Etude randomisée comparant l'analgésie par piroxicam à l'analgésie par tramadol lors d'une lithotripsie extracorporelle électromagnétique en ambulatoire

08 juillet 2006

Mots clés : Lithotripsie, Douleur, Tramadol, piroxicam, Rein, calcul.
Auteurs : ANDREOU A., SIBERT L., MONTES R., HACPILLE L., PFISTER C., GRISE P
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 2, 155-159
But : Analyser l'efficacité de deux types de protocoles antalgiques lors de la lithotripsie extracorporelle (LEC) électromagnétique avec un lithotripteur de 2ème génération STORZ Modulith SLX en ambulatoire.
Matériel et méthodes : Cent soixante et onze patients ont été randomisés de façon prospective en 2 groupes. Le groupe 1 (n=82) recevait 40mg de piroxicam IM, le groupe 2 (n=89), 100mg IV de tramadol. La lithotripsie était effectuée en 2 séquences T1 et T2 pendant lesquelles une évaluation de la douleur quantitative EV selon l'échelle EVA et qualitative EQ selon le questionnaire McGill, a été effectuée. Les critères de jugement incluaient le score moyen de douleur EV et EQ à T1 et T2, la puissance maximale tolérée à T2, la douleur post-opératoire à la 6ème, 12ème et 24ème heure après la LEC, le score de douleur selon la puissance, selon la fréquence et les effets indésirables. Les comparaisons ont été effectuées par analyses de variance (significatif si p < 0,05).
Résultats : Il n'existait pas de différence significative entre les deux groupes, concernant la taille des calculs, la durée et le nombre de coups pendant LEC (p > 0,05). Absence également de différence significative en terme de douleur concernant les deux médicaments utilisés. La douleur était d'autant plus importante que la fréquence et la puissance de tir étaient élevées. Une seule intervention a été arrêtée pour cause de douleur. L'analyse des données suggère que le tramadol semble induire davantage d'effets indésirables.
Conclusion : Le piroxicam et le tramadol sont deux antalgiques utilisés couramment dans la pratique clinique et leur utilisation est adaptée au traitement de la douleur lors de la LEC en ambulatoire.

La lithotripsie extracorporelle (LEC) apparaît en 1980 avec des appareils de première génération produisant une onde de choc, dont le foyer est localisé au niveau du calcul. L'onde de choc produite par les premiers générateurs de type électrohydraulique était très douloureuse et nécessitait une anesthésie rachidienne ou générale [1, 2, 3]. Le perfectionnement des lithotripteurs a permis un meilleur centrage du tir et une modification des ondes de choc grâce à des générateurs électrohydrauliques, piézo-électriques, ou électromagnétiques. Bien que certains continuent à traiter sous neuroleptanalgésie ou sous anesthésie générale, l'anesthésie n'est plus devenue nécessaire pour la majorité des patients [4, 5], réduisant ainsi la morbidité du traitement, le coût et surtout la durée du séjour. Il persiste néanmoins une douleur, variable selon les individus lors de la séance de LEC. Ceci justifie l'usage d'un traitement antalgique [6,7] qui est par analogie et empirisme, proche du traitement antalgique d'une colique néphrétique [8, 9, 10].

Paradoxalement, l'immense majorité des travaux de recherche clinique sur la lithotripsie extracorporelle publiés dans la littérature ont eu pour objet l'étude de l'efficacité de la LEC selon le type de calcul et le type d'appareil utilisé. L'analyse de la douleur lors de la LEC a fait l'objet de très peu d'études publiées jusqu'à présent. Dans ces conditions, il nous a semblé intéressant de réaliser une étude comparant l'efficacité de deux types de traitement antalgique lors de la lithotripsie extracorporelle. Nous présentons les résultats d'une étude prospective, randomisée, comparant l'antalgie par piroxicam à l'analgésie par tramadol.

Matériel et méthodes

Type de l'étude

Il s'agit d'une étude prospective, randomisée, comparative, simple aveugle, sans groupe contrôle, réalisée dans le cadre de la recherche biomédicale monocentrique avec bénéfice individuel direct, CHU promoteur. L'étude a reçu l'avis favorable du Comité Consultatif de Protection des Personnes dans la Recherche Biomédicale (CCPPRB).

