Etude prospective de la qualité de vie après dérivation urinaire palliative par pontage réno-vésical sous cutané (prothèse urétérale DetourTM)

24 mars 2007

Mots clés : prothèse urétérale, néphrostomie, pontage réno-vésical, Dérivation urinaire
Auteurs : Leroux S., Desgrandchamps F., Ravery V., Bochereau G., Menut P., Teillac P., Ballanger P.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 60-64
Objectif : Evaluer de manière prospective la qualité de vie des patients atteints de cancer au stade palliatif, bénéficiant de la mise en place d'une prothèse urétérale extra anatomique en alternative à une néphrostomie percutanée (NPC) définitive.
Matériel et méthodes : 27 prothèses mises en place chez 19 patients porteurs de NPC ont été évaluées prospectivement.
La prothèse urétérale (Detour) est constituée deux tubes concentriques collés l'un à l'autre. Le tube interne est en silicone, le tube externe en polyester. Cette prothèse est introduite dans le bassinet par voie percutanée en remplacement de la néphrostomie. Par un trajet sous cutané tunnélisé, elle rejoint la vessie où elle est introduite par une courte incision.
Les patients ont été suivis tous les trois mois pendant 18 mois ou jusqu'au décès. L'auto questionnaire EORTC QLQ-C30 a permis d'évaluer la qualité de vie des patients. Le fonctionnement et la position des prothèses ont été contrôlés par échographie et/ou urographie intra-veineuse (UIV).
Résultats : Il n'y a eu aucun échec de mise en place ni complication per ou post opératoire précoce. L'infection du site opératoire sus pubien a été notée dans 3 cas, chez des patients avec une pathologie vésicale pré-existante (cystite radique ou tumeur vésicale).
Le suivi moyen était de 7.8 mois, 6.6 mois pour le groupe de patients décédés (15) et 12 mois pour les 4 patients encore vivants à la fin de l'étude.
Il y avait une augmentation des scores fonctionnels grâce à la suppression de la sonde externe de néphrostomie. Parallèlement, Il y avait une aggravation des scores physiques en rapport avec la progression de la maladie. La qualité de vie globale et l'indice de satisfaction étaient augmentés avec la suppression de la dérivation externe.
Conclusion : La dérivation pyélovésicale sous cutanée procure une meilleure qualité de vie que la néphrostomie percutanée classique chez les patients au stade palliatif.

Tout urologue sera un jour confronté à la nécessité de poser une néphrostomie à un patient en stade palliatif de cancer. La décision de drainer est parfois délicate en raison du risque opératoire important et de la morbidité élevée chez des patients fragiles à l'espérance de vie limitée. Ainsi dans une étude de 1975, 40 à 50% des patients dérivés ne quittaient pas l'hôpital avant leur décès [1]. La majorité des patients décédait en 3 à 6 mois en ayant passé 60% du temps en hospitalisation. Si depuis, les résultats sont meilleurs grâce à l'utilisation de sondes double J, la prise en charge reste souvent peu satisfaisante. Assurer la meilleure qualité de vie possible est alors l'objectif principal. L'insertion d'une sonde double J est sans conteste la meilleure solution. Néanmoins il arrive que la sonde double J soit inefficace ou impossible à mettre en place [2]. La néphrostomie percutanée est alors la dernière solution. Cette solution est loin d'être idéale. La sonde se déplace dans 15 à 30% des cas nécessitant la pose d'une nouvelle sonde. Le nombre d'occlusion, d'incrustation et d'infection est également élevé [3, 4]. Tout ceci entraïne des hospitalisations supplémentaires pour des personnes dont l'espérance de vie est déjà très limitée. De plus, la néphrostomie percutanée altère la qualité de vie par sa position postérieure qui s'avère invalidante dans certaines positions et nécessite l'intervention d'une tierce personne pour les soins ce qui représente une perte d'autonomie. Afin d'améliorer la qualité de vie des patients porteur de néphrostomie percutanée mais qui ont encore une vessie fonctionnelle, plusieurs équipes ont développé des drainages par pontage reno-vésical [5-8]. L'efficacité de ce procédé a été démontrée [9] y compris dans des cas difficiles [10].

Bien que l'effet bénéfique sur la qualité de vie paraisse évident en les libérant d'un drainage externe, aucune évaluation objective n'avait été faite jusqu'à présent de l'évolution de la qualité de vie en remplaçant une néphrostomie percutanée par un pontage reno-vésical sous cutané.

