Étude rétrospective comparant la néphrolithotomie percutanée et l’uréterorénoscopie souple pour le traitement des calculs intrarénaux

25 septembre 2016

Auteurs : X. Palmero, L. Balssa, S. Bernardini, E. Chabannes, G. Guichard, H. Bittard, F. Kleinclauss
Référence : Prog Urol, 2016, 9, 26, 500-506
Objectif

Le but de notre étude était de comparer l’efficacité et la morbidité de la néphrolithotomie percutanée (NLPC) avec celles de l’urétérorénoscopie souple (URSS) avec fragmentation laser dans le traitement des calculs du rein.

Patients et méthodes

Tous les dossiers des patients ayant eu une URSS laser et/ou une NLPC pour calcul intrarénal, entre 1998 et 2010, ont été revues rétrospectivement. Parmi les 531 patients inclus, 159 ont eu une NLPC et 372 ont eu une URSS. Les caractéristiques des patients (âge, BMI, antécédents), des calculs (taille, nombre, localisation), et des interventions (paramètres préopératoires, efficacité, complications) ont été analysées. Le critère d’efficacité était défini par une absence complète de résidus lithiasiques rénaux visualisés par imagerie à 6 mois de suivi.

Résultats

La durée moyenne d’hospitalisation pour une NLPC était de 8,1±4,6jours et de 3,3±1,7jours pour une URSS. Les caractéristiques des calculs étaient différentes avec notamment une taille moyenne de calcul plus importante pour la NLPC (19,9±7,5mm) que pour l’URSS (9,7±5,6mm ; p <0,0001). Le taux de sans fragment résiduel était comparable entre les deux groupes pour l’ensemble des calculs, mais significativement plus élevé avec la NLPC pour les calculs entre 10 et 20mm (p <0,0001) et pour les calculs de plus de 20mm (p =0,017). Les complications postopératoires étaient, en revanche, statistiquement plus fréquentes (27,0 %) et plus graves (8,8 % Clavien III et IV) pour la NLPC que pour l’URSS (8,9 %, p <0,0001).

Conclusion

La NLPC est une technique chirurgicale efficace mais qui s’accompagne d’une morbidité non négligeable alors que l’URSS fait diminuer les risques de complications postopératoires de façon significative, au détriment d’un taux de sans fragment résiduel plus faible.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


L'étude SU.VI.MAX a estimé la prévalence de la lithiase urinaire en France à 9,8 % de la population âgée de plus de 40ans au moment de l'enquête [1]. La localisation des calculs semblait être dépendante du niveau socioéconomique avec une prévalence plus élevée de localisation rénale dans les populations à niveau socioéconomique moyen ou élevé. Ce dernier influençait également la nature des calculs avec une majorité de calculs d'oxalate dans les pays industrialisés. [1].


La prise en charge des calculs intrarénaux repose sur trois possibilités de traitement chirurgical, à savoir :

la lithotritie extracorporelle (LEC) ;
la néphrolithotomie percutanée (NLPC) ;
l'urétérorénoscopie souple (URSS), couplée au laser Holmium-Yttrium Aluminium Garnett (Ho-YAG).


L'European Association of Urology (EAU) recommande un traitement par NLPC ou URSS pour les calculs intrarénaux de plus de 20mm et pour les calculs du groupe caliciel inférieur de 10 à 20mm (avec facteurs défavorables pour la LEC) [2]. La mise au point du Comité de la lithiase de l'Association française de l'urologie (AFU) de 2014 recommande les trois techniques pour les calculs rénaux de plus de 20mm [3]. Le choix de la technique dépend donc de la taille du calcul, des facteurs anatomiques et morphologiques du patient mais également de ses comorbidités.


Les trois techniques sont également complémentaires et leur utilisation doit être adaptée, voire même associée au cas par cas en tenant compte des particularités des calculs et des patients.


