Etude rétrospective des néphrectomies élargies par laparoscopie rétropéritonéale

23 mars 2005

Mots clés : cancer du rein, laparoscopie, Néphrectomie élargie, Rétropéritoine, lomboscopie.
Auteurs : HETET J.F., RIGAUD J., RENAUDIN K., BATTISTI S., BRAUD G., BOUCHOT O., KARAM G.
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 10-17
But : Analyser les résultats des néphrectomies élargies réalisées par voie laparoscopique rétropéritonéale en terme de faisabilité, morbidité et contrôle carcinologique. Patients et Méthodes :Entre octobre 1997 et mai 2004, 42 néphrectomies élargies par voie laparoscopique rétropéritonéale ont été réalisées chez 33 hommes et 9 femmes, pour tumeur rénale. Nous utilisons trois ou quatre trocarts, en fonction des constatations opératoires, permettant de respecter les impératifs carcinologiques : contrôle premier du pédicule rénal avant toute mobilisation du rein (l'artère était clippée et la veine sectionnée à l'Endo-GIA®), passage dans le plan de la néphrectomie élargie et absence de contact direct avec la tumeur. La pièce opératoire était extraite sans morcellement dans un sac endoscopique imperméable en élargissant un orifice de trocart afin d'éviter tout contact pariétal.
Résultats : 21 néphrectomies élargies droites et 21 gauches ont été réalisées chez des patients dont l'âge moyen était de 61,8 ans (36 à 83 ans). La taille moyenne des reins était de 120 mm (60 à 170 mm), pour un poids moyen de 430 g (55 à 870 g). La taille moyenne des tumeurs était de 46,4 mm (15 à 90 mm).
La durée opératoire moyenne était de 132 min (70 à 240 min) pour des pertes sanguines évaluées en moyenne à 120 cc (0 à 1000 cc). La durée moyenne d'hospitalisation était de 8,3 jours (4 à 26 jours).
Une conversion a été nécessaire dans 7 cas (16,7 %) pour des difficultés techniques : 5 plaies veineuses, 1 plaie artérielle, et une dissection de la graisse péri-rénale rendue difficile par un antécédent de lymphome de haut grade diffus en rémission.
Le stade anatomo-pathologique définitif retrouvait 31 tumeurs classées pT1, 1 pT2 et 10 pT3. Nous déplorons 4 décès dans le cadre d'une évolution métastatique, pour un recul moyen de notre série de 15 mois (1 à 64 mois).
Conclusion : La néphrectomie élargie par voie laparoscopique rétropéritonéale est une technique réalisable qui respecte parfaitement les principes de toute chirurgie carcinologique. La principale complication notée dans notre série est le risque hémorragique, qui nous semble dépendre de l'expérience du chirurgien.



La néphrectomie élargie, traitement de référence du cancer du rein, a été décrite par Robson en 1963 [32]. Elle comprend l'exérèse en bloc du rein tumoral, de la graisse péri-rénale et du fascia de Gérota, de la glande surrénale, de la partie proximale de l'uretère et des ganglions hilaires. Elle est classiquement réalisée par lombotomie ou par voie transpéritonéale, selon les écoles chirurgicales et les conditions locales.

Les techniques laparoscopiques se sont développées en urologie depuis 1990 : la première néphrectomie par voie laparoscopique transpéritonéale a été réalisée par Clayman en 1990 [11] et Gaur a décrit en 1993 la première néphrectomie par voie laparoscopique rétropéritonéale [15].

Les règles de la chirurgie carcinologique rénale, c'est-à-dire, contrôle premier du pédicule avant toute mobilisation du rein, exérèse complète de la tumeur entourée de la graisse péri-rénale, absence de contact direct avec la tumeur et curage ganglionnaire hilaire, sont respectées quelle que soit l'approche laparoscopique, trans ou rétropéritonéale.

L'objectif de ce travail est de rapporter de manière rétrospective notre expérience des néphrectomies élargies par laparoscopie rétropéritonéale réalisées pour tumeur rénale, à propos de 42 patients opérés dans notre service entre octobre 1997 et mai 2004, et d'analyser les résultats en terme de faisabilité, morbidité et contrôle carcinologique.

PATIENTS ET METHODES

Patients

Entre octobre 1997 et mai 2004, 52 interventions chirurgicales ont été réalisées pour tumeur maligne par voie laparoscopique rétropéritonéale. Il s'agissait de 42 néphrectomies élargies, 3 néphrectomies partielles et 7 néphro-urétérectomies totales. Les néphrectomies élargies ont été réalisées pour des tumeurs du parenchyme rénal de taille inférieure ou égale à 90 mm. Le bilan préopératoire comprenait dans tous les cas une tomodensitométrie thoraco-abdominale sans et avec injection de produit de contraste.

Technique opératoire

Sous anesthésie générale, le patient était intubé et ventilé avec un mélange d'air, d'oxygène et d'isofurane. Une sonde naso-gastrique et une sonde vésicale étaient systématiquement mises en place. Le patient était installé en décubitus latéral strict du côté opposé à la région à opérer (position de "lombotomie"), maintenu sur la table opératoire par des bandes d'Elastoplast®. Un billot était placé au niveau du flanc de manière à augmenter la distance entre la dernière côte et la crête iliaque. Les deux membres inférieurs reposaient uniquement sur l'appui antérieur, l'appui postérieur étant retiré pour le confort de l'équipe chirurgicale.