Matériel et Méthode

19 patients (10 femmes et 9 hommes) d'age moyen 65+/- 7,8 ans ayant bénéficié d'un pontage reno-vésical sous cutané (11 unilatéral et 8 bilatéral) ont été évalués. Tous les patients ont signés un consentement éclairé approuvé par le comité local d'éthique. Dans tout les cas, l'obstruction urétérale était due à une tumeur maligne pelvienne (prostate 3 cas ; colon 6 cas ; utérus 6 cas ; vessie 1 cas; uretère 1 cas ; rectum 1 cas et métastase ganglionnaire d'un cancer du sein 1 cas). La vessie était fonctionnelle chez chacun des patient. Le pontage reno-vésical était proposé comme alternative de la néphrostomie percutanée après échec de drainage par sonde JJ. Le patient ayant le cancer de vessie supportait très mal sa néphrostomie et était très demandeur d'une solution alternative malgré les risques d'échec et de complication liés à sa maladie vésicale. Son pronostic était en jeux à moyen terme. C'est ce qui nous a poussé à mettre une prothèse dans sa vessie malgré la notion de tumeur vésicale.

La prothèse (prothèse DetourTM-Mentor Porges Inc) est constituée de deux tubes concentriques collés l'un à l'autre : un tube interne en silicone de diamètre interne 5.8 mm et de diamètre externe 7 mm, un tube externe initialement en polyesters tressé de diamètre externe 10 mm. La longueur totale de la prothèse est de 70 cm. La structure interne en silicone permet de diminuer au maximum le risque d'incrustation. Quant à la structure en polyesters tressée, elle permet une très bonne tolérance avec peu de phénomènes inflammatoires, un bon ancrage dans les tissus grâce à sa structure poreuse et enfin une bonne résistance physique à la courbure et à l'écrasement. Un repère radio-opaque matérialise la jonction entre le tube externe et le tube interne en silicone, plus long, dont l'extrémité est placé dans les cavités rénales. La technique d'insertion a été décrite précédemment [8]. En résumé, la mise en place se fait sous anesthésie générale. Si le trajet initial de la néphrostomie est trop postérieur, on préfère réaliser un nouveau trajet plus latéral. Le trajet de ponction est dilaté jusqu'à pouvoir introduire une gaine d'Amplatz charrière 30. On introduit alors par cette gaine la prothèse, sous contrôle radioscopique en s'assurant que le repère radio-opaque est situé au bord externe des cavités rénales (Figure 1). Un tunnéliseur permet ensuite de réaliser le trajet sous cutané assurant le cheminement de la prothèse jusqu'à la région sus-pubienne (Figure 2) où une courte incision permet d'aborder la vessie (en réplétion) et mettre en place l'extrémité distale du pontage après l'avoir recoupé à la taille adaptée (Figure 3). Les derniers centimètres du tube externe doivent être excisés afin de ne laisser dans la vessie que le tube interne en silicone. La longueur du tube est ainsi ajustée en laissant une portion de 3 cm du tube interne en silicone dépasser dans la vessie. La prothèse est fixée à la vessie par 4 points séparés. Une sonde urétro-vésicale est laissée en place pendant 5 jours.

Figure 1 : Introduction de la prothèse par la gaine d'Amplatz.
Figure 2 : Trajet sous cutané par le tunneliseur.
Figure 3 : Abord vésical.

L'évaluation de la qualité de vie s'est faite de façon prospective par l'auto-questionnaire EORTC QLQ-C30 [11] qui comprend des échelles de scores fonctionnels (fonction physique, rôle fonctionnel, fonction cognitive, fonction émotionnelle, fonction sociale) et de scores symptômes (asthénie, nausée, douleurs, dyspnée, troubles du sommeil, anorexie, diarrhée, constipation).

Une échelle visuelle analogique a aussi été utilisée pour l'évaluation globale de satisfaction ainsi qu'un catalogue mictionnel.

L'évaluation s'est faite en pré opératoire puis 1 mois, 3, 6, 12, et 18 mois post opératoire ou jusqu'au décès.

L'analyse statistique a été réalisée à l'aide des tests de Student et Wilcoxon.

Le bon fonctionnement et l'emplacement des prothèses ont été contrôlés par échographie ou UIV (Figure 4).

Figure 4 : UIV montrant une prothèse urétérale sous cutanée unilatérale au 3 ème et 12 ème mois (flèches).

Résultats

Il n'y a eu aucun échec de mise en place ni complication per ou post opératoire précoce.

