Étude pilote de faisabilité de la promontofixation cœlioscopique en ambulatoire

25 septembre 2017

Auteurs : C. Rambeaud, M. Marcelli, L. Cravello, L. Boubli, C. Tourette, A. Agostini
Référence : Prog Urol, 2017, 11, 27, 569-575
Objectif

Évaluer la faisabilité de la promontofixation cœlioscopique en chirurgie ambulatoire.

Méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle monocentrique, prospective réalisée de mai 2014 à juillet 2015. Le critère de jugement principal était le succès de la prise en charge en ambulatoire, défini comme l’absence de réadmission de la patiente en hospitalisation conventionnelle, aux urgences ou chez un médecin, dans les 48h suivant son intervention. Les critères d’inclusion étaient : patiente majeure nécessitant une promontofixation cœlioscopique avec les critères d’éligibilité pour une hospitalisation en ambulatoire. Les critères de non-inclusion étaient : patiente ne comprenant pas le français ou non affiliée à un régime d’assurance maladie. Les patientes ont été revues en postopératoire un mois après l’intervention et étaient recontactées au téléphone dans les 2 mois, afin d’évaluer leur satisfaction globale.

Résultats

Durant la période étudiée, 14 patientes ont été inclues. Une patiente a dû rester hospitalisée et n’a donc pas été prise en charge en chirurgie ambulatoire (7,1 %). La durée médiane de l’intervention était de 95minutes (70–168minutes), aucune complication peropératoire n’a été relevée. Sur 14 patientes, 10 se disaient être très satisfaites ou satisfaites de la prise en charge en ambulatoire (71,4 %).

Conclusion

Le taux de satisfaction de 71 % et le faible taux d’admission en hospitalisation conventionnelle, suggèrent que la promontofixation en chirurgie ambulatoire est faisable.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Le prolapsus génito-urinaire est une pathologie fréquente qui augmente avec l'âge ; sa prévalence varie entre 2 et 38 % selon les stades [1]. Cela représente donc un nombre important de potentielle prise en charge chirurgicale.


Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites pour le traitement du prolapsus génito-urinaire. La promontofixation par cÅ“lioscopie est une des plus récente, mais sa fiabilité et son efficacité ont été largement rapportées [2, 3]. Selon les données de la littérature et l'avis actuel des experts, la promontofixation est le traitement chirurgical de référence des prolapsus génito-urinaires [4, 5, 6]. C'est une technique chirurgicale qui est généralement réalisée en hospitalisation classique. La durée moyenne de séjour après une promontofixation laparoscopique varie de 2 à 7jours [2, 7]. Ainsi, dans leur étude, Rozet et al. ont opéré 363 patientes par promontofixation ; la durée médiane d'hospitalisation était de 3,7jours (2-7jours). De même, une enquête nationale française ayant évalué les pratiques de 89 chirurgiens français, a estimé que les patientes restaient hospitalisées pendant une durée médiane de 3jours [7]. Dès 1985, la chirurgie ambulatoire a été officiellement approuvée par le Royal College of Surgeons of England qui estimait que près de 50 % des actes chirurgicaux pouvaient être réalisés en chirurgie ambulatoire [8]. En 1995 a été crée l'Internationnal Association of Ambulatory Surgery, afin de promouvoir ce type de chirurgie et uniformiser les pratiques. Depuis, de plus en plus d'interventions chirurgicales sont réalisées en ambulatoire en France et à l'étranger.


À notre connaissance, il n'existe qu'une étude réalisée par Drapier et al. qui évalue la faisabilité de la prise en charge en ambulatoire de la promontofixation en appliquant un protocole de récupération rapide [4].


Nous proposons une étude pilote étudiant la faisabilité de la promontofixation en chirurgie ambulatoire, en évaluant la douleur postopératoire et la satisfaction globale des patientes.


Matériels et méthodes


Il s'agissait d'une étude pilote, épidémiologique, observationnelle, monocentrique, réalisée au CHU de la Conception de Marseille, entre le 14 juin 2014 et le 30 juillet 2015.