Ponction initiale et insufflation

L'intervention débutait par une incision cutanée de 10 mm, destinée au premier trocart, située deux centimètres sous la 12ème côte et deux centimètres en dehors des muscles para-vertébraux. La fosse lombaire était ponctionnée à l'aide d'une pince mousse à 45° de la verticale à la fois dans le plan para-sagittal et dans le plan horizontal. Ce site et cette direction de ponction permettaient d'accéder à la loge rénale et d'éviter le péritoine, après avoir senti le ressaut caractéristique de l'aponévrose du muscle grand dorsal. Une fois l'extrémité de la pince en place, elle oscillait avec les mouvements respiratoires, confirmant sa bonne position. La pince était alors remplacée dans son trajet par le premier trocart de 10 mm muni d'un mandrin mousse. L'optique était ensuite introduite pour confirmer la bonne position du trocart et l'insufflation pouvait débuter.

Nous commencions alors la pneumo-dissection de la loge au gaz CO2. Celle-ci était aidée par des mouvements doux et atraumatiques de "balayage" de l'optique, facilitant les décollements avec l'inconvénient de nécessiter des nettoyages fréquents. Sous l'effet du gaz, le tissu graisseux péri-rénal se décollait progressivement du plan postérieur. Le repère principal était le muscle psoas, facilement identifiable dans la partie inférieure du champ de la caméra. L'optique restait généralement placée dans ce trocart pendant toute la durée de l'intervention. La trans-illumination permettait de vérifier la limite antérieure du décollement péritonéal et de positionner les trocarts opérateurs sous contrôle de la vue.

Mise en place des autres trocarts

Figure 1 : Sites d'insertion des trocarts (A : 10 mm, B et D : 5 mm, C: 5-15 mm). LAA : Ligne Axillaire Antérieure, LAM : Ligne Axillaire Moyenne, LAP : Ligne Axillaire Postérieure.

Nous utilisons habituellement 3 ou 4 trocarts (Figure 1). Un trocart de 10 mm pour l'optique sur la ligne axillaire postérieure (A), un de 5 mm sur la ligne axillaire postérieure au dessus de la crête iliaque (B) et un trocart de 5-15 mm sur la ligne axillaire moyenne au-dessus de la crête iliaque (C). Systématiquement en début d'expérience, ou actuellement uniquement en cas de difficultés d'exposition, un trocart supplémentaire de 5 mm était placé en avant de la 12ème côte sur la ligne axillaire antérieure (D).

Principes chirurgicaux

L'espace de travail créé, l'intervention comportait un abord premier du pédicule rénal, facilité par les attaches péritonéales antérieures du rein. Le pédicule rénal était identifié par ses pulsations puis disséqué. Dans les cas difficiles, la dissection de la veine génitale et de l'uretère menait à la veine cave inférieure et à la veine rénale. L'artère et la veine étaient ainsi largement exposées. L'artère rénale était clippée et sectionnée en premier, puis la veine rénale était sectionnée à l'Endo-GIA®.

La face postérieure de la loge rénale était disséquée en remontant jusqu'à la glande surrénale, qui était respectée en cas de tumeur de petite taille du pôle inférieur du rein. La face antérieure du rein entourée du fascia de Gérota était alors libérée et isolée du péritoine. L'exérèse se terminait par la libération du pôle inférieur du rein, après section de l'uretère. La pièce de néphrectomie élargie était extraite dans un sac endoscopique imperméable (Endo-CATCH®), sans morcellement, afin d'éviter tout contact pariétal, en élargissant l'incision antéro-inférieure (C) en fonction de la taille de la pièce. Nous ne drainions pas de manière systématique. Le pneumopéritoine était exsufflé, puis les trocarts étaient retirés. Les incisons cutanées étaient ensuite fermées en deux plans.

Recueil des données et analyse

Pour tous les patients ont été étudiés les paramètres suivants : Paramètres pré-opératoires :

Age, taille, poids, indice de masse corporelle, score ASA et stade tumoral clinique.

Paramètres opératoires :

Durée opératoire (temps compris entre l'incision pour la mise en place du trocart optique et la fermeture cutanée), complications per-opératoires, conversions et pertes sanguines. Paramètres post-opératoires :

Durée d'hospitalisation (de la veille de l'intervention à la sortie du patient) et complications post-opératoires classées selon les grades proposés par Clavien [10] (grade I : complications mineures nécessitant un repos au lit ; grade II a : complications nécessitant une ou des transfusions post-opératoires et/ou une antibiothérapie ; grade II b : complications nécessitant une thérapeutique invasive et/ou une reprise chirurgicale ; grade III : complications associées à des "séquelles" ou des "pertes d'organes" ; grade IV : décès post-opératoire). Nous n'avons pas évalué l'analgésie post-opératoire.

Etude anatomo-pathologique

Le même anatomo-pathologiste a réalisé tous les examens macro et microscopiques de la pièce opératoire. Le stade pathologique, le grade de Fuhrman et l'état des marges chirurgicales étaient notés selon la classification de l'UICC-TNM 1997 [21].

Suivi

Tous les patients, dont le recul était suffisant, ont été revus à 3 mois, 6 mois, 1 an puis de manière annuelle avec un examen clinique, une numération formule sanguine, une créatininémie et une tomodensitométrie thoraco-abdominale, sans et avec injection de produit de contraste.