Les progrès technologiques et le nombre croissant de centres s'équipant pour l'URSS modifient progressivement les habitudes de traitements des calculs. Actuellement, une très grande majorité des calculs intrarénaux est traitée par URSS minimisant ainsi les risques de complications, notamment chez les patients fragiles. Une expérience importante de l'opérateur est nécessaire en chirurgie percutanée afin de diminuer les risques de complication. Elle reste cependant un traitement de première intention des calculs complexes et supérieur à 2cm chez des patients bien sélectionnés. [4].


L'objectif principal de notre étude était de comparer le taux de patient sans calcul résiduel (sans fragment résiduel [SFR]) et le taux de complication pour le traitement des calculs intrarénaux selon la taille traité par NLPC ou URSS.


Patients et méthodes


Tous les patients ayant bénéficiés d'une prise en charge chirurgicale d'un ou plusieurs calculs des voies urinaires dans notre établissement entre 1998 et 2010 ont été inclus dans notre étude. Durant cette période, 661 procédures ont été réalisées, comprenant respectivement 164 NLPC et 497 URSS. La première URSS a été réalisée dans notre service en 2004 alors que la NLPC était fréquemment pratiquée depuis plusieurs années.


Parmi les NLPC, 5 procédures ont été soldées par un échec de ponction ou de mise en place de la gaine d'Amplatz et n'ont pas été inclus dans l'analyse. Sur ces 5 procédures, 4 ont été secondairement traitées par URSS et une par une deuxième tentative fructueuse de NLPC. Parmi les URSS, seuls ont été inclus les patients ayant été traité pour des calculs intrarénaux, soit 372 patients.


Au total, 531 patients ont donc été inclus dans cette étude. Pour chaque patient, l'ensemble des données démographiques, les caractéristiques des calculs (facteurs de découverte, taille, localisation, nature) et les données techniques pré, per, et postopératoires (mode de drainage, complications, transfusion) ont été relevées. Les complications ont été classées selon la classification des complications chirurgicales de Clavien-Dindo [5].


Une analyse en sous-groupe selon la taille des calculs à l'imagerie préopératoire, (l'abdomen sans préparation, couplé à une échographie ou tomodensitométrie) a été réalisée en reprenant les critères de l'AFU et l'EAU, classant les calculs en trois catégories (moins de 10mm, de 10 à 20mm, de 10 à 15mm, de 15 à 20mm et supérieur à 20mm). La méthode opératoire a été proposée aux patients en fonction de la taille du calcul, des comorbidités, du choix du patient après information délivrée par le praticien mais aussi de la période, l'URSS n'étant pas disponible avant 2004. Le succès (sans fragment résiduel) a été défini par l'absence complète de fragment résiduel au sixième mois postopératoire par un contrôle radiologique pour l'ensemble des procédures.


Les interventions ont toutes été réalisées sous anesthésie générale avec antibioprophylaxie selon les recommandations en vigueur et après contrôle de la stérilité des urines. Les NLPC ont été réalisées selon une procédure standardisée. Brièvement, les patients ont été installés en position de la taille pour réaliser une cystoscopie et une pose de sonde urétérale à ballonnet afin d'avoir un accès direct aux cavités pour les perfuser avec du produit de contraste. Le patient a été alors repositionné en décubitus ventral et la ponction a été réalisée par l'urologue sous contrôle échographique ou radioscopique dans le calice défini en préopératoire en fonction de la position du calcul et de sa complexité. Une fois la ponction réussie, un guide a été placé dans l'aiguille, puis une dilatation du trajet de ponction a été réalisée par des sondes de dilatation, puis par une sonde à ballonnet et enfin une gaine d'Amplatz a été positionnée autour du ballonnet. Une fois la gaine en place donnant accès aux cavités, le néphroscope a été introduit dans la gaine pour fragmenter les calculs et en extraire les fragments. Une fois la lithotritie terminée, un drainage par néphrostomie était posé, la sonde urétérale était retirée à j1 et la sonde de néphrostomie à j4. Les URSS ont aussi été réalisées selon une procédure standardisée précédemment décrite par Delorme et al. [6] Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Prism software (GraphPad, San Diego, CA) et XLstat software (Addinsoft, Brooklyn, NY). Les variables qualitatives ont été comparées avec le test de Fischer ou le test du Khi2, les variables quantitatives par analyse paramétrique avec le test t de Student. Pour l'ensemble des analyses univariées, une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.


