Évaluation de greffons de bigreffe transplantés en monogreffe

25 mai 2019

Auteurs : N. Merzeau, C. Champy, M. Such, J. Klapp, C. Chahwan, D. Vordos, A. Hoznek, M. Matignon, P. Grimbert, A. de la Taille, L. Salomon
Référence : Prog Urol, 2019, 6, 29, 340-346
Introduction

La transplantation rénale est le gold standard de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale. Selon l’Agence de biomédecine, le nombre de patients en attente de greffe augmente. Face à la pénurie de greffon, l’utilisation de greffons marginaux permet d’augmenter le nombre de patients transplantés. Parfois lors d’une transplantation en bigreffe, la mauvaise qualité d’un des deux greffons ou d’autres circonstances conduisent à ne transplanter qu’un seul des deux greffons. Nous avons étudié les résultats de la transplantation à partir d’un seul rein de bigreffe en les comparant avec ceux de la transplantation réalisés en bigreffe.

Matériel

Chez 67 patients inscrits pour une bigreffe, 39 bigreffes (groupe 1) ont été comparés à 12 monogreffes réalisés avec un seul des deux reins de bigreffes (groupe 2) et à 15 monogreffes réalisées à partir d’un rein hors protocole bigreffe (groupe 3).

Résultats

La survie des greffons était respectivement pour les groupes 1, 2 et 3 de 100 %, 72,5 % et 75,4 % (p =0,17). La survie des patients était respectivement pour les groupes 1, 2 et 3 de 78,3 %, 89,9 % et 87,8 % (p =0,47).

Conclusion

Notre étude pourrait suggérer que la transplantation à partir d’un rein initialement proposé en bigreffe permettrait d’obtenir des résultats encourageants en termes de survie du greffon et du receveur au prix d’une moins bonne fonction rénale qu’avec une bigreffe. En effet, il n’a pas été retrouvé de différence significative au niveau de la survie des patients et des greffons. Pour ces receveurs âgés, le but de la transplantation est surtout d’éviter la dialyse plutôt que d’avoir une fonction rénale optimale post-transplantation.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La transplantation rénale est le gold standard de la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale. Elle augmente l'espérance de vie des patients, améliore leur qualité de vie et diminue les coûts de santé publique [1]. Selon l'Agence de biomédecine, le nombre de patients en attente de greffe augmente. Face à la pénurie de greffon, l'utilisation de greffons marginaux permet d'augmenter le nombre de patients transplantés. Le concept de bigreffe consiste à transplanter deux reins, marginaux, d'un même donneur. L'augmentation de la masse néphronique diminuerait ainsi la dégradation de la fonction rénale avec ces reins suboptimaux [2]. Néanmoins, cette technique expose à plus de complications per- et postopératoires [3].


Il arrive que lors d'une transplantation initialement prévue en bigreffe, la mauvaise qualité de l'un des deux greffons ou d'autres circonstances au cours de la transplantation conduisent à ne transplanter qu'un seul des deux greffons. Dans cette étude, nous avons étudié les résultats de la transplantation à partir d'un seul rein de bigreffe en les comparant avec ceux de la transplantation réalisée en bigreffe.


Méthodes


De 2003 à 2014, 67 patients ont été inscrits pour une bigreffe rénale selon les critères du protocole BIGRE de l'Agence de la biomédecine (ABM). Ce protocole est une étude de faisabilité sans groupe témoin, débutée en 2003. Notre étude a été réalisée dans un CHU français.


Les donneurs devaient être âgés de plus 65 ans et de moins de 80 ans, avoir une clairance de la créatinine compris entre 30mL/min/m2 et 60mL/min/m2 selon la formule du MDRD (modification of diet in renal disease ), et avaient au moins un des antécédents suivants : hypertension artérielle, diabète ou décès d'un accident vasculaire cérébral.


Les receveurs devaient être âgés de plus de 65 ans et de moins de 80 ans, être informés et avoir signé un consentement éclairé, être faiblement immunisés (taux de greffon incompatible [TGI]<25 %) et en attente d'une première transplantation. Enfin, les vaisseaux iliaques ne devaient pas présenter d'athérome.