L'objectif principal de cette étude était d'évaluer la faisabilité de la promontofixation en chirurgie ambulatoire. Les objectifs secondaires étudiaient la satisfaction globale des patientes sur ce type de prise en charge et la douleur postopératoire.


Les critères d'inclusion étaient : patiente majeure nécessitant une correction chirurgicale d'un prolapsus génito-urinaire par promontofixation cÅ“lioscopique, présentant les critères d'éligibilité pour une hospitalisation en ambulatoire [5] et ayant accepté d'être hospitalisée dans le cadre d'une chirurgie ambulatoire, patiente informée et consentante pour participer à cette étude. Les critères de non-inclusion étaient : patiente ne comprenant pas le français ou non affiliée à un régime d'assurance maladie.


L'hospitalisation en ambulatoire était proposée systématiquement à toutes les patientes qui présentaient les critères d'éligibilité (sélection selon des critères médicaux, chirurgicaux, psychosociaux (patients non francophones sont accompagnés d'un traducteur lors de la consultation préopératoire) et environnementaux (accompagnement au retour à domicile par un tiers) ainsi que les caractéristiques des suites opératoires prévisibles) [5, 6, 9]. La patiente donnait son accord après avoir été informée sur les conditions d'hospitalisation en ambulatoire. L'indication était ensuite validée par la consultation d'anesthésie. L'étude a reçu l'accord du Comité d'éthique de la recherche en gynécologie-obstétrique. (CEROG) (Numéro d'avis : CEROG 2012-GYN-02-01-R1).


Technique chirurgicale : toutes les patientes inclues dans l'étude ont été opérées par 3 chirurgiens selon une procédure standardisée. La patiente était installée en décubitus dorsal, les jambes sur gouttières, permettant de les écarter légèrement afin d'avoir un accès vaginal et rectal.


Un sondage vésical à demeure par sonde de Foley était laissé en place le temps de l'intervention. Nous avons installé un trocart d'open cÅ“lioscopie de 10mm en transombilical. Un trocart de 3mm était placé au niveau de la fosse iliaque droite, 1 en fosse iliaque gauche et 1 en para-ombilical droit. Le matériel de cÅ“lioscopie en 3mm comprenait : 2 pinces de Johann, 2 portes aiguilles, des ciseaux monopolaires, une pince bipolaire et une aspiration. Lorsque cela était nécessaire au confort du chirurgien, le sigmoïde était récliné en haut et à gauche en direction du trocart de la fosse iliaque gauche. Nous avons utilisé un fil mono-filament de décimale 2 sur aiguille droite passée dans au moins deux franges sigmoïdiennes.


Pour la présentation utérine, un hystéromètre solidarisé par bande adhésive à une pince de Pozzi fixée sur le col de l'utérus, étaient mis en place en début d'intervention puis retirés au moment de la fixation de la prothèse sur l'isthme utérin.


L'intervention débutait par la dissection et l'exposition du ligament vertébral antérieur, à l'aide de ciseaux monopolaires. Puis, une dissection péritonéale était réalisée allant du promontoire au ligament large droit. La présentation de la paroi vaginale antérieure lors du décollement vésico-vaginal ou de la paroi vaginale postérieure lors du décollement recto-vaginal, était assurée par une valve de Breisky. Pour toutes les patientes, une bandelette antérieure en polyester était utilisée. Celle-ci était étalée par trois points de Mersuture® 0 (fil tressé non résorbable en polyester) sur la paroi vaginale antérieure puis fixée par des points au Mersuture® 1 au niveau d'isthme et du promontoire après mise en tension de cette dernière. La prothèse postérieure était fixée aux muscles releveurs de l'anus par 2 points de Mersuture® 0 et à l'isthme utérin par un point au Mersuture® 0. Pour toutes les péritonisations prothétiques, du Vicryl® 0 était utilisé (bourses d'enfouissement pour la fermeture des décollements vésico-vaginal et recto-vaginal et surjet de l'angle utérin droit au promontoire). Tous les fils aiguillés et les prothèses étaient introduits par le trocart d'open cÅ“lioscopie puis les aiguilles étaient détordues dans la cavité péritonéale avant d'être retirées par un des trocarts de 3mm. L'aponévrose ombilicale était fermée par une bourse de Vicryl® 1 et les incisions cutanées par de la colle Dermabond®.