Résultats

Paramètres pré-opératoires : (Tableau I)

Pendant la période étudiée, 33 hommes et 9 femmes d'âge moyen 61,8 ans (36 à 83 ans) ont été opérés d'une néphrectomie élargie par voie laparoscopique rétropéritonéale. Il s'agissait de 21 reins droits et de 21 reins gauches présentant une tumeur solide du parenchyme rénal. Le stade pré-opératoire était T1 N0 M0 chez 39 patients, T1 N0 M1 pour 2 patients et un patient était classé T3 N0 M1. Le score ASA était 4 fois de 1, 29 fois de 2 et 8 fois de 3. L'indice de masse corporelle (le Body Mass Index des anglo-saxons) était en moyenne de 25,6 kg.m-2 (18,2 à 34). 36 patients présentaient un BMI inférieur à 30, tandis que 6 patients (soit 14,3 % de la population opérée) étaient considérés comme "obèses" car présentaient un BMI supérieur à 30.

Paramètres opératoires : (Tableau II)

Dans 54 % des cas, seuls 3 trocarts ont été nécessaires. La durée opératoire moyenne était de 132 minutes et s'échelonnait entre 70 et 240 minutes. Les pertes sanguines étaient comprises entre 0 et 1000 cc pour une moyenne de 120 cc. Une conversion a été nécessaire dans 7 cas (16,7%). Dans 6 cas, il existait une hémorragie mal contrôlée (1 plaie artérielle et 5 plaies veineuses), et chez un patient, ayant pour antécédent un lymphome de haut grade disséminé en rémission, une conversion a été jugée plus prudente devant des adhérences péri-rénales importantes et les difficultés de dissection rencontrées.

Paramètres post-opératoires

Les durées d'hospitalisation étaient comprises entre 4 et 26 jours, pour une durée moyenne d'hospitalisation de 8,3 jours. Nous avons eu 8 complications mineures (19%) : 4 complications de grade I (une lymphangite et trois iléus réflexes ayant cédé sous simple aspiration digestive) et 4 complications de grade II a (un ulcère gastro-duodénal, une infection urinaire, une surinfection bronchique et une infection cutanée). Par ailleurs, 2 patients ont été transfusés (5% des cas). Le suivi moyen de l'ensemble de la population était de 15 mois (de 1 à 64 mois). Aucun patient n'a présenté de récidive pariétale sur les orifices de trocarts.

Examen anatomo-pathologique de la pièce d'exérèse : (Tableau III)

Les examens anatomopathologiques ont mis en évidence 22 adénocarcinomes à cellules claires, 8 adénocarcinomes à cellules mixtes (claires et granuleuses), 1 adénocarcinome à cellules claires ayant un contingent sarcomatoide, 8 adénocarcinomes tubulo-papillaires, 1 oncocytome et 2 kystes hémorragiques atypiques. Le stade tumoral se répartissait en 31 pT1 N0 M0, 1 pT2 N0 M0, 1 pT3a N0 M0, 2 pT3a N0 M1, 6 pT3b N0 M0 et 1 pT3b N0 M1.

La taille moyenne des reins était de 120 mm (60 à 170 mm), pour un poids moyen de 430 g (55 à 870 g). La taille moyenne des tumeurs était de 46,4 mm (15 à 90 mm). Une surrénalectomie a été réalisée dans 29 cas, soit associée à 69% des néphrectomies. Toutes les marges chirurgicales étaient saines.

Evolution post-opératoire :

Nous dénombrons 4 décès dans le cadre d'une évolution métastatique.

Des métastases hépatiques et du grêle sont apparues 12 mois après la chirurgie chez un patient qui présentait un adénocarcinome à cellules claires mesurant 80 mm, classé pT3a N0 M0 Fuhrman 3, dont les marges étaient négatives. Une conversion avait été nécessaire devant l'existence d'une plaie d'une veine polaire, sectionnée au ras de la veine cave inférieure, et jugée non contrôlable par laparoscopie. Par ailleurs, lors de cette conversion, avait été réalisé une exérèse large du péritoine qui adhérait fortement à la graisse péri-rénale. Cette localisation métastatique iléale, cause rare de localisation secondaire, peut être expliquée par la nécessité de cette ouverture péritonéale. Secondairement, un geste de résection digestive a été réalisé avec rétablissement immédiat de la continuité. Il n'existait pas de signes d'évolution locale. Etant donné le terrain, il a été décidé de ne pas effectuer de chimiothérapie complémentaire. Par la suite, des métastases cérébrales et osseuses sont apparues 16 mois après la chirurgie initiale. Une radiothérapie palliative cérébrale a été débutée, le patient décédant en cours de traitement, 18 mois après l'intervention initiale.

Des métastases pulmonaires sont apparues 6 mois après réalisation d'une néphrectomie élargie pour une tumeur de 40 mm, de type adénocarcinome à cellules mixtes, classée pT3b N0 M0 Fuhrman 4. L'intervention n'avait pas été convertie et toutes les marges étaient négatives. Une immunothérapie complémentaire associant Interféron a et Interleukine 2 a alors été réalisée. Une récidive locale a été notée 12 mois après l'intervention initiale, le patient décédant 24 mois après la néphrectomie.