La transplantation était réalisée en plaçant le greffon dans la fosse iliaque, les anastomoses vasculaires étaient réalisées sur les vaisseaux iliaques externes, la continuité urinaire était rétablie par une anastomose urétérovésicale selon la technique de Lich-Gregoir avec mise en place d'une sonde JJ. En cas de bigreffe, un greffon était placé dans chaque fosse iliaque selon la même technique.


Les données des donneurs (âge, créatinémie au moment du prélèvement) et des receveurs (âge à la transplantation, date des dernières nouvelles, survie du receveur, statut fonctionnel du greffon, créatinémie à la date des dernières nouvelles, date de retour en dialyse) ont été recueillies rétrospectivement.


Pour chaque receveur, a été précisé le type de transplantation :

Bigreffe (groupe 1) ;
monogreffe avec un des deux reins proposés pour la bigreffe (groupe 2) ;
monogreffe à partir d'un rein hors protocole bigreffe (groupe 3).


Le test t de Stutent a été utilisé pour comparer les créatinémies. L'analyse statistique a été réalisée avec le logiciel StatView. Le statut non fonctionnel de la greffe était défini par le retour en dialyse. Les survies des greffons et des receveurs ont été évaluées selon la méthode de Kaplan-Meier. La différence était significative si p <0,05. Il s'agit d'une étude rétrospective qui n'a pas été validée par un comité d'éthique.


Résultats


Sur les 67 patients inscrits en bigreffe, 39 ont eu une bigreffe (groupe 1) et 28 ont été transplantés avec un seul greffon :

1 patient a eu une transplantation combinée foie-rein et a été retiré de cette étude ;
15 ont été transplantés avec un greffon hors protocole bigreffe (groupe 3) ;
12 ont été transplantés avec un seul des deux greffons pour les raisons suivantes (groupe 2) :
∘
dans 8 cas, le deuxième greffon était de trop mauvaise qualité pour être transplanté (anomalie morphologique ou lésion du pédicule vasculaire),
∘
dans 2 cas, une hypotension artérielle peropératoire après l'implantation du premier greffon a conduit à arrêter l'intervention,
∘
dans un cas, les vaisseaux du receveur ne permettaient pas l'implantation du deuxième greffon,
∘
dans un cas, la présence d'un sphincter artificiel ne permettait pas l'implantation du deuxième greffon.



Aucune biopsie préimplantatoire n'a été effectuée. La plupart des patients transplantés l'ont été à une époque où il n'y avait pas de machines de perfusion hypothermique.


Au total, 39 bigreffes (groupe 1) ont été comparés à 12 monogreffes réalisées avec un seul des deux reins de bigreffes (groupe 2) et à 15 monogreffes réalisées à partir d'un rein hors protocole bigreffe (groupe 3), chez une population initialement inscrite pour une bigreffe. Dans cette étude, l'intérêt de ce dernier groupe était de le présenter en groupe « témoin » avec des greffons non marginaux pour des patients initialement prévus en bigreffe.


L'âge médian des donneurs était de 75 [23-87] ans avec une créatinémie moyenne de 79μmol/L. Parmi les receveurs, il y avait 43 hommes et 24 femmes âgés en médiane de 69 [56-80] ans.


Les données des donneurs et des receveurs selon le type de transplantation sont présentées dans les Tableau 1, Tableau 2. Il y avait une différence significative pour l'âge du donneur entre respectivement les groupes 1 et 2 et le groupe 3 (p =0,006 et p =0,04), pour la créatinémie du donneur entre les 3 groupes.


Le suivi médian pour le groupe 1 était de 35,0 [0,1 ; 111,2] mois, de 41,9 [0,2 ; 69,5] mois pour le groupe 2 et de 61,2 [5,2 ; 129,5] mois pour le groupe 3.


Treize patients étaient retournés en dialyse, 11 pour le groupe 1 (bigreffe), 0 pour le groupe 2 (monogreffe avec un rein de bigreffe) et 2 pour le groupe 3 (rein « normal »).


Il y avait une différence significative entre la créatinémie aux dernières nouvelles entre le groupe 2 (monogreffe à partir d'un rein de bigreffe) et les groupes 1 (bigreffe) et 3 (rein « normal »), respectivement de 197μmol/L versus 139 et 136μmol/L (p =0,003).