Le protocole d'anesthésie était propre à chaque anesthésiste. Il n'y avait pas d'uniformisation des pratiques concernant les drogues utilisées ou les antalgiques peropératoires.


Les patientes étaient surveillées en salle de surveillance post-interventionnelle puis dans le service de chirurgie ambulatoire, en postopératoire. Elles bénéficiaient d'un traitement par anti-inflammatoire et antalgique de pallier 1. Un traitement antiémétique était disponible à la demande. La douleur était évaluée à l'interrogatoire des patientes, selon une échelle numérique (EN) allant de 0 à 10. La sortie était évaluée avec l'aide du score de Chung ou Postanesthetic Discharge Scoring System (PADSS) [10] et validée après la visite de l'anesthésiste et du chirurgien. Les patientes recevaient une ordonnance standardisée comportant du kétoprofène, du métoclopramide et du paracétamol+opium+caféine (Lamaline®). Aucune anticoagulation préventive n'a été prescrite. Toutes les patientes étaient rappelées à j1 et j2 de leur sortie. Leur consommation d'antalgique et l'évaluation de leur douleur selon l'EN, leur était alors demandées. Les patientes étaient revues à 1 mois de l'intervention.


La satisfaction des patientes a été évaluée par téléphone, dans les deux mois suivant leur intervention, à l'aide d'un questionnaire simplifié comportant les questions suivantes : « Êtes-vous satisfaite de la prise en charge en ambulatoire ? » (Très satisfaite, satisfaite, moyennement satisfaite, peu satisfaite, non satisfaite), « Auriez-vous préféré une hospitalisation conventionnelle avec au moins une nuit à l'hôpital ? » (oui/non), « Recommanderiez-vous votre intervention en ambulatoire à un proche ? » (oui/non), « Comment vous sentez-vous dans votre vie de tous les jours depuis l'intervention ? » (pas changée, un peu mieux, mieux, beaucoup mieux, un peu moins bien, moins bien, beaucoup moins bien).


Le succès de la prise en charge en ambulatoire, était défini par une sortie de la patiente le jour même et l'absence de réadmission ou de consultation de la patiente dans les 48h suivant sa sortie, en hospitalisation, aux urgences ou chez un médecin.


Les variables relevées étaient les caractéristiques des patientes (âge, IMC, antécédents, type de prolapsus génito-urinaire [classification POP Q [11, 12, 13]]), les caractéristiques opératoires (durée, incidents, procédures associées), les suites opératoires (durée d'hospitalisation, complications, consultations médicales en urgences, besoin en antalgiques), le taux de succès de la prise en charge en ambulatoire ainsi que la satisfaction des patientes.


Résultats


Pour la période étudiée, parmi les 45 patientes nécessitant une prise en charge chirurgicale par promontofixation, 14 patientes (31,1 %) ont été sélectionnées et incluses pour une prise en charge initiale en chirurgie ambulatoire. Les 31 patientes restantes ont été opérées en hospitalisation conventionnelle car elles n'étaient pas éligibles à l'ambulatoire (distance hôpital-domicile trop importante, patiente seule à domicile, non accompagnée) ou bien qu'elles présentaient une contre-indication médicale ou encore parce qu'elles refusaient la prise en charge en ambulatoire (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Flowchart. PF : promontofixation.