La durée moyenne d'intervention était de 73+/- 27 min pour une procédure unilatérale et de 105+/-54 pour une procédure bilatérale. Il n'y a eu aucun patient perdu de vue et la survie moyenne était de 7,8 mois, 6,6 mois pour les 15 patients décédés de leur cancer et 1 an pour les 4 patients encore en vie à la fin de l'étude. Nous n'avons observé aucune incrustation ou obstruction et aucun déplacement des prothèses. Une infection pariétale sus pubienne à été retrouvée dans 3 cas. Elle était en rapport avec l'évolution locale d'une tumeur de vessie et la constitution d'une fistule vésico-vaginale dans un cas et avec une fistule cutanée sur cystite radique dans 2 cas. Dans 1 cas, la prothèse a été enlevée et le patient a eu une nouvelle néphrostomie. Dans un autre cas la prothèse a été mise à la peau en néphrostomie cutanée antérieure, comme ça a déjà été décrit [8] et le troisième a pu être drainé par une sonde vésicale permettant de conserver la prothèse. En dehors de ces trois patients aucun n'a du être hospitalisé en urgence par la suite pour un problème lié à la prothèse.

Il n'y a pas eu de pollakiurie ni de nycturie induite (fréquence mictionnelle moyenne : 4,4 +/- 2,8/jour et 2 +/-1,7/nuit avant prothèse contre 4+/-1,4/jour et 2+/-1,4/nuit avec prothèse, évaluation faite sur 10 patients avec dérivation unilatérale et sans anomalies mictionnelles avant dérivation).

Une bactériurie asymptomatique a été observée chez 9 patients pendant la surveillance.

Le score global EORTC-QLQ C30 n'a pas été modifié pendant le suivi. On a pu observer (Figures 5 et 6) une amélioration du score fonctionnel parallèlement a une aggravation du score physique (p=0,028). Cette amélioration du score fonctionnel est directement reliée à la disparition du drainage externe tandis que la progression de la maladie tumorale explique l'aggravation du score physique. La qualité de vie (item 30 de l'auto questionnaire EORTC) noté de 1 à 7 n'a cessé d'augmenter, passant de 3,7+/-1,38 avec la néphrostomie à 5,2+/-1,64 12 mois après mise en place de la prothèse et 6+/-1,4 après 18 mois (p=0,0048 et p=0,042 respectivement). L'indice de satisfaction évalué par l'échelle visuelle analogique coté de 0 à 100 est passé de 35,7+/-30,8 avec la néphrostomie à 78,44+/-27,4 au troisième mois après pose de la prothèse (p=0.012).

Figure 5 : Evolution des scores fonctionnels (EORTC QLQ-C30) néphrostomie en place (NPC) et après pose de prothèse Detour.
Figure 6 : Evolution des scores symptomes (EORTC QLQ-C30) néphrostomie en place (NPC) et après pose de prothèse Detour.

Discussion

La qualité de vie est l'enjeu principal du drainage urinaire au stade palliatif. Considérant le risque opératoire élevé de ces patients, le geste de dérivation doit être le moins agressif possible tout en assurant le drainage le plus efficace le plus longtemps possible.

En cas d'échec ou d'inefficacité de la sonde double J, la dérivation reno-vésicale sous cutanée peut être considérée comme une alternative au drainage classique par néphrostomie percutanée. La prothèse DetourTM nécessite que les patients supportent une anesthésie générale ce qui n'est pas le cas avec d'autres dérivations réno-vésicales sous cutanées [13-14].Ceci représente un facteur limitant à l'utilisation de cette prothèse dont la population cible se caractérise par un état général altéré par la maladie néoplasique évoluée. La durée moyenne d'intervention est en revanche comparable aux autres prothèses urétérales sous cutanées existantes. La mortalité nulle et la faible morbidité dans cette série confirment les résultats précédents [9]. L'absence d'occlusion et d'incrustation grâce au diamètre interne important (6 mm) et au revêtement interne en silicone représente un réel avantage par rapport aux techniques de Paterson, Lingam ou Minhas qui utilisent en sous cutané de longues sondes double J charrière 7 ou 8 dont le diamètre interne n'excède pas 3 mm [12, 7, 13]. En effet ces auteurs malgré un recul parfois inférieur à notre étude reconnaissent la nécessité de procéder au changement de la sonde sous cutanée de façon préventive ou suite à une occlusion (parfois plusieurs fois pour un même patient), ce qui n'a jamais été le cas dans notre série.

Les complications, mineures, sont liées à l'implantation intra vésicale de la prothèse. Pour les éviter il convient de bien sélectionner les patients. Seul ceux ayant une vessie fonctionnelle peuvent bénéficier de ce genre de dérivation. En cas de cystite radique, le patient doit être informé du risque de fistule pouvant imposer la transformation de la dérivation reno-vésicale en néphrostomie cutanée antérieure par mise à la peau de l'extrémité distale de la prothèse. Cette technique mini-invasive est donc accessible à tout urologue. En cas de vessie fonctionnelle, la dérivation reno-vésicale sous cutanée nous parait une solution efficace et fiable.

