Évaluation de la charge en soins paramédicaux des patients neurologiques dans un service d'urologie

25 février 2009

Auteurs : X. Gamé, E. Castel-Lacanal, J.-P. Bastié, J. Guillotreau, N. Doumerc, X. De Boissezon, M. Mouzin, F. Sallusto, P. Marque, B. Malavaud, S. Salanove, P. Rischmann
Référence : Prog Urol, 2009, 2, 19, 122-126
Objectifs

Évaluer la charge en soins des patients neurologiques opérés dans un service d’urologie et la comparer à celle des patients oncologiques.

Méthode

Entre 2006 et 2007, une étude prospective a été réalisée chez 15 patients consécutifs ayant des troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique pris en charge par la réalisation d’une cystectomie laparoscopique associée à une dérivation non continente de type Bricker. La charge en soins a été évaluée par la méthode de soins infirmiers individualisés à la personne soignée (SIIPS). Trois types de soins ont ainsi été évalués : les soins de base (SB), techniques (ST) et relationnels (SR). Les résultats ont été comparés aux 15 premiers patients opérés durant la même période d’une cystectomie laparoscopique associée à une dérivation non continente de type Bricker pour un cancer de vessie.

Résultats

La charge en soins de base était supérieure chez les patients neurologiques par rapport aux patients oncologiques la veille de l’intervention et à compter du troisième jour postopératoire jusqu’au huitième jour postopératoire. La charge en soins relationnels était supérieure chez les patients neurologiques par rapport aux patients oncologiques les deuxième, troisième, sixième et septième jours postopératoires. Aucune différence n’a été notée en termes de soins techniques entre les deux groupes.

Conclusion

En dehors du jour de l’intervention et du premier jour postopératoire, la charge en soins de base et relationnels est plus élevée chez les patients neurologiques que chez les patients oncologiques. Aucune différence n’a été notée en termes de soins techniques entre les deux groupes.




 




Introduction


Depuis la fin des années 1980, parallèlement à la médecine basée sur les preuves, s'est développée l'organisation des soins basée sur les preuves [1, 2, 3]. Cette dernière a pour objectif d'améliorer la qualité des soins en adaptant leur organisation à la population de patients pris en charge. Il a, par exemple, ainsi été défini la notion de ratio patients/infirmières, ratio variant en fonction du type de patients pris en charge (âge, dépendance...) et du type de pathologie [4, 5, 6]. Pour ce, de multiples outils spécifiques ont été développés [5, 7]. Les plus fréquemment proposés sont ceux évaluant la charge en soins d'une population de patients.

À ce jour, aucune étude évaluant la charge en soins dans le domaine de l'urologie n'a été rapportée. Or les patients hospitalisés dans les services d'urologie ont de multiples profils. Instinctivement, il semble à chacun que les patients âgés ou handicapés impliquent une charge en soins plus importante. Ainsi, l'hospitalisation de patients ayant des troubles vésicosphinctériens d'origine neurologique dans un service d'urologie impose certaines contraintes comme la location d'un matelas spécifique, avoir une accessibilité des toilettes, avoir une salle de bains adaptée... De plus, une assistance peut être nécessaire lors des repas, pour la toilette, pour l'exonération... De ce fait, la prise en charge de ces patients est considérée comme génératrice d'une charge en soins plus importante pour le personnel paramédical.

Le but de notre étude était d'évaluer la charge en soins des patients neurologiques dans un service d'urologie et de la comparer à celle de patients non neurologiques.


Matériel et méthodes


Population


Entre janvier 2006 et mars 2007, une étude prospective comparant la charge en soins des patients ayant eu une cystectomie et une dérivation urinaire non continente selon Bricker pour des troubles vésicosphinctériens d'origine neurologique à celle de patients ayant eu la même intervention pour un cancer de vessie a été réalisée dans un service hospitalo-universitaire. Il s'agissait de 30 patients consécutifs (15 patients neurologiques et 15 patients oncologiques). Les caractéristiques des patients sont présentés dans le Tableau 1. L'âge moyen des patients était de 59,6±10,9 ans.

La pathologie neurologique était une sclérose en plaques dans neuf cas, une tétraplégie traumatique dans cinq cas et une paralysie cérébrale juvénile dans un cas. Pour les patients ayant une sclérose en plaques, l'Expanded Disability Status Scale (EDSS) [8] médian était de 8 (7–8,5). Les patients tétraplégiques étaient American Spinal Cord Injury Association (ASIA) A [9] dans chaque cas. L'indication de cystectomie était la présence d'au moins une complication de leurs troubles vésicosphinctériens d'origine neurologique (infections urinaires sévères récidivantes, insuffisance rénale, urétrorragies) ou une raison sociale (incontinence urinaire) ou l'impossibilité de sevrage d'une sonde à demeure.