Une néphrectomie élargie a été réalisée chez deux patients, en excellent état général, présentant une tumeur d'emblée au stade métastatique pulmonaire, avant de leur proposer une immunothérapie complémentaire. La première patiente présentait un adénocarcinome à cellules mixtes de 60 mm, classé pT3a N0 M1 Fuhrman 3. La néphrectomie n'avait pas été convertie et présentait des marges saines. Malgré l'Interleukine 2, une récidive locale avec carcinose péritonéale est apparue 8 mois après la chirurgie, la patiente décédant 11 mois après l'intervention initiale. L'autre patient présentait un adénocarcinome à cellules claires ayant un contingent sarcomatoide, classé pT3b N0 M1 Fuhrman 3, mesurant 75 mm. Une conversion avait été nécessaire pour une hémorragie d'origine veineuse, non contrôlable par laparoscopie. Le patient a bénéficié d'une immunothérapie par Interféron a, et est toujours en vie 14 mois après la chirurgie initiale, sans signe de récidive locale.

Enfin, un patient opéré par lomboscopie non convertie, d'un adénocarcinome à cellules claires, classé pT3b N0 M1 Fuhrman 3, mesurant 45 mm, est décédé 2 mois après l'intervention chirurgicale. Les marges chirurgicales étaient saines. Aucun traitement complémentaire n'a pu être proposé en raison d'une altération très rapide de l'état général, en rapport avec l'évolution de métastases osseuses.

Discussion

Il est actuellement admis que la laparoscopie, quelle que soit la spécialité chirurgicale, réduit la douleur post-opératoire, la durée d'hospitalisation et autorise les patients à une reprise plus précoce de leurs activités antérieures, en la comparant aux interventions à ciel ouvert. Ceci a été démontré pour les néphrectomies quelles soient réalisées par laparoscopie intra ou rétropéritonéale [7, 17, 27]. De nombreuses équipes ont comparé rétrospectivement les néphrectomies élargies par laparoscopie aux mêmes interventions réalisées à ciel ouvert. Ces séries mettent en évidence une morbidité moindre de la voie laparoscopique, mais il n'existerait aucune différence significative en terme de pertes sanguines [1, 4, 18, 28, 30]. Pourtant, ces techniques demeurent controversées pour leur durée opératoire [1, 17, 30]. Ainsi, Abbou, comparant 29 néphrectomies élargies par voie conventionnelle à 29 néphrectomies élargies par laparoscopie rétropéritonéale, note une durée opératoire sensiblement plus longue dans le groupe laparoscopique (121 min contre 145) [1]. Gill, comparant 53 néphrectomies élargies laparoscopiques à 34 interventions à ciel ouvert, retrouve une durée opératoire strictement identique dans ces 2 groupes (186 min) [17]. Pour lui, l'avantage de la voie laparoscopique rétropéritonéale est retrouvé dans une diminution des pertes sanguines (p<0,001), de la durée d'hospitalisation (p<0,001), des antalgiques nécessaires en post-opératoire (p<0,001) et de la convalescence (p=0,005). Le taux global de complications semble être considérablement réduit par l'abord laparoscopique (22,5% contre 56%, pour Kadji, comparant 22 néphrectomies élargies par laparoscopie rétropéritonéale à 16 néphrectomies élargies à ciel ouvert) [23]. Abbou rapporte des résultats allant dans le même sens, 8% contre 24% [1].

Une néphrectomie élargie laparoscopique peut-être réalisée par une approche transpéritonéale (coelioscopie) ou rétropéritonéale (lomboscopie), certains opérateurs ne réservant la voie rétropéritonéale qu'aux patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale [29]. La voie transpéritonéale, la plus utilisée, offre l'avantage de créer un large espace de travail, permettant d'espacer davantage les trocarts opérateurs ce qui simplifie les gestes endo-corporels et facilite la manipulation de masses tumorales de plus grande taille [33]. Cet accès transpéritonéal serait tout de même responsable d'un plus grand nombre d'iléus post-opératoire, de davantage de douleurs post-opératoires et donc d'un séjour hospitalier plus long [16]. La voie rétropéritonéale a elle aussi ses partisans et ses détracteurs. Sont considérés comme inconvénients, l'étroitesse de l'espace de travail, la proximité des trocarts et donc les difficultés pouvant être rencontrées lors de la manipulation du rein. Cette voie réputée plus difficile, nécessiterait une plus grande expérience chirurgicale et comporterait une courbe d'apprentissage plus longue [25]. Pour nous, l'avantage majeur de la voie laparoscopique rétropéritonéale est l'accès direct et rapide au pédicule rénal. Par ailleurs, cette voie comporterait moins de blessures de viscères, serait responsable d'un nombre plus faible d'iléus post-opératoire, de moins de complications et donc d'un séjour hospitalier plus court [2, 7, 23, 26]. Ainsi, dans notre série, les 3 cas d'iléus réflexes post-opératoires ont tous été observés chez des patients chez qui une brèche péritonéale avait été réalisée ou chez qui du péritoine avait été réséqué du fait d'adhérences entre la graisse péri-rénale et le péritoine. Pourtant, plus de 10 ans après la description de cette technique et son large développement, il n'existe à l'heure actuelle aucune étude prospective comparant les néphrectomies élargies par laparoscopie intra ou rétropéritonéale.

L'analyse de la littérature fait état d'environ 400 cas décrits de néphrectomies élargies par laparoscopie rétropéritonéale (Tableau IV).