Résultats


Nous avons inclus dans notre étude 159 procédures de NLPC et 372 d'URSS. Les caractéristiques des patients et des calculs sont répertoriées dans le Tableau 1. Les caractéristiques générales des patients étaient comparables dans les deux groupes (âge, sexe, BMI). Le mode de révélation de la maladie lithiasique était plus souvent une colique néphrétique dans le groupe NLPC que dans le groupe URSS (58,5 % vs 42,0 % respectivement, p <0,0001) et dans 5,1 % des URSS, le calcul a été découvert fortuitement contre 9,4 % dans le groupe NLPC (p =0,06).


La taille moyenne des calculs traités était plus importante dans le groupe traité par NLPC avec une moyenne de 19,9±7,5mm contre 9,7±5,6mm dans le groupe traité par URSS (p <0,0001). La répartition selon la taille était différente dans les deux groupes. Parmi les calculs traités par URSS, 56,6 % mesuraient moins de 10mm contre seulement 4,4 % dans le groupe NLPC (p <0,0001) et les calculs de 10 à 20mm représentait 47,8 % des calculs traités par NLPC et 40,1 % par URSS (p =0,10). Les calculs de plus de 20mm ont été majoritairement traités par NLPC (45,3 % vs 7,3 % ; p <0,0001, NLPC et URSS respectivement), ainsi que la plupart des calculs complexes. Les localisations lithiasiques multiples étaient plus fréquentes dans le groupe URSS (21,8 % vs 6,9 %, p <0,0001) que dans le groupe NLPC sans que l'efficacité de l'URSS ne soit significativement supérieure par rapport à la NLPC (53,0 % vs 27,3 %, p =0,1). Le nombre moyen de calcul était aussi plus important dans le groupe URSS (1,5±0,9 vs 1,4±0,8 dans le groupe NLPC, p =0,03).


L'efficacité des deux techniques sur l'ensemble des calculs traités était comparable avec un taux de SFR de 69,8 % pour la NLPC et de 68,9 % pour l'URSS (p =0,8) (Tableau 2). L'analyse en sous-groupe en fonction de la taille a montré que les deux techniques avaient des résultats comparables pour les calculs inférieurs à 10mm (71,4 % en NLPC et 83,3 % en URSS, p =0,5), mais que la NLPC était significativement plus efficace pour les calculs de 10 à 20mm, (77,5 % de SFR pour la NLPC contre 54,8 % de SFR pour l'URSS, p <0,0001). De même, la NLPC avait des résultats supérieurs pour les calculs de plus de 20mm avec 61,1 % de succès alors que seules 34,6 % des procédures par URSS permettent d'être sans fragment résiduels (p =0,01). Pour l'ensemble des calculs de plus de 10mm, la NLPC était plus efficace que l'URSS : 69,7 % vs 51,6 % de sans fragments résiduels respectivement (p =0,001). Nous avons analysé l'efficacité des deux techniques dans un groupe de calcul<15mm et>15mm. La NLPC avait une efficacité supérieure à (76,0 %) à l'URSS (52,4 %, p =0,03) dans le groupe < 15mm, mais il existait une différence encore plus nette (p <0,001) pour le groupe des calculs>15mm en faveur de la NLPC (74,1 %) par rapport à l'URSS (36,6 %) (Tableau 3).


Nous avons également calculé le nombre de procédures par patient pour obtenir un statut sans fragment. Il existait une différence modeste mais significative avec 1,4±0,7 procédures en cas d'URSS et 1,2±0,4 procédures par patient en cas de NLPC (p <0,04).