Pour les patients ayant un cancer de vessie, l'indication était un carcinome urothélial de stade au moins pT2 et de grade 3 dans 14 cas et un carcinome in situ récidivant malgré un traitement par instillations de BCG dans un cas.

La cystectomie a été réalisée par voie laparoscopique dans chaque cas. La technique chez les patients neurologiques était une cystectomie avec préservation des organes génitaux internes pour les femmes [10] et une cystoprostatectomie avec préservation des bandelettes neurovasculaires pour les hommes [11]. Chez les patients oncologiques, la technique était une pelvectomie antérieure pour les femmes et une cystoprostatectomie chez les hommes associées à un curage iliaque extensif bilatéral. La dérivation urinaire était réalisée par une courte laparotomie dans chaque cas.


Évaluation


La charge en soins a été évaluée par la méthode de soins infirmiers individualisés à la personne soignée (SIIPS) [12]. Trois types de soins sont ainsi évalués : les soins de base (SB), techniques (ST) et relationnels (SR). Les soins de base correspondent aux soins d'hygiène, de confort, d'alimentation, de boisson, de mobilisation et d'élimination. Les soins techniques correspondent aux soins prescrits : pansements, injections, prélèvements... Les soins relationnels correspondent à l'information pré- et postopératoire, l'éducation, le contact et l'information à la famille et la prise en charge non médicamenteuse de l'anxiété. Chaque type de soin est classé en fonction de la charge de travail en 4, 10 ou 20, 4 correspondant à une charge en soins légère, 10 modérée et 20 importante [12]. Ce chiffre a été déterminé par les infirmiers(ères) en charge du patient la veille, le jour de l'intervention et durant les huit jours l'ayant suivie.


Analyse statistique


Pour les valeurs quantitatives, les résultats ont été exprimés sous la forme de moyenne±écart-type. Ces valeurs ont été comparées par le test t de Student (test paramétrique pour séries non appariées). Les proportions ont été comparées par le test de khi2 avec le logiciel GraphPad Prism 3.02® (GraphPad Software, Inc., Californie, États-Unis). Le seuil de signification des comparaisons était un p <0,05.


Résultats


La durée moyenne d'hospitalisation était de 11,8±3,7 jours. Elle était de 10,93±3,5 jours dans le groupe de patients neurologiques et de 12,4±3,0 jours dans le groupe de patients oncologiques.

Une complication postopératoire précoce (30 jours postopératoires) est survenue dans dix cas. Elle est survenue dans cinq cas dans le groupe de patients neurologiques et dans cinq cas dans le groupe de patients oncologiques. Les types de complications en fonction des groupes de patient sont présentés dans le Tableau 2.

Aucune différence statistiquement significative n'a été mise en évidence entre le groupe de patients neurologiques et le groupe de patients oncologiques en terme de durée d'hospitalisation et de complications postopératoires précoces.

Durant toute la durée d'hospitalisation étudiée, la charge en soins relationnels des patients neurologiques était de 4 dans 3 % des cas, de 10 dans 63 % des cas et de 20 dans 34 % des cas. La charge en soins techniques était de 4 dans 3 % des cas, de 10 dans 63 % des cas et de 20 dans 34 % des cas. La charge en soins de base était de 4 dans 2 % des cas, de 10 dans 28 % des cas et de 20 dans 70 % des cas.

Les résultats de la comparaison de la charge en soins entre les patients neurologiques et les patients oncologiques sont présentés dans le Tableau 3. La charge en soins de base était supérieure chez les patients neurologiques par rapport aux patients oncologiques la veille de l'intervention et à compter du troisième jour postopératoire jusqu'au huitième jour postopératoire. La charge en soins relationnels était supérieure chez les patients neurologiques par rapport aux patients oncologiques les deuxième, troisième, sixième et septième jours postopératoires. Aucune différence n'a été notée en termes de soins techniques entre les deux groupes.


Discussion


Nous montrons que la charge en soins des patients neurologiques ayant une cystectomie est importante. Elle est particulièrement importante en termes de soins de bases. De plus, cette charge en soins est plus importante chez les patients neurologiques que chez les patients ayant une cystectomie pour un cancer de vessie en ce qui concerne les soins de base et les soins relationnels. En revanche, la charge en soins techniques n'est pas différente.

Il s'agit de la première étude évaluant la charge en soins de patients hospitalisés en urologie et, par conséquent, sur celle des patients ayant des troubles vésicosphinctériens d'origine neurologique. Toutefois, nos résultats confirment ce qui était jusqu'alors intuitivement suspecté. De plus, ils indiquent que le surplus de charge en soins chez le patient neurologique incombe principalement aux aides soignantes qui ont en charge les soins de base et qui partagent les soins relationnels avec les infirmier(ère)s.