ONO a rapporté en 1997 une série de 14 patients opérés d'une tumeur rénale classée pT1-T3 N0 M0 de moins de 5 cm de diamètre [27]. En 2001, Cicco a rapporté l'expérience de l'équipe de Créteil à propos de 50 patients opérés d'une tumeur de taille inférieure à 90 mm [9]. Des complications ont été observées dans 8% des cas, et 3 conversions ont été nécessaires. Un patient opéré d'une adénocarcinome pT3-G3 de 90 mm, à marges chirurgicales saines, a développé une récidive locale et des métastases hépatiques 9 mois après la chirurgie et est décédé 19,7 mois après l'intervention. Selon eux, il est difficile de savoir si cette récidive locale était en rapport avec l'histoire naturelle de cette volumineuse tumeur, ou si la technique chirurgicale pouvait être directement tenue pour responsable. Toujours en 2001, Kadji a publié une série de 22 patients porteurs de lésions T1 N0 M0 de moins de 7 cm de diamètre [23]. Des complications ont été observées dans 22,5 % des cas, mais aucune conversion n'a été nécessaire. La série de la Cleveland Clinic comprend maintenant plus de 200 cas. Leurs résultats ont été rapportés par différents auteurs. Ainsi Gill et Hsu présentent la même série mais avec un nombre de patients inclus et un recul différents [17, 22]. La durée d'hospitalisation extrêmement courte de 1,7 jours, avec notamment 53 % des patients sortis de l'hôpital moins de 24 heures après l'intervention ne peut être comparée aux séries européennes, puisque adaptée au seul système de protection sociale américain. Il est intéressant de constater qu'à durée opératoire identique (174 minutes), les pertes sanguines moyennes sont plus importantes dans la série récente pour passer de 128 à 231 cc, ce qui va à l'encontre des résultats des autres équipes en matière de courbe d'apprentissage. Les complications diminuent et passent de 22 % à 13% et le taux de conversion de 5% à 2%. Notre série note une durée opératoire moyenne inférieure à celle des autres équipes, des pertes sanguines moyennes évaluées à 120 cc pour une durée d'hospitalisation de 8,3 jours. Nous avons un taux élevé de complications de 19%, mais sans aucune complication majeure. Notre taux de conversion est de 16,7%, dont 6 cas sur 7 pour hémorragie dont 5 plaies veineuses. Ce nombre élevé de conversions et de complications par rapport aux autres équipes est compatible avec un début d'expérience et s'explique aussi par le fait que ces interventions sont réalisées par plusieurs membres de notre équipe chirurgicale, certains étant encore en cours de formation.

Les auteurs décrivent tous une période d'apprentissage, au cours de laquelle le taux de complications et la durée opératoire restent élevés. Ainsi, dans une série multicentrique de 185 néphrectomies laparoscopiques rétropéritonéales, dont 32 réalisées pour tumeur rénale, Gill a rapporté que 80% des conversions, 71% des complications et 64% des incidents techniques étaient survenus durant les 20 premières interventions [19]. Une série de 63 néphrectomies élargies par laparoscopies intra et rétropéritonéales, a retenu comme facteur responsable de la conversion, l'existence d'adhérences dans 33% des cas, et un saignement mal contrôlé dans 47% des cas, saignement interprété comme une faute technique améliorable avec l'expérience [29]. Dans une étude plus récente de 100 néphrectomies élargies par laparoscopie rétropéritonéale, en comparant les 50 premières aux 50 suivantes, Gill a montré que la durée opératoire diminuait de 2,9 heures à 2,7 heures (p=0,02), alors que parallèlement, la taille des tumeurs augmentait (passant de 4,8 cm à 5,4 cm), ainsi que le poids tumoral (de 497 g à 609 g) [18]. En analyse univariée, les facteurs influençant la durée opératoire étaient l'indice de masse corporelle, les pertes sanguines et le poids tumoral. En analyse multivariée, seuls le poids tumoral et la courbe d'apprentissage ressortaient statistiquement significatifs. Ainsi, toutes ces séries mettent en évidence une diminution régulière de la durée opératoire avec l'expérience chirurgicale, alors que le taux de complications et de conversions reste stable dans le temps.

La laparoscopie rétropéritonéale permet un abord de la loge rénale simple, rapide et sûr. Parmi les contre-indications relatives, un antécédent de lombotomie homolatérale et un épisode infectieux lombaire récent sont communément admis. Les avis sont partagés en ce qui concerne l'obésité. Une enquête internationale auprès de 11 chirurgiens laparoscopistes, a révélée que 46% d'entre eux considéraient l'obésité comme une contre-indication relative à un abord laparoscopique rétropéritonéal [20]. Doublet a comparé 9 néphrectomies par laparoscopie rétropéritonéale réalisées chez des sujets obèses pour une pathologie non tumorale, à 46 patients ayant eu une néphrectomie à ciel ouvert [12]. Il n'a pas trouvé de différence significative concernant les pertes sanguines, la consommation d'antalgiques, le retour à une activité normale et la durée d'hospitalisation. Une durée opératoire plus importante (100 contre 70 min) était notée dans la population obèse mais a été mise sur le compte de l'expérience chirurgicale, 8 des 9 procédures chez les sujets obèses faisant partie des 20 premières néphrectomies laparoscopiques de l'auteur. Les conclusions de Fazeli-Matin comparant 21 sujets obèses à une population de 21 sujets non obèses, ayant été opérés d'une néphrectomie ou d'une surrénalectomie laparoscopique rétropéritonéale vont dans le même sens [13]. Nos 6 patients considérés comme obèses ont également bénéficié des avantages de cette voie d'abord, sans présenter une morbidité plus importante.