La durée d'hospitalisation était supérieure dans le groupe NLPC avec une moyenne de 8,0±4,6jours contre 3,3±1,7jours dans le groupe URSS (p <0,0001). Les complications postchirurgicales, toutes tailles de calcul confondues, étaient plus fréquentes dans le groupe NLPC que dans le groupe URSS (27,0 % contre 8,9 % p <0,0001). Moins de complications de type Clavien II (6,2 % contre 12,6 %, p =0,03) et aucune complication Clavien III ou IV n'ont été retrouvé en URSS, alors que la fréquence de ces complications était de 6,9 et 1,9 % après NLPC. Nous n'avons pas relevé de complications Clavien V dans notre étude. Dans le groupe 10 à 15mm, la NLPC provoque plus de complication (p =0,01) que l'URSS. En revanche, il apparaît qu'il n'y a pas plus de complication en NLPC (20,7 %) qu'en URSS (14,6 %) pour le groupe de calcul de 15 à 20mm (p <0,001) pour une efficacité supérieure. Parmi les complications les plus fréquentes, le sepsis défini par une hyperthermie postopératoire n'était pas plus fréquent après une NLPC (10,7 %) qu'après une URSS (6,4 %, p =0,09). Les complications hémorragiques ont, par contre, été retrouvées dans 8,2 % des procédures percutanées contre seulement 2,4 % lors d'une urétérorénoscopie (p =0,002). Dans le groupe NLPC, 5,0 % des patients ont eu un hématome postopératoire, 3,1 % ont été transfusés et 3 patients (1,9 %) ont eu une fistule cutanée. Aucune de ces complications spécifiques à la NLPC n'a été observée après URSS. Enfin les complications et leur gravité étaient également réparties durant l'ensemble de la période de l'étude.


Discussion


Le traitement endo-urologique des calculs rénaux, quelle que soit la technique utilisée, est actuellement recommandé compte tenu de ses excellents résultats et de sa morbidité acceptable. Notre étude a montré que la néphrolithotomie percutanée permet de très bons résultats avec des taux de SFR variant de 70 à 80 % selon la taille des calculs. L'URSS est associée à des taux moindres de SFR, notamment pour les calculs de taille supérieure à 1cm mais avec une morbidité moins fréquente et moins sévère que la NLPC.


La néphrolithotomie percutanée est, dans la plupart des études comparatives et méta-analyses de la littérature, la technique la plus efficace avec 90 à 97 % d'efficacité, alors que celle de l'URSS varie de 70 à 95 % pour les calculs de plus de 10mm [7, 8, 9, 10]. Cependant, l'évolution rapide du matériel, associée à la faible morbidité de la technique d'URSS et sa popularisation ont entraîné une modification des indications. L'option de proposer d'emblée plusieurs procédures d'URSS pour traiter les gros calculs fait actuellement son chemin dans la communauté urologique [11]. Dans ce cas, si plusieurs hospitalisations sont proposées avec plusieurs procédures d'URSS, le coût comparé avec une NLPC, qui a une durée d'hospitalisation plus longue mais unique, pourrait être équivalent, voire supérieur pour l'URSS. L'URSS a, comme le précise les recommandations de l'EAU, un intérêt supplémentaire de par ses possibilités techniques avec, entre autres, la possibilité de traiter des localisations multiples de calcul. Dans notre étude, nous avons réalisé l'analyse en sous-groupes sélectionnés en respectant la classification de taille actuellement en vigueur dans les recommandations françaises et européennes sans avoir fait d'analyse en fonction de la localisation du ou des calculs. Ce critère de localisation peut cependant avoir une répercussion sur l'efficacité même si nous avons démontré - dans le cas de l'URSS - que la localisation polaire inférieure ne modifiait pas les résultats [12]. Une analyse en sous-groupe utilisant le cut-off de 15mm a aussi été réalisée. Il a entraîné que l'URSS a une efficacité moindre dans le groupe 15-20mm, mais qu'il y a plus de complications associées à la NLPC.