Critères d'inclusion

Les critères d'inclusion étaient les patients présentant une lithiase rénale ou urétérale justifiant une LEC selon les recommandations du Comité Lithiase de l'Association Française d'Urologie [11], avec un âge supérieur à 18 ans et inférieur à 80 ans. Le patient devait avoir signé un consentement écrit après une information au préalable de l'étude. Les critères d'exclusion comportaient les contre indications à la LEC et aux produits utilisés.

Déroulement de la séance de LEC

Les patients ont été répartis dans deux groupes par tirage au sort réalisé au moment de l'indication thérapeutique de la LEC ; Groupe 1 : Traitement par Piroxicam, Groupe 2 : Traitement par Tramadol.

Les patients ont été pris en charge en hospitalisation de jour. Toutes les séances de LEC ont été effectuées sur un lithotripteur Storz Modulith SLX en fonctionnement depuis 1997, qui comporte un générateur électromagnétique et un double repérage scopique et échographique.

Les patients du groupe 1 recevaient une heure avant la séance du piroxicam 40 mg (2 ampoules de 20 mg) en injection IM alors que les patients du groupe 2 recevaient une heure avant la LEC une ampoule de tramadol 100 mg qui était préparée dans 100 ml de sérum physiologique, puis perfusé en 5 minutes. La progression de la séance de LEC par paliers de puissance et de fréquence de tir croissants était la même pour les deux groupes afin de permettre une comparaison homogène entre les deux traitements : séquence T1 (Tableau I) puis séquence T2. A la fin de chaque pallier, le patient indiquait la douleur appréciée quantitativement par une échelle verbale numérique (EV) de 0 à 10 selon que la douleur était absente (0), faible, moyenne, forte, ou intolérable (10) et quantitativement selon l'échelle de Mac Gill Pain qui caractérise le type de douleur (EQ) : nociception, déafférentation, fonctionnelle (5 images douloureuses évoquées par groupe) [12, 13]. Cette évaluation objective était réalisée lors de la première douleur ressentie, puis ultérieurement on s'assurait de l'absence de type de douleur différent de la douleur initiale. Lorsque celle ci devenait intolérable à partir d'un certain palier, le tir était poursuivi au palier inférieur puis en séquence libre.

Dans un deuxième temps, le tir était réalisé avec une séquence libre T2 dont le but était la recherche de meilleur compromis, puissance de tir sur tolérance. La puissance de la séquence T2 était libre, mais progressive et devant rechercher la puissance maximale tolérée à la fréquence 120 Coups/minute (palier 7) ou à défaut celle maximale tolérée à la fréquence 60 Coups/minute (palier 8). La durée minimum d'un palier d'évaluation était de 3 minutes. A ce palier il était réalisé une cotation de la douleur sur l'EV et l'EQ. Le malade appréciait le niveau tolérable de douleur et toute demande de diminution d'intensité du tir ou de la fréquence étant respectée par l'opérateur.

Le niveau de fréquence du tir était si possible 120 et à défaut 60 si la douleur le justifiait. L'énergie délivrée par la machine varie selon 9 niveaux croissants et procure une pression au point focal comprise entre 20 MPa et 150 MPa. Pour la sécurité tissulaire le niveau 7 correspondait à l'énergie maximale pour les lithiases rénales et le niveau 9 au plus, pour les lithiases urétérales. En cas de calcul rénal double, il n'était tenu compte que du traitement sur la lithiase principale.

Lors du traitement l'opérateur remplissait la fiche d'évaluation et de tolérance et y joignait à l'issue du traitement un double du compte-rendu opératoire informatisé.

Critères de jugement

Les critères de jugement principaux étaient le score moyen de douleur EV et EQ à T1 et T2, la puissance maximale tolérée à T2 et la douleur post-opératoire à la 6e heure après la LEC, 12 heures et 24 heures après la LEC. Les critères de jugement secondaires étaient le score de douleur selon la puissance et la fréquence, et les effets secondaires du traitement.

Analyse statistique

Le calcul des effectifs a été fait avec l'intention de mettre en évidence une différence de 15% entre les deux médicaments avec une puissance statistique de 90%.