L'état « greffon fonctionnel » ou « retour en dialyse » est l'état à la date des dernières nouvelles.


La survie à 5 ans des greffons était respectivement pour les groupes 1, 2 et 3 de 72,5 %, de 100 % et 75,4 % (p =0,17) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Survie greffons.




Il y a eu 14 décès, 10 dans le groupe 1 (bigreffe) dont 4 avec des greffons fonctionnels, 1 dans le groupe 2 et 3 dans le groupe 3. Les causes de décès étaient :

pour le groupe 1 : 2 hémorragies digestives, 3 cancers, 3 septicémies, 2 accidents vasculaires cérébraux ;
pour le groupe 2 : 1 choc septique sur perforation digestive sur colite infectieuse ;
pour le groupe 3 : 1 embolie pulmonaire, 1 septicémie, 1 accident vasculaire cérébral.


La survie à 5 ans des patients était respectivement pour les groupes 1, 2 et 3 de 78,3 %, 89,9 % et 87,8 % (p =0,47).


Discussion


Selon l'Agence de biomédecine, le temps d'attente médian est passé de 14,5 mois en 1999 à 31,3 mois en 2016. Le nombre total de receveur par greffon est passé de 3,5 en 2008 à 4,9 en 2016 [1]. Afin de pallier au manque de greffon de donneur en état de mort encéphalique, d'autres sources de greffon ont été développées : la greffe de donneur-vivant, les greffes à partir de greffon à critères étendus, la bigreffe et les donneurs décédés après arrêt cardiaque (Maastricht II et III).


La bigreffe consiste à greffer deux reins marginaux d'un même donneur. Les critères de sélection sont variables selon les agences nationales. Aucun essai contrôlé randomisé n'a comparé la bigreffe et la monogreffe.


La survie du greffon semble être comparable entre bigreffe et en monogreffe. Johnson et al. et Remuzzi et al. ont rapporté un taux de survie du greffon de 100 % à 6 mois [3, 4]. À 1 an des taux de survie de 87 à 96 % ont été décrits [5, 6, 7, 8]. Snanoudj et al. n'ont pas montré de différence significative de survie du greffon et de survie du patient entre monogreffe et bigreffe à 3 ans [9]. La plupart de ces études comparait la monogreffe issue de donneurs non marginaux à la bigreffe issue de donneurs marginaux.


Ces greffons marginaux s'adressent à une population sélectionnée. Si l'on s'intéresse à l'âge des receveurs, Gill et al. montraient en 2008 que si l'on comparait les receveurs âgés de plus de 50 ans, les taux de survie des greffons étaient similaires à 3 ans (79,8 % versus 78,3 %). Bunnapradist et al. avaient des meilleurs taux de survie pour la monogreffe à 3 ans qui n'étaient plus significatifs si l'on comparait les patients de plus de 55 ans [10, 11].


Notre étude n'a pas montré de différence significative concernant la survie de greffon pour la monogreffe issue d'un rein destiné à la bigreffe que pour la bigreffe ou la monogreffe. Au prix néanmoins d'un taux de créatinémie plus élevé. Ainsi, la créatinine est de 197μmol/L pour le groupe monogreffe avec un seul rein de bigreffe alors qu'elle est de 139μmol/L pour les bigreffes et de 136μmol/L pour les patients candidats à une bigreffe et transplantés avec un rein « normal » avec une survie du greffon de respectivement 100 %, 72,5 % et 75,4 % pour les mêmes populations (Figure 1). Timsit et al. ont montré en 2010 des résultats concordants à 1 an, la fonction rénale était de 29,4mL/min pour le groupe monogreffe et de 49,4mL/min pour le groupe bigreffe. Aucun des patients avec un seul greffon n'est retourné en dialyse à 34,1 mois de suivi. La survie des greffons était de 100 % pour le groupe avec un seul rein et de 97,9 % pour le groupe bigreffe [12]. Rigotti et al. ont montré un DFG médian de 50mL/min à 5 ans pour la bigreffe [13]. Deux études semblaient montrer un bénéfice de la bigreffe à la monogreffe de greffons marginaux avec un DFG de 50-51mL/min versus 40-44mL/min [14, 15]. Néanmoins, ces résultats n'ont pas été confirmés dans deux autres études où aucune différence n'a été observée [9, 16] (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Survie patients.