Les complications de la NLPC sont plus fréquentes (6 à 13 % selon les études) et sont représentées dans 10,5 % des cas par un sepsis postopératoire et dans 8 % des cas par des accidents hémorragiques [8, 9, 13, 14]. Dans notre étude, les complications graves (III et IV) ont principalement été retrouvées dans le groupe NLPC mais sont restées rares. Ces résultats sont concordants avec les données de la littérature, notamment en ce qui concerne l'insuffisance rénale après NLPC (pas d'incidence selon Pérez-Fentes et al.) [15] ou les complications digestives [16]. La transfusion postopératoire de la NLPC reste une complication fréquente qui augmente la morbidité globale du geste comme nous l'avons constaté dans nos résultats [13, 17]. Dans notre cohorte, aucun patient ayant bénéficié d'une URSS n'a dû être transfusé alors que 5 patients du groupe NLPC l'ont été. Au vu des complications postopératoires plus fréquentes et plus sévères après une NLPC, il semble impératif de bien sélectionner les candidats et de, si besoin et selon les comorbidités des patients, préférer éventuellement l'URSS qui génère moins de complications, même si la procédure d'urétéroscopie doit être répétée pour augmenter l'efficacité [11, 18]. Il est donc nécessaire d'être bien coordonné avec l'équipe d'anesthésie avant toute NLPC pour prévenir les complications graves et, si besoin, préférer l'URSS chez certains patients fragiles [6, 19, 20, 21]. L'avènement récent, le nombre croissant de centres équipés pour l'urétéroscopie souple et sa faible morbidité font que cette technique est proposée de plus en plus fréquemment aux patients en raison de sa faible morbidité. Néanmoins, la néphrolithotomie reste une technique qui peut être proposée dans le traitement des calculs de plus de 1cm et reste une alternative acceptable, malgré les complications engendrées [2, 3]. De plus la NLPC, malgré l'ancienneté de la technique (1976) par rapport à l'URSS (2001), voit son nombre de procédures stable [3] et a bénéficié d'améliorations techniques opératoires par rapport à la technique initiale de Mannheim [22], notamment grâce à la diminution de la taille de l'orifice de néphrotomie qui diminue les complications [13]. D'autre part, la NLPC est en train d'évoluer grâce à une voie d'abord en décubitus dorsal qui semble être prometteuse [23, 24], et d'innovations matérielles régulières.


Plusieurs critiques peuvent être adressées à cette étude. D'une part, cette étude est rétrospective et utilise un recueil de donnée portant sur une « série historique », ce qui peut constituer un biais de recrutement. En effet, le recrutement des patients du groupe NLPC court sur une période démarrant en 1998 lorsque l'URSS n'était pas encore disponible. Un certain nombre de calcul rénaux de petite taille ont donc été inclus. Inversement, en fin de période d'inclusion (2010), la majorité des calculs étaient traités par URSS et seuls les calculs volumineux bénéficiaient de NLPC. Les résultats d'efficacité dans le groupe NLPC peuvent donc être biaisés par ce mode de recrutement. Les deux techniques n'étaient pas disponibles dès 1998 pour le traitement des calculs de plus de 10mm. L'URSS a fait son arrivée dans notre centre en 2004 et l'ensemble des procédures, y compris lors de l'apprentissage de la technique ont été inclus dans notre étude afin de ne pas biaiser les résultats. Les procédures ont aussi été réalisées par plusieurs opérateurs au sein d'une équipe formée aux différentes techniques, ce qui peut aussi entraîner un biais. Cependant, la durée de la période d'inclusion peuvent niveler ce biais et les résultats représentent une cohorte de « la vraie vie » et non des résultats d'un seul expert parfois non reproductibles.


Le mode de suivi a aussi évolué au cours de l'étude. L'imagerie d'évaluation des résultats était initialement basée sur le couple ASP et échographie dont la sensibilité reste modérée et peuvent avoir artificiellement augmenté le taux de SFR. Progressivement durant l'étude, la tomodensitométrie sans injection de produit de contraste a remplacé le couple ASP et échographie avec une sensibilité plus importante, voisine de 96 %. Il est devenu aujourd'hui l'examen de référence du diagnostic et du suivi des calculs rénaux [25]. La capacité de détection des fragments résiduels a donc été améliorée durant cette étude entraînant ainsi une diminution des résultats de SFR. L'analyse de la morbidité des techniques n'a, par contre, pas été impactée par ces modifications en cours d'étude.


Nos résultats, confirment que la NLPC est une technique qui garde un intérêt majeur dans le traitement des calculs rénaux de grande taille et est associée à un taux de succès plus important au prix cependant de comorbidités non négligeables. L'URSS, quant à elle, est une alternative incontestable quand les risques périopératoires sont trop importants et présente des avantages indéniables comme pour le traitement des calculs multiples [26].