Les analyses comparatives ont été effectuées par analyse de variances : test non paramétrique de Mann et Whitney pour l'analyse des variables quantitatives, test exact de Fisher ou le test de chi-2 pour les variables qualitatives. Pour toutes les analyses , une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative.

Résultats

Deux cent soixante deux patients ont été inclus consécutivement dans l'étude. Quatre-vingt dix patients n'ont pas été retenus dans l'analyse finale et sont considérés comme "perdus de vue" (49 malades pour le bras piroxicam et 41 patients pour le groupe tramadol). Les causes d'exclusion étaient un refus du traitement, une séance annulée, ou un mauvais recueil des données. Au total 171 traitements ont été analysées. Le groupe 1 (piroxicam) comprend 82 patients, et le groupe 2 en comprend 89. Dix-neuf patients ont bénéficié de deux séances de LEC sur le même calcul. Une nouvelle randomisation a été effectuée à chaque nouvelle séance qui a été réalisée avec un temps d'intervalle de quatre semaines minimum. Douze patients ont donc reçu deux fois le même traitement alors que sept patients ont reçu un médicament puis l'autre médicament utilisé pour la douleur dans cette étude.

Les données concernant les patients (âge, taille, poids et sexe) sont détaillés sur le Tableau II, les caractéristiques des lithiases sont résumées sur le Tableau III.

L'analyse descriptive des résultats concernant la douleur moyenne lors des deux phases du traitement apparaît sur la Figure 1. La différence entre les deux médicaments en terme de douleur quantitative selon l'échelle EVA après comparaison de chaque palier séparément n'est pas significative.

Figure 1 : Comparaison globale des deux traitements en fonction de la douleur selon EVA (p>0,05).

De même, il n'existe pas de différence significative entre les deux bras de traitement concernant le type de douleur que ce soit le pourcentage de patients présentant une douleur de type nociceptif (Figure 2), ou le pourcentage de patients présentant des douleurs de type déafférentation (Figure 3). Enfin, aucun patient n'a présenté de douleur de type fonctionnelle. Par contre nous avons constaté dans la majorité des cas une douleur de type nociceptif.

Figure 2 : Comparaison des deux médicaments pour la douleur de type nociceptive (p>0,05).
Figure 3 : Comparaison des deux médicaments pour la douleur de type déafférentation (p>0,05).

Pendant la phase 2 et à la fréquence 120Coups/minute, nous avons utilisé la puissance maximale tolérable par les tissus et par les patients (7 pour le rein et 9 pour l'uretère). La douleur moyenne EVA pour le groupe 1 (piroxicam) a été de 2 et celle du groupe 2 (tramadol) de 3,52 (p = 0,86).

L'analyse des critères secondaires de jugement montrait que l'intensité de la douleur était corrélée à la puissance délivrée et à la fréquence utilisée, de façon très significative (p<0,000001). Il n'existait pas d'interaction de la puissance ou la fréquence avec le médicament administré.

L'étude des effets indésirables a montré que cinquante trois patients (31%) ont présenté des effets qui pourraient être imputables soit au traitement par lithotripsie, soit aux médicaments. Le plus souvent il s'agissait de douleurs abdominales, de douleurs testiculaires, ou de nausées. A noter qu'une fatigue avec somnolence a été notée préférentiellement au groupe traité par tramadol (Tableau IV). Au total plus d'effets indésirables étaient observés sous tramadol que sous piroxicam mais sans différence statistiquement significative.

Discussion

Nous rapportons une étude prospective, randomisée, sans groupe contrôle, monocentrique, en simple aveugle avec bénéfice individuel direct mais il existe quelques points de méthodologie qui méritent d'être discutés. L'étude a été effectuée en simple aveugle, ce qui peut entraïner un biais de mesure. Toutefois, la participation à l'étude d'un nombre limité d'investigateurs a permis un recueil des données le moins subjectif possible. Cette étude a été réalisée sans groupe témoin traité par placebo. Compte tenu de la nécessité démontrée d'un traitement antalgique lors de la LEC [14], nous avons décidé arbitrairement de procéder à cette étude avec deux bras thérapeutiques utilisant deux antalgiques différents. En effet, une étude évaluant la douleur et qui incluerait un groupe placebo, aurait posé des problèmes éthiques. Le nombre relativement limité de patients inclus dans cette étude altère probablement la puissance statistique des analyses effectuées. De plus, même si une randomisation a été effectuée pour chaque nouvelle séance, certains patients ont été inclus à deux reprises. Enfin notre étude n'a pas été réalisée en "intention de traiter", nous avons donc été obligé d'éliminer tous les patients "perdus de vue".