L'âge médian des patientes était de 55 ans (30-69) pour un IMC médian 25,41kg/m2 (19,0-33,2). Toutes les patientes avaient un prolapsus de stade au minimum 2 intéressant l'étage antérieur associé ou non à un prolapsus de l'étage moyen et/ou postérieur. Sur 14 patientes, 10 avaient déjà subi une chirurgie abdomino-pelvienne. Les caractéristiques de chaque patiente sont résumées dans le Tableau 1. La durée médiane de l'intervention était de 95minutes (70-168). Il n'y a pas eu de complication peropératoire. Les patientes étaient hospitalisées pendant une durée médiane de 11,3heures (9,4-31). Toutes nos patientes ont repris une miction normale après le désondage à la fin de l'intervention. Sur les 14 patientes opérées en chirurgie ambulatoire, une seule est restée hospitalisée (no 12 dans le Tableau 1). Celle-ci est sortie à domicile le lendemain en début d'après-midi car les douleurs présentées par cette patiente, malgré des antalgiques de pallier 2, n'étaient pas compatibles avec un retour à domicile. Les autres patientes sont rentrées à domicile et n'ont pas été réadmises dans les 48h suivant l'intervention ni au-delà jusqu'à la visite postopératoire. Finalement, 13 patientes ont été hospitalisées en chirurgie ambulatoire (13/14 (92,9 %)) avec une sortie le jour de l'intervention.


Nous avons donc étudié la satisfaction des 14 patientes. En revanche, concernant la douleur postopératoire, nous n'avons inclus que les 13 patientes sorties en ambulatoire, car la patiente hospitalisée a reçu des antalgiques par voie parentérale, ce qui ne nous semble pas comparable (Tableau 2). Toutes les patientes ont pris du kétoprofène à j1 et 12 patientes sur 13 (92,3 %) en ont pris à j2. Le paracétamol+opium+caféine (Lamaline®) a été pris à j1 et j2 par 12 patientes sur 13 (92,3 %). Concernant les nausées, 6 patientes sur 13 (46,1 %) s'en plaignaient à j1 et 5 patientes sur 13 (38,5 %) à j2, nécessitant la prise d'un antiémétique (métopimazine).


Concernant la satisfaction globale de l'intervention, 10 patientes sur 14 (71,4 %) se disaient satisfaites ou très satisfaites (Tableau 2) et 7/14 patientes (50 %) accepteraient de réaliser à nouveau cette intervention en chirurgie ambulatoire et le conseilleraient à un proche. Cependant, 7 patientes sur 14 (50 %) déclaraient qu'elles auraient préféré rester hospitalisées une nuit de plus.


À la question : « comment vous sentez-vous dans votre vie de tous les jours depuis l'intervention ? », 12 patientes sur 14 ont répondu « beaucoup mieux » (85,7 %) et deux (14,3 %) ont répondu « mieux ».


À la consultation postopératoire, une patiente a démasqué une incontinence urinaire d'effort (IUE) de novo, pour laquelle nous lui avons prescrit des séances de rééducation. Une autre a aggravé son IUE préexistante, avec sensation de vidange incomplète.


Discussion


Dans cette série, 13 patientes sur les 14 initialement prévues ont été hospitalisées en ambulatoire (13/14 [92,9 %]) sans qu'elles n'aient eu besoin d'être réhospitalisées dans les 48h, ni les jours suivants. À la consultation postopératoire, aucune patiente n'avait consulté en urgence à l'hôpital ou chez un médecin. Il existe peu d'études sur la faisabilité de la promontofixation en ambulatoire. Le taux de succès de notre étude est comparable à celui de l'équipe de Drapier et al. [4]. Les auteurs rapportent trois cas de promontofixation réalisés avec succès en monotrocart en chirurgie ambulatoire [9].