Depuis les premières descriptions des néphrectomies élargies par laparoscopie au milieu des années 90, et actuellement avec un recul de près de 10 ans, une analyse de la littérature retrouve 3 cas de métastases sur site de trocart. Fentie a rapporté un cas survenu 25 mois après la chirurgie initiale, sur une série de 140 patients, soit un risque de localisation cutanée de 0,7% [14]. Il s'agissait d'un adénocarcinome à cellules claires ayant un contingent sarcomatoide, classé pT3 N0 M0 Führman 2, pour un volume tumoral de 862 g. Casthilo rapporte lui 2 cas de métastases cutanées apparues respectivement 8 et 12 mois après la chirurgie initiale sur une série de 32 patients [5]. Ces 3 métastases cutanées ont comme point commun d'être survenues après une néphrectomie par laparoscopie transpéritonéale et un morcellement de la pièce d'exérèse. Les rôles d'une ascite pré-opératoire, du CO2 comme vecteur possible de cellules tumorales, du morcellement de la pièce, du potentiel agressif de la tumeur et de l'expérience chirurgicale ont été évoqués. L'extraction de la pièce opératoire doit respecter des critères carcinologiques stricts, en particulier son extraction en bloc sans contact pariétal. Dans le doute quant au risque de perforation du sac et de dissémination de cellules tumorales, les équipes chirurgicales ont définitivement abandonné le morcellement de la tumeur [24].

Nous avons observé 2 cas de récidive locale 8 et 12 mois après la chirurgie. Il s'agissait les deux fois d'un adénocarcinome à cellules mixtes (claires et granuleuses), classés respectivement pT3a N0 M1 G3 de 60 mm, et pT3b N0 M0 G4 de 40 mm. Les deux interventions n'avaient pas été converties, les marges étant par ailleurs négatives. Sur une série de 50 patients, Cicco note une récidive locale, apparue 9 mois après néphrectomie pour une tumeur classée pT3 G2 de 90 mm [9]. Dans son cas, une conversion avait été nécessaire, et la récidive locale était associée à des métastases hépatiques. Il est difficile de savoir si la récidive est en rapport avec l'histoire naturelle de ces tumeurs qui envahissent la graisse péri-rénale (pT3) ou si la technique chirurgicale pourrait directement être tenue pour responsable. Les tumeurs pT3 ont un pronostic médiocre, avec un taux de survie après chirurgie ouverte de 27 à 38% [4]. Le taux de récidive locale est lui compris entre 2,5 et 5,5% pour des tumeurs de stade supérieur ou égal à pT2, avec un délai moyen de récidive de 20 mois [8]. Ainsi, depuis cette récidive locale accompagnée de localisations métastatiques, l'équipe d'Abbou préfère réserver la voie laparoscopique rétropéritonéale aux tumeurs rénales de moins de 50 mm [7].

Réaliser une néphrectomie élargie chez un patient présentant des métastases synchrones (découvertes lors de la mise en évidence de la lésion primitive) n'est pas considéré comme étant un standard. Sa réalisation, rarement nécessaire pour des signes locaux, se discutera principalement en cas de traitement des localisations secondaires: chirurgie des métastases dans quelques rares situations ou immunothérapie systémique chez quelques patients rigoureusement sélectionnés. En effet, la médiane de survie de ces patients métastatiques est de l'ordre de 10 mois, avec une survie à 2 ans comprise entre 10 et 20% [34]. Plusieurs questions se posent alors une fois la décision de l'immunothérapie prise : immunothérapie précédée d'une néphrectomie, ou néphrectomie réservée aux répondeurs de l'immunothérapie, sachant que l'immunothérapie semble plus efficace après la néphrectomie élargie que réalisée tumeur en place [3]. Des équipes commencent donc à proposer des néphrectomies élargies par laparoscopie pour certains patients rigoureusement sélectionnés [35]. Nous avons ainsi réalisé deux néphrectomies pour des tumeurs métastatiques d'emblée, classées respectivement pT3a N0 M1 et pT3b N0 M1, avant mise en route d'une immunothérapie systémique. La première patiente est décédée 11 mois après l'intervention, après avoir noté une récidive locale au 8ème mois postopératoire. Le second patient est toujours en vie 14 mois après la chirurgie, sans signe de récidive locale. Cicco mentionne également dans sa série publiée en 2001 l'existence de 2 patients métastatiques d'emblée mais sans détailler leur devenir [8]. Il est difficile sur ces quelques cas de conclure à l'intérêt d'une telle néphrectomie. En règle générale, les équipes réalisant les néphrectomies élargies par laparoscopie, quelles soient intra ou rétropéritonéales, les réservent à des patients porteurs de lésions limitées au rein, soit classées T1-T2 N0 M0 [9, 22, 23, 27].

Nous dénombrons quatre décès dans le cadre d'une évolution métastatique, deux patients ayant développé une métastase à distance, respectivement 6 et 12 mois après la chirurgie. Cicco note l'apparition de deux cas métastatiques dans le suivi de sa série, et Caddedu en mentionne quatre [4, 8]. La survie actuarielle à 5 ans sans maladie dans la série multicentrique rapportée par Caddedu (157 patients) est globalement de 91%, de 89% pour les stades T2 (124 patients) et de 86% pour les stades T2 de mauvais pronostic grade 2-3 de Führman (72 patients) [4]. D'autres équipes rapportent des résultats à 5 ans comparables à ceux de la chirurgie conventionnelle. Ainsi, en comparant 64 néphrectomies laparoscopiques à 69 néphrectomies réalisées à ciel ouvert, Portis rapporte un taux de survie spécifique sans maladie respectivement de 98% et de 92% (p=0,124), le taux de survie globale étant de 81% et de 89% (p=0,260) [31]. Ono avance des résultats similaires, de taux de survie à 5 ans de 89,7% et de 96,6% sur des séries respectivement de 103 néphrectomies laparoscopiques et de 46 néphrectomies à ciel ouvert [28]. Chan va dans le même sens en rapportant, à propos d'une série de 67 néphrectomies par laparoscopie et de 54 patients opérés à ciel ouvert, un taux de survie sans maladie à 5 ans respectivement de 95% et 86%, et un taux de survie actuarielle respectivement de 86% et 75%, différences non statistiquement significatives [6]. Néanmoins, la publication de séries ayant un recul plus important semble nécessaire [16].