Toutefois, plusieurs facteurs participent à la validité interne de notre étude. La randomisation a été effectuée pour l'ensemble des patients inclus. Le nombre de patients perdus de vue était équivalent dans les deux groupes (49 dans le groupe piroxicam, 41 dans le groupe tramadol), diminuant ainsi un biais dans l'effectif étudié. La répartition des patients selon l'âge, le sexe, le poids et la taille s'est avérée identique dans les deux groupes. De plus, le nombre de coups délivrés, le diamètre du calcul, le côté opéré et la durée opératoire étaient statistiquement comparables pour les deux bras thérapeutiques. Par ailleurs ces données assurent une certaine homogénéité dans la population étudiée. L'étude a été réalisée sur un seul site en utilisant le même lithotripteur et la majorité des traitements ont été effectuées par un seul opérateur possédant une expérience importante de la lithotripsie extracorporelle.

L'objet de notre étude a été la comparaison de deux classes de médicaments afin de permettre un meilleur contrôle de la douleur lors de la LEC. Nous avons choisi deux familles thérapeutiques couramment utilisées en pratique clinique dans la gestion de la douleur : l'un étant un anti-inflammatoire non stéroidien (piroxicam) et l'autre un dérivé morphinique (tramadol).

Le piroxicam a été déjà utilisé lors d'une étude concernant la douleur au cours de la LEC [14]. Il a été comparé à un traitement par placebo et a démontré son efficacité sur la diminution de la douleur à l'aide d'une échelle visuelle analogique. Le choix de l'AINS a été effectué en référence à cette étude récente. Par rapport aux autres AINS, le piroxicam dérive de l'acide énolique et non pas de l'acide carboxylique ce qui lui confère une demi-vie longue de 50 heures, lui permettant une efficacité pendant 24 heures avec une seule prise [14]. Cette efficacité prolongée nous a semblé importante, puisque l'objet de notre étude était l'évaluation de la douleur en post-opératoire pendant 24 heures. Le tramadol, dérivé morphinique, possède des propriétés à la fois d'agoniste opioide et d'inhibition de la recapture des monoamines au niveau spinal, ces deux mécanismes d'action contribuant à une synergie de l'analgésie. Une large expérience clinique de l'utilisation du tramadol a permis de montrer que cette molécule est un antalgique efficace dans le traitement de la douleur post-opératoire de même que pour le traitement d'autres syndromes douloureux aigus [15-17].

Nos résultats ne permettent pas de mettre en évidence une différence significative entre les deux bras thérapeutiques. Ces données sont en accord avec celles de la littérature. Ainsi les études de Basar [18] et d'Ozcan [19] ont comparé un AINS (diclofenac) avec le tramadol sans différence significative, avec un nombre de patients beaucoup moins important. Compte tenu des effets secondaires du Tramadol, un traitement par Piroxicam pourrait être proposé préférentiellement en l'absence de contre-indications.

La conception de cette étude prospective randomisée nous a également permis d'étudier différentes variables comme la puissance et la fréquence du tir lors de la LEC. Une différence significative a été observée qui justifie la progression par paliers pour ces paramètres afin de s'adapter à la tolérance individuelle de chaque patient.

Conclusion

Le consensus actuel est en faveur de la réalisation des lithotripsies en ambulatoire avec un traitement antalgique efficace. D'après nos résultats les deux facteurs qui interviennent majoritairement dans le mécanisme de la douleur sont la puissance et la fréquence du tir. Un traitement antalgique par Tramadol et par Piroxicam s'est avéré également efficace. D'autres études sont nécessaires, éventuellement dans le but d'une analgésie multimodale, avec l'utilisation de médicaments antalgiques, en particulier ceux réputés efficaces sur la douleur de type nociceptive, afin de permettre un meilleur contrôle de la douleur, la diminution des effets indésirables et un confort plus important pour les patients.

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