Conclusion


Les deux techniques chirurgicales endo-urologiques sont à ce jour les deux principales techniques à même de traiter efficacement les calculs intrarénaux de plus de 10mm. Même si l'URSS est de plus en plus proposée pour des calculs de plus en plus gros avec une morbidité moindre, la NLPC reste une technique très efficace au prix d'une morbidité certaine.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques des patients et des calculs.
  NLPC  URSS   
Âge   50,7±16,9  51,5±15,4  p =0,6 
Sexe (femme)   44 %  43 %  p =0,7 
BMI   26,0±5,9  25,9±5,0  p =0,8 
BMI > 30   20,0 %  20,5 %  p =0,9 
Durée d'hospitalisation   8,0±4,6  3,3±1,7  p <0,0001 
Antécédent de lithiase   34,0 %  56,2 %  p <0,0001 
Circonstances de découverte        
Colique néphrétique  58,5 %  42,0 %  p <0,0001 
Pyélonéphrite obstructive  13,8 %  11,8 %  p =0,5 
Dérivation préopératoire        
Dérivation par double J  14,5 %  59,8 %  p <0,0001 
Dérivation par néphrostomie  0,6 %  0,5 %  p =0,9 
Caractéristiques des calculs        
Côté du calcul (gauche)  51,6 %  52,3 %  p =0,8 
Localisation multiple  6,9 %  21,8 %  p <0,0001 
Nombre de calcul  1,4±0,8  1,5±0,9  p =0,03 
Taille  19,9±7,5  9,7±5,6  p <0,0001 
< 1cm  4,4 %  56,6 %  p <0,0001 
1cm>X>2cm  47,8 %  40,1 %  p =0,1 
≥ 2cm  45,3 %  7,3 %  p <0,0001 
Calcul complexe  22,0 %  10,8 %  p =0,02 





Tableau 2 - Résultats et complications des traitements.
  NLPC (%)  URSS (%)  Valeur de p  
Stone free rate   69,8  68,9  p =0,84 
Complications  27,0  8,9  p <0,0001 
Clavien I  5,7  2,4  p =0,11 
Clavien II  12,6  6,2  p =0,03 
Clavien III  6,9   
Clavien IV  1,9   
Sepsis  10,7  6,4  p =0,09 
Hémorragie  8,2  2,4  p =0,002 
Hématome   
Transfusion  3,1   
Fistule  1,9   





Tableau 3 - Efficacité et morbidité : analyse en sous-groupe.
  NLPC (%)  URSS (%)  Valeur de p  
Calculs < 10 mm  
SFR  71,4  83,3  p =0,52 
Complications  57,1  9,5  p <0,0001 
Clavien I  42,8  2,5  p =0,09 
Clavien II  6,5   
Clavien III  14,3   
10 mm ≥ calculs > 20 mm  
SFR  77,5  54,8  p <0,0001 
Complications  22,5  8,5  p =0,008 
Clavien I  1,3  2,8  p =0,4 
Clavien II  13,8  5,7  p =0,06 
Clavien III  7,6   
Clavien IV   
Calculs ≥ 20 mm  
SFR  61,1  34,6  p =0,01 
Complications  29,2  6,5  p =0,001 
Clavien I  6,9   
Clavien II  12,5  6,5  p =0,3 
Clavien III  5,6   
Clavien IV  4,2   
Calculs ≥ 10 mm  
SFR  69,7  51,6  p =0,001 
Complications  24,3  8,0  p <0,0001 
Clavien I  3,4  2,3  p =0,5 
Clavien II  13,5  5,7  p =0,05 
Clavien III  5,4   
Clavien IV  2,0   
10 mm ≤ Calculs < 15 mm  
SFR  76  52,4  p =0,03 
Complications  24  6,8  p =0,01 
15 mm ≤ calculs<20mm       
SFR  74,1  36,6  p <0,001 
Complications  14,6  20,7  p =0,4 




Références



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