Etude randomisée multicentrique comparant la castration médicale par triptoréline à la castration chirurgicale dans le traitement du cancer de la prostate localement avancé ou métastatique

30 mai 2007

Mots clés : cancer de prostate, essai thérapeutique, Triptoréline, effets secondaires, taux de testostéroneNiveau de preuve : 2
Auteurs : Botto H., Roupret M., Mathieu F., Richard F.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 235-239
Objectif : Rapporter les résultats carcinologiques d'une étude comparant l'efficacité de la triptoréline à celle de la castration chirurgicale dans le traitement du cancer de la prostate localement avancé ou métastatique.
Matériels et méthodes : Quatre vingt patients ayant un cancer de la prostate localement avancé ou métastatique et sans traitement préalable ont été inclus pendant 1 an dans un essai thérapeutique prospectif randomisé ouvert, multicentrique. Les patients ont eu soit une injection tous les 28 jours de triptoréline (groupe 1 ; n=40), soit une pulpectomie (groupe 2 ; n=40). Les patients ont été revus tous les 3 mois, puis tous les 6 mois.
Résultats : L'âge moyen des patients était de 71,22 8,25 ans. À 1 mois, 38 patients étaient castrés (testostéronémie <0,5 mg/ml) dans le groupe pulpectomie et 35 dans le groupe triptoréline. La durée moyenne de suivi a été de 38,8 26 mois dans le groupe triptoréline et de 36,3 25 mois dans le groupe pulpectomie. En analyse multivariée, l'âge, l'altération du performance status et le niveau des PAP (> 3,2 ng/ml) étaient des facteurs prédictifs d'une évolution péjorative. La médiane de survie a été de 37,5 9 mois dans le groupe triptoréline et de 33 3 mois dans le groupe pulpectomie. À 3 ans, il n'y avait aucune différence significative concernant la survie spécifique entre les 2 groupes. À 8 ans de recul, 63 patients étaient décédés.
Conclusion : Cette étude a mis en évidence une survie spécifique équivalente entre les patients traités par triptoréline ou par castration chirurgicale. La castration est obtenue précocement avec la triptoréline (< 2 mois) et se maintient dans le temps pendant toute la durée du traitement.

Le traitement hormonal s'oppose à l'action androgénique stimulant les cancers prostatiques, que ce soit par castration chirurgicale ou par prise d'agoniste de la LH-RH. La triptoréline a été synthétisé par A. Schally, prix Nobel en 1977 [5, 6]. La suppression androgénique est l'une des modalités thérapeutiques de première ligne du cancer de la prostate localement avancé ou métastatique, seule ou en association avec la radiothérapie [7, 8]. La pulpectomie reste le traitement de référence pour la suppression androgénique, et son efficacité est immédiate dans certains cas d'urgence (compression médullaire, douleurs, ...) [1, 4, 9, 10]. Les agonistes de la LH-RH sont disponibles depuis plus de 20 ans en France, mais il existe peu de données comparant leur efficacité avec celle de la castration chirurgicale [10-13]. Le but de ce travail a été de rapporter les résultats d'une étude française "historique", menée dans les années 1980 mais jamais publiée à ce jour, ayant comparé la triptoréline à la pulpectomie pour le traitement du cancer de la prostate localement avancé ou métastatique.

MATERIELS ET METHODES

Cette étude a été menée de façon randomisée, ouverte, prospective et multicentrique (Hôpital Foch, Hôpital de la Pitié-Salpétrière, Institut Curie).

Population

Seuls les patients ayant un cancer de la prostate T3 ou T4 et pour lesquels l'on disposait d'une preuve anatomopathologique du diagnostic (biopsies ou copeaux de résection transurétrale), ont été inclus dans l'étude. Le bilan d'extension initial a compris : un toucher rectal, un dosage radio-immunologique des phosphatases acides prostatiques (PAP), une échographie abdominale, une radiographie de thorax et une scintigraphie osseuse. Les critères d'exclusion des patients ont été définis ainsi : traitement hormonal ou radiothérapie préalable, présence d'une seconde lésion néoplasique synchrone, insuffisance rénale ou hépatique avérée ou espérance de vie inférieure à 4 mois. L'inclusion des patients s'est déroulée pendant 12 mois, entre 1983 et 1984. Au total, 80 patients ont été inclus dans l'étude. L'objectif principal était de comparer l'efficacité de la triptoréline à celle de la pulpectomie dans le cancer de la prostate ne relevant plus d'un traitement à visée curative. Les critères de jugement ont porté sur l'amélioration : des troubles mictionnels (côtée de 0 à 4), des douleurs (côtée de 0 à 4), de la consommation d'antalgiques (côtée de 0 à 4), de l'état général évalué par le Perfomance Status (selon ECOG, côté de 0 à 4), de l'échographie prostatique par voie trans-rectale, des taux plasmatiques de la testostérone et des phosphatases acides prostatiques (PAP), de la scintigraphie osseuse et de l'échographie hépatique. Tous les patients ont été revu tous les 3 mois pendant 2 ans puis au moins une fois par semestre après 2 ans.