Concernant la survie des patients notre étude n'a pas retrouvé de différence significative entre les groupes. La plupart des études montrait un taux de survie de 90 % à 5 ans, sans différence significative entre les bigreffes et les monogreffes marginales [14, 17, 18, 19]. Deux études ont montré une supériorité pour la bigreffe, 78,6-90 % versus 76-82 % [13, 20]. Snanoudj et al. ont expliqué que ce bénéfice pourrait concerner les patients ayant un haut risque d'échec de greffe [21].


Le risque de rejet est théoriquement plus élevé du fait de l'augmentation de la masse néphronique mais aucune étude n'a montré de différence significative entre bigreffe et monogreffe avec un rejet aigu de 12 à 20,8 % pour la bigreffe et de 17,6 à 34,3 % pour la monogreffe [3, 9, 10, 22, 23].


Dans cet article, nous n'avons pas étudié les complications à court et à long termes du fait du manque de données disponible dans la base d'étude. La bigreffe induit un risque théorique de complications plus élevé du fait de l'âge des patients, de leurs comorbidités, de l'augmentation du temps opératoire et de la réalisation de deux anastomoses vasculaires et urinaires. Ainsi, le retard de reprise de fonction rénale semble être de 10-31 % des patients pour la bigreffe [26, 3, 9, 10, 17, 22, 23, 24, 25] même si Snanoudj et al. ont montré moins de retard de reprise de fonction rénale pour la bigreffe comparé à la monogreffe (31,6 % versus 51,4 %) [9]. Concernant les complications chirurgicales, la bigreffe induisait un taux de thrombose de greffon (13,6 % versus 4,3 %), de transfusion et de syndrome coronarien aigu (12,3 % versus 0 %) plus important [9, 16]. La durée d'hospitalisation, les lymphocèles, hématomes et éventrations étaient les mêmes [16, 21, 22]. Par ailleurs, en cas d'échec de la bigreffe, les deux fosses iliaques ont été utilisées ce qui rend difficile la réalisation d'une deuxième transplantation.


Les groupes 1 et 2 étaient différents concernant la créatinémie des donneurs. Les monogreffes faites à partir de bigreffe étaient des reins qui étaient plus « marginaux » et donc rendait la bigreffe non réalisable car un seul des deux reins était en fait viable. Enfin, les groupes 1 et 2 sont différents du groupe 3 car celui-ci correspond à un groupe de greffe « classique » et donc avec des âges et des créatinémies de donneurs plus faibles.


Il s'agit d'une étude rétrospective en utilisant les données de l'Agence de biomédecine et nous n'avions pas les données des greffons mis à part la créatinémie au prélèvement.


Nous n'avons pas retrouvé le poids du patient et donc le débit de filtration glomérulaire qui aurait pu être un bon indicateur de suivi des greffons. Nous nous sommes intéressés au suivi à long terme, et un des éléments majeurs nous paraissait être le retour en dialyse dans cette population âgée.


Les limites de notre étude sont le caractère rétrospectif, monocentrique et le manque de puissance. Nous ne pouvons donc pas extrapoler ces données à la pratique urologique. Il serait possible de vérifier ces résultats en utilisant les données de l'étude BIGRE de l'Agence de la biomédecine si celle-ci possède les données concernant ces reins proposés à la bigreffe qui finalement ont été transplantés en monogreffe.


Conclusion


Notre étude pourrait suggérer que la transplantation à partir d'un rein initialement proposé en bigreffe permettrait d'obtenir des résultats encourageants en termes de survie du greffon et du receveur au prix d'une moins bonne fonction rénale qu'avec une bigreffe. En effet, il n'a pas été retrouvé de différence significative au niveau de la survie des patients et des greffons. Pour ces receveurs âgés, le but de la transplantation est surtout d'éviter la dialyse plutôt que d'avoir une fonction rénale optimale post-transplantation.