Conclusion

La néphrectomie élargie par voie laparoscopique est une technique apparue récemment dans l'arsenal thérapeutique des tumeurs rénales. De nombreuses équipes ont rapporté des résultas encourageants en terme de faisabilité avec un taux de complications comparable à celui observé en chirurgie conventionnelle. Le débat reste ouvert entre les partisans de la voie rétropéritonéale et les défenseurs de l'abord transpéritonéal.

Les bénéfices escomptés de cet abord laparoscopique sont une réduction des pertes sanguines, une réduction des doses d'antalgiques nécessaires en post-opératoire, une diminution des complications immédiates et des séquelles pariétales, une réduction de la durée d'hospitalisation et une convalescence plus rapide. Ces avantages ne peuvent avoir de signification que si le résultat carcinologique est identique à celui observé en chirurgie ouverte, ce que semblent démontrer des séries récentes, mais leurs résultats, en terme de survie sans récidive, demandent à être appréciés sur un plus long terme.

Nos résultats nous amènent à proposer une néphrectomie élargie par voie laparoscopique rétropéritonéale, technique respectant parfaitement les principes de toute chirurgie carcinologique, pour des tumeurs rénales classées T1-T2 N0 M0. A l'instar de certaines équipes, nous proposons également cette chirurgie de réduction tumorale, à quelques patients rigoureusement sélectionnés présentant une tumeur d'emblée métastatique avant une immunothérapie adjuvante.

Références

1. ABBOU C.C., CICCO A., GASMAN D., HOZNEK A., ANTIPHON P., CHOPIN D.K., SALOMON L. : Retroperitoneal laparoscopic versus open radical nephrectomy. J. Urol., 1999 ; 161 : 1776-1780.

2. ALLAN J.D., TOLLEY D.A., KAOUK J.H., NOVICK A.C., GILL I.S. : Laparoscopic radical nephrectomy. Eur. Urol., 2001 ; 40 : 17-23.

3. BELLDEGRUN A., SHVARTS O., FIGLIN R.A. : Expanding the indications for surgery and adjuvant interleukin-2-based immunotherapy in patients with advanced renal cell carcinoma. Cancer J. Sci. Am., 2000 ; 6 : S88-S92.

4. CADEDDU J.A., ONO Y., CLAYMAN R.V., BARRETT P.H., JANETSCHEK G., FENTIE D.D., McDOUGALL E.M., MOORE R.G., KINUKAWA T., ELBAHNASY A. M., NELSON J.B., KAVOUSSI L.R. : Laparoscopic nephrectomy for renal cell cancer : evaluation of efficacy and safety : a multicenter experience. Urology, 1998 ; 52 : 773-777.

5. CASTILHO L.N., FUGITA O.E., MITRE A.I., ARAP S. : Port site tumor recurrences of renal cell carcinoma after videolaparoscopic radical nephrectomy. J. Urol., 2001 ; 165 : 519.

6. CHAN D.Y., CADEDDU J.A., JARRETT T.W., MARSHALL F.F., KAVOUSSI L.R. : Laparoscopic radical nephrectomy : cancer control for renal cell carcinoma. J. Urol., 2001 ; 166 : 2095-2099 ; discussion 2099-2100.

7. CICCO A., SALOMON L., GASMAN D., HOZNEK A., CHOPIN D.K., ABBOU C.C. : Etude rétrospective des néphrectomies élargies par voie laparoscopique rétropéritonéale. Prog. Urol., 1999 ; 9 : 453-459.

8. CICCO A., SALOMON L., SAINT F., HOZNEK A., CHOPIN D., ABBOU C.C.: Chirurgie laparoscopique rétropéritonéale et risque carcinologique. Prog. Urol., 2001 ; 11 : 8-15.

9. CICCO A., SALOMON L., HOZNEK A., SAINT F., ALAME W., GASMAN D., ANTIPHON P., CHOPIN D.K., ABBOU C.C. : Results of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J. Endourol., 2001 ; 15 : 355-359.

10. CLAVIEN P.A., SANABRIA J.R., STRASBERG S.M. : Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery, 1992 ; 111 : 518-526.

11. CLAYMAN R.V., KAVOUSSI L.R., SOPER N.J., DIERKS S.M., MERETYK S., DARCY M.D., ROEMER F.D., PINGLETON E.D., THOMSON P.G., LONG S.R. : Laparoscopic nephrectomy : initial case report. J. Urol., 1991 ; 146 : 278-282.

12. DOUBLET J.D., BELAIR G. : Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is safe and effective in obese patients : a comparative study of 55 procedures. Urology, 2000 ; 56 : 63-66.

13. FAZELI-MATIN S., GILL I.S., HSU T.H., SUNG G.T., NOVICK A.C. : Laparoscopic renal and adrenal surgery in obese patients : comparison to open surgery. J. Urol., 1999 ; 162 : 665-669.