Nos résultats sont comparables à ceux ayant évalué la charge en soins des patients ayant un handicap neurologique au sein d'un service de médecine physique et réadaptation. Ainsi, Williams a rapporté, dans une série de 28 patients hospitalisés pour rééducation neurologique pour un traumatisme crânien, un accident vasculaire cérébral ou une sclérose en plaques, que la charge en soins était importante et qu'elle était liée au degré de dépendance [13]. Dans notre série, il est à noter que le score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) était plus élevé dans le groupe de patients neurologiques, score ASA pouvant indirectement refléter le degré de dépendance des patients [14].

Évaluer la charge en soins est particulièrement important. Cela permet alors d'adapter l'équipe paramédicale au type de patient. Ainsi, d'après les résultats de cette étude, il apparaît que les services dans lesquels l'activité de prise en charge des troubles vésicosphinctériens est forte doivent être renforcés en personnel assurant les soins de bases et relationnels. Réaliser cette adaptation est nécessaire, car il a été rapporté que la qualité des soins, les suites, la morbidité et la mortalité étaient directement liées au niveau de l'équipe paramédicale en terme de nombre et de qualification [15, 16, 17].

Dans cette étude, nous avons utilisé comme outil d'évaluation les SIIPS. Nous avons opté pour cette technique de mesure de la charge en soins, car elle est validée en français et a été adoptée par notre institution et la majorité des hôpitaux français [12]. La fiabilité de cette outil a été montrée alors que pour d'autres outils, tels que le Northwick Park Care Needs Assessment, outil validé pour l'évaluation de la charge en soins des patients ayant un handicap neurologique, il est apparu des variations interindividuelles et entre centres dans la cotation et une mauvaise fiabilité, en particulier chez les patients hospitalisés dans des services de rééducation neurologique [13]. Toutefois, la mesure de la charge en soins reste très subjective et dépend de la perception propre du sujet réalisant le soin.

Pour comparer les résultats avec des patients non neurologiques, l'intervention choisie était la cystectomie, car il s'agit de la seule intervention réalisée à la fois chez des patients neurologiques pour prendre en charge leurs troubles vésicosphinctériens et chez des patients non neurologiques. De plus, l'intervention devait être réalisée dans un service d'hospitalisation traditionnelle, car les SIIPS ne sont pas validés dans d'autres types d'hospitalisation, tels qu'en chirurgie ambulatoire ou en hospitalisation de jour.

Cette étude montrant l'importance de la charge en soins de base et relationnels des patients neurologiques n'a toutefois été réalisée qu'auprès d'un effectif limité et n'est le fruit que d'une observation unicentrique. Il paraît indispensable que ces résultats soient confirmés par une étude plus large et multicentrique.


Conclusion


La charge en soins des patients neurologiques hospitalisés en urologie pour la réalisation d'une cystectomie est élevée en particulier pour les soins de base. Cette charge en soins est supérieure à celle des patients ayant la même intervention pour un cancer de vessie pour les soins de base et les soins relationnels. De ce fait, cette surcharge en soins incombe principalement aux aides-soignant(e)s.



Remerciements


Les auteurs tiennent à remercier l'équipe infirmière et aide-soignante qui prend en charge au quotidien les patients neurologiques dans notre service.



 Niveau de preuve : 2.





Tableau 1 - Caractéristique des patients.
  Neurologiques  Cancer  p  
Sexe  
Femmes  ns 
Hommes  13   
Âge moyen   55,9±11,3  63,4±9,4  ns 
Score ASA  
ASA 1  0,03 
ASA 2   
ASA 3  10   



Légende :
ASA : American Society of Anesthesiologists.



Tableau 2 - Différentes complications postopératoires précoces.
  Neurologiques  Cancer 
Iléus 
Syndrome fébrile 
Pyélonéphrite aiguë 
Encombrement bronchique 
Abcès de paroi 
Thrombose veineuse profonde 
Confusion 





Tableau 3 - Comparaison de la charge en soins lors d'une hospitalisation pour cystectomie des patients neurologiques par rapport aux patients ayant un cancer de vessie.
  Neurologiques  Cancer  p  
j−1  
SR 4/10/20  3/9/3  4/11/0  ns 
ST 4/10/20  4/8/3  7/8/0  ns 
SB 4/10/20  3/5/7  11/3/1  0,0083 
 
j0  
SR 4/10/20  0/8/7  0/12/3  ns 
ST 4/10/20  0/4/11  4/3/8  ns 
SB 4/10/20  0/3/12  1/3/11  ns 
 
j1  
SR 4/10/20  0/9/6  0/12/3  ns 
ST 4/10/20  0/9/6  0/8/7  ns 
SB 4/10/20  0/3/12  0/4/11  ns 
 