Protocole

Les patients ont été répartis par tirage au sort dans l'un des deux bras de l'étude et ont reçu l'un ou l'autre des traitements suivants :

- groupe 1 (n=40) : un traitement médical correspondant à une injections journalière de triptoréline 0,1 mg pendant 7 jours, puis à 1 injection de triptoréline 3,75 mg à libération prolongée tous les 28 jours (Décapeptyl®, laboratoire Ipsen Biotech, France).

- groupe 2 (n=40) : un traitement chirurgical avec une pulpectomie bilatérale

Dans chacun des 2 groupes, les patients ont été sortis de l'essai thérapeutique lorsque l'efficacité s'est avérée manifestement insuffisante dès le premier mois de traitement (notamment lorsque les douleurs étaient peu modifiées) ou, plus tardivement, en cas d'échappement thérapeutique défini par la réapparition des douleurs, l'aggravation des métastases, l'apparition d'une hypercalcémie, l'augmentation progressive du taux de PAP au cours du premier trimestre.

Analyses statistiques

Elles ont été menées à l'aide du test t de Student pour séries non appariées pour le traitement des variables quantitatives. Le test du Chi2 a été utilisé pour les données qualitatives en utilisant les corrections de continuité en cas de faibles effectifs (test exact de Fisher). La survie a été évaluée selon la méthode actuarielle. L'effet pronostique des différents facteurs sur la survie a été évalué en analyse univariée (logrank) puis multivariée selon le modèle de Cox.

Résultats

Population

L'âge moyen des patients inclus dans l'étude a été de 69,9 + 9,59 ans (groupe 1) et de 72,55 + 6,91 ans (groupe 2). Les principales caractéristiques des 2 groupes sont présentées dans le Tableau I. Il n'y avait pas de différence significative sauf pour le volume et les PAP.

Tableau I : Description des caractéristiques cliniques des 2 groupes de patients lors de l'inclusion dans l'étude.

Effets cliniques

À 6 mois, la scintigraphie osseuse des patients a été améliorée dans 19 cas sous triptoréline et dans 13 cas après pulpectomie sans différence significative. Concernant les troubles mictionnels et le performance status à 12 mois, tous les patients ont été améliorés sans différence significative entre les 2 groupes. Les douleurs ont régressé dans les 2 groupes, mais l'amélioration à 1 an a été plus significative avec la triptoréline (p< 0,05). Les injections de triptoréline ont toutes été bien tolérées. Dans les 2 groupes, des effets secondaires de type bouffées de chaleur et impuissance ont été rapportés, sans jamais nécessiter un arrêt du traitement pour les patients recevant la triptoréline.

Paramètres biologiques

Une castration biologique efficace (testostéronémie < 0,5 ng/ml) a été obtenue précocement dans les 2 groupes (Figure 1). À 1 mois, 38 patients étaient biologiquement castrés dans le groupe pulpectomie et 35 dans le groupe triptoréline, sans différence significative. Pendant la durée de l'étude, la testostéronémie s'est maintenue à un seuil de castration efficace pour tous les sujets. La normalisation du taux des PAP (< 7 ng/ml) a été atteinte au deuxième mois de traitement pour la majorité des patients (Figure 2).

Figure 1 : Evolution du taux de testostérone au cours des premiers mois de l'étude
Figure 2 : Evolution du dosage des Phosphatases Acides Prostatiques dans les premiers mois de l'étude.

Survie

En analyse univariée, certains facteurs ont été associés à une évolution défavorable : un âge >75 ans, l'existence initiale de douleurs osseuses, un performance status altéré d'emblée ou un taux de PAP > 3,2 ng/ml (Tableau II).

En analyse multivariée, l'âge, l'altération du performance status et le niveau des PAP étaient des facteurs significatifs prédictifs d'une évolution péjorative de la maladie. Une différence significative entre les deux traitements a été également mise en évidence, au détriment de la pulpectomie (p=0,02) (Tableau III).

La durée moyenne de suivi a été de 38,8 + 26 mois dans le groupe triptoréline et de 36,3 + 25 mois dans le groupe pulpectomie. La médiane de survie a été respectivement de 37,5 + 9 mois et de 33 + 3 mois. Il n'y a eu aucune différence significative en terme de survie spécifique entre les 2 groupes (Figure 3). Lorsque l'on prenait en compte le niveau initial des PAP, il existait une différence significative entre les 2 traitements, en faveur de la triptoréline (Figure 4). L'amélioration de la survie dans le groupe 1 était probante pour des taux initiaux de PAP élevés. Après 8 ans de recul, 63 patients étaient décédés et 14 patients avaient été perdus de vue.

Tableau II : Relations entre les caractéristiques des patients et la survie en analyse univariée.
Tableau III : Relation entre les caractéristiques des patients et la survie en analyse multivariée (modèle de Cox).
Figure 3 : Courbe de survie spécifique en fonction du traitement selon la méthode actuarielle.
Figure 4 : Courbe de survie spécifique en fonction du taux de PAP selon la méthode actuarielle.