Dans notre étude, 10 patientes sur 14 (71,4 %) se disent être très satisfaites ou satisfaites de leur prise en charge en ambulatoire. Cependant, 6 patientes sur 14 (42,9 %) seraient restées une nuit de plus. Le taux de satisfaction de notre étude est comparable à ceux étudiés dans la littérature. Dans une étude écossaise, Bain et al. [14] ont évalué la satisfaction des patientes en ambulatoire de plusieurs chirurgies. Sur 3408/5069 (68 %) questionnaires renvoyés, le taux de satisfaction était de 85 %. Les auteurs ont rapporté que les patients qui avaient reçu une information claire écrite et/ou orale étaient plus satisfaits que ceux qui disaient ne pas en avoir eu. Il est donc primordial de bien informer les patients à tous points de leur prise en charge. Dans une étude danoise étudiant la faisabilité de l'hystérectomie en ambulatoire, Lassen et al. ont pu opérer 23 patientes sur 26 initialement prévues en ambulatoire (88 %). Seulement 3 patientes ont consulté un service d'urgence dans le mois qui a suivi l'intervention [15]. Sur une échelle de 1 à 10, la satisfaction médiane des patientes était évaluée à 9 (4-10). De même, dans l'étude de Loterstajn et al. [16], 48/50 (96 %) des patientes opérées pour une pathologie gynécologique bénigne se disaient être très satisfaites ou satisfaites de leur prise en charge en ambulatoire. Cependant, 11 patientes sur 50 (22 %) auraient souhaité rester hospitalisées une nuit de plus.


Dans notre étude, les patientes avaient une douleur médiane estimée à 3/10 (1-5) à j2. Cependant, la douleur postopératoire influe souvent la satisfaction des patientes [17, 18]. En effet, seulement 50 % des patientes recommanderaient à un proche la promontofixation en chirurgie ambulatoire.


Une patiente sur 14 (7,14 %) n'est pas sortie en ambulatoire. En effet, devant des douleurs nécessitant un pallier de niveau 3, nous avons préféré contrôler l'antalgie lors d'une nuit d'hospitalisation. Dans une récente étude, Maheux et al. ont évalué la faisabilité de l'hystérectomie totale cÅ“lioscopique en ambulatoire. Sur les 151 patientes prévues en ambulatoire, 26 sont restées hospitalisées. Les causes les plus fréquentes étaient : la rétention urinaire (19 %), les nausées (15 %), la baisse de l'hémoglobine>20g/L (11,5 %) et la douleur (7,7 %) [11]. Dans notre étude, la durée médiane de séjour était de 11heures. Cela implique qu'il n'y ait pas de rotation sur le lit d'ambulatoire occupé.


Dans notre étude, aucune des patientes sorties en ambulatoire n'a été réhospitalisée dans les suites. Il en est de même, pour les 5 patients opérés en ambulatoire d'une colectomie par l'équipe de Gignoux, grâce à l'application d'un protocole de réhabilitation rapide [12].


Cependant, la diminution du temps d'hospitalisation peut parfois être associée à une augmentation du taux de réadmission. Ainsi, Gien et al. ont montré que le taux de réadmission était plus élevé si les patients étaient hospitalisés 1 jour pour une cholecystectomie, versus 3jours (odds ratio : 6,03 [IC 95 % : 2,67-13,59]) [13]. Il en est de même pour les patientes ayant accouché par voie basse, hospitalisées 2 versus 3jours (odds ratio : 1,74 [IC 95 % : 1,05-2,91]). Cela suggère qu'une sélection des patients en amont, doit être réalisée, avant d'envisager une sortie précoce [19]. D'après le UK Department of Health en 2002 [20] et le Royal College of Anaesthetists en 2013 [6], le succès de l'ambulatoire reposerait sur une sélection rigoureuse des patients lors de la consultation préopératoire, par des anesthésistes expérimentés.