La mise sur machine de ces reins marginaux permettrait de mieux identifier ceux qui pourront être transplantés en monogreffe et ainsi non seulement diminuer la morbidité par rapport à la bigreffe mais aussi réaliser deux transplantations chez deux receveurs différents plutôt qu'une seule transplantation.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Données receveurs et donneurs.
  Groupe 1
Bigreffe
n =39 
Groupe 2
Monogreffe à partir d'un rein de bigreffe
n =12 
Groupe 3
Monogreffe à partir d'un rein hors bigreffe
n =15 
p  
Âge moyen donneur (ans)  75,6  74,7  65,7  0,0006 
Créatinine moyenne donneur (μmol/L)  75  127  69  0,01 
Âge moyen receveur (ans)  69,3  71,6  68,7  >0,05 
Créatinine moyenne receveur (μmol/L)  139  197  136  0,003 
Survie patients, %  78,3  89,9  87,8  0,47 
Survie greffons, %  72,5  100  75,4  0,17 





Tableau 2 - Résultats receveurs.
  Groupe 1
Bigreffe
n =39 
Groupe 2
Monogreffe à partir d'un rein de bigreffe
n =12 
Groupe 3
Monogreffe à partir d'un rein hors bigreffe
n =15 
Greffon fonctionnel  29  12  13 
Retour en dialyse  11 
Perdu de vue 
Décès  10 
Suivi médian (mois)  35  41,9  61,2 