Discussion

L'étude dont nous rapportons les résultats a permis de mettre en évidence une survie équivalente entre la triptoréline et la castration chirurgicale. Si la puissance statistique limitée de l'étude peut être soulignée, compte-tenu de la faible taille de l'échantillon inclus dans chaque bras (n=40), il n'en reste pas moins que la durée de la surveillance clinique est remarquable (> 95 mois). La triptoréline est une alternative à la pulpectomie dans le traitement du cancer de la prostate localement avancé ou métastatique que ce soit pour l'efficacité biologique ou l'efficacité clinique (symptômes et survie) [4, 13, 14]. L'impact du traitement du cancer de la prostate sur la qualité de vie des patients est un facteur influençant de plus en plus la décision thérapeutique. La pulpectomie est rarement utilisée depuis l'avènement des agonistes de la LH-RH [1]. Les urologues et les patients préfèrent le plus souvent les analogues afin d'éviter une intervention chirurgicale, psychologiquement traumatisante [9]. L'instauration du traitement hormonal doit être rapide après le diagnostic de cancer de la prostate chez les patients métastatiques, symptomatiques ou non. La castration de première ligne peut être obtenue soit par pulpectomie bilatérale ou soit par injection périodique d'analogues de la LH-RH [1, 4, 8]. Nos résultats ont confirmé les données d'autres équipes ayant travaillé sur la triptoréline [13-16]. Le but de cette castration est triple : améliorer la qualité de vie, diminuer les complications évolutives et prolonger la survie. La pulpectomie reste en revanche le traitement le plus économique, malgré le coût de l'intervention.

La surveillance du cancer de la prostate fait appel à des examens complémentaires et notamment aux facteurs biologiques fondés sur le PSA et sa cinétique [3, 4, 17]. Lors de la mise en place de cette étude, le choix a été porté sur les phosphatases acides prostatiques (PAP) car le dosage du PSA n'était pas encore répandu dans les années 1980. Le PSA a été découvert en 1975 et son intégration réelle à la pratique clinique date de la fin des années 1980 [18]. Les PAP sont un marqueur dont l'élévation est quasi-pathognomonique de la présence d'un cancer de la prostate, et dès lors qu'elles sont à plus de deux fois la normale, elles signent la dissémination métastatique. Lorsque le taux des PAP est élevé d'emblée, cela signe une évolution défavorable. Ces résultats confirment les données de la littérature sur l'importance de l'élévation initiale des marqueurs biologiques pour le pronostic du cancer de la prostate [1, 15, 16, 19]. Le PSA est depuis devenu l'élément central de la surveillance biologique. Il est d'ailleurs au centre de tous les groupes et scores pronostiques validés dans le cancer de la prostate (groupe d'Amico, Tables de Partin, nomogramme de Kattan, ...) [3, 4, 17].

Dans notre étude, les taux de castration (testostéronémie < 0,5 mg/ml) ont été atteints rapidement dans chacun des 2 groupes. La production industrielle de LH-RH a permis de mettre au point des analogues synthétiques plus puissants que la LH-RH naturelle. La triptoréline permet d'obtenir un taux de castration adéquat dont le niveau se maintient pendant toute la durée du traitement [10, 20, 21]. Aucune conséquence clinique de l'effet "flare-up" n'a été constatée à la phase initiale du traitement par triptoréline en monothérapie chez nos patients métastatiques symptomatiques. Aucun d'entre eux n'était invalide ou ne présentait malgré tout de lésion secondaire rachidienne susceptible d'entraïner des lésions neurologiques irréversibles. Le blocage complet demeure toutefois recommandé pendant le premier mois d'instauration du traitement par analogues de la LH-RH, pour limiter ce risque [1, 22]. La prolongation ultérieure du blocage androgénique complet apporte un effet modeste sur la survie spécifique (2 à 3%) à 5 ans, mais une morbidité plus lourde et un coût plus important [1, 22].

Il s'agit, à notre connaissance, de la première étude française à avoir démontré l'efficacité équivalente de la triptoréline et de la pulpectomie chirurgicale.

Conclusion

Les résultats de cette étude française ont mis en évidence que l'efficacité carcinologique de la triptoréline était équivalente à celle de la castration chirurgicale, traitement de référence. Si le mode de surveillance et les indications des traitements ont évolué depuis l'initiation de ce travail, il demeure néanmoins d'actualité puisque les agonistes de la LH-RH ont conservé, depuis 20 ans, une place de choix dans le traitement des cancers de la prostate localement avancés ou métastatiques.

Addendum

Cette série historique, présentée en communication orale aux Entretien de Bichat, le 2 Octobre 1986 puis lors du "4th International Symposium on Recent Advances in Urological Cancer" à Paris, le 22, 23 et 24 juin 1994, a été soumise pour publication seulement en 2007 pour satisfaire aux recommandations de la réglementation relative aux produits médicaux.

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