Nous avons posé une bandelette postérieure dans le même temps, seulement lorsque la patiente présentait une colpocèle postérieure. En effet, les recommandations récentes des différentes sociétés de gynécologie, urologie et chirurgie digestive, ne retiennent pas d'argument pour une prothèse postérieure systématique, afin de prévenir une éventuelle rectocèle ultérieure (grade C) [21]. De même, la Cochrane en 2013 avait étudié 56 études et n'a pas retenu la mise en place systématique d'une bandelette postérieure [22]. La décompensation postérieure concernait principalement les interventions associées à la technique de Burch [23]. Par ailleurs, la mise en place d'une bandelette postérieure n'est pas sans conséquences. Il existe des effets iatrogènes comme une augmentation du taux de constipation postopératoire [24], complications rectales (hématomes, plaies, dénervations, troubles digestifs [25]...). La patiente restée hospitalisée a eu la pose de deux bandelettes. Il est possible que la pose d'une bandelette postérieure soit un facteur limitant l'hospitalisation en ambulatoire.


Il s'agit d'une série incluant un nombre limité de patientes avec des interventions réalisées par trois chirurgiens. Nous avons limité la durée de notre étude à 1 an, afin de faire une première évaluation et stopper l'étude en cas de résultats négatifs.


Nos résultats sont encourageants et cette étude nécessite donc d'être complétée par une étude incluant plusieurs centres et un nombre plus conséquent de patientes.


Conclusion


Cette étude nous a permis de démontrer que la promontofixation est faisable en ambulatoire. Ces données sont favorables à la promotion de la chirurgie ambulatoire en général. Nos résultats sont très encourageants et doivent être confirmés par d'autres études à plus grande échelle, multicentriques et randomisées en comparant une hospitalisation ambulatoire avec une hospitalisation conventionnelle.


Néanmoins, la chirurgie ambulatoire doit s'adresser à des patientes sélectionnées, avec un encadrement adapté et un suivi rigoureux, car seulement 50 % des patientes recommanderaient à un proche cette intervention en ambulatoire.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques des patientes.
No  Âge (ans)  IMC (kg/m2 ATCD chirurgicaux  Stade du prolapsus  Type de prothèses et procédure associée (durée en minutes)  Durée hospitalisation (heures) 
57  19,00  Annexectomie gauche  PA (90)  11,37 
47  26,35  PA (80)  10,7 
63  19,95  Appendicectomie
Ligature de trompes 
PA (87)+ovariectomie droite (22)  10,67 
66  22,89  Sigmoïdectomie
Appendicectomie 
PA (75)  11,5 
62  26,22  Endometriose  PA (100)  10,6 
69  27,7  Splenectomie  PA (56)+TOT (19)  11 
30  27,82  Cholécystectomie
Sleeve
Césarienne 
PA (80)  11,62 
53  33,2  Appendicectomie  PA (70)  11,43 
33  27,7  Ligature de trompe
Césarienne 
PAP (70)  11,42 
10  42  22,27  PAP (120)+TOT (26)+myorraphie (18)  11,61 
11  51  24,60  PA (168) 
12a  68  19,95  PAP (97)+annexectomie bilatérale (23)  31 
13  56  23,4  Kystectomie
Ligature de trompe 
PA (115)  11 
14  55  24,4  Kystectomie myomectomie
Burch
HTT subtotale
Cure de cystocèle 
PAP (160)  12 



Légende :
PA : promontofixation par prothèse antérieure ; PAP : promontofixation par prothèse antérieure et postérieure ; IMC : indice de masse corporelle ; ATCD : antécédents ; TOT : trans-obturator tape ; HTT : hystérectomie.

[a] 
Patiente restée hospitalisée jusqu'au lendemain.


Tableau 2 - Douleur et satisfaction des patientes.
Échelle numérique  Médiane (minimum-maximum) 
j0  4 (0-9) 
j1  4 (2-7) 
j2  3 (1-5) 
Satisfaction des patientes  n =14 (%) 
Très satisfaite  6 (42,9) 
Satisfaite  4 (28,5) 
Moyennement satisfaite  2 (14,3) 
Peu satisfaite  0 (0) 
Non satisfaite  2 (14,3) 
 
Seraient restées une nuit de plus  6 (42,9) 
Accepteraient de refaire l'intervention en ambulatoire  7 (50,0) 
Conseilleraient l'intervention en ambulatoire à un proche  7 (50,0) 




Références



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