Nos résultats montrent un réel gain en qualité de vie pour ces patients. En effet malgré l'aggravation du score physique reflétant la progression de la maladie causale, le score fonctionnel s'améliore dès que le drain externe de néphrostomie est remplacé par la prothèse sous cutanée. L'indice de satisfaction évolue également dans le sens d'une amélioration significative. Ces résultats sont les premiers à confirmer de manière objective à l'aide d'auto questionnaires validés, la meilleure qualité de vie des patients avec une prothèse urétérale sous cutanée plutôt qu'avec une néphrostomie percutanée. Parmi les autres pontages réno-vésicaux extra-anatomiques existants, aucun n'a été évalué de la sorte. Certes tous leurs auteurs font état de la satisfaction des patients mais en matière de qualité de vie on sait qu'il existe depuis dix ans suffisamment d'outils performants pour ne plus aborder ce sujet que de façon objective et quantitative. Ces prothèses sont récentes aussi les séries de patients sont limitées : 13 patients (14 pontages) pour Minhas en 1999 [13], 8 patients (10 pontages) pour Nissenkorn et Gdor en 2000 [14], 5 patients pour Paterson et Forrester en 1997 [12] et 5 patients (7 pontages) pour Lingam en 1994 [7]. Notre série est donc la plus importante en nombre d'inclusion. Elle est aussi la première à faire l'objet d'une telle évaluation. Des études similaires concernant les autres modèles de prothèse existant permettront de juger de la supériorité des unes ou des autres.

Conclusion

La dérivation reno-vésicale sous cutanée apporte un gain en qualité de vie comparée au drainage percutané par néphrostomie. Cette prothèse sous cutanée peut être considérée comme une alternative, mini-invasive, au drainage palliatif par néphrostomie percutanée définitive.

Références

1. Brin N.E., Schiff M., Weiss R.M. : Palliative urinary diversion for pelvic malignancy. J. Urol., 1975 ; 113 : 619-622

2. Docimo S.G., Dewolf W.C. : High failure rate of indwelling ureteral stents in patients with extrinsic obstruction : experience at 2 institutes. J. Urol., 1989 ; 152 : 277-279.

3. Shekarriz B., Shekarriz H., Upadhyay J., Banerjee M., Becker H., Pontes J.E., Wood D.P. Jr. : Outcome of palliative urinary diversion in the treatment of advanced malignancies. Cancer, 1999 ; 85 : 998-1003.

4. Fournier G., Delavierre D., Le Coat R., Philippe P., Mangin P. : Percutaneous drainage nephrostomy in patients over 70 years of age. Apropos of 98 nephrostomies in 74 patients. Prog. Urol. 1994 ; 4 : 362-370.

5. Hannapel J., Heinrichs B., Levens W. : The ureteral bypass, a new method of palliative urinary diversion. Presented at the 7th European Association of Urology Congress, Budapest, 1986 ; A 1522.

6. Ahmadzadeh M. : Clinical experience with subcutaneous urinary diversion : nex approach using a double pigtail stent. Brit. J. Urol., 1991 ; 67 : 596.

7. Lingam K., Paterson P.J., Ligam M.K., Buckley J.F., Forrester A. : Subcutaneous urinary diversion : an alternative to percutaneous neprhostomy. J. Urol., 1994 ; 152 : 70.

8. Desgrandchamps F., Cussenot O., Meria P., Cortesse A., Teillac P., Le Duc A. : Subcutaneous urinary diversions for palliative treatment of pelvic malignancies. J. Urol., 1995 ; 154 : 367-370.

9. Jabbour M.E., Desgrandchamps F., Angelescu E., Teillac P., Le Duc A. : Percutaneous implantation of subcutaneous prosthetic ureters : long-term outcome. J. Endourol., 2001 ; 15 : 611-614.

10. Desgrandchamps F., Paulhac P., Fornairon S., De Kerviller E., Duboust A., Teillac P., Le Duc A. : Artificial ureteral replacement for ureteral necrosis after renal transplantation : report of 3 cases. J. Urol., 1998 ; 159 : 1830-1832.

11. Aaronson N.K., Ahmedzai S., Bergman B., Bullinger M., Cull A., Duez N.J., et al. : The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30 : A quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J. Natl. Cancer Instit., 1993 ; 85 : 365-376.

12. Paterson P.J., Forrester A. : Extra-anatomic urinary diversion. J. Endourol., 1997 ; 11 : 411-412.

13. Minhas S., Irving H.C., Lloyd S.N., Eardley I., Browning A.J., Joyce A.D. : Extra-anatomic stents in ureteric obstruction : experience and complications. BJU Int., 1999 ; 84 : 762-764.

14. Nissenkorn I., Gdor Y. : Nephrovesical subcutaneous stent : an alternative to permanent nephrostomy. J. Urol., 2000 ; 163 : 528-530.