j2  
SR 4/10/20  0/9/6  2/13/0  0,01 
ST 4/10/20  0/11/4  0/11/4  ns 
SB 4/10/20  0/5/10  0/9/6  ns 
 
j3  
SR 4/10/20  0/9/6  2/13/0  0,01 
ST 4/10/20  0/11/4  0/12/3  ns 
SB 4/10/20  0/5/10  0/11/4  0,02 
 
j4  
SR 4/10/20  0/11/4  1/13/1  ns 
ST 4/10/20  0/11/4  0/12/3  ns 
SB 4/10/20  0/5/10  0/11/4  0,02 
 
j5  
SR 4/10/20  0/11/4  1/13/1  ns 
ST 4/10/20  0/11/4  0/12/3  ns 
SB 4/10/20  0/4/11  1/11/3  0,02 
 
j6  
SR 4/10/20  0/10/5  1/14/0  0,03 
ST 4/10/20  0/11/4  0/14/1  ns 
SB 4/10/20  0/5/10  1/11/3  0,03 
 
j7  
SR 4/10/20  0/10/5  1/14/0  0,03 
ST 4/10/20  0/11/4  0/14/1  ns 
SB 4/10/20  0/5/10  1/11/3  0,03 
 
j8  
SR 4/10/20  1/10/4  1/13/1  ns 
ST 4/10/20  0/11/4  0/14/1  ns 
SB 4/10/20  0/5/10  3/9/3  0,01 



Légende :
SR : soins relationnels ; ST : soins techniques ; SB : soins de base.


Références



Kovner A.R., Rundall T.G. Evidence-based management reconsidered Front Health Serv Manage 2006 ;  22 : 3-22
Damore J.F. Making evidence-based management usable in practice Front Health Serv Manage 2006 ;  22 : 37-44 [cross-ref]
Axelsson R. Towards an evidence based health care management Int J Health Plann Manage 1998 ;  13 : 307-317
Carr-Hill R.A., Jenkins-Clarke S. Measurement systems in principle and in practice: the example of nursing workload J Adv Nurs 1995 ;  22 : 221-225
Adomat R., Hewison A. Assessing patient category/dependence systems for determining the nurse/patient ratio in ICU and HDU: a review of approaches J Nurs Manag 2004 ;  12 : 299-308 [cross-ref]
Burton C., Gibbon B. Expanding the role of the stroke nurse: a pragmatic clinical trial J Adv Nurs 2005 ;  52 : 640-650 [cross-ref]
Brady A.M., Byrne G., Horan P., Griffiths C., MacGregor C., Begley C. Measuring the workload of community nurses in Ireland: a review of workload measurement systems J Nurs Manag 2007 ;  15 : 481-489
Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) Neurology 1983 ;  33 : 1444-1452
Ditunno J.F., Young W., Donovan W.H., Creasey G. The international standards booklet for neurological and functional classification of spinal cord injury. American Spinal Injury Association Paraplegia 1994 ;  32 : 70-80
Game X., Mallet R., Guillotreau J., Berrogain N., Mouzin M., Vaessen C., et al. Uterus, fallopian tube, ovary and vagina-sparing laparoscopic cystectomy: technical description and results Eur Urol 2007 ;  51 : 441-446[discussion 6].
 [cross-ref]
Vaessen C., Mouzin M., Malavaud B., Game X., Berrogain N., Rischmann P. Cysto-prostatectomie laparoscopique, expérience initiale à propos de 13 cas Prog Urol 2004 ;  14 : 590-593
Lepage E., Guillemet B., Durepaire P., Dupont M., Veyer K. Promoting measure of nursing care workload through computerization Proc Annu Symp Comput Appl Med Care 1995 ; 615-619
Williams H., Harris R., Turner-Stokes L. Northwick Park Care Needs Assessment: adaptation for inpatient neurological rehabilitation settings J Adv Nurs 2007 ;  59 : 612-622
Keats A.S. What do we know about anesthetic mortality? Anesthesiology 1979 ;  50 : 387-392 [cross-ref]
Rafferty A.M., Clarke S.P., Coles J., Ball J., James P., McKee M., et al. Outcomes of variation in hospital nurse staffing in English hospitals: cross-sectional analysis of survey data and discharge records Int J Nurs Stud 2007 ;  44 : 175-182 [cross-ref]
Cho S.H., Ketefian S., Barkauskas V.H., Smith D.G. The effects of nurse staffing on adverse events, morbidity, mortality, and medical costs Nurs Res 2003 ;  52 : 71-79 [cross-ref]
Needleman J., Buerhaus P., Mattke S., Stewart M., Zelevinsky K. Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals N Engl J Med 2002 ;  346 : 1715-1722 [cross-ref]






© 2008 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.