14. FENTIE D.D., BARRETT P.H., TARANGER L.A. : Metastatic renal cell cancer after laparoscopic radical nephrectomy : long-term follow-up. J. Endourol., 2000 ; 14 : 407-411.

15. GAUR D.D., AGARWAL D.K., PUROHIT K.C. : Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy : initial case report. J. Urol., 1993 ; 149 : 103-105.

16. GILL I.S. : Laparoscopic radical nephrectomy for cancer. Urol. Clin. North Am., 2000 ; 27 : 707-719.

17. GILL I.S., SCHWEIZER D., HOBART M.G., SUNG G.T., KLEIN E.A., NOVICK A.C. : Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy : the Cleveland clinic experience. J. Urol., 2000 ; 163 : 1665-1670.

18. GILL I.S., MERANEY A.M., SCHWEIZER D.K., SAVAGE S.S., HOBART M.G., SUNG G.T., NELSON D., NOVICK A.C. : Laparoscopic radical nephrectomy in 100 patients : a single center experience from the United States. Cancer, 2001 ; 92 : 1843-1855.

19. GILL I.S., KAVOUSSI L.R., CLAYMAN R.V., EHRLICH R., EVANS R., FUCHS G., GERSHAM A., HULBERT J.C., McDOUGALL E.M., ROSENTHAL T., ROSENTHAL T., SCHUESSLER W.W., SHEPARD T. Complications of laparoscopic nephrectomy in 185 patients : a multi-institutional review. J. Urol., 1995 ; 154 : 479-483.

20. GILL I.S., CLAYMAN R.V., ALBALA D.M., ASO Y., CHIU A.W., DAS S., DONOVAN J.F., FUCHS G.J., GAUR D.D., GO H., GOMELLA L.G., GRUNE M.T., HAREWOOD L.M., JANETSCHEK G., KNAPP P.M., McDOUGALL E.M., NAKADA S.Y., PREMINGER G.M., PUPPO P., RASSWEILER J.J., ROYCE P.L., THOMAS R., URBAN D.A., WINFIELD H.N. : Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparoscopy: an international perspective. Urology, 1998 ; 52 : 566-571.

21. GUINAN P., SOBIN L.H., ALGABA F., BADELLINO F., KAMEYAMA S., McLENNAN G., NOVICK A. : TNM staging of renal cell carcinoma : Workgroup No. 3. Union Internationale Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC). Cancer, 1997 ; 80 : 992-993.

22. HSU T.H., SUNG G.T., GILL I.S. : Retroperitoneoscopic approach to nephrectomy. J Endourol, 1999 ; 13 : 713-718.

23. KADJI J.F., ARMAND C., GIMBERGUES P., BLANC F., TOSTAIN J. : Etude comparative rétrospective des néphrectomies élargies par voie chirurgicale et par laparoscopie rétropéritonéale. Prog. Urol., 2001 ; 11 : 223-230.

24. LANDMAN J., CLAYMAN R.V. : Re : Port site tumor recurrences of renal cell carcinoma after videolaparoscopic radical nephrectomy. J. Urol., 2001 ; 166 : 629-630.

25. MATIN S.F., GILL I.S. : Laparoscopic radical nephrectomy : retroperitoneal versus transperitoneal approach. Curr. Urol. Rep., 2002 ; 3 : 164-171.

26. Mc DOUGALL E., CLAYMAN R.V., ELASHRY O.M. : Laparoscopic radical nephrectomy for renal tumor : the Washington University experience. J. Urol., 1996 ; 155 : 1180-1185.

27. ONO Y., KATOH N., KINUKAWA T., MATSUURA O., OHSHIMA S. : Laparoscopic radical nephrectomy: the Nagoya experience. J. Urol., 1997 ; 158 : 719-723.

28. ONO Y., KINUKAWA T., HATTORI R., GOTOH M., KAMIHIRA O., OHSHIMA S. : The long-term outcome of laparoscopic radical nephrectomy for small renal cell carcinoma. J. Urol., 2001 ; 165 : 1867-1870.

29. ONO Y., KINUKAWA T., HATTORI R., YAMADA S., NISHIYAMA N., MIZUTANI K., OHSHIMA S.: Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma : a five-year experience. Urology, 1999 ; 53 : 280-286.

30. PORTIS A.J., CLAYMAN R.V. : Should laparoscopy be the standard approach used for radical nephrectomy ? Curr. Urol. Rep., 2001 ; 2 : 165-170.

31. PORTIS A.J., YAN Y., LANDMAN J., CHEN C., BARRETT P.H., FENTIE D.D., ONO Y., McDOUGALL E.M., CLAYMAN R.V. : Long-term followup after laparoscopic radical nephrectomy. J. Urol., 2002 ; 167 : 1257-1262.

32. ROBSON C.J. : Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J. Urol., 1963; 89 : 37-42.

33. ROZENBERG H., BRUYERE F., ABDELKADER T., HUSSET A., HAMOURA H. : La néphrectomie sous coelioscopie par voie transpéritonéale. Prog. Urol., 1999 ; 9 : 1034-1038.

34. YONOVER P.M., FLANIGAN R.C. : Should radical nephrectomy be performed in the face of surgically incurable disease ? Curr. Opin. Urol., 2000; 10 : 429-434.

35. ZISMAN A., PANTUCK A.J., BELLDEGRUN A.S., SCHULAM P.G. : Laparoscopic radical nephrectomy. Semin. Urol. Oncol., 2001 ; 19 : 114-122.