Références



Taal M.W., Tilney N.L., Brenner B.M., Mackenzie H.S. Renal mass: an important determinant of late allograft outcome Transplant Rev 1998 ;  12 (2) : 74-84 [cross-ref]
Remuzzi G., Grinyò J., Ruggenenti P., Beatini M., Cole E.H., Milford E.L., et al. Early experience with dual kidney transplantation in adults using expanded donor criteria J Am Soc Nephrol 1999 ;  10 (12) : 2591-2598
Johnson L.B., Kno P.C., Dafoe D.C., Schweitzer E.J., Alfrey E.J., Klassen D.K., et al. Double adult renal allografts: a technique for expansion of the cadaveric kidney donor pool Surgery 1996 ;  120 (4) : 580-583[discussion 583-4].
 [cross-ref]
Lee R.S., Miller E., Marsh C.L., Kuhr C.S. Intermediate outcomes of dual renal allografts: the University of Washington experience J Urol 2003 ;  169 (3) : 855-858 [cross-ref]
Johnson L.B., Kuo P.C., Dafoe D.C., Drachenberg C.B., Schweitzer E.J., Alfrey E.J., et al. The use of bilateral adult renal allografts — A method to optimize function from donor kidneys with suboptimal nephron mass Transplantation 1996 ;  61 (8) : 1261-1263 [cross-ref]
Alfrey E.J., Lee C.M., Scandling J.D., Pavlakis M., Markezich A.J., Dafoe D.C. When should expanded criteria donor kidneys be used for single versus dual kidney transplants? Transplantation 1997 ;  64 (8) : 1142-1146 [cross-ref]
Stratta R.J., Bennett L. Preliminary experience with double kidney transplants from adult cadaveric donors: analysis of United Network for Organ Sharing data Transplant Proc 1997 ;  29 (8) : 3375-3376 [cross-ref]
Snanoudj R., Rabant M., Timsit M.O., Karras A., Savoye E., Tricot L., et al. Donor-estimated GFR as an appropriate criterion for allocation of ECD kidneys into single or dual kidney transplantation Am J Transplant 2009 ;  9 (11) : 2542-2551 [cross-ref]
Gill J., Cho Y.W., Danovitch G.M., Wilkinson A., Lipshutz G., Pham P.-T., et al. Outcomes of dual adult kidney transplants in the United States: an analysis of the OPTN/UNOS database Transplantation 2008 ;  85 (1) : 62-68 [cross-ref]
Bunnapradist S., Gritsch H.A., Peng A., Jordan S.C., Cho Y.W. Dual kidneys from marginal adult donors as a source for cadaveric renal transplantation in the United States J Am Soc Nephrol 2003 ;  14 (4) : 1031-1036 [cross-ref]
Timsit M.-O., Rabant M., Snanoudj R., Cohen D., Salin A., Malek S., et al. Single graft loss in dual renal transplant recipients: impact of graft placement on recipient outcomes Transplant Int 2011 ;  24 (1) : 51-57 [cross-ref]
Rigotti P., Capovilla G., Di Bella C., Silvestre C., Donato P., Baldan N., et al. A single-center experience with 200 dual kidney transplantations Clin Transplant 2014 ;  28 (12) : 1433-1440 [cross-ref]
Pierobon E.S., Sefora P.E., Sandrini S., Silvio S., De Fazio N., Nicola D.F., et al. Optimizing utilization of kidneys from deceased donors over 60 years: five-year outcomes after implementation of a combined clinical and histological allocation algorithm Transplant Int 2013 ;  26 (8) : 833-841
Gandolfini I., Buzio C., Zanelli P., Palmisano A., Cremaschi E., Vaglio A., et al. The Kidney Donor Profile Index (KDPI) of marginal donors allocated by standardized pretransplant donor biopsy assessment: distribution and association with graft outcomes Am J Transplant 2014 ;  14 (11) : 2515-2525 [cross-ref]
De Serres S.A., Caumartin Y., Noël R., Lachance J.-G., Côté I., Naud A., et al. Dual-kidney transplants as an alternative for very marginal donors: long-term follow-up in 63 patients Transplantation 2010 ;  90 (10) : 1125-1130 [cross-ref]
Lu A.D., Carter J.T., Weinstein R.J., Prapong W., Salvatierra O., Dafoe D.C., et al. Excellent outcome in recipients of dual kidney transplants: a report of the first 50 dual kidney transplants at Stanford University Arch Surg 1999 ;  134 (9) : 971-975[discussion 975-6].
 [cross-ref]
Andrés A., Morales J.M., Herrero J.C., Praga M., Morales E., Hernández E., et al. Double versus single renal allografts from aged donors Transplantation 2000 ;  69 (10) : 2060-2066
Impedovo S.V., De Lorenzis E., Volpe A., Gesualdo L., Grandaliano G., Palazzo S., et al. Middle and long-term outcomes of dual kidney transplant: a multicenter experience Transplant Proc 2013 ;  45 (3) : 1237-1241 [cross-ref]
Tanriover B., Mohan S., Cohen D.J., Radhakrishnan J., Nickolas T.L., Stone P.W., et al. Kidneys at higher risk of discard: expanding the role of dual kidney transplantation Am J Transplant 2014 ;  14 (2) : 404-415 [cross-ref]
Snanoudj R., Timsit M.-O., Rabant M., Tinel C., Lazareth H., Lamhaut L., et al. Dual kidney transplantation: is it worth it? Transplantation 2017 ;  101 (3) : 488-497 [cross-ref]
Ekser B., Furian L., Broggiato A., Silvestre C., Pierobon E.S., Baldan N., et al. Technical aspects of unilateral dual kidney transplantation from expanded criteria donors: experience of 100 patients Am J Transplant 2010 ;  10 (9) : 2000-2007 [cross-ref]
Islam A.K., Knight R.J., Mayer W.A., Hollander A.B., Patel S., Teeter L.D., et al. Intermediate-term outcomes of dual adult versus single-kidney transplantation: evolution of a surgical technique [Internet] J Transplant 2016 ;  2016 : 2586761
Frutos M.A., Mansilla J.J., Cabello M., Soler J., Ruiz P., Lebrón M., et al. Optimization of expanded donors using dual kidney transplantation: case-control study Transplant Proc 2012 ;  44 (7) : 2060-2062 [cross-ref]
Lee C.M., Carter J.T., Weinstein R.J., Pease H.M., Scandling J.D., Pavalakis M., et al. Dual kidney transplantation: older donors for older recipients J Am Coll Surg 1999 ;  189 (1) : 82-91[discussion 91-2].
 [inter-ref]
Stratta R.J., Rohr M.S., Sundberg A.K., Farney A.C., Hartmann E.L., Moore P.S., et al. Intermediate-term outcomes with expanded criteria deceased donors in kidney transplantation: a spectrum or specter of quality? Ann Surg 2006 ;  243 (5) : 594-601[discussion 601-3].
 [cross-ref]






© 2019 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.