza E., Carr D.B. Music does not reduce alfentanil requirement during patient-controlled analgesia (PCA) use in extracorporeal shock wave lithotripsy for renal stones J Pain Symptom Manage 1998 ;  16 : 382-387 [cross-ref]
Tritrakarn T., Lertakyamanee J., Koompong P., Soontrapa S., Somprakit P., Tantiwonq A., et al. Both EMLA and placebo cream reduced pain during extracorporeal piezoelectric shock wave lithotripsy with the Piezolith 2300 Anesthesiology 2000 ;  92 : 1049-1054 [cross-ref]
Rasmussen Y.H., Dahl C. Analgesic requirements for ESWL treatment. A double blind study Scand J Urol Nephrol 1994 ;  28 : 225-227






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